Опасная парочка. Кальций и витамин Д полезны, но… вредны?

Поскольку проблема хрупкости костей преимущественно женская (мужские кости обычно крепче) главным потребителем средств с кальцием и витамином Д являются женщины. И вот теперь оказывается, что укрепляя кости, они вредят своим сосудам. К такому выводу пришли американские ученые Университета Западной Вирджинии. Они провели большое исследование, в котором оценивали, как разные витамины, макро- и микроэлементы влияют на здоровье. Кальций и Витамин Д вызвали у них обеспокоенность.

Статья по теме Кальций: усвоить и не потерять

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. витамин d3 увеличивает всасывание кальция в кишечнике. применение кальция и витамина d3 препятствует повышению уровня паратиреоидного гормона (птг), которое вызвано дефицитом кальция и приводит к усилению/повышению костной резорбции (вымывание кальция из костей).
Клиническое исследование у госпитализированных пациентов с дефицитом витамина D показало, что ежедневный прием 2 таблеток кальция 500 мг и витамина D в дозе 400 МЕ в течение 6 мес нормализовал уровень 25-гидроксилированного метаболита витамина D3 и уменьшал проявления вторичного гиперпаратиреоза и уровень ЩФ.

Фармакокинетика. Кальций. Всасывание. Около 30% принятой дозы кальция всасывается в ЖКТ.

Распределение и биотрансформация. 99% кальция концентрируется в твердых структурах организма (кости, зубы); 1% остается во внутренней и внеклеточной среде. Приблизительно 50% кальция в крови содержится в физиологически активной ионизированной форме. Почти 10% находится в комплексе с цитратами, фосфатами и другими анионами, оставшиеся 40% входят в состав белков, в основном альбуминов.

Выведение. Кальций выводится с калом, мочой и потом. Выделение почками зависит от клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции кальция.

Холекальциферол. Всасывание. Витамин D3 легко всасывается в тонком кишечнике.

Распределение и биотрансформация. Холекальциферол и его метаболиты циркулируют в крови в связанном состоянии со специфическим глобулином. Холекальциферол в печени путем гидроксилирования превращается в 25-гидроксихолекальциферол, затем в почках — в активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол, который является метаболитом, отвечающим за усиленное всасывание кальция. Витамин D3, который не подвергся метаболизму, хранится в мышечной и жировой тканях.

Выведение. Витамин D3 выводится с калом и мочой.

Дополнительные аргументы

За пошедшие годы было несколько исследований, подтверждавших негативные эффекты кальция и витамина Д. Например, в 2021 году вышли сразу два исследования: в одном препараты с кальцием пытались реабилитировать, в другом – подтверждали их способность увеличить риск сердечных заболеваний. Это исследование, опубликованное в «Журнале Американской ассоциации по изучению сердца» (Journal of the American Heart Association), проведенное американскими учеными из нескольких университетов, показало, что у потребителей добавок с кальцием риск бляшек с кальцием в сосудах сердца возрастал на 22%. Это было доказано с помощью компьютерной томографии. Первый раз её делали в начале исследования, отбирая добровольцев без бляшек в сосудах сердца, а второй раз через 10 лет. И томография выявила негативный эффект препаратов с кальцием.

Вопрос-ответ

Влияет ли употребление кальция на развитие болезней сердца?

«Совет по ответственному питанию», который представляет производителей биологически активных добавок (в том числе и с кальцием), с выводами врачей не согласился – и заявил, что есть исследования, показывающие обратное.

Показания

Кальций-д3 никомед с апельсиновым/мятным вкусом

Профилактика и лечение дефицита кальция и витамина D.

Дополнительное применение витамина D и кальция как дополнение к специфической терапии остеопороза у пациентов с риском развития дефицита кальция и витамина D.

Кальций-Д3 Никомед Форте.

Профилактика и лечение дефицита кальция и витамина D у пациентов пожилого возраста.

Дополнительное применение витамина D и кальция как дополнение к специфической терапии остеопороза у пациентов с риском развития дефицита кальция и витамина D.

Кальций-Д3 Никомед Остеофорте

Профилактика и лечение дефицита кальция и витамина D у пациентов пожилого возраста.

Дополнительное применение витамина D и кальция как дополнение к специфической терапии остеопороза у пациентов с риском развития дефицита кальция и витамина D.

Почему витамин Д тоже опасен

Существенную роль в этом может играть и витамин Д. Он повышает усвояемость кальция из пищеварительного тракта, и тем самым способствует тому, что его концентрация в крови будет выше. И значит, усиливает все описанные выше действия препарата.

Вопрос-ответ

Какие витамины совместимы между собой, а какие — нет?

Негативная роль витамина Д была подтверждена уже через год. В 2011 г. опять в том же «Британском медицинском журнале» было опубликована статья, где описывалось, как два типа препаратов (только с кальцием и с кальцием и витамином Д в паре) повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний, и особенно, инфаркта миокарда.

То есть нынешнее исследование о повышении инсультов у тех, кто одновременно принимал кальций и витамин Д, перекликается с научными работами, опубликованными в 2010 и в 2011 гг. Но и это не все.

Применение

Препарат предназначен для перорального применения. таблетку следует разжевать или рассосать.

Кальций-Д3 Никомед с апельсиновым/мятным вкусом

Дефицит кальция и витамина D

Взрослые: 1 таблетка 1–3 раза в сутки.

Дети в возрасте старше 5 лет: 1 таблетка 1–2 раза в сутки по рекомендации врача.

Дополнение к терапии остеопороза

Взрослые: 1 таблетка 2–3 раза в сутки.

Для пациентов с печеночной недостаточностью не требуется коррекции дозы.

У пациентов с тяжелой степенью почечной недостаточности не следует применять препарат (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Пациенты пожилого возраста. Рекомендуется применять такие же дозы, как и у взрослых.

Кальций-Д3 Никомед Форте. Взрослые и пациенты пожилого возраста: 1 таблетка 2 раза в сутки.

Кальций-Д3 Никомед Остеофорте. Взрослые и пациенты пожилого возраста: 1 таблетка 1 раз в сутки.

Пациенты с печеночной недостаточностью: не требуется коррекции дозы.

Пациентам с тяжелой степенью почечной недостаточности не следует применять препарат (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Кальций-Д3 Никомед Форте

Кальций-Д3 Никомед форте — это комбинированное лекарственное средство, в состав которого входит кальций и холекальциферол (витамин D3). Данный препарат относится к группе корректоров обменных процессов костной и хрящевой ткани и используется, главным образом, для предупреждения и комплексного лечения остеопороза и его осложнений (повышенной ломкости костей). В последнее время распространенность остеопороза принимает все более угрожающие формы: так, среди женщин старше 60 лет этим заболеванием страдает 30%, старше 80 лет — 70%. Большое значение в решении данной проблемы придается профилактике заболевания. Нехватка витамина D в организме человека обуславливает нарушение всасывания кальция в кишечнике, что влечет за собой нарушение его аккумуляции в костях, развитие остеопороза, и, как следствие, переломы костей. Витамин D играет важную роль в поддержании силы скелетных мышц и способности к пространственной балансировке, что помогает предупредить падения и переломы костей. Однако не всегда можно обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D в организм из естественных источников. В таких случаях разумным выходом из сложившейся ситуации видится прием комбинированных препаратов, содержащих оба этих таких важных для поддержания плотности и целостности структуры костной ткани. Лекарственным средством, идеально подходящим для этого, является Кальций-Д3 Никомед форте, рекомендованный Российской ассоциацией по остеопорозу как препарат с наиболее эффективным качественным и количественным сочетанием кальция и витамина D 3. В дополнение к этому с точки зрения фармакоэкономики Кальций-Д3 Никомед форте представляет собой наименее затратный препарат для целей длительной профилактики остеопороза. Это лекарственное средство управляет кальциево-фосфорным обменом (в первую очередь — в костях, ногтях, волосах, зубах, мышцах), подавляет процессы разрушения костной ткани, увеличивает ее плотность, восполняя дефицит кальция и витамина D3, играет важную роль в минерализации зубов. Кроме этого кальций принимает участие в регуляции нервно-мышечной проводимости, инициирует мышечные сокращения, является составной частью системы свертывания крови.

Витамин D3 со своей стороны способствует абсорбции кальция в кишечнике. Использование комбинации кальций+витамин D3 сдерживает выработку паратгормона, вырабатываемого околощитовидными железами и стимулирующего рассасывание костной ткани (вымывание из нее кальция). Как показали клинические испытания, ежедневное применение 1 таблетки кальция-Д3 Никомед форте на протяжении 3-ех месяцев у подростков с остеопенией способствует повышению минеральной плотности костной ткани и существенному увеличению роста и веса тела. При использовании препарата беременными женщинами отмечается уменьшение симптомов дефицита кальция. Важно, что препарат практически не обладает клинически значимыми побочными эффектами, что позволяет применять его в период беременности и лактации. Кальций-Д3 Никомед форте оказывает положительное влияние на кальций-фосфорный обмен у матери и плода. Важно отметить, что использование препарата у беременных женщин в терапевтических дозах не вызывает преждевременного зарастания родничка у новорожденных, т.к. дозы компонентов кальция-Д3 Никомед форте обоснованы физиологически. В дополнение к этому прием витамина D3 способствует предупреждению рахита у детей на первом году жизни.

Кальций-Д3 Никомед форте выпускается в форме таблеток для жевания с лимонным вкусовым наполнителем. Витамин D3 абсорбируется в кишечнике. Кальций после того, как избавится от «объятий» карбонат-иона (изначально он содержится в таблетке в виде кальция карбоната) всасывается в проксимальной части тонкой кишки с помощью активного витамин D–зависимого транспортного механизма. Таблетки разжевываются или рассасываются, оптимально — во время еды. Для предупреждения остеопороза необходимо принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки, в рамках комплексного лечения остеопороза — 1 таблетке 2-3 раза в сутки. При дефицитных состояниях, связанных с нехваткой кальция и витамина D, взрослым и детям от 12 лет рекомендуется принимать по 2 таблетке в сутки, детям от 3 до 12 лет — по 1 таблетке в день.

Побочные эффекты

Нежелательные эффекты по частоте возникновения классифицируют таким образом: нечасто (≥1/1000, 1/100), редко (≥1/10 000, 1/1000), очень редко (1/10 000), неизвестно (частота не определена по имеющимся данным).

Со стороны иммунной системы: неизвестно — реакции гиперчувствительности, включая ангионевротический отек, отек гортани.

Со стороны обмена веществ: нечасто — гиперкальциемия, гиперкальциурия.

Очень редко молочно-щелочной синдром (частые позывы к мочеиспусканию, постоянная головная боль, постоянное отсутствие аппетита, тошнота или рвота, нетипичная усталость или слабость, гиперкальциемия, алкалоз, почечная недостаточность). Возникают только при передозировке (см. ПЕРЕДОЗИРОВКА).

Со стороны пищеварительной системы: редко — запор, диспепсия, метеоризм, тошнота, боль в животе, диарея.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень редко — зуд, сыпь, крапивница.

Особые группы пациентов. Пациенты с почечной недостаточностью. Возможно развитие гиперфосфатемии, нефролитиаза и нефрокальциноза (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Особые указания

Во время продолжительного лечения препаратом необходимо контролировать уровень кальция, креатинина в сыворотке крови и функцию почек, особенно у лиц пожилого возраста при сочетанной терапии с сердечными гликозидами или диуретиками (см. взаимодействия) и у пациентов с высокой склонностью к образованию зубных камней. в случае появления признаков гиперкальциемии или нарушения функции почек необходимо снизить дозу или прекратить прием препарата.

Препарат следует с осторожностью применять у пациентов с гиперкальциемией или признаками нарушений функции почек и контролировать уровень кальция и фосфатов. Следует принимать во внимание риск кальцификации мягких тканей. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени витамин D в виде холекальциферола не может нормально метаболизироваться, поэтому следует применять другие формы витамина D (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Одновременное поступление витамина D из других источников, в частности из лекарственных средств или продуктов, содержащих кальций (например молоко), может привести к гиперкальциемии и молочно-щелочному синдрому с последующим нарушением функции почек. Во избежание передозировки при одновременном назначении других препаратов, содержащих витамин D, необходимо учитывать содержание витамина D в препарате Кальций-Д3 Никомед Остеофорте (800 МЕ). Дополнительные дозы кальция или витамина D следует принимать под наблюдением врача. У таких пациентов необходимо регулярно контролировать уровень кальция в плазме крови и функцию почек.

Кальций-Д3 Никомед с апельсиновым/мятным вкусом противопоказано применять пациентам с саркоидозом и гипопаратиреоидизмом из-за риска повышения метаболизма витамина D3 в его активную форму. Необходимо проводить мониторинг уровня кальция в сыворотке крови и моче у таких пациентов.

Кальций-Д3 Никомед Форте и Кальций-Д3 Никомед Остеофорте с осторожностью применять больным саркоидозом из-за риска повышения метаболизма витамина D3 в его активную форму. Необходимо контролировать уровень кальция в сыворотке крови и моче.

Кальций-Д3 Никомед с осторожностью применяют у иммобилизованных больных с остеопорозом из-за риска развития гиперкальциемии.

Пациентам с редкой наследственной непереносимостью фруктозы, сахаразо-изомальтазной недостаточностью или нарушением всасывания глюкозы-галактозы не следует применять препарат, поскольку он содержит изомальт и сахарозу.

Период беременности и кормления грудью. Беременность. Препарат Кальций-Д3 Никомед можно применять в период беременности при дефиците кальция и витамина D. Суточная доза не должна превышать 2500 мг кальция и 4000 МЕ витамина D. Исследования на животных показали, что витамин D в высоких дозах обладает репродуктивной токсичностью. Беременным следует избегать передозировки препарата Кальций-Д3 Никомед, поскольку длительная гиперкальциемия вызывает неблагоприятные последствия для плода. Нет подтверждений, что витамин D в рекомендованных дозах может вызвать тератогенный эффект у человека.

Кормление грудью. Препарат Кальций-Д3 Никомед можно применять в период кормления грудью. Кальций, витамин D3 и его метаболиты могут проникать в грудное молоко, поэтому необходимо учитывать поступление кальция и витамина D из других источников в организм ребенка.

Дети. Препарат применяют для лечения дефицита кальция и витамина D3 у детей в возрасте старше 5 лет по рекомендации врача. Кальций-Д3 Никомед Форте и Кальций-Д3 Никомед Остеофорте не предназначены для применения у детей и подростков.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Нет данных относительно влияния препарата на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами.

Кальций и витамин D3: от остеопороза до полиморбидности сердечно-сосудистых заболеваний

Остеопороз (ОП) — одно из «молодых» заболеваний в современной клинической практике. Однако «молодое» заболевание означает только то, что задумываться о наличии данной болезни у пациентов мы стали лишь последнее десятилетие. Однако в медицинской литературе начала и середины 20 века мы встречаем термин «вдовий горб», который предполагает формирование кифосколиотической деформации грудного отдела позвоночника у пожилых женщин вследствие компрессионных переломов. А изучение этой проблемы стартовало в 19 веке, когда Charcot и Vulpian представили описание этой болезни, а Alwens W. в учебнике внутренней медицины представил клиническую картину сенильного остеопороза.

Более 120 лет ученые и эксперты занимаются проблемой инволютивных и метаболических изменений в костной ткани, однако масштабы эпидемии данного заболевания нарастают в геометрической прогрессии.

Остеопороз — это один из самых частых компонентов полиморбидности современных пациентов. А вследствие этого каждый участковый или практикующий врач, наблюдающий соматического пациента, должен проводить активный поиск факторов риска и симптомов остеопороза, а также назначать профилактику и лечение.

Не вызывает сомнения, что превалирующее число случаев данного заболевания является прерогативой пациентов старше 50 лет, когда и другие социально-значимые заболевания (кардиоваскулярная патология, сахарный диабет (СД), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и пр.) становятся неотъемлемой частью жизни пациентов.

Проведенные нами исследования о структуре полиморбидной патологии у пациентов с потерей минеральной плотности кости (МПК) демонстрируют, что наибольшая распространенность ОП и остеопении отмечается у пациентов с сочетанием заболеваний.

Так, распространенность ОП у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии напряжения, артериальной гипертензии (АГ) и СД 2-го типа составила 39,5%; при ИБС, постинфарктном кардиосклерозе, АГ и СД 2-го типа — 41,2%; а при наличии в этом сочетании еще и перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — 46,8%.

Наибольшая распространенность остеопении отмечена у пациентов с перенесенным ОНМК в анамнезе — 56,9%, а также у пациентов с алкогольной поливисцеропатией — 48,8%.

Следовательно, остеопороз часто встречается у больных с хроническими соматическими заболеваниями. При этом существует целый ряд патогенетических взаимосвязей (табл. 1), в частности с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) — самыми распространенными соматическими болезнями, где немаловажную роль отводят эндотелиальной дисфункции. Последняя ассоциирована с дефицитом оксида азота, роль которого не вызывает сомнений в патогенезе кардиоваскулярных заболеваний, а в развитии остеопороза связана со снижением синтеза и дифференцировки остеобластов.

В последние 2–3 года внимание профессионального медицинского сообщества приковано к вопросу роли кальция и витамина D3 в клинической практике. От опасений по поводу возникновения мочекаменной болезни и кальцификации атеросклеротических бляшек и сосудов до сведений о снижении смертности у пациентов, получающих препараты кальция и витамина D3, — вот трехлетний диспут международных экспертов.

Последние два года широко обсуждается роль дефицита витамина D3 в развитии и прогрессировании кардиоваскулярной патологии, что с позиции полиморбидности пациентов с высоким риском остеопоротических переломов требует отдельного обсуждения роли указанных препаратов в терапии полиморбидных больных.

В качестве доказательной базы эффективности комбинированной терапии кальцием и витамином D3 следует привести данные метаанализов рандомизированных клинических исследований (РКИ), объединивших сведения об эффективности кальция и витамина D3 у 369 968 пациентов [9, 12].

Общие выводы указанных метаанализов: применение кальция и витамина D3 в сравнении с плацебо позволило сократить потери костной массы у пациентов — относительный риск (RR) составил 0,76 (95% доверительный интервал (ДИ): 0,62–0,91).

При оценке всех конечных точек (потеря МПК, переломы бедра, внепозвоночные переломы) РКИ у 369 968 пациентов был выявлен положительный эффект приема препаратов кальция и витамина D3.

Одним из ключевых вопросов остается дозировка кальция и витамина D3. Следует обратить особое внимание, что большинство рекомендаций (США, Великобритания, Шотландия, Франция, Италия и пр.) указывают именно комбинированные препараты, включающие кальций и витамин D3 [1–6].

Таким образом, рекомендованными большинством профессиональных ассоциаций и доказанными дозами кальция является 1000 мг в сутки, витамина D3 — 800 МЕ в сутки.

Учитывая полиморбидность современных пациентов, следует отметить, что кальций является «универсальным» микроэлементом, играющим ключевую роль в большинстве биохимических и физиологических реакциях.

Существенные процессы и эффект в отношении развития некоторых патофизиологических механизмов представлен в табл. 2.

Как видно из приведенных фактов, при дефиците кальция повышается риск заболеваний, связанных с атеросклерозом и инсулинорезистентностью, что имеет определенный клинический смысл в планировании стратегии фармакотерапии в указанных случаях.

В последние годы в европейских медицинских сообществах обсуждается вопрос возрастания риска сердечно-сосудистых катастроф и связанной с ними смерти пациентов, принимающих препараты кальция.

Наиболее значимым доказательным фактом может явиться метаанализ, опубликованный M. J. Bolland в 2010 г. [7]. Метаанализ включал 26 исследований, с общим числом 20 072 пациента.

Из представленных данных практический врач делает вывод о некотором возрастании сердечно-сосудистой смертности у больных, получающих препараты кальция. Однако следует упомянуть, что речь идет только лишь об исследованиях, в которых пациенты не получали витамин D3. В данный метаанализ было включено лишь одно исследование [13], в котором кальций был назначен с витамином D3. Это исследование не демонстрировало увеличение рисков кардиоваскулярных событий и смерти. В данной работе риск основных сердечно-сосудистых событий и смерти не отличался от группы плацебо.

Авторы делают особый акцент в заключительных выводах: некоторое возрастание сердечно-сосудистой смертности при приеме препаратов кальция без витамина D3.

В другом анализе тот же профессор [8] демонстрирует, что дозы кальция 1000 мг/сут в исследовании WHI (общее число больных — 36 282) не продемонстрировали значимого влияния на сердечно-сосудистые события — риск основных кардиоваскулярных катастроф и смерти был ниже в сравнении с группой плацебо.

В ином исследовании профессора В. М. Tang [9] особо подчеркивается роль назначения именно комбинированного препарата кальция и витамина D3 для профилактики и лечения остеопороза, поскольку монотерапия тем или иным в большинстве анализируемых РКИ всегда хуже, чем комбинация.

Таким образом, при принятии решения о назначении препаратов кальция необходимо выбирать комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин D3, где суточные дозы кальция будут не менее 1000 мг (максимум из двух таблеток).

Наиболее интересной темой для обсуждения является роль витамина D3 в развитии целого ряда социально-значимых заболеваний.

Суммируя известные литературные и собственные данные, следует выделить приоритетные патологии, ассоциированные с дефицитом витамина D3:

• мышечная слабость (саркопения);
• падения;
• сахарный диабет;
• онкологические заболевания;
• нарушения иммунной системы;
• артериальная гипертензия и другие ССЗ;
• высокая смертность.

Значительное количество исследований зарубежных авторов показывает взаимосвязь дефицита витамина D3 с заболеваниями, непосредственно не связанными с костной тканью.

Несомненна связь дефицита витамина D3 с сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией. Снижение концентрации витамина D3 связано с увеличенным риском метаболического синдрома, включая артериальную гипертензию. Нормализация уровня витамина D3 может уменьшить систолическое артериальное давление и таким образом уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Также в исследованиях продемонстрировано, что коррекция дефицита витамина D3 предотвращает дальнейшую гипертрофию кардиомиоцитов у больных с артериальной гипертензией.

Поскольку дефицит витамина D3 влияет на кардиотонические свойства и сосудистую модернизацию, артериальная гипертензия, возможно, увеличивает отрицательные воздействия дефицита витамина D3 на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, экспериментальные и клинические данные предполагают, что дефицит витамина D3 непосредственно вызывает развитие артериальной гипертензии.

Какова же распространенность дефицита витамина D3 у отечественных пациентов с соматической патологией? Для ответа на этот вопрос нами было предпринято исследование распространенности недостаточности витамина D3 у больных в терапевтическом стационаре.

Нами было обследовано 134 пациента, из них 44 (32,8%) мужчины, средний возраст 51,6 ± 15,2. Средний индекс массы тела у больных составил 28,2 кг/м2.

Среди соматических заболеваний в большинстве случаев констатированы сердечно-сосудистые болезни — 126 (94,02%). Все пациенты имели артериальную гипертензию, а у 24 (17,9%) в т. ч. и ИБС, постинфарктный кардиосклероз, хроническую сердечную недостаточность II–III функциональных классов.

У 18 (13,4%) пациентов отмечался СД 2-го типа в качестве фоновой патологии. Среди других болезней отмечены заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, реже в сочетании с хроническим холециститом) в 16,4% случаев и ХОБЛ — у 14,2% больных.

При анализе суточного потребления кальция у исследуемых было обнаружено, что все пациенты получают крайне низкое его количество — среднее потребление составило 278,4 ± 117,4 мг в сутки (рекомендованное потребление кальция — 1000–1500 мг в сутки).

Следует заметить, что потребление кальция разнилось у мужчин и женщин:

• мужчины — 196,3 ± 148,4 мг/сут;
• женщины — 360,5 ± 86,7 мг/сут.

Объективных причин столь низкого потребления кальция было несколько:

• 47 (35,1%) пациентов — не потребляют молочных продуктов (включая сыры);
• 56 (41,8%) — потребляют зелень лишь в летнее время;
• 73 (54,5%) — потребляют морскую рыбу реже 1 раза в неделю;
• 68 (50,7%) — редко употребляют орехи, сухофрукты и т. п.

Однако следует признать, что низкое потребление кальция неоспоримо требует дополнительного ежедневного назначения препаратов кальция.

Среди всех обследованных лишь у 4 пациентов уровень витамина D3 соответствовал референсным значениям, в соответствии с рекомендациями Международного фонда остеопороза (2010 г.) — более 75 нмоль/л, составив в среднем 86,7 нмоль/л. В целом более 97% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями имеют низкое значение концентрации витамина D3.

Среднее значение уровня 25-гидроксивитамина D (25 (ОН)D) в сыворотке крови составило 43,4 ± 7,6 нмоль/л, при этом среди пациентов до 50 лет — 47,8 ± 9,2 нмоль/л.

Среди наших пациентов 56 человек были в возрасте до 50 лет, средний возраст составил 43,7 ± 4,5 года. Здесь 3 (5,4%) пациента не имели дефицита витамина D3, в то время как в группе старше 50 лет (здесь средний возраст составил 63,2 ± 5,7 года) лишь 1 (1,3%) больной не имел дефицита витамина D3.

У ряда пациентов (n = 34) была констатирована гиперхолестеринемия, среднее значение общего холестерина крови составило 7,1 ± 0,9 ммоль/л. Нами выявлена достоверная (r = -0,23, р = 0,04) отрицательная корреляция между уровнем общего холестерина и уровнем витамина D3.

Среди больных СД 2-го типа (n = 18) нами также получена достоверная (r = -0,34, р = 0,043) отрицательная корреляция между уровнем глюкозы крови и уровнем витамина D3.

При анализе денситометрии (центральная денситометрия, аппарат Lunar DPX BRAVO) у пациентов в 51 (38,1%) случае диагностирован остеопороз, а в 62 (46,3%) — остеопения (здесь среднее значение по общему Т-критерию в позвоночнике составило -1,9 SD).

У всех пациентов с диагностированной потерей минеральной плотности кости был констатирован дефицит витамина D3.

Таким образом, практически все пациенты с хроническими соматическими заболеваниями имеют дефицит витамина D3. При этом отмечен значительный дефицит витамина D3: среднее значение — 43,4 нмоль/л, при норме не менее 75 нмоль/л.

Нами обнаружены отрицательные корреляции между уровнем витамина D3 и общим холестерином крови, глюкозой крови. У большинства больных выявлена потеря минеральной плотности кости.

Следовательно, полученные нами данные свидетельствуют о необходимости коррекции дефицита витамина D3 у пациентов с соматической патологией.

Следует предположить, что назначение витамина D3 приведет к снижению смертности больных с соматической полиморбидностью. Об этом свидетельствует один из последних метаанализов [10], включивший более 50 РКИ, с общей численностью больных — 94 148 человек, в основном это были пожилые женщины.

Было продемонстрировано, что назначение холекальциферола (витамин D3) действительно приводит к снижению смертности (ОР = 0,94, 95% ДИ 0,91 до 0,98; 74 789 участников, 32 испытаний). Данный факт не был подтвержден для альфакальцидола, кальцитриола и витамина D2.

Таким образом, для создания эффективной концентрации витамина D3 у пациента и достижения фармакологических эффектов (в т. ч. и снижение смертности) необходимо назначение препаратов, содержащих холекальциферол.

Однако необходимо уточнить, что большинство контролируемых исследований демонстрирует значительно большие доказательства снижения смертности при применении комбинированных препаратов кальция и витамина D3.

Наиболее важным вопросом для практикующего врача является конкретный выбор препарата кальция и витамина D3 из огромного числа схожих лекарств, предлагаемых на фармацевтическом рынке.

Первый критерий — анализ РКИ в отношении состава и доз кальция и витамина D3:

• Вышеизложенный материал продемонстрировал, что наиболее доказанным являются комбинированные препараты кальция и витамина D3.
• Наиболее доказанными дозами кальция и витамина D3 являются 1000 мг/800 МЕ в сутки соответственно.

Второй критерий — назначение лекарств. К сожалению, большинство форумов в интернете пестрят рекомендациями по назначению препаратов, содержащих устричный кальций и т. п. Большинство из подобных препаратов содержат кальция не более 100 мг, при этом рекомендованными дозами является 3–4 таблетки в сутки. Учитывая крайне низкую биодоступность кальция из предлагаемой формы, следует предположить, что его содержания все равно будет не достаточно.

Третий критерий — анализ фармакокинетических и структурных особенностей препарата. При выборе указанного препарата необходимо четко представлять, что витамин D3 малоустойчив к действию света, легко окисляется. Поэтому витамин D3 должен стабилизироваться жирными ингредиентами (растительными маслами) или антиоксидантами. Этим критериям удовлетворяет препарат Кальций-Д3 Никомед Форте:

• комбинированный препарат;
• 2 таблетки препарата в сутки — кальций/витамин D3 — 1000 мг/800 МЕ;
• витамин D3 находится в твердой инкапсулированной форме, защищающей от взаимодействия с остальными компонентами препарата, стабилизирован несколькими жирными ингредиентами и антиоксидантами.

Анализ РКИ [12] демонстрирует, что на сегодня накоплены доказательства при исследовании комбинированных препаратов кальция и витамина D3 у 356 724 (!) пациентов. Следует отметить, что примерно трети пациентов был назначен Кальций-Д3 Никомед Форте.

Одно из последних исследований, опубликованных Karkkainen et al. (Osteoporos Int. 2010; 21: 2047–2055), с трехлетним наблюдением за эффективностью препарата Кальций-Д3 Никомед Форте (было 267 пациентов в группе исследования и 306 в группе контроля), продемонстрировало 30% снижение риска всех переломов (р = 0,034).

Касаясь фармакологической коррекции дефицита витамина D3, с практической точки зрения необходимо соблюдение главного критерия выбора препарата — высокое содержание D3 в препарате (не менее 400 МЕ). Поскольку, в соответствии с позицией Международного фонда остеопороза, который в мае 2010 г. опубликовал экспертный консенсус, суточная потребность в витамине D3 составляет 800–1000 МЕ.

Таким образом, опубликованные за последний год исследования и метаанализы демонстрируют растущий интерес к комбинированным препаратам кальция и витамина D3. Метаанализы, включающие более 360 000 пациентов, подтверждают эффективность препаратов в профилактике остеопоротических переломов и удовлетворительный профиль безопасности. Однако монотерапия кальцием может несколько увеличивать сердечно-сосудистый риск, но в сочетании с витамином D3 данный факт не подтверждается.

Учитывая патофизиологическую роль дефицита витамина D3 в развитии иной соматической патологии, а также высокую распространенность дефицита витамина D3 среди пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, следует предполагать, что назначение комбинированных препаратов кальция (в суточной дозе — 1000 мг) и витамина D3 (в суточной дозе не менее 800 МЕ) окажется полезным не только в профилактике остеопоротических переломов, но и в стратегическом ведении пациентов с соматической полиморбидностью.

Литература

1. National Institute for Health and Clinical Excellence // Technology Appraisal 160. 2008, October (amended January 2010).
2. National Institute for Health and Clinical Excellence // Technology Appraisal 161. 2008. October (amended January 2010).
3. IMS BPI Data. 2010, September.
4. National Osteoporosis Guideline Group. Osteoporosis: clinical guideline for prevention and treatment // Executive Summary. Updated July 2010.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Osteoporosis. A National Clinical Guideline. SIGN 71. June 2003.
6. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.
7. Bolland M. J., Avenell A., Baron J. A., Grey A., MacLennan G. S., Gamble G. D., Reid I. R. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis // BMJ. 2010; 341: c. 3691.
8. Bolland M. J., Grey A., Avenell A., Gamble G. D., Reid I. R. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis // BMJ. 2011; 342 (apr19): d2040.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

А. В. Наумов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки

Взаимодействия

Активность витамина d3 может снижаться при его одновременном применении с рифампицином.

Диуретики тиазидного ряда снижают выведение кальция с мочой. При сочетанной терапии необходимо контролировать уровень кальция в сыворотке крови, поскольку повышается риск возникновения гиперкальциемии.

Кальция карбонат может препятствовать абсорбции препаратов тетрациклинового ряда. Препараты тетрациклинового ряда следует принимать за 2 ч до или через 4–6 ч после приема препарата Кальций-Д3 Никомед.

Гиперкальциемия может потенциировать токсичность сердечных гликозидов (возможно возникновение аритмий и др.) при применении препаратов кальция и витамина D.

Кальций-Д3 Никомед с апельсиновым/мятным вкусом. Одновременное применение у пациентов, принимающих сердечные гликозиды и высокие дозы кальция, не рекомендуется. При необходимости сочетанной терапии с сердечными гликозидами необходимо применять препарат в низких дозах, проводить контроль ЭКГ и уровня кальция в плазме крови.

Кальций-Д3 Никомед Форте и Кальций-Д3 Никомед Остеофорте. Необходимо проводить контроль работы сердца с помощью ЭКГ, уровня кальция в сыворотке крови и клинического состояния больного.

Для предотвращения снижения всасывания бисфосфонатов рекомендуется принимать Кальций-Д3 Никомед не ранее чем через 1 ч после их приема.

При одновременном применении кальция эффективность левотироксина может быть снижена за счет снижения его абсорбции. Левотироксин необходимо принимать через 4 ч после приема Кальций-Д3 Никомед.

При одновременном применении кальция может нарушаться абсорбция хинолоновых антибиотиков. Хинолоновые антибиотики необходимо принимать за 2 ч до или через 6 ч после приема препарата Кальций-Д3 Никомед.

Соли кальция могут снижать абсорбцию железа, цинка и стронция ранелата. Поэтому препараты железа, цинка и стронция ранелата необходимо принимать за 2 ч до или после приема Кальция-Д3 Никомед.

Лечение орлистатом потенциально может нарушать всасывание жирорастворимых витаминов (например витамина D3).

Дым не без огня

Что можно сказать по этому поводу? Нет дыма без огня. Ещё в 2008 г. во влиятельном «Британском медицинском журнале» (BMJ) было опубликовано исследование австралийских ученых. Они установили, что у женщин, много лет принимавших ежедневно по одному грамму препараты цитрата кальция для профилактики остеопороза, риск инфарктов увеличивается вдвое.

В 2010 г в этом же журнале был опубликован мета-анализ (объединение ряда исследований и их переоценка), в котором оценивали прием препаратов с кальцием (без витамина Д), применяемых для профилактики остеопороза. В итоге оказалось, что кальций увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда на 31%. Тогда же было отмечено, что ещё повышается риск инсультов, но статистически недостоверно.

Ученые тогда заявили, что показания к применению препаратов кальция с целью предупреждения остеопороза надо пересмотреть. Более того, многие специалисты тогда стали выступать не только против препаратов с кальцием, но и против комплексных средств, содержащих еще и витамин Д. Хотя, строго говоря, такие препараты в этот мета-анализ не входили. Но у них был повод так заявлять. И вот почему.

Статья по теме

Проверьте себя. Хватает ли вам кальция?

Передозировка

Симптомы. передозировка может привести к гиперкальциемии и гипервитаминозу d. симптомами гиперкальциемии являются анорексия, жажда, тошнота, рвота, запор, боль в животе, мышечная слабость, утомляемость, психические расстройства, полидипсия, полиурия, боль в костях, нефрокальциноз, нефролитиаз, нарушения сердечного ритма в тяжелых случаях. тяжелая форма гиперкальциемии может привести к развитию комы и смерти. длительная передозировка высокими дозами препарата может привести к необратимому поражению почек и кальцинозу тканей.

Молочно-щелочной синдром может развиться при применении кальция в высоких дозах и легкоусваиваемых щелочных веществ. Симптомы молочно-щелочного синдрома см. в разделе ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.

Лечение. Симптоматическая и поддерживающая терапия. Следует прекратить применение препарата. В случае предшествующей терапии тиазидными диуретиками и сердечными гликозидами их необходимо также отменить.

Требуется промыть желудок пациентам с нарушением сознания и ввести в организм большое количество жидкости. В зависимости от тяжести передозировки может возникнуть необходимость применения петлевых диуретиков, бисфосфонатов, кальцитонина, кортикостероидов по отдельности либо сочетанно. Необходимо контролировать уровень электролитов в сыворотке крови, функцию почек и диурез. В тяжелых случаях следует мониторировать ЭКГ и центральное венозное давление.

Обратите внимание!

Описание препарата Кальций-Д3 Никомед форте табл. жев. №60 на этой странице — упрощенная авторская версия сайта apteka911, созданная на основании инструкции/ий по применению. Перед приобретением или использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с оригинальной инструкцией производителя (прилагается к каждой упаковке препарата).
Информация о препарате предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении препарата, а также определить дозы и способы его применения.