Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания

Противотуберкулезные препараты – это обширная группа синтетических химиотерапевтических лекарственных средств, которые угнетают рост, размножение и активность микобактерии туберкулеза.

Туберкулез – это чрезвычайно распространенное тяжелое инфекционное заболевание с хроническим течением.

Вызывают туберкулез особые возбудители – микобактерии (палочки Коха). Они устойчивы к большинству современных антибактериальных препаратов в силу особенностей строения своей клеточной стенки и обмена веществ.

Различают туберкулез органов дыхания (туберкулез легких – до 95% всех случаев туберкулеза), а также внелегочной туберкулез (туберкулез почек и мочевыводящих путей, органов брюшной полости, кожи, костей, суставов, головного и спинного мозга и т.д.).

Особую опасность представляет лекарственно-устойчивый туберкулез (до 30% всех случаев туберкулеза), который очень тяжело поддается лечению и часто заканчивается смертью.

По данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Украины заболеваемость туберкулезом составляет 62-64 случая на 100 000 населения, что говорит о достаточно широком распространении туберкулеза среди украинцев.

Лечение туберкулеза длительное и комплексное. С этой целью используют особую группу антибактериальных средств – противотуберкулезные препараты.

Фармакологическое действие

Противотуберкулезные препараты оказывают негативное влияние на микобактерии за счет нарушения синтез клеточной стенки, ДНК, РНК, белков, а также дыхательных ферментов возбудителя туберкулеза.

Противотуберкулезные препараты могут оказывать как туберкулоцидное действие (убивать микобактерии), так и туберкулостатическое действие (замедлять рост и размножение возбудителей туберкулеза).

Большинство противотуберкулезных препаратов (за исключением антибиотиков и фторхинолонов) имеют узкий спектр антибактериального действия – влияют только на микобактерии туберкулеза. Отдельные противотуберкулезные препараты также эффективны относительно микобактерий лепры – возбудителей проказы.

Классификация противотуберкулезных препаратов

Противотуберкулезные препараты классифицируют на:

• противотуберкулезные антибиотики: рифампицин, рифамицин, рифабутин, циклосерин, капреомицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, линезолид;
• гидразиды изоникотиновой кислоты: изониазид, фтивазид;
• производные тиокарбамида: протионамид, этионамид;
• производные аминосалициловой кислоты: натрия парааминосалицилат;
• фторхинолоны: ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин;
• производные разных химических групп: пиразинамид, этамбутол, теризидон, бедаквилин, претоманид, деламанид.

Кроме того, существуют комбинированные противотуберкулезные препараты, содержащие: рифампицин + изониазид; рифампицин + пиразинамид + изониазид; рифампицин + пиразинамид + этамбутол + изониазид; рифампицин + этамбутол + изониазид; натрия парааминосалицилат + изониазид; ломефлоксацин + пиразинамид + протионамид + этамбутол.

Также противотуберкулезные препараты классифицируют на:

• препараты I ряда – основные: изониазид, фтивазид, рифампицин, рифамицин, рифабутин, стрептомицин, этамбутол, натрия парааминосалицилат;
• препараты II ряда – резервные: циклосерин, капреомицин, канамицин, амикацин, протионамид, этионамид, пиразинамид;
• препараты для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза: ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, линезолид, бедаквилин, претоманид, деламанид.

Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания

В

связи с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу разработка и внедрение в практику эффективных методов его лечения приобретают первостепенное значение в современной фтизиатрии. Важным в этой проблеме представляется комплексный (как медицинский, так и социально–экономический) подход к лечению туберкулеза, который позволит значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции.

Следует подчеркнуть, что туберкулез является инфекционной болезнью, а социально–экономические факторы способствуют его развитию и усугубляют течение туберкулезного процесса. Поэтому с позиций инфекционной сущности туберкулеза основным методом его лечения является химиотерапия. Терапевтический эффект обусловлен непосредственным влиянием противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза (МБТ) и их уничтожением в организме больного. Степень ингибирующего действия химиопрепаратов зависит в первую очередь от туберкулостатической активности отдельных химиопрепаратов, их дозы, а также от применяемых комбинаций противотуберкулезных средств.

Как указывал А.Г. Хоменко (1996), излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов.

В течение нескольких десятилетий накоплен значительный опыт по применению противотуберкулезных препаратов, позволивший определить основные принципы лечения туберкулеза, однако в современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии. Под «режимом химиотерапии» подразумевается выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозировки, способа использования в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2–3 приема, пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритма приема химиопрепаратов (ежедневный или интермиттирующий).
Существует несколько классификаций противотуберкулезных препаратов

. Одна из них предусматривает 2 группы химиопрепаратов:
1–я группа
– наиболее эффективные противотуберкулезные препараты (рифампицин, изониазид);
2–я группа
– препараты средней эффективности (стрептомицин, канамицин, амикацин, флоримицин, пиразинамид, этамбутол, протионамид, группа фторхинолонов). По другой классификации все препараты делятся на
основные (1 ряда)
– группа ГИНК, рифампицин, рифабутин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол и
резервные препараты (2 ряда)
– канамицин, амикацин, капреомицин, этионамид, протионамид, циклосерин, ПАСК, группа фторхинолонов. В настоящее время выделена
группа альтернативных препаратов (3 ряда)
– кларитромицинн, амоксицилин/клавуланат, клофазимин, рифампентин, тиоацетазон.

От чего зависит эффективность лечения

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или устойчивость находящихся в ней МБТ к применяемым химиопрепаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению; создаваемая концентрация препарата в крови и степень проницаемости в очаги поражения; взаимодействие с другими лекарственными средствами; способность препаратов влиять на внутриклеточно расположенные (не фагоцитированные) МБТ; свойство химиопрепаратов индуцировать лекарственную резистентность возбудителя, а также переносимость больными противотуберкулезных препаратов и их комбинаций.

В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку.

Известно, что химиопрепараты по–разному действуют на микробную клетку. Одни ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем разрушения пептидогликана, липопротеидной фракции, подавления функции и диффузии через цитоплазматическую мембрану; другие угнетают синтез нуклеиновых кислот путем нарушения метаболизма РНК и ДНК, избирательного действия на плазмиды, митохондрии, ингибирования РНК–полимеразы, образования разрывов в цепи ДНК, ингибирования репликации ДНК; третьи влияют на функции рибосом, что приводит к разрушению цитоплазмы и гранулярного аппарата.

Так, изониазид оказывает бактерицидное действие, особенно на юные размножающиеся микробные клетки, подавляя синтез миконевой кислоты в бактериальной стенке, а также разрушая цитоплазму и ее гранулярную субстанцию, состоящую из ДНК. Изониазид способен уничтожить более 90% МБТ после 7 дней применения. Рифампицин также дает бактерицидный эффект, подавляя активность рибосомной РНК–полимеразы и ингибируя синтез ДНК. Рифампицин, как и изониазид, влияет не только на быстро, но и медленно размножающиеся и даже персистирующие МБТ. Пиразинамид оказывает бактерицидное действие на медленно размножающиеся МБТ, в том числе располагающиеся внутриклеточно, в макрофагах. Механизм действия пиразинамида окончательно не изучен. Наибольший эффект он дает в кислой среде (рН 5,5) на персистирующие варианты. Стрептомицин ингибирует рибосомные протеины, подавляя их синтез. Эффект его проявляется не сразу, а через несколько поколений микробных клеток. Препарат характеризуется сравнительно слабым бактерицидным действием. Этамбутол разрушает стенку микробной клетки, оказывая бактерицидное действие только в больших дозах (24 мг/кг).

Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов, в частности, изониазида и рифампицина, способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ.

Следует также иметь в виду, что химиопрепараты оказывают разное влияние на внутриклеточно– и внеклеточно расположенные МБТ

. Так, при прогрессировании процесса происходит интенсивное размножение МБТ в организме человека, их выход в ткани пораженных органов, распространение лимфобронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно. Таким образом, внутриклеточная локализация МБТ на этом этапе является сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты.

По мере затихания туберкулезного процесса, величина бактериальной популяции уменьшается вследствие подавления размножения МБТ. В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции в организме больного сохраняется часть МБТ, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии нередко выявляются только микроскопическим методом, так как при посеве на питательные среды они не растут. Такие микобактерии называют «спящими» или «дремлющими», иногда «убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна их трансформация в L–формы или мелкозернистые формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение бактериальной популяции cменяется состоянием персистирования остающейся ее части, микобактерии находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

Еще несколько лет назад считалось, что эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. В период появления первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1–3 мес). По мере появления новых химиопрепаратов продолжительность лечения
постепенно увеличивалась и составляла 12–18 мес.

В настоящее время это положение пересмотрено. Апробированная во многих странах методика контролируемой химиотерапии укороченной длительности показала свою высокую эффективность и позволила значительно сократить длительность лечения (до 6–9 мес) за счет использования рациональных режимов химиотерапии, способствующих быстрому подавлению микобактериальной популяции и прекращению бактериовыделения.

Фазы химиотерапии

В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 фазы (этапа). Следует указать, что такое деление периодов химиотерапии использовалось отечественными фтизиатрами уже давно.

Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии; назначение его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Второй этап менее интенсивной химиотерапии – фаза долечивания, и назначение ее – воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.

Согласно современным представлениям, в первую фазу химиотерапии

, когда идет быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначаются 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес, а при сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазка – 3 мес.
Во второй фазе
химиотерапии у впервые выявленных больных, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используются 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза рекомендуется в интенсивной фазе назначение 5 химиопрепаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще одного месяца применяются 4 химиопрепарата (отменяется стрептомицин). Вторую фазу химиотерапии этой категории больных рекомендуется проводить тремя препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.

Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивную фазу химиотерапии можно проводить также 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение 2 мес, после чего переходить на прием двух препаратов (изониазид и рифампицин или этамбутол) в течение 4 мес.

Больные хроническими формами туберкулеза легких должны лечиться по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости микобактерий к химиопрепаратам и с дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым химиопрепаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва – канамицин, амикацин, капреомицин, протионамид (этионамид), этамбутол, циклосерин, а также офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин.

Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и «грудных» жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценки); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно–воспалительных изменений в легких и заживление каверн).

Обеспечение регулярного приема химиопрепаратов
При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Нерегулярный прием химиопрепаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях.

При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Нерегулярный прием химиопрепаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях.

В больничных условиях

прием назначенных химиопрепаратов в течение обеих фаз осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых доз медикаментов. Под дозой медикаментов понимают суточную дозу каждого из входящего в комбинацию химиопрепаратов. Учет длительности химиотерапии только по числу календарных дней месяца может дать неправильное представление о количестве принятых препаратов. Нередко оказывается, что в течение 1 или 2 мес количество принятых доз препаратов значительно меньше числа дней, соответствующих длительности лечения. Это обусловлено тем, что часто химиопрепараты назначают не сразу, а постепенно в течение нескольких дней; при появлении побочных эффектов химиопрепараты обычно отменяют также на какой–то срок. В результате в течение месяца больной может получить не 30 доз, а значительно меньше. При интермиттирующем приеме химиопрепаратов количество доз за тот же календарный срок в 2 раза меньше, чем при ежедневном. Поэтому, кроме учета длительности химиотерапии по дням, необходимо учитывать количество принятых больным доз химиопрепаратов, что имеет определенное значение при оценке эффективности лечения.

Контроль за приемом химиопрепаратов облегчается при назначении всей суточной дозы в один прием, а также при интермиттирующем лечении. Одним из видов контролируемой химиотерапии является применение препаратов парентеральным методом.

В амбулаторных условиях

существует несколько методов. Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в противотуберкулезных диспансерах, б) на дому у больного. Контроль за приемом химиопрепаратов облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также при интермиттирующем лечении.

Прием самим больным химиопрепаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще всего на 7 дней, с систематическим контролем за расходованием медикаментов. Необходимо также учитывать стоимость химиопрепарата. Так, при невозможности строгого контроля за приемом рифампицина в домашних условиях целесообразнее перейти на прием этамбутола.

В последнее время появились комбинированные таблетированные формы

, содержащие четыре, три или два наиболее активных противотуберкулезных химиопрепарата: майрин (изониазид, рифампицин и этамбутол); майрин П (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид); рифатер, трикокс (изониазид, рифампицин, пиразинамидрифанаг), тибинекс (изониазид и рифампицин), а также другие комбинированные химиопрепараты. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях.

Изменение режима химиотерапии

Изложенные выше положения составляют основную схему программированной химиотерапии.

Вместе с тем по ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин:

• наличием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами,

• обнаружением первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, данные о которой врач получает обычно через 2–3 мес после начала лечения,

• отсутствием эффекта от проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких.

Имеются различные возможности изменения режима химиотерапии: смена препаратов, изменение метода их введения (внутривенно, ингаляционно, ректально), сочетание разных методов введения препаратов, что зависит от конкретной причины, вызвавшей необходимость модификации режима химиотерапии.

На более поздних этапах лечения, особенно при замедленной регрессии процесса и уже прекратившемся бактериовыделении, но с сохранившейся каверной, назначаются средства, стимулирующие репаративные процессы. Таким образом, при недостаточном эффекте химиотерапии необходимо выбрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию химиопрепаратов, их дозы, изменить путь введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения. В этих случаях целесообразнее всего менять режим химиотерапии не позже, чем через 2–3 месяца после начала лечения. Чем позже меняется режим химиотерапии, тем длительнее оказывается период лечения химиопрепаратами. Следует учесть, что к концу третьего месяца уже имеются данные, отражающие: а) результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; б) результаты посева мокроты, сделанного до начала лечения, с данными о чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам; в) динамику рентгенологической картины, в частности, степень рассасывания воспалительных изменений в легких и изменений размеров каверны.

Количественная оценка бактериовыделения

в условиях современной химиотерапии легочного туберкулеза является одним из методов определения эффективности лечебных мероприятий. Уменьшение величины вегетирующей популяции в процессе химиотерапии трактуется, как хороший прогностический признак, длительное стабильное бактериовыделение или тенденция к его увеличению рассматриваются, как неудачи лечения.

Для количественной оценки величины микобактериальной популяции используются бактериоскопический и культуральный методы исследования. Результативность этих методов близка, но не равнозначна. Быстрота получения информации, которую дает бактериоскопический метод, составляет его неоспоримую ценность по сравнению с культуральным методом. Однако последний более полно характеризует микробную популяцию не только с количественной, но и качественной стороны.

Причины, препятствующие излечению

Своевременно внесенная коррекция значительно повышает эффективность химиотерапии, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких. Вместе с тем не у всех больных удается достичь положительных результатов лечения. Поэтому повышение эффективности химиотерапии остается одной из главных проблем фтизиатрии. В литературе описано множество причин, препятствующих излечению больного.

По–видимому, наиболее важной проблемой химиотерапии остается лекарственная резистентность МБТ

, так как в последнее время отмечается увеличение частоты выявления лекарственно–устойчивых МБТ даже у впервые выявленных, ранее не леченных больных деструктивным туберкулезом легких.

Феномен лекарственной устойчивости МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь между количественными изменениями бактериальной популяции и изменением ряда биологических свойств микобактерий, одним из которых является лекарственная резистентность. В большой размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое число лекарственно–устойчивых мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере уменьшения бактериальной популяции изменяется соотношение между количеством чувствительных и устойчивых МБТ. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается, достигая критической пропорции, иногда даже превышая ее. Следовательно, в клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность микобактерий и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса.

Для повышения эффективности лечения больных с полирезистентными МБТ необходимо: во–первых, химиотерапию до получения результатов исследования мокроты или другого патологического материала начинать с четырех или пяти (при рецидивах) противотуберкулезных препаратов с учетом того, что даже при наличии в популяции микобактерий, устойчивых к 1–2 препаратам, бактериостатическое действие окажут 2 или 3 химиопрепарата, к которым чувствительность сохранена. Во–вторых, необходимо изыскивать ускоренные бактериологические методы обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, что позволит своевременно изменить режим химиотерапии, отменив препараты, к которым выявлена устойчивость, и назначить те, к которым чувствительность сохранена. В–третьих, применение препаратов резерва больным, в мокроте которых обнаружены лекарственно–устойчивые МБТ, позволяет добиться более быстрого прекращения бактериовыделения. Наконец, у больных с полирезистентностью необходимо шире применять искусственный пневмоторакс и хирургические методы лечения.

Второй, не менее существенной проблемой лечения является сам характер процесса в легких

. Сложность этой проблемы мы видим не столько в распространенности специфических изменений в легких и характере деструктивных изменений, сколько в заметном
увеличении частоты остропрогрессирующих форм туберкулеза
, из которых 33,8% составляет казеозная пневмония, протекающая на фоне выраженного иммунодефицита с развитием необратимых изменений в легких.

Комплекс мероприятий, включающий интенсивную химиотерапию с использованием внутрилегочного и лимфотропного введения химиопрепаратов, различные дезинтоксикационные средства, в том числе внутрисосудистое лазерное облучение крови, плазмаферез, широкое использование иммуностимуляторов и других методов, позволил добиться прекращения бактериовыделения у 65,4% больных казеозной пневмонией. Однако заживление деструктивных изменений отмечено всего лишь у 7,7% больных. Учитывая необратимость морфологических изменений в легких, больные казеозной пневмонией подлежат хирургическим методам лечения.

Не утратили свое влияние на эффективность химиотерапии и сопутствующие туберкулезу заболевания

– диабет, патология желудочно–кишечного тракта, почек и др. Однако необходимо подчеркнуть, что благодаря использованию современных лекарственных средств, применяемых при этих заболеваниях, у большинства больных удается провести полноценную химиотерапию.

Осложняет клиническое течение и лечение неспецифическая микрофлора в мокроте
, которая часто является признаком наличия неспецифических воспалительных процессов органов дыхания. При обнаружении в мокроте неспецифической микрофлоры явления интоксикации наблюдались в 3 раза чаще, чем при ее отсутствии. Применение препаратов фторхинолонового ряда в сочетании с противотуберкулезными средствами значительно сокращает сроки абациллирования мокроты, особенно при массивном бактериовыделении.

Побочные действия противотуберкулезных препаратов

также ограничивают возможности проведения полноценной химиотерапии, особенно при использовании стандартных курсов химиотерапии. Химиопрепараты, оказывая токсическое, сенсибилизирующее действие на организм больного, могут вызывать различные побочные эффекты. Особенно часто они возникают при наличии сопутствующих заболеваний печени, желудка, почек, сердечно–сосудистой системы и пр. Поэтому при выборе химиопрепаратов по возможности следует избегать назначения таких средств, которые при имеющемся состоянии различных органов и систем больного противопоказаны или могут вызвать побочные реакции. При этом следует иметь в виду, что побочное действие скорее выявляется при назначении максимальных терапевтических доз. Одновременное применение различных патогенетических средств может предупредить или ликвидировать побочные действия химиопрепаратов. Отмена их производится только при явлениях полной непереносимости или опасности вызвать тяжелые проявления лекарственных осложнений. Вместе с тем, мы не смогли выявить существенного повышения частоты побочных реакций в зависимости от увеличения числа химиопрепаратов. Так, при применении 3 противотуберкулезных препаратов побочные реакции наблюдались у 17,5% больных, 4 препаратов – у 18,2%, 5 – у 22,7% больных. Однако побочный эффект химиопрепаратов в 2–3 раза чаще проявлялся у больных, имеющих сопутствующие заболевания. Для раннего распознавания побочных реакций используются иммунологические тесты с химиопрепаратами. Десенсибилизирующие средства, кортикостероидные препараты, экстракорпоральные методы лечения позволяют ликвидировать побочное действие химиопрепаратов у 64% больных без их отмены, и только у 36% больных пришлось заменять препарат, вызвавший побочный эффект.

Репаративные процессы и их ускорение

Подавление микобактериальной популяции создает предпосылки для развития репаративных процессов в пораженных туберкулезом органах. В результате проводимого лечения отмечается разное течение туберкулезного процесса: регрессия с последующим заживлением; стабилизация туберкулезного процесса без клинического излечения с сохранением каверны, туберкуломы или других изменений; временное затихание воспалительного процесса с последующим возникновением обострения. При неэффективном лечении процесс может перейти в хроническую форму или привести к прогрессированию болезни, даже со смертельным исходом. Смертельные исходы при туберкулезе в настоящее время чаще всего обусловлены развитием изначально остропрогрессирующих форм туберкулеза (казеозная пневмония, генерализованный туберкулез).

Для ускорения процессов заживления в настоящее время используется большой арсенал патогенетических средств и методов. Из наиболее широко применяемых средств патогенетической терапии

следует отметить использование кортикостероидных препаратов, негормональных противовоспалительных средств, которые можно присоединить к химиотерапии в течение первой фазы лечения, в том числе и на ранних его этапах. В последние годы кортикостероиды сочетают с иммуномодулирующими препаратами (тактивин, тималин, левамизол, лейкинферон и др.). Последние могут применяться и самостоятельно (дополнительно к химиотерапии) при наличии изменений Т–лимфоцитов и снижении их функции. Для стимуляции репаративных процессов при замедленной регрессии туберкулезных изменений используют туберкулин, вакцину БЦЖ, а также неспецифические биологические средства (пирогенал, продигиозан, различные тканевые препараты). В последние годы широко применяют физиотерапевтические методы: ультразвук, индуктотермию, дециметровые волны, КВЧ и различные виды лазерного изучения. При остро прогрессирующих формах туберкулеза для уменьшения интоксикации проводят внутривенное лазерное облучение крови, плазмаферез и гемосорбцию, озонирование, а также лечение различными антиоксидантными средствами и антикининовыми препаратами. Таким образом, патогенетические средства, применяемые при туберкулезе, весьма многочисленны, поэтому перед врачом стоит задача – выбрать наиболее обоснованный метод лечения.

Проблема лечения не ограничивается только приведенными выше факторами. Существенное значение имеют и другие факторы, снижающие эффективность химиотерапии, в частности, организационного характера: отсутствие оптимального набора химиопрепаратов на весь курс лечения, неправильные условия хранения, необоснованные перерывы в лечении и нерегулярность приема химиопрепаратов, несоблюдение дозировки (на кг веса), отсутствие контроля за приемом препаратов (в стационаре, амбулаторно), отсутствие кооперации врач – больной, вмешательство знахарской «медицины».

Комбинированные препараты –

Майрин (торговое название)

Майрин-П (торговое название)

(Wyeth-Lederle)

Основы лечения туберкулеза

Лечение туберкулеза проводят в особых закрытых или полузакрытых медицинских учреждениях – туберкулезных диспансерах.

Все противотуберкулезные препараты назначаются исключительно узкоспециализированным врачом – фтизиатром.

Лечение туберкулеза всегда комплексное – предполагает достаточно длительный прием 3-4 противотуберкулезных препаратов (по индивидуальным схемам).

Курс лечения туберкулеза составляет от 6 до 12 месяцев; лекарственно-резистентного туберкулеза – до 18 месяцев.

Крайне обязательным в терапии туберкулеза является полноценное питание пациента – употребление мясных, молочных продуктов, овощей и фруктов, а также санаторно-курортное лечение в местах с теплым морским климатом.

Туберкулез: терапия первого ряда и лекарственная резистентность

Заболеваемость туберкулезом в тюрьмах наблюдается чаще, чем в общей популяции, что связано с перенаселением, недостаточной вентиляцией, плохими гигиеническими условиями, низким социально-экономическим уровнем, плохим питанием и общим состоянием здоровья заключенных [1, 2]. Проблема осложняется поздней диагностикой и несоответствующим лечением [3]. Начиная с 1991 года, появились сообщения об увеличении заболеваемости туберкулезом и смертности от данной патологии в республиках бывшего Советского Союза [4]. В Азербайджане данные из тюрем не включаются в статистику Министерства здравоохранения: в 1995 году в отчете ВОЗ зарегистрировано 1429 случаев туберкулеза (18,8 на 100 000 населения) [5], при этом по оценке экспертов еще около 700 больных было среди заключенных в азербайджанских тюрьмах [6].

По данным Международного Комитета Красного Креста (МККК), в Азербайджане туберкулез является наиболее частой причиной смерти среди данной категории лиц [6]. В июне 1995 года, в сотрудничестве с администрацией исправительных учреждений и Министерством юстиции Азербайджана, была начата программа по лечению туберкулеза. В программе использовались краткосрочные лечебные режимы с непосредственным наблюдением за приемом препаратов (direct observation therapy short-course strategy, DOTS) [7, 8] первого ряда в популяции больных с высокой распространенностью устойчивости M. tuberculosis к антибиотикам.

Пациенты и методы

• Пациенты

Программа проводилась в Центральной тюремной больнице г. Баку, в которую направляются больные из исправительных учреждений Азербайджана. В больнице имеется 450 коек для пациентов с туберкулезом. Программой МККК было охвачено два отделения на 160 коек. Если заключенный с подозрением на туберкулез попадал в одно из этих отделений, он включался в исследование. Критериями включения больного в программу являлись подтверждение диагноза при исследовании двух или трех последовательных мазков мокроты, письменное согласие и срок заключения, превышающий предполагаемую длительность лечения. В исследование включались пациенты в период с 8 июня 1995 г. по 10 октября 1997 г. Изучение отдаленных результатов продолжалось до 9 июля 1998 г.

• Режимы лечения

Режимы проводимого лечения соответствовали рекомендациям ВОЗ для программ DOTS и в то же время зависели от ранее проводимого лечения туберкулеза в каждом конкретном случае [8, 9]. Согласно классификации ВОЗ, первичными считались случаи заболевания, когда больным ранее не проводилось лечение, либо длительность терапии составляла менее 1 месяца. Этим пациентам надлежало пройти начальную стадию лечения, включающую прием 4-х препаратов (рифампицина, изониазида, пиразинамида и стрептомицина) один раз в день в течение 2 месяцев, а затем — дополнительную стадию терапии двумя препаратами (рифампицином и изониазидом) в течение 4 месяцев. При обнаружении высокой степени лекарственной резистентности производилась замена стрептомицина на этамбутол.

Если лечение было прервано не ранее, чем через 1 месяц и при этом сохранялось выделение микобактерий с мокротой, больного считали не ответившим на терапию. О рецидиве заболевания говорят, если у пациента после полного и эффективного курса лечения вновь в мазках мокроты начинает обнаруживаться возбудитель. Не ответившим на терапию и при развитии рецидивов на начальном этапе терапии назначали пять препаратов в течение 3 месяцев (рифампицин, изониазид, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол, причем стрептомицин — в течение 2 месяцев), а затем — три препарата (рифампицин, изониазид и этамбутол) в течение последующих 5 месяцев.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ [10], в данном исследовании первичные больные, у которых мазки мокроты оставались положительными в конце начальной стадии терапии, были отнесены к не ответившим на терапию. При отсутствии ответа на терапию или развитии рецидива продолжительность начальной стадии терапии увеличивалась еще на 1 мес. Отдаленные результаты лечения этих больных оценивались отдельно от тех пациентов, которые раньше не получали противотуберкулезной терапии (“истинно первичные” случаи заболевания), и которым проводилось лечение менее 1 мес (“псевдопервичные” случаи заболевания). Информация о ранее проводимом лечения туберкулеза подтверждалась записями в тюремных журналах. Данные о лечении вне исправительного учреждения были недоступны. Об излечении свидетельствовали трехкратные последовательные негативные мазки мокроты в конце курса лечения.

• Методы

Клинические осмотры проводились при поступлении в стационар, каждые 2 недели во время начальной стадии лечения и один раз в месяц во время дополнительной стадии терапии. Кроме того, больные получали лечение по поводу чесотки; в суточный рацион входили высококалорийный молочный напиток, 150 г чечевицы и два яйца. Пациенты с низким индексом массы тела получали дополнительно высококалорийное печенье.

Образцы мокроты собирали утром в течение 3 последовательных дней до включения в исследование, в конце первой стадии терапии, в середине дополнительной стадии и в конце лечения. Мазки окрашивали по методу Циля-Нильсена и рассматривали в 300 полях под 1000-кратным увеличением. Рутинные контрольные исследования мокроты проводились в лабораториях Антверпена (Бельгия).

До тех пор, пока оборудование для определения чувствительности к антибиотикам не стало доступным в Баку (Азербайджан), образцы мокроты тестировали в Антверпене (Бельгия) и Цюрихе (Швейцария) [8]. Начиная с октября 1996 года, эти исследования проводились в Баку, а контрольные пробы посылались в Антверпен и Цюрих. В лабораториях Баку и Антверпена для определения чувствительности к антибиотикам использовался метод пропорций [11], в Цюрихе — метод с использованием автоматического анализатора Bactec 460 [12].

Чувствительность к пиразинамиду определялась только в одной лаборатории, поэтому в данном исследовании приводятся данные о резистентности к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу. Данные по антибиотикорезистентности использовались только в том случае, когда тесты показывали чувствительность или резистентность конкретного штамма ко всем четырем препаратам. Если в одной лаборатории резистентность культуры выявлялась, а в другой — нет, то исследуемая культура считалась устойчивой к данному антибиотику.

Статистический анализ

Для создания модели переменных (вариант), имеющих прогностическое значение в отношении результатов лечения среди больных, не умерших в течение первых 2 недель терапии и не выбывших из исследования в результате перевода, освобождения или повторного слушания дела в суде, был применен метод логистической регрессии. Полная модель включала все показатели, которые обладали прогностическим значением по неэффективности лечения в унивариантном анализе. Варианты (переменные), не достигающие значения 0,2 в соответствии с тестом Wald, были последовательно отброшены.

После включения в эту модель данных по профилям резистентности к антибиотикам, количество анализируемых образцов было уменьшено с 365 до 104. В работе представлены две модели — включавшая данные по профилю резистентности как потенциально переменные, и не включавшая их. Точность модели определялась с помощью теста c2. Для сравнения результатов посева мокроты и определения чувствительности к антибиотикам, полученных в лабораториях Баку и контрольных лабораториях, применялась k-статистика. Полный статистический анализ проводился с использованием программного пакета STATA (StataCorp, College Station, TX, USA, version 5.0).

Результаты

У 467 мужчин (средний возраст 29,7 лет ) отмечалось пониженное питание и продвинутая стадия заболевания легких. Средний индекс массы тела составил 18,0±2,2; у 38% больных имелись каверны в легких. В соответствии с классификацией ВОЗ [9], 235 (50,3%) пациентов были отнесены в группу первичных случаев, 30 (6,4%) — в группу рецидивов и 202 (43.3%) человека составили группу не ответивших на терапию. Среди впервые выявленных больных 64 человека не получали в прошлом никакого лечения по поводу туберкулеза. Эти 64 истинно первичных случая анализировали отдельно от 171 псевдопервичного случая.

Данные по антибиотикорезистентности (полный набор тестов был проведен у 131 больного) свидетельствуют о том, что доля пациентов с рецидивами и не ответивших на лечение была больше среди пациентов с резистентными штаммами, чем в обследуемой популяции в целом (табл. 1). Из 131 результата 36 поступило из лабораторий Антверпена или Цюриха и 95 результатов — из Баку. В 58 случаях из этих 95 параллельное исследование проводилось также в лабораториях Цюриха или Антверпена. Расхождения результатов, полученных в Баку с хотя бы одной из других лабораторий были отмечены в 27 случаях из 224. Данные лаборатории в Баку и контрольных лабораторий хорошо согласовались между собой (k=0.77). У 21% пациентов штаммы M. tuberculosis были чувствительны ко всем антибиотикам; 23% больных были инфицированы мультирезистентными штаммами (устойчивыми как к рифампицину, так и к изониазиду). В целом устойчивость к различным антибиотикам была очень распространена (75% штаммов резистентны к стрептомицину, 55% — к изониазиду, 26% — к этамбутолу, 25% — к рифампицину). Монорезистентности к этамбутолу не отмечалось. Профиль резистентности псевдопервичных случаев был гораздо ближе к таковому у пациентов с рецидивами или не ответивших на лечение, чем к профилю истинно первичных больных.

Закончили лечение 76% пациентов, 11% умерли и 13% не закончили лечение (табл. 2). Почти половина всех летальных случаев произошла на протяжении первых двух недель, более 80% случаев смерти отмечалось на начальной стадии лечения. В 83% случаев невозможность закончить лечение была связана с переводом заключенных из тюрьмы.

Излечение было достигнуто у 54% обследованных (табл. 3), то есть у 71% закончивших терапию. Частота излечения варьировала от 26% у пациентов, инфицированных штаммами, резистентными ко всем 4 антибиотикам (с учетом случаев незаконченного лечения), до 91% у истинно первичных больных, закончивших лечение. В целом, прекращение выделения микобактерий с мокротой отмечалось у 42% пациентов; этот показатель различался примерно в три раза у пациентов, инфицированных нерезистентными штаммами M. tuberculosis и тех, кто был инфицирован штаммами, резистентными к трем или четырем антибиотикам. Результаты исследования мокроты лаборатории в Баку хорошо согласовывались с результатами, полученными в контрольной лаборатории Антверпена (k=0,79).

Первая модель логистической регрессии (табл. 4), которая не учитывала резистентность в качестве потенциального фактора риска, показала, что бактериовыделение в конце начальной стадии лечения, каверны в легких при поступлении и степень соблюдения режима лечения менее 98,8% независимо ассоциировались с плохим терапевтическим эффектом. Уровень соблюдения режима лечения 98,8% был получен из распределения этой варианты: у 75% пациентов в изучаемой популяции этот показатель превышал 98,8%. Пациенты, не ответившие на лечение, больные с рецидивом и псевдопервичные больные также независимо ассоциировались с низкой эффективностью лечения.

Во второй модели логистической регрессии, которая учитывала данные по профилю резистентности, установлена тесная связь между инфицированием штаммом M. tuberculosis, который является либо полирезистентным, либо резистентным к двум или трем антибиотикам, и неэффективностью лечения. К другим факторам, независимо ассоциировавшимся с плохим ответом на терапию, относились: каверны в легких при поступлении, отеки, индекс массы тела менее 16, бактериовыделение в конце начальной стадии и нарушения режима лечения.

Были проанализированы взаимодействия первого ряда между кавернами в легких, группами пациентов и профилем резистентности. Взаимодействие между наличием каверн в легких и инфицированием мультирезистентными штаммами было достоверным (р=0,01).

Обсуждение

В популяции с высокой распространенностью антибиотикоустойчивости терапия первого ряда привела к излечению только 54% больных, несмотря на четкое соблюдение режима лечения. Этот результат уступает показателю эффективности 85%, рекомендованному ВОЗ для национальных программ по лечению туберкулеза [9]. Полученные данные должны послужить поводом для разработки адекватных мер в связи с ограниченной эффективностью терапии первого ряда.

Данное исследование имело несколько ограничений. В программе участвовали пациенты определенной популяции и некоторые факторы отбора больных для исследования были вне нашего контроля. Это могло привести к более высокой доле пациентов с высокорезистентными штаммами M. tuberculosis и неэффективности лечения. Однако эффективность лечения в нашем исследовании была в целом низкой, а высокая распространенность антибиотикоустойчивости, которую мы наблюдали, встречается и в других исследованиях. У 22 из 73 больных, не ответивших на лечение или с развившимся рецидивом, выделялись мультирезистентные штаммы M. tuberculosis (в нашей работе распространенность таких штаммов — 30%). В крупных исследованиях показано, что распространенность приобретенной мультирезистентности у пациентов, участвующих в программах по контролю за туберкулезом, составляет 22,2% в Аргентине, 27,3% в России, 27,5% в Республике Корея и 54,4% в Латвии [13].

Хотя распространенность ВИЧ-1 в Азербайджане невысока [14], мы не можем оценить возможное влияние ВИЧ-инфекции на полученные результаты, так как соответствующего тестирования не проводилось. Низкая эффективность лечения могла бы быть связана с несоответствующим качеством лекарств, однако препараты, используемые в программе, были получены из источника в Амстердаме, упоминавшегося ВОЗ [15] и мы не имеем причин допускать, что качество препаратов могло быть сниженным.

Осуществлению программы по лечению туберкулеза в условиях тюрьмы присущи определенные трудности. Больших усилий потребовало убеждение персонала в важности наблюдения за тем, чтобы больные проглатывали препараты. Несмотря на договоренность с администрацией, 44 пациента, соответствовавшие критериям включения, были досрочно освобождены или переведены из тюрьмы. Хотя этим больным была предоставлена информация о важности проведения полноценного курса лечения, отсутствие в Азербайджане хороших терапевтических программ делает невозможной адекватную терапию после освобождения. Позднее выявление случаев туберкулеза означает, что относительно большое число пациентов имело на момент начала исследования далеко зашедшую стадию туберкулеза и умерло в течение 2 первых недель лечения. Позднее выявление способствует заражению туберкулезом в тюрьмах.

Обнаружение возбудителя в мокроте в конце первой фазы лечения четко ассоциировалось с неэффективностью лечения в обеих мультивариантных моделях. Этот промежуточный результат лечения свидетельствует о том, что необходима разработка более всеобъемлющих рекомендаций по сравнению с теми, которые предлагает на сегодняшний день ВОЗ [10] — повторная регистрация этих пациентов, как не ответивших на лечение (если это новые случаи), или продление начальной стадии лечения еще на месяц.

Наши данные показывают, что классификации, предложенной ВОЗ, присущи определенные ограничения. Мы уделяли большое внимание выявлению предшествующего лечения туберкулеза, но результаты терапии у псевдопервичных больных были значительно более сходны с таковыми у не ответивших на лечение, чем с результатами у истинно первичных пациентов. Маловероятно, что резистентность могла возникнуть на протяжении одного месяца лечения; скорее эти больные имели предшествующее лечение продолжительностью более 1 мес. Если наши результаты будут подтверждены в других исследованиях, особенно у пациентов с высокой распространенностью антибиотикорезистентности, классификацию первичных случаев ВОЗ будет необходимо пересмотреть таким образом, чтобы она включала только тех больных, которые никогда прежде не подвергались какой-либо терапии по поводу туберкулеза.

Основной вопрос, который возникает в связи с полученными данными, — является ли использование метода DOTS в качестве терапии первого ряда достаточным в подобных условиях. 104 пациента прошли полный курс лечения под ежедневным наблюдением и тем не менее у них в мокроте продолжал обнаруживаться возбудитель (табл. 3). Средний показатель соблюдения режима лечения у этих больных составил 99,2%. Изоляция этих пациентов согласно рекомендациям ВОЗ [16] сопряжена с большими проблемами. Полные данные по резистентности были получены у 37 из 104 больных. У 27 из них выделены штаммы M. tuberculosis, резистентные по меньшей мере к двум антибиотикам на момент включения в исследование. Три пациента при включении были инфицированы штаммами, чувствительными ко всем препаратам: тот факт, что эти больные не ответили на лечение, может объясняться приобретением резистентных штаммов M. tuberculosis на протяжении лечения [17]. Данные по антибиотикоустойчивости на момент окончания лечения тех больных, у которых продолжалось бактериовыделение, весьма ограничены. У 9 из 13 пациентов, у которых исходно отсутствовала резистентность ко всем четырем антибиотикам, в последующем возникла антибиотикоустойчивость, несмотря на практически безупречное соблюдение режима лечения. У некоторых из них отмечалось развитие устойчивости к трем препаратам, что свидетельствует в пользу экзогенного реинфицирования.

Осуществление программ по контролю за туберкулезом в условиях тюрьмы возможно, но сопряжено с серьезными организационными, материальными и медицинскими сложностями. Кроме того, строгое соблюдение рекомендаций ВОЗ может обусловить сравнительно невысокую эффективность лечения, если распространенность антибиотикоустойчивости высока. Существует риск передачи инфекции от заключенных населению, так как они контактируют с семьями, с другими заключенными и персоналом тюрьмы. 7% пациентов, участвующих в исследовании, были освобождены из тюрьмы во время лечения и еще 3% были переведены в другие исправительные учреждения. Организаторы программ по контролю за туберкулезом в тюрьмах должны учитывать эти трудности.

Программы DOTS содержат два основных элемента: непосредственное наблюдение за приемом препаратов и отбор препаратов, предназначенных для применения. Упрощенная интерпретация невысокой эффективности DOTS является все более несостоятельной, так как значение DOTS возрастает при применении терапевтических режимов второго или третьего ряда. Существующие рекомендации нуждаются в модификации с учетом антибиотикорезистентности. Эффект DOTS в качестве терапии первого ряда в условиях, подобных нашим, может выражаться просто в уничтожении чувствительных штаммов M. tuberculosis и сохранении резистентных штаммов. Таким образом, краткосрочный успех лечения может быть нивелирован резким снижением эффективности терапии в отдаленный период.

Литература

1. Braun M.M., Truman B.I., Maguire B. et al. Increasing incidence of tuberculosis in a prison inmate population. JAMA 1989; 261: 393-7. 2. Snider D.E.Jr., Hutton M.D. Tuberculosis in correctional institutions. JAMA 1989; 261: 436-7. 3. Drobniewski F. Tuberculosis in prisons — forgotten plague. Lancet 1995; 345: 948-9. 4. WHO. Tuberculosis trends in Central and Eastern Europe and countries of the former USSR. Weekly Epidemiol Rec 1995; 4: 21-4. 5. WHO. Global tuberculosis control. Geneva: WHO, 1997: 66. 6. Coninx R, Eshaya-Chauvin B, Reyes H. Tuberculosis in prisons. Lancet 1995; 346: 1238-9. 7. WHO. WHO reports on the tuberculosis epidemic, 1995: stop TB at the source. Geneva: WHO, 1995. 8. Coninx R, Pfyffer GE, Mathieu C, et al. Drug resistant tuberculosis in prisons in Azerbaijan: case study. BMJ 1998; 316: 1423-5. 9. WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Geneva: WHO, 1997. 10. WHO. Managing tuberculosis at district level: a training course. Geneva: WHO, 1994. 11. Canetti G, Fox W, Khomenko A, et al. Advances in techniques of testing mycobacterial drug sensitivity, and the use of sensitivity tests in tuberculosis control programmes. Bull WHO 1969; 41: 21-43. 12. Siddiqi SH. Bactec TB system: product and procedure manual. Maryland: Becton Dickinson, 1989. 13. Pablos-Mendez A, Raviglione MC, Laszlo A, et al. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance. N Engl J Med 1998; 338: 1641-9. 14. European Centre for Epidemiological Monitoring of AIDS. HIV/AIDS surveillance in Europe: quarterly report no 52. Saint Maurice, France: ECEMAIDS, 1996: 11. 15. WHO. Tuberculosis control in refugee situations: an inter-agency field manual. Geneva: WHO, 1997. 16. WHO/IUATLD global project on antituberculosis-drug resistance surveillance. Geneva: WHO, 1997: 117. 17. Small P.M., Schafer R.W., Hopewell P.C. et al. Exogenous reinfection with multidrug-resistant mycobacterium tuberculosis in patients with advanced HIV infection. N Engl J Med 1993; 328: 1137-44.

Coninx R. Введение

Особенности лечения туберкулеза

В комплексном лечении туберкулеза обязательно комбинируют противотуберкулезные препараты I и II ряда. Препараты I ряда более активны по отношению к возбудителям туберкулеза, однако к ним у микобактерий быстро возникает устойчивость (резистентность). Препараты же II ряда менее активны, но влияют на бактерии, устойчивые к препаратам I ряда.

Все противотуберкулезные препараты достаточно токсичны, вызывают большое количество побочных эффектов.

Для профилактики или снижения тяжелых побочных эффектов изониазида (лекарственного гепатита, судорог, нарушений памяти, психозов) целесообразно применять препараты витамина В 6 – пиридоксина.

Рифампицин, рифамицин, рифабутин окрашивают все биологические жидкости организма (мочу, слюну, слезы, сперму, влагалищный секрет) в красно-оранжевый цвет, однако этого не стоит пугаться, поскольку подобный эффект не представляет опасности для жизни и здоровья пациента.

Как следует лечиться от туберкулеза

Как следует лечиться от туберкулеза

Вы начинаете лечиться от туберкулеза. Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, или палочкой Коха, по имени ученного который первым обнаружил ее. Туберкулез чаще поражает именно легкие, но может развиваться и в других органах. Больной туберкулезом может выделять микобактерии туберкулеза и быть заразным для окружающих. Это определяется исследованием мокроты в лаборатории.

Современная медицина располагает эффективными средствами для лечения от туберкулеза и имеет возможность излечить большинство больных. Чтобы излечиться от туберкулеза необходимо:

— пройти полностью курс лечения под наблюдением врач-фтизиатра; лечение туберкулеза всегда длительное – продолжается 6 и более месяцев; принимать все назначенные врачом противотуберкулезные препараты и не делать перерывов в лечении;

— выполнять все назначенные врачом обследования – их результаты позволяют контролировать эффективность лечения.

Большинство противотуберкулезных препаратов изготовлено в виде таблеток и принимается внутрь.

ВЫ ДОЛЖНЫ ПРИНИМАТЬ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ТОЛЬКО ПОД НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Лечение туберкулеза состоит из двух фаз:

1. Интенсивная фаза лечения проводится, как правило, в стационаре противотуберкулезного диспансера. В зависимости от формы заболевания в начале лечения назначают или 5 противотуберкулезных препаратов, которые нужно принимать в указанных врачом дозах и по предписанному графику. Интенсивная фаза лечения продолжается от 2 до 4 месяцев, и ее длительность зависит от достигнутых результатов.

2. Поддерживающая фаза лечения продолжается 4-5 месяцев, и проводится, как правило, амбулаторно.

При этом вы будете находиться под наблюдением врача-фтизиатра, который решает все вопросы по вашему лечению и обследованию.

На поддерживающей фазе лечения достаточно принимать 2-3 противотуберкулезных препарата, если ваш врач-фтизиатр не рекомендует иное.

Вам будет назначен определенный режим лечения. Режим различается по схемам и длительности приема противотуберкулезных препаратов. Для правильного проведения лечения вам необходимо сдавать на исследование мокроту в строго установленные сроки.

Как правило эти сроки следующие:

— сдача трех образцов мокроты до начала лечения;

— сдача двух образцов мокроты через 2-3 месяца лечения;

— сдача двух образцов мокроты через 5 месяцев лечения;

— сдача двух образцов мокроты в конце лечения-через 6-8 месяцев.

При приеме противотуберкулезных препаратов иногда развиваются побочные действия лекарств. Не которые из них не представляют опасности и не требуют изменения лечения (например, моча, слюна и слезы) в этом случае могут быть испорчены контактные линзы) могут окраситься в оранжевый цвет – это не опасно и не требует прекращения лечения. Другие же требуют более активных действий и изменения лечения. Принять решение в каждом конкретном случае может только ваш врач.

При появлении любых побочных реакций, ухудшении состояния в период лечения вам следует сразу же сообщить о них медработнику наблюдающему за вашим лечением.

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Соколова Елена Петровна

Основные заблуждения больных туберкулезом

1. После начала лечения самочувствие больного быстро улучшается и он считает, что уже здоров и нет необходимости дальше принимать противотуберкулезные препараты.

Помните! Самовольное преждевременное прекращение или перерыв в лечении приводит к развитию устойчивости возбудителя туберкулеза к лекарствам. Если прерывать лечение или лечиться неправильно, болезнь вернется снова в еще более тяжелой форме, и вылечить ее будет очень сложно, а иногда – невозможно.

2. Можно поехать в другой город в крупную больницу или институт, где вас вылечат за 1-2 месяца.

Помните! Во всем мире лечение проводят одинаковыми противотуберкулезными препаратами, и сроки лечения больного туберкулезом не зависят от возможностей лечебного учреждения.

3. Туберкулез можно вылечить народными средствами.

Помните! Ни одно народное средство не убивает возбудителей туберкулеза.

Лечение туберкулеза – это лечение противотуберкулезными препаратами, других эффективных средств нет.

4. Сейчас нет времени для длительного лечения, и не хочется, чтобы о болезни кто-то знал. Можно купить таблетки и подлечиться самому, а потом поехать в больницу в другой город и вылечиться.

Помните! Без правильного и своевременного лечения под контролем врача-фтизиатра болезнь продолжает развиваться. Чем позже начато правильное лечение, тем меньше шансов излечиться.

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Соколова Елена Петровна

Больной открытой формы туберкулеза в семье

Если вы выделяете, микобактерии туберкулеза, о чем вам сообщит врач, вы должны помнить, что можете заразить туберкулезом окружающих людей (в том числе своих детей, родственников, друзей).

Чтобы избежать этого, выполняйте несколько несложных правил.

1. Очень важно, чтобы больному туберкулезом была предоставлена отдельная комната, если такой возможности нет, то следует распределить членов семьи таким образом, чтобы в комнате с больным проживали только взрослые.

2. Больной туберкулезом должен иметь отдельные постельные принадлежности, белье, полотенца, средства личной гигиены, посуду для еды и питья.

3. Сильно запачканное мокротой белье рекомендуется предварительно замачивать в 5% растворе хлорамина или кипятить в течении 30 минут и лишь после этого сдавать в общую стирку.

4. Чтобы оградить окружающих от заражения, больной туберкулезом должен при сборе мокроты пользоваться специальной плевательницей. Не допускается сплевывание мокроты на землю, в носовой платок, раковину и т.д.

5. Обеззараживание плевательницы с мокротой:

А) кипячение в 2% растворе соды 15 мин. с момента закипания;

Б) полное погружение в сосуд с крышкой, содержащий 5% раствор хлорамина на 12 часов

6. Для детей, проживающих в такой семье, следует покапать такие игрушки, которые можно ежедневно мыть в горячем 2% содовом растворе и дезинфицировать в 5% растворе хлорамина 4 часа

7. Личную посуду больного также необходимо кипятить в 2 % растворе соды 15 мин или погружать в 5% раствор хлорамина на 4 часа.

Более подробную информацию о методах, средствах и режимах обеззараживания отдельных объектов в очагах туберкулеза вы получите у медицинской сестры фтизиатрического участка.

Помните! Каждый, кто находится в контакте с больным, должен 2 раза в год обследоваться у врача-фтизиатра.

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Соколова Елена Петровна