Легионеллез варьируется по степени тяжести от легкого лихорадочного заболевания до серьезной и иногда фатальной формы пневмонии и вызывается воздействием разновидности бактерии Legionella, которая встречаются в воде и почвенных смесях.
Случаи болезни легионеллеза зачастую классифицируют с учетом типа воздействия (приобретенная на уровне сообщества, во время поездки или в условиях стационарного лечения).
Самой распространенной причиной заболевания, включая вспышки, является бактерия Legionella pneumophila. Legionella pneumophila и связанные с ней разновидности обычно встречаются в озерах, реках, ручьях, горячих источниках и других водоемах. Другие разновидности, включая L. longbeachae, можно обнаружить в почвенных смесях.
Бактерия L. pneumophila была впервые выявлена в 1977 году. Она явилась причиной вспышки тяжелой формы пневмонии в центре конгрессов в США в 1976 году. С тех пор она ассоциируется с вспышками, связанными с низкокачественным техническим обслуживанием искусственных водных систем, в особенности в стояках водяного охлаждения и испарительных конденсаторах, используемых в системах кондиционирования воздуха и промышленного охлаждения, системах горячего и холодного водоснабжения в общественных и частных зданиях и в гидромассажных ваннах.
Доза инфицирования неизвестна, однако в случае восприимчивых лиц она, как можно предположить, низка, поскольку симптомы болезни проявляются после непродолжительного воздействия и на расстоянии 3 км и более от источника вспышек. Вероятность болезни зависит от концентрации Legionella в водном источнике, образования и распространения аэрозолей, таких характеристик инфицированного человека, как возраст и предшествующее состояние здоровья, а также вирулентность конкретного штамма Legionella. В большинстве случаев инфицирования болезнь не проявляется.
Причина
Причинными факторами являются бактерии Legionella, находящиеся в водяных или почвенных смесях. Наиболее распространенной причиной болезни является пресноводная разновидность L. pneumophila,которая распространена в естественных акватических условиях во всем мире. Однако наиболее вероятным источником болезни являются искусственные водные системы, которые создают условия, способствующие размножению и распространению Legionella.
Эти бактерии живут и размножаются в водных системах при температуре 20-50 градусов Цельсия (оптимальная температура – 35 градусов Цельсия). Legionella может выживать и размножаться в качестве паразитов в одноклеточных простейших организмах и биопленках, которые образуются в водных системах. Они могут вызывать инфекцию посредством инфицирования клеток человека, механизм которого аналогичен механизму в случае инфицирования простейших микроорганизмов.
Механизм зарождения и развития болезни
В воде бактерии легионеллы растут и размножаются в амёбах и реснитчатых простейших, которые представляют собой небольшие одноклеточные организмы. Помимо обеспечения питательными веществами для воспроизводства и выращивания легионеллы, простейшие представляют собой также своеобразное убежище, защищающее легионеллу от неблагоприятных условий окружающей среды, таких как экстремальные температуры и химические вещества, типа хлорки или белизны.
Иммунные клетки человека, называемые альвеолярными макрофагами, очень похожи на простейших. Попав в человеческие легкие бактерия легионелла вторгается в альвеолярные макрофаги и растет в них, принимая их за естественного хозяина, это приводит к возникновению у человека болезни легионеров и прочих заболеваний.
Передача
Наиболее распространенной формой передачи Legionella — вдыхание зараженных аэрозолей. Источники аэрозолей, которые ассоциируются с передачей Legionella, включают стояки охлаждения систем кондиционирования воздуха, системы горячего и холодного водоснабжения, увлажнители и гидромассажные ванны. Инфицирование — особенно среди уязвимых пациентов больниц — может также произойти при аспирации загрязненной воды и льда, и при воздействии бактерии на новорожденных детей во время родов в воде. Инфекция не передается непосредственно от человека человеку.
Немного о легионерах
Откуда столь странное название? Дело в том, что история легионеллеза началась 21 июля 1976 года, когда организация военных ветеранов «Американский легион» имела несчастье открыть ежегодный трехдневный съезд в отеле Bellevue-Stratford Hotel (Пенсильвания), оборудованном новейшими системами климат-контроль. Уже через три дня после конференции началась череда загадочных смертей. В течение нескольких последующих дней из 2000 участников съезда было госпитализировано более 150 человек. В результате вспышки заболевания погибло 29 ветеранов.
Поиск причин, повлекших эпидемию, занял полгода. В январе 1977 года был идентифицирован источник инфекции легионеллеза — бактерия, в имени которой — легионелла — навечно запечатлен образ первых заболевших людей — легионеров. Некоторые специалисты считают, что легионеллы начали свою разрушительную деятельность гораздо раньше. Предположительно, они могли быть ответственны за вспышки пневмоний в США еще до 1976 года. Тем не менее массированная «атака» бактерий началась одновременно с созданием бытовых приборов и систем, в которых существует возможность застоя теплой воды.
Legionella pneumophila, получившая прекрасную возможность жить и развиваться во влажной и комфортной микросреде бассейнов, внутренних систем водоснабжения, душевых, холодильных шкафов, джакузи, фонтанов, современного стоматологического оборудования, стеклоомывателей автомобиля и, конечно же, систем кондиционирования воздуха, и сегодня продолжает оставаться причиной 2–15 % всех случаев внебольничных пневмоний в мире, требующих госпитализации [1].
Степень заболеваемости
Степень распространенности известных случаев заболеваемости инфекцией легионеров варьируются в широких пределах в зависимости от уровня эпиднадзора и отчетности. Поскольку во многих странах надлежащие методы диагностики этой инфекции или достаточно развиты системы эпиднадзора отсутствуют, показатели заболеваемости неизвестны. В Европе, Австралии и США в расчете на миллион жителей приходится около 10-15 случаев в год.
По сообщениям, 75-80% больных — это люди в возрасте старше 50 лет и 60-70% из них — мужчины. Другие факторы риска внебольничного легионеллеза, не связанного с поездками, включают: курение, неумеренное потребление спиртных напитков, болезнь легких, нарушение иммунитета и хронические респираторные или почечные болезни.
Факторы риска больничной пневмонии включают следующие: недавно перенесенная хирургическая операция, интубация, которая представляет собой процесс введения трубки в трахею, механическая вентиляция, аспирация, наличие назогастральных трубок и использование оборудования респираторной терапии. Наиболее восприимчивыми субъектами являются пациенты с нарушенной иммунной системой, включая пациентов, перенесших операцию по трансплантации органов, и онкологических больных, а также пациентов, принимающих кортикостероиды.
Прогностическими факторами смерти вследствие болезни легионеров является поздняя диагностика и позднее назначение надлежащего лечения с помощью антибиотиков, преклонный возраст и наличие сопутствующих болезней.
Диагностика легионеллёза
После поступления в больницу можно ожидать, что пациенты пройдут серию специальных обследований, в том числе анализ образца культуры на среде, разработанной специально для бактерий легионеллы. Среда позволяет бактериям расти быстрее, поэтому врачи могут наблюдать за ними и идентифицировать.
Другие распространенные методы исследований на болезнь легионеров включают анализ на антитела, анализ крови, который показывает наличие антител, борющихся с бактериями легионеллы; анализ мочевого антигена, который помогает обнаруживать бактерии в моче; и прямые анализы на флуоресцентные антитела (иммунофлуоресцентный анализ (МФА)), во время которых бактерии окрашиваются и становятся видимыми под специальным флуоресцентным микроскопом.
Симптомы
Легионеллез является общим термином, который описывает легочные и нелегочные формы инфекции Legionella.
Нелегочная форма (болезнь Понтиака) представляет собой острую самоизлечивающуюся гриппоподобную болезнь, которая обычно длится от 2 до 5 дней. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 48 часов. Основные симптомы: жар, озноб, головная боль, недомогание и мышечная боль (миалгия). Этот тип инфекции к летальному исходу не приводит.
Продолжительность инкубационного периода легочной формы болезни легионеров составляет от 2 до 10 дней (однако в ряде имевших место случаев вспышек, он составлял до 16 дней). Вначале симптомы проявляются в виде жара, потери аппетита, головной боли, недомогания и летаргии. У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в мышцах, диарея и состояние спутанности. Обычно также наблюдается легкий кашель, однако до 50% пациентов могут выделять мокроту. Мокрота со следами крови или кровохарканье может наблюдаться приблизительно у одной трети пациентов. Тяжесть этой болезни варьируется от легкого кашля до быстротекущей летальной пневмонии. Смерть наступает в результате прогрессивной пневмонии с расстройством и/или остановкой дыхания и полиорганной недостаточностью.
Если болезнь легионеров не лечить, то она обычно ухудшается в течение первой недели. Подобно другим факторам риска, вызывающим тяжелую форму пневмонии, наиболее частыми осложнениями в случае легионеллеза является легочная недостаточность, шок и острая недостаточность почек и других органов. Восстановление функций во всех случаях нуждается в лечении с помощью антибиотиков и обычно занимает нескольких недель или месяцев. В редких случаях тяжелая прогрессивная пневмония или неэффективное лечение пневмонии может дать осложнение на мозг.
Показатели смертности в результате болезни легионеров зависят от тяжести заболевания, соответствия первоначального лечения с помощью противомикробных препаратов, места инфицирования легионеллой и характеристик больного (это означает, что данная болезнь обычно протекает в более серьезной форме в случае пациентов с нарушенным иммунитетом). Показатель смертности может достигать 40-80% среди пациентов, которые не проходят лечения в связи с ослабленным иммунитетом, и может быть снижена до 5-30% за счет надлежащего ведения больного и в зависимости от тяжести клинических показаний и симптомов. В целом показатель смертности обычно составляет 5–10%.
Лечение болезни легионеров
Болезнь легионеров лечится такими антибиотиками, как Азитромицин, Ципрофлоксацин и Левофлоксацин. Во многих случаях легионеллёза его успешно можно лечить, однако даже здоровым людям обычно требуется госпитализация. Важно отметить, что раннее выявление и диагностика могут увеличить вероятность успеха лечения болезни легионеров, сократить период восстановления и помочь предотвратить серьезные, долговременные осложнения.
Если вы (или близкий вам человек) начинаете проявлять признаки и симптомы болезни легионеров, при этом были в общественном бассейне или аквапарке, останавливались в отеле, плавали на круизном судне или проживаете в большом многоквартирном доме, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Приблизительно 1 из каждых 10 человек, заболевших болезнью легионеров, умрет из-за осложнений, вызванных их болезнью. Даже те, кто заболевает легионеллёзом во время пребывания в медицинском учреждении (примерно 1 из каждых 4) умрет.
Как развивается заболевание?
Легионеллы попадают в организм человека через дыхательные пути. Возбудитель фиксируется в разных отделах дыхательной системы (в т. ч. и в легочной ткани). Глубина его проникновения зависит от размеров аэрозольных инфицированных частиц, их дозы и особенностей дыхания. Также микроорганизмы могут попадать в тело человека вместе с инфицированными ими простейшими и во время проведения некоторых хирургических и других медицинских манипуляций. Не исключено их внедрение в организм вместе с зараженной питьевой водой.
С током крови возбудитель может попадать в различные системы и органы. Наиболее часто поражаются легкие, печень, почки, нервные ткани и костный мозг. При большом уровне легионелл в крови болезнь может развиваться по септическому типу и сопровождаться появлением вторичных гнойных очагов или септического эндокардита.
Профилактика и рекомендации
Болезнь легионеров — это опасное для жизни заболевание, которым можно заразиться из ряда источников. К счастью, многие случаи, особенно если они выявлены и диагностированы на ранней стадии, могут быть успешно вылечены с помощью профессиональной медицинской помощи и антибиотиков.
Самый простой способ защитить себя — держать лёгкие (дыхательную систему) здоровыми, не курить, надевать защитную маску, если работаете с крупными системами водоснабжения, каждый раз перед принятием ванны мойте её хлоркой.
Легионелла пневмония: лечение
Возбудители при легионеллезной пневмонии располагаются внутри клеток, поэтому для лечения воспаления используют препараты, которые могут накапливаться в клетке в высокой концентрации. В терапии применяют макролиды, фторхинолоны и тетрациклины. Препаратом выбора является эритромицин. В начале терапии антибактериальное средство вводят внутривенно или внутримышечно для получения лучшего эффекта. В дальнейшем переходят на использование препаратов перорально. Курс антибиотикотерапии составляет от 7 дней. Полную продолжительность лечения определяет лечащий врач, учитывая динамику терапии. В среднем, терапия может занимать несколько недель. Нельзя самостоятельно прекращать прием антибиотиков до полного выздоровления, что должно подтвердиться анализами. В противном случае пневмония не будет вылечена до конца, возможен рецидив острого состояния. Кроме того, при бесконтрольном использовании антибиотиков бактерии становятся неустойчивыми к данному виду препарата.
Лечение легионеллезной пневмонии рекомендуют выполнять в стационаре. Пациент должен быть под наблюдением врача для контроля состояния и коррекции терапии при необходимости. Юсуповская больница предлагает своим пациентам удобные палаты, которые оснащены всем необходимым для комфортного пребывания. Пациентам оказывается круглосуточная квалифицированная медицинская помощь. Питание пациентов составляется диетологом на основании рекомендаций терапевта и индивидуальных предпочтений больного. На территории больницы есть живописный парк, где пациенты могут прогуливаться и дышать свежим воздухом (после разрешения лечащего врача).
В Юсуповской больнице терапевты для лечения пневмонии используют эффективные методы доказательной медицины, результативность которых подтверждена исследованиями и личной практикой, что позволяет получать наилучший результат. Записаться на прием к терапевту или пульмонологу, получить консультацию специалистов можно по телефону.
