Наропин, 5 шт., 10 мл, 7.5 мг/мл, раствор для инъекций

Фармакологические свойства препарата Наропин

Фармакодинамика. Наропин содержит ропивакаин, чистый энантиомер, который является местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через мембраны нервных клеток. Подобные эффекты наблюдаются при возбуждении мембран клеток мозга и миокарда. Ропивакаин обладает анестезирующим и анальгезирующим эффектом. При применении препарата в высоких дозах достигается хирургическая анестезия, в низких — сенсорная блокада (анальгезия) и непрогрессирующая моторная блокада. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаином не потенцируется при сочетании с адреналином. Ропивакаин in vitro показал менее негативный изотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин. Определение влияния на сердечную деятельность, проведенное in vivo в исследованиях на животных, показало, что ропивакаин обладает более низкой токсичностью, чем бупивакаин. Это различие было как качественным, так и количественным. Применение ропивакаина в стандартных дозах вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бипувакаин, однако прием ропивакаина и левобупивакаина в высоких дозах более влияет на расширение комплекса, чем бупивакаин в тех же дозах. Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедление проводимости, негативный инотропизм, аритмию вплоть до остановки сердца. После введения ропивакаина собаки, получавшие в/в дозы вплоть до наступления признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, легче подвергались реанимации, чем после введения левобупивакаина и бупивакаина, несмотря на более высокую свободную концентрацию в плазме крови. Это указывает на более широкие границы безопасности применения ропивакаина при случайной в/в инъекции или передозировке. У беременных овец не наблюдалось более высокой чувствительности к системным токсическим эффектам ропивакаина, чем у небеременных овец. После применения ропивакаина у здоровых добровольцев, получавших в/в инфузии, выявлен значительно более низкий потенциал токсичности со стороны ЦНС и сердечно–сосудистой системы, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС при применении этих препаратов подобны, но при приеме бупивакаина возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют более длительную продолжительность. Косвенные сердечно-сосудистые эффекты (гипотензия, брадикардия) могут розвиваться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады. При попадании в систему кровообращения большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Фармакокинетика. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения равняется 141 (25 °C n-октанол/фосфатным буфером при pH 7,4). Абсорбция. Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от введенной дозы, пути введения и перфузии на участке введения. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, а пиковые концентрации в плазме крови пропорциональны дозе. Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства, период полувыведения двух фаз составляет приблизительно 14 мин и 4 ч соответственно. Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения ропивакаина и объясняет, почему период полувыведения после эпидурального применение больше, чем после в/в введения. Распределение. Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с кислыми α1-гликопротеинами, несвязанная фракция составляет около 6%. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 47 л. Наблюдалось повышение общей концентрации в плазме крови ропивакаина и гипеколилксилидина (РРХ) при эпидуральной инфузии, которое зависело от послеоперационного увеличения кислых α1-гликопротеинов. Повышение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньшим, чем повышение концентрации общего ропивакаина. Средняя концентрация несвязанного РРХ была приблизительно в 7–9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 ч включительно. Метаболизм. Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до гидроксиропивакаина с помощью цитохрома Р450 1A2 и путем N-дезалкилирования до РРХ с помощью CYP 3A4. РРХ является активным метаболитом. Порог токсической для ЦНС концентрации несвязанного РРХ в плазме крови у крыс был приблизительно в 12 раз выше, чем порог несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеющим небольшое значение после применения одноразовых доз, однако после продолжительной эпидуральной инфузии является основным метаболитом. Выведение. Метаболиты выводятся с мочой. Около 1% разовой дозы ропивакаина выводится в неизмененном виде. Общий плазматический клиренс ропивакаина составляет приблизительно 440 мл/мин, клиренс несвязанного ропивакаина равняется 8 л/мин, а почечный клиренс — 1 мл/мин. Период полувыведения — 1,8 ч. Коэффициент промежуточной печеночной экстракции — 0,4. Дети. По результатам исследований установлено, что у детей в возрасте от 1 года до 12 лет фармакокинетика ропивакаина не зависит от возраста. В этой группе общий плазматический клиренс ропивакаина составляет 7,5 мл/мин/кг, плазматический клиренс несвязанного ропивакаина 0,15 л/мин/кг. Объем распределения в равновесном состоянии — 2,4 л/кг, несвязанная фракция ропивакаина — 5%, а период полувыведения — 3 ч. Ропивакаин демонстрирует двухфазную абсорбцию в каудальном пространстве. Клиренс связан с массой тела и подобен клиренсу у взрослых.

Наропин, 5 шт., 10 мл, 7.5 мг/мл, раствор для инъекций

Наропин® должен использоваться только специалистами, имеющими достаточный опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением.

Взрослые и дети старше 12 лет

:

В целом для анестезии при хирургических вмешательствах требуются более высокие дозы и более концентрированные растворы препарата, чем при использовании анестетика с целью обезболивания. При использовании анестетика с целью обезболивания обычно рекомендована доза 2 мг/мл. Для внутрисуставного введения рекомендована доза 7,5 мг/мл.

Дозы, указанные в таблице 1, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у взрослых, т.к. существует индивидуальная вариабельность скорости развития блокады и его длительности.

Данные таблицы 1 является ориентировочным руководством по дозированию препарата для проведения наиболее часто используемых блокад. При подборе дозы препарата следует основываться на клиническом опыте с учетом физического состояния пациента.

Таблица 1

Рекомендации по дозированию препарата Наропин® для взрослых

* Доза для блокады крупных нервных сплетений должна подбираться в соответствии с местом введения и состоянием пациента. Блокада плечевого сплетения межлестничным и надключичным доступом может быть сопряжена с высокой частотой серьезных побочных реакций вне зависимости от используемого местного анестетика.

** Сообщалось о случаях хондролизиса при постоперационной продленной внутрисуставной инфузии местных анестетиков. Наропин® не следует применять для продленной внутрисуставной инфузии.

*** Если Наропин® дополнительно использовался для других видов анестезии, максимальная доза не должна превышать 225 мг.

Для ознакомления с факторами, влияющими на метод выполнения отдельных блокад, и с требованиями, предъявляемыми к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Для предотвращения попадания анестетика в сосуд следует обязательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Если предполагается использовать препарат в высокой дозе, рекомендуется ввести пробную дозу — 3–5 мл лидокаина с эпинефрином. Случайное внутрисосудистое введение распознается по временному увеличению ЧСС, а случайное интратекальное введение — по признакам спинального блока. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить введение препарата.

До введения и во время введения препарата Наропин® (которое следует проводить медленно или путем увеличения вводимых последовательно доз препарата со скоростью 25–50 мг/мин) необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента и поддерживать с ним вербальный контакт.

Однократное введение ропивакаина в дозе до 250 мг при эпидуральной блокаде для проведения хирургического вмешательства обычно хорошо переносится пациентами.

При блокаде плечевого сплетения с помощью 40 мл препарата Наропин® 7,5 мг/мл максимальные плазменные концентрации ропивакаина в плазме у некоторых пациентов могут достигать значения, характеризующегося легкими симптомами токсичности со стороны ЦНС. Поэтому применение дозы выше 40 мл препарата Наропин® 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина) не рекомендовано.

При длительном проведении блокады путем продленной инфузии или повторного болюсного введения следует учитывать возможность создания токсических концентраций анестетика в крови и местного повреждения нерва. Введение ропивакаина в течение 24 ч в дозе до 800 мг суммарно при хирургических вмешательствах и для послеоперационного обезболивания, а также продленная эпидуральная инфузия после операции со скоростью до 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносится взрослыми пациентами.

Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата: если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, после его установки выполняется эпидуральная блокада болюсной инъекцией препарата Наропин® (7,5 мг/мл). Анальгезия поддерживается инфузией препарата Наропин® (2 мг/мл). В большинстве случаев для купирования послеоперационной боли от умеренной до выраженной, инфузия со скоростью 6–14 мл/ч (12–28 мг/ч) обеспечивает адекватную анальгезию с минимальной не прогрессирующей двигательной блокадой (при использовании данной методики наблюдалось значительное снижение потребности в опиоидных анальгетиках).

Для послеоперационного обезболивания Наропин® (2 мг/мл) можно вводить непрерывно в виде эпидуральной инфузии в течение 72 ч без фентанила или в комбинации с ним (1–4 мкг/мл). При применении препарата Наропин® 2 мг/мл (6–14 мл/ч) обеспечивалось адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация препарата Наропин® и фентанила приводила к улучшению обезболивания, вызывая при этом побочные эффекты, присущие наркотическим анальгетикам.

Использование препарата Наропин® в концентрации выше 7,5 мг/мл при кесаревом сечении не изучено.

Таблица 2

Рекомендации по дозированию препарата Наропин® для детей до 12 лет

* Меньшие дозы из предлагаемого интервала рекомендуются для эпидурального введения на грудном уровне, в то время как большие дозы рекомендованы для эпидурального введения на поясничном или каудальном уровнях.

** Рекомендуется для эпидурального введения на поясничном уровне. Обоснованным является снижение дозы болюса для эпидуральной анальгезии на грудном уровне.

Дозы, указанные в таблице 2, являются руководством к использованию препарата в педиатрической практике. В то же время существует индивидуальная вариабельность скорости развития блока и его длительности.

У детей с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы препарата; при этом необходимо руководствоваться идеальной массой тела пациента. За справочной информацией о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных блокад и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует обращаться к специализированным руководствам. Объем раствора для каудального эпидурального введения и объем болюса для эпидурального введения не должны превышать 25 мл для любого пациента.

Для предотвращения непреднамеренного внутрисосудистого введения анестетика следует тщательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Во время введения препарата необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить введение препарата.

Однократное введение ропивакаина в дозе 2 мг/мл (из расчета 2 мг/кг, объем раствора 1 мл/кг) для послеоперационной каудальной анальгезии обеспечивает адекватное обезболивание ниже уровня ThXII у большинства пациентов. Дети старше 4 лет хорошо переносят дозы до 3 мг/кг. Объем вводимого раствора для эпидурального введения на каудальном уровне может быть изменен с целью достижения различной распространенности сенсорного блока, что описано в специализированных руководствах.

Независимо от типа анестезии, рекомендуется болюсное введение рассчитанной дозы препарата.

Применение препарата в концентрации выше 5 мг/мл, а также интратекальное применение препарата Наропин® у детей не исследовалось. Применение препарата Наропин® у недоношенных детей не изучалось.

Инструкции по применению раствора

Раствор не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Любое количество раствора, оставшегося в контейнере после использования, должно быть уничтожено.

Невскрытый контейнер с раствором не должен быть автоклавирован.

Невскрытая блистерная упаковка обеспечивает стерильность внешней поверхности контейнера и предпочтительна для использования в условиях, требующих стерильности.

Показания к применению препарата Наропин

Анестезия при хирургических вмешательствах:

• эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
• блокада нервных сплетений;
• блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия.

Купирование острой боли:

• продолжительная эпидуральная инфузия или периодические болюсные инъекции для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов;
• блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия;
• внутрисуставные инъекции;
• продолжительная блокада периферических нервов путем инфузии или периодических инъекций, например для устранения послеоперационной боли.

Купирование острой боли у детей (во время и после хирургического вмешательства):

• каудальная блокада для устранения боли у новорожденных, детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет включительно;
• продолжительная эпидуральная инфузия у новорожденных, детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет включительно.

Применение препарата Наропин

Наропин вводит только врач с опытом проведения регионарной анестезии или введение проводят под его контролем. Для достижения адекватной анестезии применять препарат следует в наиболее низких дозах. Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет. Ниже приведены рекомендуемые дозы; дозирование необходимо корректировать относительно степени блокады и общего состояния пациента. Анестезия при хирургических вмешательствах требует применения препарата в высокой дозе и более высокой его концентрации, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которой обычно необходима концентрация 2 мг/мл. Для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

Дозы, приведенные в таблице, необходимы для обеспечения клинически приемлемой блокады, их следует рассматривать как рекомендуемые для взрослых.

Существуют значительные индивидуальные колебания относительно времени начала и продолжительности эффекта. 1Дозу для блокады нервного сплетения следует корригировать в зависимости от места введения и состояния пациента. При межлестничной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения может наблюдаться повышение частоты тяжелых побочных реакций независимо от примененного местного анестетика. 2При введении дополнительной дозы ропивакаина с помощью любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать общей границы дозы 225 мг. Важно соблюдать особую осторожность для предупреждения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно со скоростью 25–50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении инъекций в высоких дозах рекомендуется ввести тестовую дозу 3–5 мл ксилокаина адреналина. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное ускорение ЧСС, а случайное интратекальное введение — спинальную блокаду. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить. При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл Наропина в концентрации 7,5 мг/мл максимальная концентрация ропивакаина в плазме крови у некоторых пациентов может приближаться к уровню, при котором описывали легкие симптомы токсического влияния на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл Наропина с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина). При проведении продолжительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или местного повреждения нерва. Суммарные дозы ропивакаина до 800 мг включительно, которые вводили на протяжении 24 ч, хорошо переносили взрослые пациенты во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость наблюдалась у взрослых при продолжительных эпидуральных инфузиях, которые проводили после хирургического вмешательства на протяжении 72 ч со скоростью инфузии до 28 мг/ч. Купирование послеоперационной боли: блокаду проводят перед хирургическим вмешательством путем введения Наропина 10 или 7,5 мг/мл или после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения Наропина 7,5 мг/мл. Анальгезию поддерживают эпидуральной инфузией Наропина 2 мг/мл. Клинические исследования продемонстрировали, что инфузия со скоростью 6–14 мл (12–28 мг/ч) обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Эта методика позволяет в значительной мере уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидних анальгетиков. Также проводили клинические исследования, в которых для послеоперационного обезболивания применяли эпидуральную инфузию только Наропина или Наропина в комбинации с фентанилом (1–4 мкг/мл) на протяжении 72 ч. При применении Наропина 2 мг/мл (6–14 мг/ч) наблюдалось эффективное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация Наропина и фентанила обеспечивала лучшее обезболивание, однако вызывала возникновение опиоидных побочных эффектов. При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл или спинальное введение не проводилось. При проведении длительной блокады периферических нервов путем продолжительной инфузии или повторных инъекций необходимо учитывать риск возникновения токсической концентрации препарата в плазме крови или местные повреждения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг Наропина в концентрации 7,5 мг/мл, а межлестничная блокада — 225 мг Наропина в концентрации 7,5 мг/мл. Далее анальгезию поддерживали введением Наропина 2 мг/мл. Скорость инфузии или периодические инъекции по 10–20 мг/ч на протяжении 48 ч обеспечивали достаточную анальгезию и хорошую переносимость. Дети в возрасте до 12 лет

а) Для торакальных эпидуральных блокад рекомендуются дозы нижней границы интервала дозирования, тогда как для поясничной или каудальной эпидуральной блокады — верхней границы. б) Рекомендуется для поясничных эпидуральных блокад.

При применении у детей дозы, приведенные в таблице, следует рассматривать как рекомендуемые. Дозу следует подбирать индивидуально. Детям с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы, которая рассчитывается по должной массе тела. Специфические рекомендации относительно дозирования Объем каудальной эпидуральной инъекции корректируется до достижения контроля за распространением сенсорной блокады. Существует опыт безопасного применения доз до 3 мг/кг включительно. Опыт применения каудальных блокад у детей с массой тела 25 кг ограничен. При применении рассчитанной дозы рекомендуется фракционировать общую дозу.

Инструкция по применению НАРОПИН® (NAROPIN) 200 мг/100 мл

Препарат применяется для эпидуральной, инфильтрационной и проводниковой анестезии. Наропин должен использоваться только специалистами, имеющими достаточный опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением.

Наропин вводят медленно или путем увеличения вводимых последовательно доз препарата со скоростью 25-50 мг/мин.

Для предотвращения попадания анестетика в сосуд следует обязательно проводить аспирационную пробу. Если предполагается использовать препарат в высокой дозе, рекомендуется ввести тест дозу — 3-5 мл лидокаина с эпинефрином. Случайное внутрисосудистое введение распознается по временному увеличению ЧСС, а случайное интратекальное введение — по признакам спинального блока. В целом для анестезии при хирургических вмешательствах (например, при эпидуральном введении) требуются более высокие дозы и более концентрированные растворы препарата. При обезболивании (например, эпидуральное введение для купирования болевого синдрома) рекомендуются более низкие дозы и концентрации препарата. Приведенная таблица является ориентировочным руководством по дозированию препарата для проведения наиболее часто используемых блокад. При подборе дозы препарата следует основываться на клиническом опыте с учетом физического статуса пациента.

Дозы, указанные в таблице, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у взрослых, так как существует индивидуальная вариабельность скорости развития блока и его длительности. Для ознакомления с факторами, влияющими на метод выполнения отдельных блокад, и с требованиями, предъявляемыми к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата:

• если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, то после его установки выполняется эпидуральная блокада Наропином (7.5 мг/мл). Анальгезия поддерживается инфузией Наропина (2 мг/мл). В большинстве случаев для купирования послеоперационной боли от умеренной до выраженной инфузия со скоростью 6-14 мл/ч (12-28 мг/ч) обеспечивает адекватную анальгезию с минимальной непрогрессирующей двигательной блокадой (при использовании данной методики наблюдалось значительное снижение потребности в опиоидных анальгетиках).

Для послеоперационного обезболивания Наропин (2 мг/мл) можно вводить непрерывно в виде эпидуральной инфузии в течение 72 ч без фентанила или в смеси с ним (1-4 мкг/мл). Использование Наропина в концентрации выше 7.5 мг/мл при кесаревом сечении не изучено.

Инструкции по применению раствора

Раствор не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Любое количество раствора, оставшегося в контейнере после использования, должно быть уничтожено.

Невскрытый контейнер с раствором не должен быть автоклавирован.

Невскрытая блистерная упаковка обеспечивает стерильность внешней поверхности инфузионного контейнера и предпочтительна для использования в условиях, требующих стерильности.

В виду отсутствия достаточного количества клинических наблюдений не рекомендуется применять Наропин у детей в возрасте до 12 лет.

Побочные эффекты препарата Наропин

В клинических исследованиях сообщалось о большом количестве симптомов, которые представляли собой физиологические эффекты блокады и клинической ситуации. Физиологические эффекты блокады нервов могут возникать при применении всех типов местных анестетиков и включают гипотензию и брадикардию во время эпидуральной и интратекальной анестезии, а также явления, вызванные непосредственно спинальной пункцией (спинальная гематома, головная боль после дуральной пункции, менингит и эпидуральный абсцесс). Побочные эффекты (возникают при всех видах блокад). Очень часто (1/10) Общие: тошнота. Со стороны системы кровообращения: гипотензия***. Часто (1/100) Общие: повышение температуры, озноб, боль в спине. Со стороны системы кровообращения: брадикардия*, тахикардия, гипертензия. Со стороны ЦНС: парестезия, головокружение, головная боль*. Со стороны ЖКТ: рвота****. Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи*. Иногда (1/1000) Общие: гипотермия*. Со стороны системы кровообращения: синкопе*. Со стороны ЦНС: тревожность, симптомы интоксикации со стороны ЦНС (судороги, большой эпилептический приступ, легкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, нарушение зрения, дизартрия, мышечные подергивания, тремор)**, гипестезия*. Со стороны дыхательной системы: одышка*. Редко (≤1/1000) Общие: аллергические реакции, в тяжелых случаях — анафилактический шок. Со стороны системы кровообращения: остановка сердца, аритмии. *Реакции чаще возникают после спинальной анестезии. **Симптомы возникают из-за случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или быстрой абсорбции. ***Гипотензия редко распространена у детей (1/100). ****Рвота очень часто возникает у детей (1/10). Побочные реакции сгруппированы по классам. Приведенные ниже побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой анестезии независимо от типа примененного местного анестетика. Неврологические осложнения Невропатии и дисфункция спинного мозга (синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста) были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией. Тотальная спинальная блокада Тотальная спинальная блокада развивается при случайном интратекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень высокой спинальной дозы. Системная передозировка и случайные внутрисосудистые инъекции могут вызывать серьезные побочные эффекты.

Наропин

Перед проведением анестезии необходимо провести оценку общего и физического состояния больного для выбора оптимальной дозы препарата.

Для взрослых дозы, рекомендуемые для наиболее распространенных блокад, приводятся в таблице. В целом для анестезии при хирургических вмешательствах (например, при эпидуральном введении) требуются более высокие дозы препарата и более концентрированные растворы; для обезболивания (например, эпидуральное введение для купирования острого болевого синдрома) рекомендуется использовать более низкие дозы и концентрации препарата.

Анестезия при хирургических вмешательствах

Купирование острого болевого синдрома

Дозы, указанные в таблице, считаются достаточными для выполнения надежной блокады у взрослых, однако табличные данные являются ориентировочными (т.к. существует индивидуальная вариабельность скорости развития блока и его длительности).

До введения и во время введения препарата (которое следует проводить медленно или путем увеличения последовательно вводимых доз со скоростью 25-50 мг/мин) для предотвращения попадания раствора в сосуд следует тщательно проводить аспирационную пробу. Случайное внутрисосудистое введение распознается по увеличению ЧСС, а случайное интратекальное введение по признакам спинальной блокады. При появлении симптомов интоксикации следует немедленно прекратить введение препарата. При эпидуральной блокаде во время операции однократное введение ропивакаина в дозе до 250 мг обычно хорошо переносится.

При проведении продолжительной блокады путем длительной инфузии или повторного болюсного введения следует учитывать возможность создания токсических концентраций анестетика в крови и местного повреждения нерва.

Установлено, что суммарная доза 800 мг ропивакаина, полученная в течение 24 ч, а также длительная эпидуральная инфузия со скоростью 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносятся взрослыми.

Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата: если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, то после его установки выполняется эпидуральная блокада Наропином (7.5 мг/мл). Анальгезия поддерживается инфузией Наропина (2 мг/мл). Инфузия со скоростью 6-14 мл/ч (12-28 мг/ч) обеспечивает адекватную анальгезию с незначительной и непрогрессирующей двигательной блокадой. Данная методика позволяет в значительной степени уменьшить потребность в опиоидных анальгетиках. В клинических исследованиях показано, что при послеоперационном обезболивании эпидуральная инфузия Наропина (2 мг/мл) без фентанила или в смеси с ним (1-4 мкг/мл) может проводиться непрерывно в течение 72 ч. В последнем случае следует учитывать появление эффектов, связанных со стимуляцией опиоидных рецепторов.

Использование Наропина в концентрации свыше 7.5 мг/мл при кесаревом сечении не документировано.

Передозировка

Симптомы: случайное внутрисосудистое введение анестетика может вызвать симптомы интоксикации, проявляющиеся немедленно или в отсроченный период.

Попадание избыточных количеств препарата в системный кровоток оказывает угнетающее действие на ЦНС и миокард (снижает возбудимость и автоматизм, ухудшает проводимость).

Неврологические проявления носят дискретный характер. Сначала появляются расстройства зрения и слуха, дизартрия, повышение мышечного тонуса, мышечные подергивания. При прогрессировании интоксикации возможны потеря сознания, приступы судорог продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, что сопровождается быстрым развитием гипоксии и гиперкапнии и нарушением дыхания, вплоть до его остановки в тяжелых случаях. Респираторный и метаболический ацидоз потенцируют токсические эффекты анестетика.

Впоследствии из-за перераспределения анестетика из ЦНС и его последующего метаболизма и экскреции происходит восстановление функций, которое может произойти достаточно быстро, если только препарат не был введен в высокой дозе.

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипотензии и аритмии обычно следуют за начальными проявлениями неврологических нарушений, если только больному не проводится общий наркоз или не было премедикации бензодиазепинами или барбитуратами.

Лечение: при появлении первых признаков системной интоксикации следует немедленно прекратить введение препарата. При судорогах следует поддерживать адекватное поступление кислорода с помощью мешка или маски. Если спустя 15-20 сек судороги не прекращаются, следует использовать противосудорожные средства (в/в 100-120 мг тиопентала или 5-10 мг диазепама; после интубации и начала ИВЛ можно вводить суксаметоний). При угнетении деятельности сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, брадикардия) необходимо ввести в/в эфедрин в дозе 5-10 мг, при необходимости через 2-3 мин повторить введение. При остановке сердца следует проводить стандартные реанимационные мероприятия. Необходимо поддерживать оптимальный газовый состав крови с одновременной коррекцией ацидоза.

Особые указания по применению препарата Наропин

Перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность. Процедуру применения региональных анестетиков всегда следует проводить при наличии подготовленного оборудования для проведения неотложных реанимационных мероприятий. Перед проведением блокады пациенту установливают внутривенные катетеры. Врач, проводящий блокаду, должен принять необходимые меры для избежания внутрисосудистых инъекций, а также иметь соответствующую подготовку и быть ознакомленным с диагнозом пациента и методами лечения побочных эффектов, системной интоксикации и других осложнений. Большие блокады периферических нервов могут требовать применения больших объемов местного анестетика на хорошо васкуляризированных участках, которые часто скрывают крупные сосуды, где существует высокий риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, которая может привести к высоким концентрациям препарата в плазме крови. Определенные процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в участки головы и шеи, могут быть связаны с высокой частотой тяжелых побочных реакций. Следует с осторожностью проводить блокаду при наличии у пациентов AV–блокады II–III степени. Лица пожилого возраста и пациенты с прогрессирующим заболеванием печени, тяжелыми нарушениями функции почек или в неудовлетворительном общем состоянии должны находиться под тщательным наблюдением. Пациенты, принимающие антиаритмические препараты III класса (например амиодарон), также должны находиться под наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов из-за возможности возникновения аддитивных эффектов со стороны сердца. Существуют сообщения о случаях остановки сердца во время применения Наропина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после случайного внутрисосудистого введения у пациентов пожилого возраста и с сопутствующим заболеванием сердца. Ропивакаин метаболизируется в печени. Клинических и фармакокинетических исследований у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени не проводили. Нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушениями функции почек, если препарат применяется для однократного введения или кратковременного лечения. Ацидоз и снижение концентрации протеинов плазмы крови, которые часто наблюдают у пациентов с ХПН, могут повышать риск системной токсичности. Этот риск также принимают во внимание у пациентов с недостаточным питанием и у тех, которым проводили лечение гиповолемического шока. Эпидуральная и спинальная анестезия может привести к гипотензии и брадикардии. Риск развития таких эффектов можно снизить путем в/в введения жидкости или инъекции вазопрессорного препарата, например в/в 5–10 мг эфедрина, при необходимости введение повторяют. При внутрисуставном введением Наропина следует соблюдать осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширних открытых поверхностей в суставе, образовавшихся во время хирургических вмешательств, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови. Следует избегать продолжительного применения ропивакаина у пациентов, лечившихся ингибиторами CYP 1А2, такими как флувоксамин и эноксацин. В случае передозировки или случайной внутрисосудистой инъекции могут возникнуть симптомы интоксикации со стороны ЦНС (судороги, нарушение сознания) и/или сердечно-сосудистой системы (аритмии, снижение АД, миокардиальная депрессия). Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Кроме непосредственного анестезирующего эффекта, ропивакаин оказывает легкое временное влияние на двигательную активность и координацию движений. Период беременности и кормления грудью. Клинический опыт применения у беременных ограничен. Экспериментальные данные, полученные из исследований на животных, не указывают на повышенный риск отрицательного влияния на плод. Не известно, проникает ли ропивакаин в грудное молоко. Дети. См. ПОКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ.

Инструкция по применению НАРОПИН® (NAROPIN)

Наропин должен использоваться только специалистами, имеющими достаточный опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением.

Взрослые и дети старше 12 лет:

В целом для анестезии при хирургических вмешательствах (например, при эпидуральном введении) требуются более высокие дозы и более концентрированные растворы препарата. При обезболивании (например, эпидуральное введение для купирования болевого синдрома) рекомендуются более низкие дозы и концентрации препарата. Дозы, указанные в таблице, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у взрослых, так как существует индивидуальная вариабельность скорости развития блока и его длительности. Приведенная таблица является ориентировочным руководством по дозированию препарата для проведения наиболее часто используемых блокад. При подборе дозы препарата следует основываться на клиническом опыте с учетом физического статуса пациента.

Рекомендации по дозированию препарата Наропин для взрослых:

*- если Наропин дополнительно использовался для других видов анестезии, максимальная доза не должна превышать 225 мг.

Для ознакомления с факторами, влияющими на метод выполнения отдельных блокад, и с требованиями, предъявляемыми к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

До предотвращения попадания анестетика в сосуд следует обязательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Если предполагается использовать препарат в высокой дозе, рекомендуется ввести тест дозу — 3-5 мл лидокаина с адреналином. Случайное внутрисосудистое введение распознается по временному увеличению частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение — по признакам спинального блока.

До введения и во время введения Наропина (которое следует проводить медленно или путем увеличения вводимых последовательно доз препарата со скоростью 25-50 мг/мин) необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента и поддерживать с ним вербальный контакт. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить введение препарата.

Однократное введение ропивакаина в дозе до 250 мг при эпидуральной блокаде для проведения хирургического вмешательства обычно хорошо переносилось пациентами. При длительном проведении блокады путем продленной инфузии или повторного болюсного введения следует учитывать возможность создания токсических концентраций анестетика в крови и местного повреждения нерва. Введение ропивакаина в течение 24 ч в дозе до 800 мг суммарно при хирургических вмешательствах и для послеоперационного обезболивания, а также продленная эпидуральная инфузия после операции со скоростью 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносится взрослыми пациентами.

Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата:

• если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, после его установки выполняется эпидуральная блокада Наропином (7.5 мг/мл). Аналгезия поддерживается инфузией Наропина (2 мг/мл). В большинстве случаев для купирования послеоперационной боли от умеренной до выраженной, инфузия со скоростью 6-14 мл/ч (12-28 мг/ч) обеспечивает адекватную аналгезию с минимальной не прогрессирующей двигательной блокадой (при использовании данной методики наблюдалось значительное снижение потребности в опиоидных анальгетиках). Для послеоперационного обезболивания Наропин (2 мг/мл) можно вводить непрерывно в виде эпидуральной инфузии в течение 72 ч без фентанила или в смеси с ним (1-4 мкг/мл). При применении Наропина 2 мг/мл (6-14 мл/ч) обеспечивалось адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация Наропина и фентанила приводила к улучшению обезболивания, вызывая при этом побочные эффекты, присущие опиоидам. Использование Наропина в концентрации выше 7.5 мг/мл при кесаревом сечении не изучено.

Рекомендации по дозированию препарата Наропин для детей от 1 года до 12 лет:

Дозы, указанные в таблице, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у детей, так как существует индивидуальная вариабельность скорости развития блока и его длительности. У детей с избыточным весом часто требуется постепенное снижение дозы препарата; при этом необходимо руководствоваться «идеальным» весом пациента. Для справок о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных блокад и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Для предотвращения непреднамеренного внутрисосудистого введения анестетика следует тщательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Во время введения препарата необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить введение препарата.

Однократное введение ропивакаина в дозе 2 мг/мл (из расчета 2 мг/кг, объём раствора 1 мл/кг) для послеоперационной каудальной аналгезии обеспечивает адекватное обезболивание ниже уровня Т12 у большинства пациентов.

Независимо от типа анестезии, рекомендуется дозированное введение рассчитанной дозы препарата.

В виду отсутствия достаточного количества клинических наблюдений не рекомендуется применять Наропин у детей до 1 года.

Инструкции по применению раствора

Раствор не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Любое количество раствора, оставшееся в контейнере после использования, должно быть уничтожено.

Невскрытый контейнер с раствором не должен быть автоклавирован.

Невскрытая блистерная упаковка обеспечивает стерильность внешней поверхности контейнера и предпочтительна для использования в условиях, требующих стерильности.

Взаимодействия препарата Наропин

С осторожностью ропивакаин применяют сочетанно с лекарственными средствами, аналогичными по составу с местными анестетиками, а именно антиаритмическими средствами IВ класса, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Специфических исследований взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмичными средствами ІІІ класса (например амиодароном) не проводили, однако в таком случае следует соблюдать осторожность при одновременном применении. У здоровых добровольцев клиренс ропивакаина снижался до 77% включительно при применении одновременно с флувоксамином, сильнодействующим конкурентным ингибитором P450 1A2. CYP 1А2 принимает участие в образовании гидроксиропивакаина, основного метаболита. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP 1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с Наропином может послужить причиной метаболического взаимодействия, которое приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови.

Передозировка препарата Наропин, симптомы и лечение

Токсичность После случайных внутрисосудистых инъекций во время проведения блокад нервных сплетений или других периферических блокад могут быть судороги. При спинальном применении возможность развития системной токсичности низкая. Интратекальное применение препарата в высоких дозах может привести к тотальной спинальной блокаде. Симптомы Системные токсичные реакции главным образом затрагивают ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Такие реакции вызваны высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайной внутрисосудистой инъекцией, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией с обильно васкуляризованных участков. Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех амидных местных анестетиков, тогда как сердечные симптомы в более высокой степени зависят от препарата как количественно, так и качественно. Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсичные реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позднее (через 15–60 мин после инъекции) вследствие медленного повышения концентрации местного анестетика в плазме крови. Со стороны ЦНС проявления токсичности развиваются постепенно, с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы по обыкновению проявляются в виде легкого головокружения, периоральной парестезии, онемения языка, гиперакузии, звона в ушах и нарушения зрения. Дизартрия, судороги мышц и/или тремор являются серьезными симптомами, которые возникают перед началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует по ошибке принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния из-за повышенной мышечной активности и недостаточного газообмена в легких. В тяжелых случаях также может развиться остановка дыхания. Ацидоз усиливает токсичные эффекты местных анестетиков. Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за границы ЦНС. Это происходит быстро, за исключением случаев введения очень большого количества лекарственного средства. Сердечно-сосудистые эффекты представляют более серьезную опасность, которой, как правило, предшествуют признаки токсичности со стороны ЦНС, за исключением случаев, когда проводят общую анестезию или пациента вводят в состояние глубокой седации с помощью таких средств, как бензодиазипины или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков возможно развитие артериальной гипотензии, брадикардии, артимии, а также остановка сердца. У детей бывает сложно определить ранние признаки токсичности местных анестетиков при проведении блокады во время общей анестезии. Лечение При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на быстрое прекращение судорог, поддержание оксигенации и кровообращения. Следует обеспечить подачу кислорода и при необходимости провести ИВЛ. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15–20 с, пациенту вводят в/в тиопентал натрия 1–3 мг/кг или в/в диазепам 0,1 мг/кг. Введение миорелаксанта (например суксаметония 1 мг/кг) быстро прекращает судороги, однако требует интубации и проведения ИВЛ. При снижении АД/брадикардии вводят в/в вазопрессорные средства, такие как ефедрин 5–10 мг (через 2–3 мин можно повторить введение). В случае асистолии следует провести массаж сердца. Необходимо поддерживать оптимальный уровень оксигенации, вентиляции легких и кровообращения одновременно с коррекцией ацидоза. При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, которые соответствуют их возрасту и массе тела. Тотальная спинальная блокада Симптомы: редко побочной реакцией при спинальной анестезии является распространенная или тотальная спинальна блокада, которая приводит к угнетению сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Угнетение сердечно-сосудистой функции вызывает обширная симпатическая блокада, которая может привести к гипотензии, брадикардии или остановке сердца. Угнетение дыхания может быть вызвано блокадой иннервации дыхательных мышц, включая диафрагму. Лечение: при возникновении признаков обширной или тотальной спинальной блокады применение препарата следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на поддержание оксигенации и кровообращения. Следует обеспечить снабжение кислородом, а при необходимости провести ИВЛ. При снижении АД и брадикардии вводят в/в вазопрессоры, такие как эфедрин 5–10 мг (через 2–3 мин можно повторить введение). В случае асистолии провести массаж сердца. Также важно проводить коррекцию ацидоза.

Новый местный анестетик ропивакаин (наропин) в практике врача-анестезиолога многопрофильной больницы

Копцов Сергей Владимирович (E-mail)

Александровская больница (г. С.-Петербург)

Стремление к использованию меньшего количества препаратов, обладающих максимально-необходимыми свойствами – это тот идеал к которому стремится в своей практической деятельности каждый анестезиолог. Основные требования, предъявляемые к лекарственным средствам является их терапевтическая широта, надёжность, предсказуемость и безопасность. Стремление найти “золотую” середину относится и, в равной степени, к местным анестетикам, интерес к которым за последние 10 лет вырос необыкновенно. Подобное явление вызвано возрождением регионарных методов анальгезии, их более значимое внедрение в хирургическую практику, овладеванием этими методами большинством анестезиологов. Спрос порождает предложение и вот, в группе амидных местных анестетиков появляются новые поколения этих представителей, последним из которых является ропивакаин (наропин – AstraZeneca). Но вернёмся к истокам. Что такое местноанестезирующие средства? Наиболее полно определение этих препаратов даёт В.М.Виноградов (1985): “Вещества, избирательно блокирующие возбудимость чувствительных окончаний и проведение импульсов в нервных стволах в месте непосредственного применения, а в больших концентрациях – общий сенсорный блок в месте введения.” В 1879 – русский учёный В.К.Анреп, а в1884 – англичанин Koller открыли и описали местноанестезирующее действие Erythroxylon coca; что послужило толчком к последующему синтезу большого количества средств, относящихся к локальным анестетикам. Исходя из химического строения можно выделить две основные группы:

1.Сложные эфиры ароматических кислот, где эфирное звено расположено между ароматическим концом молекулы и промежуточной цепью.

К ним относятся: новокаин, дикаин, тетракаин и т.д.

2.Амиды, аминное звено которых, расположено между ароматическим концом и промежуточной цепью. К ним относятся лидокаин, ксилокаин, бупивакаин, ропивакаин и др.

Основное различие между соединениями, содержащими эфир или амид, заключается в разных путях метаболизма и их аллергизирующем потенциале, а также их химической стойкости. Эфиры разрушаются псевдохолинэстеразой до парааминобензойной кислоты, способной вызывать аллергические реакции, а амиды – ферментами печени, без образования кислоты. Эфиры недостаточно стойкие в растворе по сравнению с амидами. Химическое строение во многом определяет обезболивающие свойства препарата. Так если увеличивать молекулярную массу, удлинять промежуточную цепь, включать дополнительный атом углерода в ароматическую или аминную часть, то можно усилить собственные анестезирующие возможности препарата (Takman, 1975). Ароматическая часть средства определяет степень его липофильности, а аминная – гидрофильность. Чем больше степень липофильности и лучше связывание с белками, тем длительней действие препарата. Сроки наступления обезболивания находятся в прямой зависимости от количества незаряжённой формы препарата (Ritchie et al., 1965).Так 35% лидокаина находится в неионезированной форме, а бупивакаина – только 15%, следовательно, скорость развития эффекта у лидокаина в 2-а раза выше (Bridenbaugh, 1975).

Для характеристики местных анестетиков используются три понятия:

• относительная токсичность,
• относительная сила действия,
• анестетический индекс ( Пащук А.Ю., 1987).

Относительная токсичность – это отношение минимальной летальной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата.

Относительная сила действия – это отношение минимальной действующей дозы (МДД) новокаина к МДД нового препарата.

Отношение силы действия препарата к относительной токсичности называется анестетическим индексом препарата

.

Исходя из этих основных критериев, можно охарактеризовать местные анестетики, наиболее часто используемые в анестезиологической практике.

Лидокаин.

• Сила действия – 4.
• Токсичность – 1,4.
• Анестетический индекс – 3.
• Скрытый период – 5-8 минут.
• Длительность – 3,5 часов.

Тримекаин.

• Сила действия – 2-3
• Токсичность – 1,4.
• Анестетический индекс – 2.
• Скрытый период – 7-9 минут.
• Длительность – 2,5 часов.

Бупивакаин.

• Сила действия – 16
• Токсичность – 8.
• Анестетический индекс – 2.
• Скрытый период – 7-9 минут.
• Длительность – 8-12 часов.

Ропивакаин.

• Сила действия – 20
• Токсичность – 7.
• Анестетический индекс – 3.
• Скрытый период – 7-9 минут.
• Длительность – 8-12 часов.

Материал и методы.

В Александровской многопрофильной больнице Санкт-Петербурга были проведены комплексные клинические исследования нового местного анестетика – ропивакаина (наропина) у 62 пациентов хирургического профиля в течении 3 месяцев 2001 года. Средний возраст составил 56,6± 6,4 лет, процентное соотношение мужчин и женщин было 56% и 44%.

В группу вошло 37 больных травматологического профиля, 13 пациентов — гинекологического, 6 — общехирургического, 6 — урологического. В группу травматологических операций вошли:

• 17 металлоостеосинтезов костей нижних конечностей (бедро, голень, надколенник, лодыжки, стопа).
• 9 металлоостеосинтезов костей верхней конечности (плечевая кость, кости предплечья, ключица).
• 6 одновременных остеосинтезов костей верхних и нижних конечностей.
• 5 эндопротезирований тазобедренного сустава ( в том числе – 2-тотальных).

К гинекологическим операциям отнесены:

• 8 экстирпаций матки с придатками.
• 3 пластики стенок влагалища.
• 2 внематочные беременности.

К общехирургическим операциям отнесены:

• 3 резекций 2/3 желудка.
• 1 удаление варикозно расширенных вен нижних конечностей.
• 1 герниотомия ( паховая).
• 1 аппендектомия.

К урологическим операциям отнесены:

• 3 трансвезикальных аденомектомий.
• 3 трансуретральных аденомектомий.

14 операций были произведены в экстренном порядке.

Больные были распределены в 4 группы, в зависимости от метода проведения анестезиологического пособия:

В первую группу вошли пациенты, которым проводилась эпидуральная блокада, как компонент общей анестезии по эндотрахеальной методике.

Во вторую – пациенты, у которых эпидуральная анальгезия представляла собой анестезиологическое пособие.

В третью – больные, которым проводилась проводниковая блокада, как компонент анестезии.

В четвёртую – пациенты, у которых проводниковая анальгезия шла как самостоятельная методика.

Все группы делились на подгруппы в зависимости от экстренности оперативного вмешательства. Для проведения анестезии во время операции применялся 7,5% и 10% наропин, с целью послеоперационного обезболивания – 2%, 7,5% и 10% наропин. Во всех случаях к анестетику добавлялся адреналин ( в соотношении 1 капля на 10 мл раствора). В контрольную группу вошло 60 пациентов хирургического профиля, которым применялся в качестве элемента анестезиологического пособия местный анестетик бупивакаин (маркаин). Изученные группы пациентов (контрольная и основная) имели схожий характер по возрасту и полу. Достоверных (р<0,05) различий по этим признакам в сопоставляемых группах выявлено не было. Они не найдены также по сопутствующей патологии и профилю хирургических больных. Контрольная группа также имела четыре подгруппы, аналогично основной. Для проведения анальгезии во время операции и с целью послеоперационного обезболивания применялся 0,5% маркаин с адреналином. Для характеристики пациентов использовались следующие показатели:

• Физическое состояние пациента (классификация разработана Американской ассоциацией анестезиологов (ASA).
• Состояние сердечно-сосудистой системы. Определялись систолическое и диастолическое АД, пульс, ЭКГ.

Неинвазивный мониторинг витальных функций во время операции осуществлялся при помощи кардиомонитора южнокорейской фирмы “BIOSYS” по следующим параметрам: электрокардиография, измерение систолического и диастолического артериального давления, плетизмограмма, насыщение крови кислородом. Универсальный монитор немецкой фирмы “Hewlett Packard”, измеряющий следующие параметры: электрокардиография, измерение систолического и диастолического артериального давления, плетизмограмма, насыщение крови кислородом, частота и паттерн дыхания, перфузия тканей, температура тела. Для оценки анальгезии использовалась словесная двенадцатибальная рейтинговая шкала, где 0 – означает отсутствие болей, а 12 – непереносимую боль. Регионарное обезболивание осуществлялось путём высокой блокады основных нервных стволов: для голени – седалищного и бедренного нервов, для бедра – к вышеперечисленным добавляется блокада запирательного и латерально-кожного нервов по методике “три в одном” (Winnie A.P.et al., 1973). Для проведении блокады поясничного сплетения по методике “3-в-1” необходимо во время введения раствора к бедренному нерву придавливать область бедра ниже места инъекции. Этот приём обеспечивает распространение раствора местного анестетика преимущественно проксимально по бедренному каналу, что необходимо для блокады запирательного и латерально-кожного нервов. Для проведения блокады плечевого сплетения используется надключичный доступ по Куленкампфу (Kulenkampff D.,Persky A.,1928), либо аксилярный (Пащук А.П., 1987). Для идентификации нерва используется техника электростимуляции. С этой целью применяется кардиостимулятор “КОРДЭЛЕКТРО”, производства г. Каунас Литовской Республики, представляющий собой генератор прямоугольных стимулирующих импульсов. Эпидуральная блокада осуществлялась на разных уровнях, в зависимости от места проведения операции. Всем больным проводилась катетеризация перидурального пространства, для последующего введения анестетика. Для проведения общей анестезии по эндотрахеальной методике использовалась многокомпонентная, сбалансированная анестезия с использованием миорелаксантов, где регионарное обезболивание являлось одним из компонентов методики. Все пациенты контрольной и основной групп были отнесены к 2 – 4 классу по ASA.

Продолжительность действия

Длительность анальгезии определяли по словесной рейтинговой шкале самооценки в послеоперационный период. Применение наркотических анальгетиков (фентанила) и a2 – адреномиметиков (клофелина) достоверно (р<0,05) не влияли на действие анестетиков. В таблице 1, 2 представлены данные по продолжительности действия анестетиков в контрольной и основной группах.

Таблица 1. Продолжительность анальгезии у пациентов контрольной группы (маркаин) (М± m, n = 100).

Длительность действия анальгезии у пациентов, где регионарное обезболивание выступало в качестве компонента анестезиологического пособия было достоверно (p<0,05) больше, чем при монокомпонентной методике, очевидно, вследствие применения дополнительного количества наркотических анальгетиков и атарактиков.

Таблица 2. Продолжительность анальгезии у пациентов основной группы (наропин) (М± m, n = 110).

*- различия с контрольной группой достоверно (p<0,05).

Отмечено достоверное (p<0,05) различие продолжительности анальгетической активности между основной и контрольной группами. Наибольшее различие наблюдается в 3 и 4 подгруппах, где проводилось проводниковое обезболивание. Так же как и в контрольной группе отмечается увеличение длительности действия анальгезии в случаях использовании регионарного обезболивания как компонента анестезиологического пособия. Длительность анальгезии достоверно (p<0,05) увеличивалась при использовании более концентрированных растворов местного анестетика. При использовании 7,5% наропина с адреналином для проведения проводниковой анальгезии длительность действия составила 16 – 18 часов, эффективность 4 — 5 баллов (по словесной 12-бальной рейтинговой шкале самооценки), при применении 10% наропина с адреналином — длительность блокады – 19 – 34 часа, эффективность – 1 – 2 балла (наши данные); при проведении эпидурального обезболивания, используя 7,5% наропина с адреналином – длительность – 8 – 10 часов, при применении 10% ропивакаина – 9 – 12 часов. Болевые ощущения у большинства пациентов нарастали постепенно и доходили до максимальной силы не превышающей 6 баллов, что соответствовало определению боли как “умеренная”. Для пролонгирования анальгезии в перидуральное пространство через катетер вводился местный анестетик фракционно и капельно. Наиболее часто (75%) использовалось болюсное введение препарата ввиду простоты методики и возможности обучения самого больного. Недостатком этого метода явилось появления уже при второй – третьей инъекции тахифилаксии. При капельном введении в течении первых двух суток со скоростью 20мг/час анальгезия была адекватной и соответствовала 2 –3 баллам (по шкале самооценки). При проведении однократной проводниковой блокады болевые ощущения у 76% пациентов отсутствовали вообще, что, очевидно, было связано с тем, альтерация и отёк при травматологических операциях снижались в течении 24 – 32 часов после вмешательства.

Наступление действия.

Время наступления сенсорной и моторной блокады является неотъемлемой характеристикой любого местного анестетика. Этот показатель зависит от величины рКа. Эта величина равна показателю рН при условии, что ионизированная и неионизированная формы местного анестетика присутствуют в равных количествах. Диффузия анестетика через оболочку нерва и мембрану опеределяется незаряженной формой препарата. И у маркаина, и у наропина рКа равна 8,1, что соответствует 15 % неионизированной формы, среднее время наступления сенсорной блокады составило: для эпидуральной анестезии – 14,5± 3,4 минут; для проводниковой блокады – 24,3± 7,3 минут. Достоверного (p<0,05) различия во времени наступления сенсорной блокады между контрольной и основной групп не найдено. Время наступления анальгезии при проведении проводниковой блокады во многом определяется точностью попадания в периневральное пространство местного анестетика. Для точной идентификации нервной структуры нами был использован метод электростимуляции. Электростимуляция проводилась с силой тока 0,5 – 2,5 мА и длительностью 0,5-1,5 мС. Если мышечные сокращения появлялись при 0,5 мА и 0,5 мС вероятность непосредственного контакта иглы с нервом составляет практически 100%. В этих случаях время наступления сенсорной блокады уменьшалось в 2-ва раза.

Время наступления моторной блокады и её продолжительность у пациентов контрольной группы соответственно составило:

• для эпидуральной анестезии: 25,5± 7,3 мин.; 6,4± 1,3 час;
• для проводниковой блокады: 45,5± 8,3 мин.; 8,4± 1,2 час.

У пациентов основной группы моторная блокада напрямую зависела от концентрации местного анестетика. Так, применяя 2% наропин, моторного блока получено не было. 7,5% наропин, применяемый эпидурально, вызывал миорелаксацию через 23,3± 4,5 мин., а длительность – 6,3± 1,2 часов; проводниковое использование способствовало моторному блоку через 45,2± 6,4 мин. при длительности – 7,5± 1,5 часов. 10% наропин при эпидуральном применении 18,3± 7,3 мин. и 8,3± 1,1 час.; при проводниковой блокаде – 32,2± 5,3 мин. и 12,2± 2,3 часов. Подобный феномен нашёл практическое применение при определённых операциях, так тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением костного цемента как для вертлужной впадины, так и для “ножки”, длительность которой составило 3.5 часа при использовании 10% наропина с адреналином, прошло с выраженной миорелаксацией, способствующей любым движениям в суставе. Экстирпации матки с придатками при быстрорастущих миомах, со сроком узлов более 15 недель проводились с применением как 7,5%,так и 10% наропином. Релаксация при использовании 7,5% наропина в 6 (85%) случаях была не достаточной, приходилось дополнительно вводить мышечные релаксанты (ардуан) и, следовательно, переходить на эндотрахеальную методику. Применение 10% наропина вызывало выраженную миоплегию и не требовало дополнительного использования мышечных релаксантов. При резекции желудка все манипуляции произволились на верхних этажах брюшной полости, даже применяя 10% наропина, релаксация была не полной, кроме того, используя местный анестетик на высоких уровнях спинного мозга – возникала большая вероятность гемодинамических и дыхательных нарушений, поэтому наропин нами был использован только как компонент анестезии.

Уровень анестезии.

Распространение анестетика при его эпидурального использовании во многом определяется его концентрацией и баричностью. Применение 0,5% маркаина приводило к достоверной (p<0,05) анальгезии от места введения на 3 –5 дерматов выше и 4 – 6 – ниже. Применение 2% наропина в дозе 2 мг/кг приводило к достоверному (p<0,05) распространению анальгезии от места введения на 4 –7 дерматов выше и 4 – 6 – ниже. Применение 7,5% наропина в той же дозировке достоверно (p<0,05) вызывало анальгезию па 2 – 4 дерматома выше и 5 – 7 – ниже. Применение 10% наропина в той же дозировке приводило к достоверному (p<0,05) распространению анальгезии на 1 – 2 дерматома выше и 6 – 8 – ниже. На скорость распространения анестетика влияло положение тела при эпидуральной пункции, если пациент находился на боку – распространение препарата осуществлялось во все стороны более равномерно, чем при сидячем положении, когда время наступления эффекта (при операциях в нижней половине тела) уменьшалось на 45%.

Дозировка.

Дозировка местного анестетика влияет на эффекты, получаемые при блокаде. При увеличении концентрации наропина происходит более быстрая, длительная и глубокая блокада. Одновременно возрастает и степень моторной блокады. Наши данные показывают, что именно дозировка препарата, а не объём играет ведущую роль в определении анестезиологического действия. Объём препарата может влиять на зону распространения обезболивания. Единственное применение малых концентраций и большего объёма (по нашим данным) возможно при проведении блокады поясничного сплетения по методике “3 в 1”, так как большой объём “выталкивается” проксимально через паховый канал в направлении поясничного сплетения. Полный поясничный блок наступает после введения не менее 30 мл 2% наропина.

Тахифилаксия.

Длительное использование местных анестетиков часто сопровождается снижением чувствительности к препаратам, ослаблением и прекращением их действия. Совокупность этих эффектов описывается понятием тахифилаксии (Renck et al., 1976). Этот феномен не предсказуем как в отношении времени его появления после начала обезболивания, так и скорости его регресса у каждого отдельно взятого пациента. Возникновение и темпы нарастания тахифилаксии не связаны с полом, массой и площадью поверхности тела пациента, с локализацией и длительностью операции (Mogensen et al., 1988). Объяснение данному феномену до сих пор не найдено. Всем пациентам контрольной и основной групп, где применялось эпидуральное обезболивание проводилось послеоперационное введение местных анестетиков, для продлённой анальгезии. В контрольной группе у 65%, а в основной — у 78% пациентов развивалась тахифилаксия к местному анестетику после однократного введения. При использовании концентрированных растворов наропина во время операции повторные введения менее концентрированных растворов препарата или других местных анестетиков амидной группы приводили к резкому снижению анальгезии вплоть до полной её отсутствии. Динамика длительности анальгезии при последующем введении маркаина и наропина представлена в таблице 3.

Таблица 3. Динамика продолжительности обезболивания у пациентов контрольной и исследуемой групп (М± m)

Данные таблицы показывают, что к 3-ему введению длительность анальгезии становится примерно одинаковой во всех случаях. Концентрация анестетика определяет длительность анальгезии только после первого введения препарата, затем наступает снижение чувствительности до определённого порогового значения. Применение адреналина достоверно (p<0,05) не влияло на степень тахифилаксии. Использование наркотических анальгетиков достоверно (p<0,05) уменьшало процент случаев нечувствительности к анестетикам.

Токсичность.

Общие токсические реакции проявляются чаще всего со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы и дыхания, а также функции тазовых органов. При использовании 0,5% маркаина в 20% случаев отмечались гемодинамические нарушения в виде гипотонии на 35 – 40% от исходного значения. Особенно характерны подобные изменения для больных, которым проводились экстренные операции, пожилым пациентам, а также при использовании a2 – адреномиметиков (клофелина). Применение 2% наропина достоверно (p<0,05) не влияло на гемодинамику, использование 7,5% и 10% наропина вызывало незначительное снижение (в основном, систолического АД) гемодинамики на 20% по сравнению с исходным. Экстренность оперативного вмешательства достоверно (p<0,05) не влияло на сердечно-сосудистую систему. Как и в контрольной группе значительное изменение гемодинамики происходило при использовании клофелина. У одной пациентки при использовании 10% наропина во время проведения экстирпации матки с придатками (больная соответствовала 2 группе) отмечалось нарушение ритма в виде предсердной бигеминии в течении 35 минут на начальных этапах операции, которое гемодинамически никак не проявлялось и купировалось самостоятельно. Проведении эпидуральной анальгезии как в контрольной, так и основной группах на уровне ниже Th12 не сопровождалось дыхательными нарушениями. Более высокое применение эпидуральной блокады проходило на фоне использования ИВЛ, поэтому выявить достоверные нарушения дыхания не представлялось возможным. Сатурация кислорода как в основной, так и в контрольной группах находилась в пределах физиологической нормы. Нарушений со стороны ЦНС в обоих группах не обнаружено. Дизурических и иных нарушений функций тазовых органов не обнаружено. Аллергических и иных проявлений гиперчувствительности в обоих группах не выявлено.

Рекомендованные области дальнейших клинических исследований.

1. Определить возможность использования смесей наропина с лидокаином для уменьшения времени скрытого периода с сохранением длительности и адекватности анальгезии.
2. Уточнить избирательность действия наропина в различных концентрациях и возможность регулирования и контролирования этих эффектов.
3. Выяснить влияние ортостатических проб на место и длительность анальгезии при использовании различных концентраций наропина.
4. Определить факторы, влияющие на снижение чувствительности к наропину и способы преодоления тахифилаксии.
5. Опробовать использование наропина для субдурального применения.

Выводы

В ходе проведения клинического исследования местного анестетика наропина сформулированы выводы и практические рекомендации:

1. Местный анестетик амидной группы последнего поколения — ропивакаин (наропин) наибольшим образом соответствует понятию об “идеальном” препарате, ввиду терапевтической широты действия, длительности, эффективности, малой токсичности, безопасности.
2. Наиболее эффективно его использование для проведения травматологических операций на конечностях, когда однократно применённый при проводниковой блокаде, он способен обеспечить длительную адекватную анальгезию на срок более 18 часов.
3. Эпидуральное использование наропина при проведении травматологических операций на область ниже колена, когда качественность обезболивания могла обеспечить только субдуральная (интратекальная) блокада, позволило осуществить подобные оперативные вмешательства.
4. Использование наропина в комплексе анестезиологического пособия по эндотрахеальной методике позволили уменьшить общий расход лекарственных средств.
5. Применяя наропин в урологической и гинекологической практике, возможно осуществить монокомпонентную методику эпидуральной блокады.
6. Сочетание наропина с наркотическими анальгетиками способствует уменьшению частоты возникновения тахифилаксии и более эффективному обезболиванию.
7. Наиболее эффективное использование анальгетических свойств наропина в послеоперационный период это применение капельного метода введения препарата в эпидуральное пространство со скоростью 20 мг/час.
8. Наропин рекомендован для использования как при плановых, так и при экстренных операциях, особенно при сочетанных травмах, даже без использования техники катетеризации периневрального пространства.

Литература

1. Виноградов.В.М. Фармакология (общая, частная и основы клинической). – 1985. – Л. – ВмедА . – 516с.
2. Пащук А.Ю. Региональное обезболивание. — М.: Медицина, 1987.-160с.
3. Bridenbaugh P.Q. Intercostal nerve blockade for the evaluation of local anaesthetic agents // Br. J. Anaesth. – 1975. — V.47. — №306. – P.183-201.
4. Kulenkampff D., Persky A. Brachil plexus anaesthesia // Ann.Surg., 1928. — №87. – P.883-891.
5. Mogensen T., Hjorts N.C., Bigler D.Unpredictability of regression of analgesia during the continuous postoperative extradural infusion of bupivacaine // Br. J. Anaesth. – 1988. — V.60. — №515. – P.621-627.
6. Renck H., Edstrom H., Kinnberger B., Brandt G. Thoracic epidural analgesia. Prolongation in the early postoperative period by continuous injection of 1% bupivacaine // Acta Anesth. Scand. – 1976. — V.20. — №47. – P.69-74.
7. Ritchi J.M., Ritchi B., Greengard P. The active structure of local anesthetics // J.Pharmacol Exp.Ther. – 1965. – V.150. — №152. – P.128-131.
8. Takman B.H. The chemistry of local anesthetic agents: classification of blocking agents // Br. J. Anaesth. – 1975. — V.47. — №183. – P.85-95.
9. Winnie A.P., Ramamurthy S., Durrani Z. The inguinal paravascular technic of lumbal plexus anesthesia: the “3-in-1”block //Anesthes., Analg. — 1973. — №52. — P.989-996.