Гранулема — серьезная стоматологическая проблема, которая может привести к потере здорового на вид зуба. Эта патология представляет собой воспаление периодонта возле верхушки корня с образованием капсулы, наполненной гноем.
На ранних стадиях заболевание никак себя не проявляет, а ощутимые симптомы появляются только на запущенной стадии. Раньше с гранулемой зуба боролись радикально: удаляли больной зуб вместе с гнойным образованием. Сегодня в борьбе с заболеванием используют современные стоматологические методы, которые позволяют устранить гнойный очаг и сохранить зубной ряд в первоначальном виде.
Киста и гранулема зуба
Раньше было принято считать, что, если новообразование на корне зуба имеет размеры до пяти миллиметров, речь идет о гранулеме, а если больше десяти миллиметров — то это киста зуба. Некоторые стоматологи выделяют также некую переходную стадию — кистогранулему, однако практика показывает, что бывают гранулемы, достигающие даже двенадцати миллиметров, так что только по размеру образования и его форме точного диагноза не поставить. Помимо рентгена необходимо гистологическое исследование тканей.
Часто возникает вопрос, чем отличается гранулема от кисты зуба. Дело в том, что киста является пузырем, наполненным жидкостью или гноем, с оболочкой, образованной соединительной тканью и выстланной с внутренней стороны эндометрием. Секреторная жидкость производится оболочкой, и за счет этого киста увеличивается в размерах. Гранулема же разрастается за счет роста тканей, заключающих в себя инфицированные клетки.
Пиогенная гранулема (ПГ; синонимы — телеангиэктатическая гранулема, ботриомикома, гемангиома грануляционного типа) — распространенное заболевание, представляющее собой реактивное доброкачественное опухолеподобное образование кожи и слизистых оболочек. Наибольшая заболеваемость отмечается среди детей и у взрослых в возрасте до 30 лет. Данной патологией одинаково часто страдают мужчины и женщины. Клинически ПГ представляет собой полипоподобное образование с эритематозной зернистой или гладкой поверхностью, иногда имеющее дольчатое строение, чаще безболезненное, легко кровоточащее после незначительной травмы. Образование часто локализуется на слизистой оболочке полости рта или на коже туловища и конечностей [1]. По данным литературы, с этой патологией наиболее часто сталкиваются стоматологи.
В настоящее время этиология и патогенез ПГ окончательно не изучены. Есть предположения, что данное заболевание возникает в ответ на разные стимулы, такие как хроническое незначительное местное раздражение, травматическое повреждение, определенные виды лекарственных препаратов или гормональные дисфункции [2]. ПГ нередко возникает и развивается во время беременности, в период полового созревания, менопаузы или на фоне приема противозачаточных средств. Последний фактор связан с тем, что эстрогены и прогестерон приводят к увеличению васкуляризации, пролиферации клеток эндотелия и повышению проницаемости сосудов. Эти изменения ведут к большей восприимчивости тканей к повреждающим факторам, из-за чего появляется склонность к воспалительным и иным процессам, включая ПГ [3, 4].
Часть авторов предполагают, что важным звеном развития ПГ являются пролиферация ткани и ангиогенез в условиях воспаления. Факторами, участвующими в ангиогенезе и влияющими на скорость роста ПГ, являются индуцибельная NO синтетаза (iNOS), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), основной фактор роста фибробластов или фактора роста соединительной ткани, циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), интерлейкина-10 (ИЛ-10) [5].
Действие ЦОГ-2 связано с проангиогенными свойствами определенных эйкозаноидов, в том числе ПгE1, ПгE2 и тромбоксана (Tx) А2. ИЛ-10 является регулятором экспрессии ЦОГ-2, ПгE2 [5].
В 1980 г. M. Davies и соавт. [6] выявили включения в фибробластах, приводящие к нарушению белкового обмена. Они предположили, что причиной ПГ является нарушение организации зародышевой ткани в результате депрессии некоторых генов папиллярных фибробластов, например вследствие ретровирусной инфекции. Темп роста опухоли зависит не только от пролиферативной активности опухолевых клеток, но и от частоты гибели клеток. Предполагается, что низкий уровень апоптоза в ПГ тесно связан с ее быстрым ростом и регулируется белками семейства Bcl 2 [7]. Белки, кодируемые генами Bcl 2, контролируют митохондриальный путь индукции апоптоза. Предполагается, что Bcl2, находящиеся в мембранах митохондрий, блокируют каналы, через которые транспортируются цитохром С и другие апоптогенные молекулы. Ингибирующее влияние на апоптоз оказывает также сурвивин (survivin), присутствующий, как и Bcl 2, в базальном слое эпидермиса. Особенностью сурвивина является тип экспрессии этого белка: он содержится в клетках эмбриональных опухолей, отсутствует практически во всех дифференцированных клетках взрослого организма и начинает снова экспрессироваться в клетках многих опухолей, в том числе в 70—95% случаев опухолей кожи. Одна из причин реактивации экспрессии сурвивина в опухолевых клетках — повышение активности сигнальных путей, контролируемых белками семейства Ras и осуществляющих позитивную регуляцию транскрипции его гена. Увеличение экспрессии сурвивина может индуцироваться также инактивацией р53, который репрессирует ген последнего, подавляя транскрипцию [8, 9].
Кроме того, предполагается, что при развитии ПГ, как и других опухолевых образований кожи, определенную роль в патогенезе имеют инактивирующие мутации генов проапоптотических белков Вах/Bak или подавление их экспрессии вследствие дисфункции регулирующих белковых молекул [7].
Эндотелий является одним из наиболее критических участков контроля апоптоза при повреждении сосудов и ангиогенезе. В условиях воспаления происходит активация гетерогенной группы протективных генов, препятствующих гибели клеток и развитию воспалительных изменений в эндотелиальных клетках вследствие индукции цитокинами, в том числе фактором некроза опухоли-α. Ингибирование апоптоза также происходит при сосудистой реконструкции и ангиогенезе. VEGF и основной фактор роста фибробластов также способствуют поддержанию жизнеспособности клеток эндотелия (механизм полностью не изучен) [10].
Приводим собственные клинические наблюдения.
На прием в МНПЦДиК к дерматоонкологу обратилась женщина с жалобами на образование на коже волосистой части головы. Считает себя больной около 1 мес, когда впервые заметила новообразование в затылочной области. Появившись размером с горошину, новообразование стремительно увеличилось до 2,0×1,5 см (рис. 1, а).
Рисунок 1. Пациентка с гигантской ПГ волосистой части головы до (а) и после удаления ПГ аппаратом Сургитрон в режиме «полностью выпрямленная волна разрез/коагуляция» (б). Из анамнеза известно, что пациентка с 2009 г. страдает сахарным диабетом 2-го типа. При осмотре на волосистой части головы в теменной области отмечено полипоподобное образование светло-розового цвета с широким основанием и шершавой поверхностью, легко кровоточащее при касании.
Учитывая данные анамнеза и клиническую картину заболевания, нами был поставлен диагноз ПГ волосистой части головы. В качестве способа лечения выбран метод высокочастотной радиоволновой хирургии на портативном радиохирургическом приборе Сургитрон
(«Ellman International»), работающем на частоте 3,8 МГц. Образование удалено в режиме «II», который позволяет одновременно проводить разрез и коагуляцию сосудов, учитывая анатомические особенности васкуляризации данной области
(см. рис. 1, б)
. Использование данного оборудования позволяет также получить материал для патоморфологического исследования за счет малой зоны прогрева. Установлена экзофитная пролиферация тонкостенных сосудов разного калибра в отечной дерме с формированием дольчатой структуры, отделенной от прилежащих тканей «воротничком» эпидермиса
(рис. 2).
Рисунок 2. Патоморфологическая картина ПГ. Окрашивание гематоксилином и эозином (×200).
Послеоперационный период пациентка перенесла благополучно. Несмотря на сопутствующую патологию, осложнений не отмечено.
Также мы наблюдали за пациентом 36 лет, который обратился на прием с жалобами на образование в области груди. Больной отметил частую травматизацию данной области из-за ношения массивных металлических украшений. На момент осмотра патологический процесс носил ограниченный невоспалительный характер, представлен опухолевидным папулезным образованием бледно-красного цвета с четкими границами, гладкой блестящей поверхностью. Поставлен диагноз ПГ под вопросом. Выполнена диагностическая тотальная биопсия, по результатам которой подтвержден диагноз ПГ. Пациенту проведено оперативниое лечение (рис. 3, а, б).
Рисунок 3. Фрагмент оперативного лечения (а) и косметический эффект, достигнутый в ходе оперативного лечения (б) пациента с ПГ.
Применение избранного метода ведения пациентов позволяет достичь полноценного излечения, несмотря на тяжелую сопутствующую соматическую патологию.
Гранулема зуба – симптомы и причины
Можно ли жить с гранулемой зуба? Да, при этом можно достаточно долго не знать о ее существовании: часто она протекает бессимптомно и обнаруживается лишь на рентгене, который выполняется совершенно по другому поводу. Впрочем, ее можно предположить, если при нажатии на зуб или попадании твердой пищи появляется боль. Игнорировать это состояние не стоит, так как оно показывает, что в ротовой полости развивается воспалительное заболевание. Оно может привести к уменьшению объема кости, рассасыванию корней зубов и в конечном итоге — к потере зуба. Последствия запущенной гранулемы зуба могут быть и гораздо серьезнее: околочелюстной абсцесс, флегмона, остиомиелит челюсти.
Лунка после удаления зуба является потенциальным очагом инфекции, которая без лечения может привести к возникновению гранулемы. Тщательная обработка лунки врачом и выполнение его рекомендаций после операции защитят вас от заболевания.
Пациенты часто интересуются, может ли гранулема зуба пройти сама? Ответ на этот вопрос — нет. Она лишь указывает на то, что где-то неподалеку происходит воспалительные процесс, и, если от него не избавиться, последствия могут быть печальными. Гранулема под зубом — это ткань, насыщенная капиллярами. Она изолирует внутри себя инфекцию, не давая ей распространяться дальше по организму. Если не устранить инфекцию, она продолжит разрастаться.
Следует отметить, что сама по себе она источником инфекции не является. Это лишь реакция организма на инфекцию в зубе. Соответственно, если избавиться от источника инфекции, то и гранулема уйдет сама собой за ненадобностью.
Профилактика у детей
Любая гранулема у ребенка лечение проходит только после консультации у дерматолога. Специальных методов профилактики нет. Кольцевидная гранулема у детей причины развития заболевания имеет вариативные. С учетом влияния иммунитета на возникновение образований нужно своевременно пролечиваться. Надо учитывать и инфекционную природу, обмен веществ в организме. Любые заболевания должны получать терапию для купирования рисков. В этом и заключается профилактика – в исключении факторов, которые могут спровоцировать заболевание.
Лечение гранулемы зуба: что делать?
Сегодня удачно проводится терапевтическое лечение гранулемы зуба, в некоторых случаях проводится лечение гранулемы зуба лазером, что не требует удаления зуба. Как правило, необходимо провести высококачественную эндодонтическую обработку каналов: чистку, промывание антисептиком и пломбировку. Они должны быть тщательно запечатаны, чтобы из полости рта туда не смогла попасть инфекция. Впоследствии стоматолог наблюдает за состоянием зуба и тканей вокруг него. Через пять-шесть месяцев следует сделать рентген, и, если новообразование уменьшается в размерах или исчезает, терапия считается успешной. Если же оно продолжает расти, это позволяет диагностировать не гранулему под коронкой зуба, а кисту зуба и провести повторное лечение, которое осуществляет хирург.
Симптомы
У гранулемы зуба чаще всего симптомы не очень яркие, поэтому пациент долго может и не подозревать о патологии. Сам по себе зуб болеть не будет, только при накусывании и воздействии горячих продуктов – симптоматика, подходящая для всех видов периодонтита.
При снижении иммунитета (переохлаждение, инфекция, перенесенное оперативное вмешательство) воспалительный процесс может обостриться. Так проявляются:
- острые, простреливающие болезненные ощущения, усиливающиеся при накусывании на единицу;
- набухание десневой ткани (накопление гноя) в проекции корневой верхушки;
- боль в десне при нажатии.
Период обострения у гранулемы зуба со штифтом может через время сам стихнуть, и тогда произойдет хронизация патологического процесса.
Удаление гранулемы зуба
Если терапевтическое лечение гранулемы зуба не помогает, применяется хирургическое вмешательство. С внешней стороны, через кость, осуществляется доступ к корню зуба, гранулема выскабливается, место ее крепления тщательно обрабатывается, слизистая оболочка ушивается. В некоторых случаях инфицированная верхушка корня зуба иссекается. Впоследствии кость восстанавливается, и зуб продолжает служить еще долгое время. Иногда требуется удалить весь корень целиком. Сегодня это также распространенная операция. В таком случае нужный корень иссекается вместе с коронковой частью, и, если оставшиеся корни способны выдержать необходимую нагрузку, на это место устанавливается протез.
Если гранулему зуба удалили, но боль или воспаление остается, а на зуб больно нажимать, следует повторно обратиться к врачу-стоматологу в Москве. Ситуация, когда после лечения или удаления гранулемы болит зуб, встречается часто. Боль может сохраняться длительное время, но следует убедиться, что нет воспаления и эта боль действительно остаточная, а не показатель иной проблемы.
Осложнения
Если запустить патологический процесс, то первостепенно последует удаление единицы. Но есть и более тяжелые осложнения:
- Киста — капсулирование образования с патологическими бактериями;
- периостит (флюс) — нагноение надкостницы;
- свищевой ход — формирование выхода гнойного отделяемого через десневую ткань;
- подкожный абсцесс — возникает при попадании гноя в мягкотканные структуры.
Нагноение — это опасный процесс. Если делать примочки из домашних средств, то возникнет много проблем. Участок воспаления может повлечь за собой рассасывание челюстной кости или части корневой системы. За нагноением образования может последовать удаление зуба с гранулемой, некротизация окружающих тканей и сепсис. Поэтому важно вовремя обратиться к терапевту или хирургу на прием и узнать, как лечить гранулему зуба. Проводить диагностические мероприятия и удалять гранулему могут только высококвалифицированные специалисты. В этом с удовольствуем могут помочь врачи West Dental.
Лечение гранулемы зуба антибиотиками и физиотерапией
Зачастую стоматологи предлагают лечение гранулемы зуба антибиотиками. Как правило, это лишь временное решение проблемы, так как оно не устраняет источник воспаления, и через некоторое время заболевание вернется. Стоматологи с успехом применяют физиотерапевтические методы лечения. К примеру, депофорез отлично действует при искривленных или сложных каналах зуба. Его действие заключается в воздействии слабого электрического тока на суспензию с гидроокисью меди, которая и снимает воспаление, проникая во все уголки зуба.
Способы лечения заболевания
Кольцевидная гранулема у детей лечение предполагает сдержанное. Особенности организма позволяют ожидать спонтанное разрешение. Согласно статистике, в 75% случаев в течение 2 лет гранулемы регрессируют. Появиться повторно гранулема на коже у ребенка может у 40% пациентов. Важно, что новообразования в рецидиве проявляют себя доброкачественно. При болезненных симптомах применяют кортикостероидную мазь с выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Еще один способ лечения – поверхностная скарификация. Кольцевидная гранулема у ребенка как лечить без вреда для здоровья – важная тема. Методики основаны на применении физиотерапевтических процедур: ПУВА-терапии, УФО и фототерапия, импульсивного лазера. Для лечения пиогенного новообразования характерно избыточное разрастание кровеносных капилляров. При таком диагнозе рекомендуется лечиться методом иссечения, кюретажа, жидкого азота и электрокоагуляции. Кольцевидная гранулема у детей лечение проходит в течение месяца. Необходимость манипуляций и применения мазей определяется индивидуально.
Можно ли ставить коронку при гранулеме на корне зуба?
Протезирование зубов накладывает на врача и пациента особые требования. Если речь идет об установке коронки на зуб, от которого осталось не более 1/3, то есть один только корень, то он должен быть тщательно подготовлен: каналы запломбированы, инфекция устранена. Гранулема под зубом является показателем того, что в зубе происходит воспалительный процесс, и перед протезированием зубов необходимо от него избавиться, или же рано или поздно лечение гранулемы все равно придется осуществить, так как она может воспалиться под коронкой. Так почему бы этого не сделать сразу, до установки зубного протеза?
Причины
Выделяются две основные причины формирования патологического процесса:
- Последствия невылеченного пульпита (воспаление сосудисто-нервного пучка). Образование кариозной полости ведет к дальнейшему разрушению твердых структур зуба и накоплению микроорганизмов, которые в дальнейшем разрушают пульпу. Возникают воспаление и ощутимая боль. Формирование гранулемы зуба происходит при долговременном терпении пациента неприятных ощущений и отсутствии лечения каналов. Пульпа некротизируется и патогены выходят за пределы единицы через корневые верхушки — возникает внутрикостное осложнение — периодонтит. Также, патология может появиться, если лечить кариес и поставить пломбу без соблюдения протоколов – вторичный кариес. Тогда глубокая полость будет спрятана от глаз под пломбой.
- Нарушение протокола эндодонтического лечения. Признаки гранулемы могут появиться у корня единицы, пролеченной и с запломбированными гуттаперчевыми штифтами каналами. Чаще всего недопломбирование приводит к формированию условий для воспаления пространства, оставшегося без пломбировочного материала.
Есть и редко провоцирующие факторы:
- Лечиться на ортодонтической аппаратуре с несоблюдением рекомендаций врача;
- травматизация единицы в прошлом;
- Воспалительные процессы в зоне ЧЛО, инфицируя через кровь/лимфу.
Гранулема зуба и народные средства: будет ли толк?
Как мы уже выяснили, гранулема возникает как ответ организма на воспаление, происходящее в каналах зуба или тканях пародонта: под зубом возникает своеобразный бугорок из тканей, поглощающих и перерабатывающих микробы. Можно ли вылечить гранулему зуба, не обращаясь к врачу? В домашних условиях лечение гранулемы на корне зуба народными средствами может оказаться опасным мероприятием. Вряд ли с помощью отваров из трав вы сможете избавиться от инфекции в зубных каналах. Облегчить состояние можно с помощью полосканий настойками на основе аира и прополиса. Шалфей, ромашка, эвкалипт, календула, кора дуба обладают антисептическим и антибактериальным действием, и полоскание отварами этих трав может облегчить симптомы заболевания, но это временная мера, так как вылечить гранулему зуба таким способом не получится. Все это должно применяться в комплексном лечении после консультации со стоматологом-терапевтом.
Доступные методы диагностики
В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) рядом с метро Маяковская можно комплексно обследовать здоровье взрослых и детей. Новейшее оборудование (УЗИ, МРТ, КТ) и передовые методы диагностики, специально оснащенные кабинеты – все есть, чтобы кольцевая гранулема у детей была подтверждена или опровергнута. На ранних стадиях развития новообразования выявить невозможно. Симптоматика проявляется при появлении изъявлений на поверхности эпидермиса. Диагностический осмотр дерматологом проводится при появлении жалоб на наличие изменений кожи. Только после этого обращаются к лабораторным и гистологическим анализам биоптатов кожи из очагов поражения в случае подозрения на глубокие формы поражения.
