Как выбрать наиболее эффективное средство от пролежней: критерии подбора

Пролежни представляют собой болезненные повреждения кожного покрова, возникающие в результате длительного, непрерывного сдавливания тканей. Развитию пролежней преимущественно подвержены люди, перенесшие тяжелое заболевание или костные переломы, вследствие чего находящиеся в обездвиженном состоянии.

Лечение данного осложнения является довольно длительным и тяжелым, в запущенных случаях – требующим помощи квалифицированного специалиста. Для того, чтобы подобрать наиболее эффективное средство от пролежней, врач должен определить стадию патологического процесса. Кроме того, допускается лечение пролежней народными средствами. Самые эффективные рецепты народной медицины проверены временем и помогают достичь желаемых результатов, однако перед их применением необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Профессиональный уход за лежачими больными, помощь в выборе лекарственных препаратов для лечения пролежней предлагают высококвалифицированные специалисты клиники реабилитации Юсуповской больницы.

Причины образования

Нарушение кровообращения, непрерывное сдавливание мягких тканей, сосудов приводит к возникновению в них застойных явлений и постепенному их отмиранию (некрозу). Особенно часто (7 из 10 случаев) данное осложнение возникает у пациентов в возрасте. Вызвано это тем, что у пожилых людей ухудшается работа системы кровообращения, замедляется процесс самовосстановления тканей.

Своевременное проведение профилактических мероприятий, грамотное лечение могут предупредить образование пролежней. Если же ухаживающий за больным медицинский персонал или члены семьи не обратили внимания на первые признаки приближающейся проблемы, то пятна на коже достаточно быстро могут превратиться в глубокие гноящиеся раны, на их месте могут сформироваться свищи. Развитие тяжелых осложнений может даже привести к гибели больного.

Пролежни очень трудно поддаются лечению, раны очищаются медленно, возможно их повторное нагноение, образование новых некротических участков. Затрудняет заживление и тот факт, что пациент по-прежнему находится в лежачем положении.

Но омертвение тканей может возникать не только у больных, длительное время соблюдающих постельный режим. Любое продолжительное внешнее сдавливание тканей, даже если организм находится в нормальном состоянии, может привести к формированию пролежней. Вызвать такое осложнение может, например, неправильно наложенная гипсовая повязка, постоянное нахождение больного в инвалидной коляске, нарушение питания тканей в результате тяжелого поражения спинного мозга и так далее.

Чаще всего пролежни образуются на участках, где имеются костные выступы. Там, обычно, нет жировой прослойки, поэтому на кожу оказывается двустороннее давление: с внешней и внутренней стороны. В зависимости от положения тела это могут быть поверхности таких областей, как

• бедра, колени, лодыжки, если пациент лежит на боку;
• скулы, подвздошные и кости груди, лобок, когда больной вынужден лежать на животе;
• седалищный бугор, лопатки, локти, крестец, затылок, пятки при положении на спине;
• лопатки, ягодицы, седалищный бугор, кости стопы у людей, значительную часть времени находящихся в инвалидном кресле.

Среди причин, способствующих формированию пролежней можно выделить несколько основных факторов.

• Пересушивание кожного покрова
• Избыточное увлажнение
• Сдавливание сосудов и нервных волокон
• Отсутствие микровибрации
• Снижение мышечной массы
• Через каждые 1,5 или 2 часа больного нужно переворачивать, менять позу, чтобы внешнее воздействие (давление) оказывалось на другие участки тела. При образовании областей с не исчезающим покраснением кожного покрова, мацерации, следует воздержаться от укладывания пациента на эту зону.
• Постараться максимально снизить силу давления на поверхность тела больного с внешней стороны. В настоящее время в интернет-магазинах, аптеках предлагается широкий выбор устройств обеспечивающих прерывность давления, снижение его величины. К ним относятся кровати с встроенным специальным механизмом, наполненные водой, гелием, воздухом противопролежневые матрасы, подушки.
• Большое значение имеет и рацион питания больного. В первую очередь, нужно обеспечить организм «строительным материалом» для образования новых клеток. Поэтому в продуктах, предлагаемых лежачим пациентам должны быть в достаточном количестве не только витамины и микроэлементы, но главным образом белок. Недостаточное его количество может привести к нарушению иммунных, регенеративных функций организма.
• Строгое соблюдение всех необходимых гигиенических процедур, особенно после мочеиспускания, дефекации, использовать медицинские подгузники, впитывающие пеленки для лежачих пациентов и так далее. Несколько раз в день, не только утром и вечером, обтирать все тело специальными средствами или даже просто влажными салфетками, для предотвращения появления на коже потовых выделений.
• Нельзя использовать для ухода за лежачими больными антибактериальное мыло, которое «убивает» не только вредные, но и полезные для кожи микроорганизмы. Спиртосодержащие смеси, могут вызвать пересушивание кожного покрова, поэтому их можно применять только при жирной коже.
• Во время проведения манипуляций нельзя сильно тереть кожу, пользоваться лучше всего мягкими хлопчатобумажными мочалками, а после проведения гигиенических процедур тело не вытирать, а аккуратно промокать или дать ему обсохнуть самостоятельно.
• Обязательным мероприятием является и массаж. Для его проведения можно использовать мягкую махровую варежку, которую можно купить или сделать самостоятельно. Появившиеся красные пятна массировать нельзя, обрабатывать нужно только неповрежденную кожу вокруг него.

Вследствие этого быстрее отшелушивается поверхностный роговой слой, обеспечивающий защиту кожи от внешнего воздействия.

Данная проблема может возникнуть в результате чрезмерного потоотделения, недержания мочи, кала. Агрессивная среда вызывает раздражение кожи, она набухает, увеличивается трение. Кроме того, высокая влажность способствует развитию инфекции.

Кровеносные сосуды не могут в полной мере выполнять свои функции: обеспечивать клетки тканей питательными веществами и кислородом. Гипоксия (дефицит кислорода), недостаток питания, ухудшение обмена веществ в тканях, в результате неспособности нервных волокон выполнять свои функции, ведут к снижению жизнеспособности клеток, их гибели.

Сдавливание лимфатических сосудов отрицательно сказывается на работе выделительной системы. Отслужившие и погибшие клетки, вместе с токсинами, переработанными веществами, шлаками накапливаются в межклеточном пространстве, тканях. Это, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета. Микробы, вирусы свободно проникают в организм, развиваются воспалительные процессы, гнойные осложнения, вплоть до заражения крови.

Даже когда организм находится в покое, мышечные клетки продолжают вырабатывать энергию за счет микровибраций мышечных клеток. Она способствует более эффективному протеканию в организме биохимических, обменных, физиологических процессов. Уровень микровибраций поддерживается на достаточной высоте благодаря физической активности, занятиям спортом. Именно поэтому малоподвижный образ жизни ведет к дефициту этой энергии, и, как следствие, к угнетению основных функций организма.

Снижение или полное отсутствие мышечной нагрузки, малоподвижный (или полностью неподвижный) образ жизни являются причиной атрофии – снижения мышечной массы, которая в свою очередь ведет к сокращению микровибраций.

С учетом всех перечисленных факторов, формирование пролежней у лежачих больных и инвалидов ведущих сидячий образ жизни является очень важной проблемой. Образование таких дефектов идет очень быстро, а, несмотря на то, что об этом осложнении известно уже давно, достаточно эффективного метода лечения и профилактики заболевания, способного быстро восстановить все функции организма пока нет. Поиск новых современных терапевтических средств продолжается, задача по-прежнему не теряет своей актуальности.

Причины и факторы риска

Основной причиной образования пролежня крестца является длительное сдавливание кожных покровов между костью и постелью. Люди, которые прикованы к постели не могут самостоятельно изменять положение. Когда давление превышает капиллярное артериальное давление, тогда отмечается нарушение кровообращения в этой области, что вызывает гибель мягких тканей ягодичной области. Развитие и отторжение этих некрозов приводи к появлению глубоких ран, дном которых может являться крестцовая кость. Пролежни не образуются при надлежащем уходе и использовании специальных матрасов с массажным эффектом. Давление, оказываемое на кожу, мягкие ткани, мышцы и кости зависит от веса больного и особенностей поверхности на которой он лежит (сидит). Эта нагрузка часто превышает капиллярное давления в коже (~32 мм. рт. ст.), что снижает возможности кровоснабжения в покровных и мягких тканях. У пациентов со сниженной чувствительностью или малоподвижностью при сдавлении не происходит изменения положения тела. За короткое время, если не использовать профилактические меры у них может развиться некроз сдавленной кожи и образование гнойно-некротической раны.

Виды пролежней

Большинству не сталкивавшихся с данной проблемой людей может показаться странным, но у больного человека, организм которого ослаблен борьбой с тяжелой болезнью, пролежни могут появиться уже через два часа лежания или сидения в одной позе. Процесс от незначительного покраснения до появления первых признаков некроза, а затем и серьезных ран может протекать весьма быстро.

В соответствии с симптомами, сопутствующими образованиям на различных этапах их развития и трансформации, выделяют 4 стадии заболевания.

• Области наибольшего давления, которые являются наиболее вероятными участками поражения, отличаются легким покраснением, незначительным местным повышением температуры, болезненностью при прикосновении. На этом этапе еще отсутствует структурное нарушение кожного покрова. Если начать лечение на настоящем этапе, то избавиться от первых симптомов будет не сложно.
• Если лечение не начато, то формирование пролежней будет продолжаться. Начнется образование пузырей, нарушение целостности и отслоение кожного покрова, температура будет повышаться, увеличится отечность тканей. Поражение может достигнуть слоев подкожной клетчатки.
• Этот этап характеризуется более серьезными поражениями, вплоть до первых признаков некроза (отмирания) участков эпидермиса, сквозь участки с отмершими клетками можно наблюдать мышечную и жировую ткань, раны заполняются гноем.
• В процесс разрушения включаются не только ткани кожного покрова, но и мышечная, костная, жировая, сухожилия. Раны полностью заполнены гнойным содержимым, область омертвления расширяется, некротические процессы затрагивают все слои. В этой ситуации терапевтическое лечение уже не принесет пациенту облегчения, обязательным является оперативное (хирургическое) вмешательство.

Вы можете вызвать врача хирурга на дом. Звоните по тел.

Услуга	Стоимость (руб.)
Вызов врача хирурга на дом (Москва в пределах МКАД)	2900
Вызов врача хирурга на дом (Москва за пределами МКАД)	3900
Вызов врача хирурга на дом (Московская область)	4500
Хирургические манипуляции, перевязки на дому	от 500 до 2500

Вызов врача хирурга на дом

Профилактика заболевания

Как это ни печально, но избежать образования пролежней у лежачих пациентов практически невозможно. Однако отсрочить их образование, сделать течение заболевания более легким, не доставляющим человеку столько неудобства и боли вполне можно. Для этого, прежде всего, нужно своевременно осуществлять соответствующие профилактические мероприятия.

Принимать меры по предотвращению образования ран и язв нужно с первого дня заболевания. После запуска некротического процесса, остановить его достаточно трудно. При переходе на каждую последующую стадии пациент будет испытывать все больше страданий, дискомфорта, а вероятность полного излечивания будет снижаться.

Профилактические меры, предпринимаемые для предотвращения образования пролежней, должны быть направлены на активизацию кровообращения, восстановление микровибрации клеток тканей, устранение других факторов провоцирующих появление ран, язв. Нужно постараться как можно скорее вернуть больного к активному образу жизни. Для этого можно использовать специальные медицинские кровати и аксессуары, позволяющие пациенту хотя бы переворачиваться с боку на бок самостоятельно, совершать какие-либо другие движения, действия, даже если функция передвижения, ходьбы еще не будет восстановлена.

Профилактика пролежней включает следующие манипуляции.

Современные медицинские аксессуары, которые следует подбирать в зависимости от стадии заболевания и сложности его течения, делают уход за лежачими больными максимально простым, позволяя не только избежать появления пролежней, но и обеспечить пациенту комфортные условия существования.

Лечение пролежней

Если лежачий пациент находится в амбулатории, то уход за ним осуществляют квалифицированные специалисты, которые имеют необходимые знания, практические навыки, соответствующее медицинское оборудование. В домашних условиях вся нагрузка ложится на плечи членов семьи. При этом выполнение некоторых манипуляций, таких как качественная очистка раны от нагноения, эффективный газообмен, обеспечивающий подсушивание поверхности кожных покровов, репарацию ткани выполнить не всегда удается. Поэтому при возникновении у больного пролежней нужно обязательно проконсультироваться у лечащего врача, который пропишет соответствующее лечение, назначит процедуры.

Существует два метода лечения некротических образований на коже: консервативное и хирургическое. На первых этапах развития заболевания предполагается выполнение предписаний врача, в том числе:

• местное лечение при помощи лекарственных средств, тщательный гигиенический туалет поврежденной области и прилегающих кожных покровов при помощи перекиси водорода, физиологического раствора и так далее;
• физическая активность с использованием вспомогательных средств для реабилитации инвалидов и лежачих больных в доступных для пациента пределах;
• использование противогрибковых мазей, антибактериальных препаратов для обработки пораженных участков;
• высококалорийная белковая диета, с добавлением витаминов (А, С), и микроэлементов (железа, сульфата цинка).

На более поздних стадиях, когда изменения достигли глубоких слоев тканей, требуется уже хирургическое вмешательство, которое предполагает: дренирование ран, вскрытие гнойных образований, антисептическую обработку, иссечение язвы, трансплантацию кожи, наложение кожно-мышечных лоскутов и так далее. Обычно срок госпитализации составляет около полутора месяцев. При своевременном и правильном лечении, тщательном медицинском уходе почти в 80% случаев состояние пациента значительно улучшается, а в 40% – наступает полное излечивание пролежней.

Определить необходимость хирургического вмешательства в течение болезни может только врач. Несвоевременно, неправильно проведенная операция может привести к ухудшению общего состояния больного, увеличению площади поражения. При этом как больной, так и члены его семьи должны быть готовы к тому, что лечение может не привести к улучшению состояния. Как следствие недостаточного кровообращения, пересаживаемая кожа может не прижиться. Под кожными покровами может скапливаться жидкость. Возможно расхождение швов, кровотечение, вторичное образование язвы, некроз кожи и рецидив заболевания.

Отзывы:

Анна

Хочу выразить огромную благодарность Александру за его профессионализм, отзывчивость и небезразличие к пациентам и их родственникам, к сожалению, так не свойственное современным врачам. Александр оперативно приехал домой к моей маме на консультацию по лечению пролежня, с которым мы пытались справится в течении 3 месяцев, привлекая разных врачей. До этого процесс заживления шёл очень медленно с переменным успехом. Александр приехал со всем необходимым стерильным инструментом и средствами для обработки, рассказал и показал, как надо правильно ухаживать за пролежнем. Даже оставил инструменты и средства обработки, чтоб у нас была возможность, не прерывая лечение, заказать и купить все необходимое. После этого в случае необходимости он корректировал наше лечение. Мы вместе с Александром справились с этой болячкой! С уверенностью буду рекомендовать этого прекрасного врача! Спасибо Вам, Александр!

Яблонин Борис

Уважаемый Александр Шагжиевич! Хотелось бы выразить Вам искреннюю благодарность за помощь. Ее трудно переоценить. С момента вашей первой перевязки появилась надежда на то, что с такой тяжелой раной можно, что то сделать. Очень важным моментом была именно методика перевязки, выстраивание системы по уходу за раной, тщательность и системность выполнения всех последующих действий. Глубокое профессиональное знание процессов происходящих в ране, которые заметны только доктору с вашим опытом и знаниями и главное умение общаться с больным человеком.

Мне очень помогло то, что вы системно и последовательно каждый день объясняли мне какие процессы происходят в ране в чем они проявляются как могут протекать. Редко кто из врачей уделяет такое снимание именно передаче своих знаний тем, кто должен продолжить уход за раной на стадии дальнейшей реабилитации. Не увидев своими глазами методику перевязки, не попробовав сделать это своими руками, с применением вашей методики с новыми перевязочными материалами невозможно было бы самому продолжить уход за раной. Не удивительно, что при таком лечении даже мне удалось увидеть и перенять вашу тщательность, внимание к самым небольшим изменением в ране системность и обязательность выполнения всех мелких деталей вашей методики.

Отдельно просто обязан поблагодарить Вас за психологическую помощь, которую вы одновременно с лечением самой раны оказали и мне и моей больной маме. Это помощь позволила поверить в возможность выздоровления не опустить руки на полпути этого очень сложного и длительного процесса. Ваше умение общаться с больным и его окружением спокойно, доброжелательно без ложного оптимизма и очень терпеливо было для меня огромной моральной поддержкой, вселяющей веру в возможность выздоровления мамы. С чувством искренней благодарности и признательности за оказанную помощь.

Шамсутдинова Олеся

Я, Шамсутдинова Олеся, бесконечно благодарна хирургу Александру Шагжиевичу за квалифицированную операцию (удаление некроза) моей маме. За его чуткость, профессионализм и желание терпеть, понять, надеяться… ибо вдвоем легче переносить скорби. Низкий Вам поклон.

Борис

Ирина

Летом 2021 года мы столкнулись с очень неприятной и страшной проблемой. Вследствие длительного пребывания в больнице и невозможностью двигаться из-за перелома ноги, на спине (в области поясницы) образовался пролежень. В больнице, к сожалению, он был запущен и на момент выписки оценивался на 4 степень тяжести. Знакомые посоветовали обратиться к врачу хирургу Гармаеву Александру Шагжиевичу. И хочу сказать, что мы ни на секунду об этом не пожалели. Александр приехал в тот же день, произвел все необходимые процедуры с раной, наблюдал несколько дней подряд. Доктор показал как правильно обрабатывать рану, накладывать повязки. Проблему удалось решить достаточно быстро благодаря грамотно подобранному лечению и современным препаратам. Александр, спасибо, за профессионализм, за то что всегда были на связи, приезжали при необходимости. Психологическая поддержка пациента и родных была бесценна.

Татьяна

Андрей

Осложнения при пролежнях

Неправильно проведенная диагностика, неверно установленная стадия развития поражения, неэффективное лечение, недостаточный уход со стороны обслуживающего персонала может привести к развитию на фоне пролежней достаточно серьезных осложнений, вплоть до смерти больного. К наиболее серьезным последствиям относят развитие следующих заболеваний.

• Рожа
• Флегмона
• Сепсис
• Гангрена

Или рожистое воспаление характерно для возрастных пациентов с пролежнями II стадии. Это инфекционное заболевание вызываемое стрептококком, который проникает в рану через поврежденный кожный покров. Лечение предполагает применение сульфаниламидов, антибиотиков пенициллиновой группы, нитрофуранов.

Представляет собой острый воспалительный процесс клеточного пространства в результате проникновения сквозь раневую поверхность кишечной палочки, стафилококка. Среди основных симптомов заражения: высокая температура, краснота, боль, отек, гнойное содержимое. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Очаг поражения обязательно вскрывается.

Также представляет собой воспалительный процесс, который может возникнуть на III-IV стадии пролежней. Это заболевание поражает весь организм, поэтому, если своевременно не начато лечение, достаточно часто приводит к летальному исходу. Противовоспалительное лечение проводят с использованием глюкокортикоидов. Обязательной является дезинтоксикация организма.

На IV стадии развития пролежни могут привести к развитию гангрены. Осложнение сопровождается потемнением эпидермиса, быстрым некрозом тканей, гнилостным запахом. При пальпации диагностируется специфический хруст. Внутримышечные инъекции назначаются с целью предохранить от заражения ткани, прилегающие к ране. Лечение носит хирургический характер и предполагает ампутацию, если поражена конечность.

Чтобы не допустить развития этих осложнений достаточно обеспечить больному должный систематический уход, регулярные гигиенические процедуры, строго следовать указаниям лечащего врача.

Стадии и симптомы

Пролежни могут быстро развиваться, но образование пролежней и язв проходит через четыре стадии (каждая из которых имеет свою симптоматику):

• Стадия 1

Покраснение неповрежденной кожи. Она слегка воспалена и может быть болезненной, зудящей и теплой на ощупь. Вы также можете заметить, что текстура кожи немного изменилась. На этой стадии пролежни на пятках напоминают солнечный ожог. Эту начальную стадию трудно обнаружить у людей с темной кожей.

• Стадия 2

На второй стадии появляются первые признаки повреждения кожи. Они выглядят как ссадины, пузырьки или небольшие ямки. Наружный слой кожи нарушен, красный и болезненный. Окружающая ткань может быть бледной, красной и опухшей. Верхние слои тканей, как наиболее поврежденные, начинают отмирать и шелушиться. Синяки на этой стадии указывают на подозрение на возможное более глубокое повреждение тканей, вовлечение жировой прослойки или мышечной ткани.

• Стадия 3

Полная потеря ткани. Повреждение простирается до более глубоких слоев тканей на пятке. Присутствуют кратерные язвы, которые подвержены инфекции. Подкожный жир может быть виден, но кости, сухожилия или мышцы не подвергаются воздействию. Глубина язвы 3-ей стадии зависит от её анатомического положения. Чаще всего пролежни на пятках проходят до 3 стадии, пока их не заметят окружающие и не начнут лечить.

• Стадия 4

Потеря ткани, открытие кости и сухожилий. Язвы с краями черного цвета распространяются на пяточную кость и могут привести к развитию остеомиелита (гнойно-некротического процесса в кости). Открытая пяточная кость видна или непосредственно ощутима на дне трофической язвы. Такие язвы чрезвычайно трудно лечатся и может потребоваться много месяцев и действий для заживления. Поэтому более серьёзно следует относится к предотвращению развития язвы.

Средства классической медицины

Терапевтическое и хирургическое лечение отнимает у больного и обслуживающих его людей много времени и сил. Для быстрого, а главное эффективного излечивания, необходимо постоянно следить за состоянием больного, оценивать внешний вид кожных покровов, тщательно удалять ороговевшие, пораженные ткани, проводить воздушные ванны и мероприятия для поддержания кровообращения на нормальном уровне, соблюдать профилактические меры, использовать специальные матрасы для лежачих больных от пролежней, простыни, подушки и так далее. Обязательным является и применение назначенных врачом лекарственных препаратов.

Крем от опрелостей

Это средства не лечебного, а профилактического действия. Если пролежни уже образовались, то пользоваться ими бессмысленно. Их применяют после проведения гигиенических процедур лежачих пациентов. Наносятся они на области и зоны, которые часто и подолгу находятся под воздействием повышенной влажности или подвергаются сдавливанию. Они способствуют повышению тургора тканей, подсушиванию кожных покровов, сокращению участков мацерации.

Мазь

Эта лекарственная форма используется для борьбы с инфекциями, в качестве стимулятора для ускорения процессов регенерации и так далее. Их применяют на III-IV стадии заболевания для лечения глубоких ран, язв. К наиболее часто используемым лекарствам данного типа относятся следующие.

• Мазь Вишневского
• Левомиколь
• Солкосерил
• Кора дуба
• Ромашка полевая
• Облепиховое масло
• Репчатый лук
• Картофель
• Пищевая сода

Была разработана еще в середине прошлого века группой советских хирургов. Может использоваться для ликвидации очагов воспалительных процессов вызванных различными микробами. Для лечения пролежней ее дважды в день наносят на пораженные участки и фиксируют марлевой медицинской повязкой.

Более современное средство с антимикробным, дегидратирующим действием на основе левомицетина. В течение суток достаточно однократного нанесения, после чего область поражения накрывается тканевой или марлевой салфеткой.

Лекарственный препарат, улучшающий процессы регенерации, микроциркуляции крови, что обусловлено наличием в составе вытяжек из телячьей крови, витаминов, микроэлементов, питательных веществ. Используется 2 раза в сутки.

При наличии положительной динамики назначенную мазь используется до достижения полного выздоровления. В противном случае, ее следует заменить другим, более действенным препаратом или применять комплексно в комбинации с другой мазью.

Лекарственные средства

Кроме воздействия непосредственно на сами пораженные участки, врач обязательно назначает и препараты системного действия: антибиотики, противотромбозные, противовоспалительные, для улучшения микроциркуляции, для снятия болевого синдрома. Длительность курса и доза принимаемого средства определяется врачом в зависимости от состояния пациента. Курс лечения антибиотиками обычно составляет от одной до полутора недель, противовоспалительные – до 2 месяцев.

Лекарственные средства принимают до начала процесса заживления, в то время как мазь наносят до окончательной эпителизации пораженной поверхности.

Подготовка к посещению врача

Перед посещением врача не обрабатывайте раны мазями. Чтобы знать, как лечить пролежни, врачу также потребуется информация обо всех болезнях пациента и его состоянии. Сопровождая больного на прием, будьте готовы ответить на все эти вопросы: про сами пролежни, причины лежачего состояния, поведение пациента и другие моменты.

Если ситуация запущенная и пациента нельзя перевезти в клинику на коляске, тогда требуется визит врача. Подготовка та же: информация о состоянии, а также проведение гигиенических процедур без дополнительной обработки ран.