Тотема при грудном вскармливании. Можно или нет, отзывы

Состав и форма выпуска

Обсуждаемый препарат является комбинированным современным средством против анемии. Он помогает избавиться от дефицита сразу 3-х важных минералов в организме.

Справиться с проблемой средство позволяет в короткие сроки. Это возможно благодаря составу препарата.

Подробно разобраться с ним позволит таблица:

Только первые 3 вещества являются главными в препарате. Остальные – вспомогательные компоненты. Например, для улучшения вкуса и консистенции средства.

Тотема при грудном вскармливании

Выпускается препарат в виде раствора для приема внутрь. Если открыть одну стеклянную ампулу, можно рассмотреть прозрачную жидкость темно-коричневого оттенка. Она имеет яркий запах, характерный для препаратов с большой порцией железа в составе.

Условия продажи, цены

Тотема при грудном вскармливании может быть назначена только врачом. Женщинам не рекомендуется самостоятельно принимать решение о необходимости приема средства для устранения анемии. Бесконтрольное употреблении раствора способно привести к негативным последствиям. По этой причине сегодня приобрести препарат в аптеке можно исключительно по рецепту врача.

Продается средство в большинстве специализированных торговых точек по всей России. Можно заказать его и в онлайн-аптеке, но в этом случае рецепт придется предъявить курьеру при получении товара.

Тотема упаковывается в небольшую картонную плотную коробку бело-красного цвета. Внутри располагается подложка со стеклянными прозрачными ампулами. Они напоминают препарат для инъекции. При этом средство принимается внутрь орально.

В стандартной упаковке находится 10 стеклянных ампул. Каждая из них содержит в себе 10 мл препарата. Для приема раствора понадобится аккуратно отломить стеклянный кончик одной ампулы. После ее содержимое переливается в стакан или другую подходящую посуду.

Стоимость средства зависит от региона, в котором оно приобретается и от каждой конкретной торговой точки. В среднем его цена колеблется от 300 до 700 руб. за упаковку с 10 ампулами по 10 мл раствора.

Фармакологические свойства

Тотема относится к комбинированным препаратам железа. В нем основное действующее вещество сочетается еще с 2 дополнительными. Употребление такого средства позволяет пациенту компенсировать сразу несколько важных дефицитов в организме. Чаще всего оно назначается при анемии.

Железо из состава препарата необходимо для многих важнейших реакций в организме и его нормальной работы в целом. Например, для синтеза гема. Медь и марганец сочетаются с ним, так как из этих компонентов состоят ферменты, улучшающие процесс усвоения железа.

Побочные реакции

Медикаментозное средство может стать причиной развития нестандартных симптомов:

• диспепсических расстройств;
• аллергических реакций – зуда, покраснений, кожных высыпаний;
• окрашивания зубов – с темными разрозненными пятнышками.

Иногда наблюдается черный цвет каловых масс, что относится к норме и не требует отмены лекарства. При появлении любых из указанных симптомов, пациент должен посетить консультацию врача и подробно рассказать о произошедших изменениях.

Фармакодинамика и фармакокинетика

При употреблении раствора внутрь в желудке и кишечнике всасывается не более 20% принятой однократно дозы. Вскоре после этого препарат начинает действовать и пополнять запасы железа в организме.

Железо начинает впитываться в первую очередь в двенадцатиперстной кишке, а также в верхней части тощей кишки. Одна часть вещества сразу поступает в кровь. А другая — задерживается на слизистой кишечника. Она откладывается там и ждет своей очереди. По мере необходимых в дальнейшем вещество снова поступает в плазму.

Если принимать препарат постоянно курсом, назначенным врачом, то постепенно уходят все симптомы анемии. Самочувствие пациента заметно улучшается.

Особенности взаимодействия и указания производителя

Аннотация указывает на следующие нюансы:

• Тотема не сочетается с лекарствами для парентерального введения, имеющими в составе железо;
• совмещение с железосодержащими медикаментами может приводить к обморокам, шоковому состоянию;
• обязательно соблюдение промежутка в 120 минут между приемом препарата и тетрациклинами, фторхинолонами, тироксином, пеницилламином;
• при излишнем увлечении чаем скорость усвоения железа резко замедляется.

При терапии Тотемой нужно придерживаться следующих указаний:

• медикамент не подходит для решения проблемы со сниженными показателями железа в сыворотке крови, возникающими при воспалительных патологиях;
• лечение авитаминоза должно проводиться вместе с устранением источников, его спровоцировавших;
• при употреблении раствора его нужно сразу глотать – во избежание появления потемнения эмали.

Больные с сахарным диабетом должны не забывать, что в 50 мл средства содержится сахароза (3 г) с глюкозой (0,08 г) и четверть ХЕ. В каждой ампуле раствора находится небольшое количество этанола.

Препарат не влияет на скорость реакции. При процедурах больные могут управлять автотранспортом и работать со сложными движущимися механизмами.

Показания к применению при ГВ

Тотема при грудном вскармливании назначается женщинам, у которых выявлен недостаток железа в организме. Препарат используется для лечения анемии. Часто – как главное и единственное средство.

Иногда раствор выбирается в качестве профилактического средства, чтобы предотвратить возможные негативные последствия от нехватки железа в организме. Это особенно актуально в том случае, если у женщины нарушился баланс важных веществ после родов. Часто так бывает при большой потере крови, после кесарева сечения.

Если у женщины во время беременности был зафиксирован дефицит железа, то после родов уровень его обязательно снова измеряется. В случае, когда проблема не решена, молодой маме рекомендуется продолжать принимать препараты против анемии и в период лактации. Часто назначается именно Тотема, позволяющая быстро и бюджетно исправить ситуацию.

Если дефицит железа у женщины только обнаружен, и он не критический, то врач может предложить подождать до окончания кормления. Важно, чтобы при этом у женщины не было никаких явных симптомов нехватки этого вещества и не ухудшалось самочувствие.

Как влияет на ребенка

Тотема при грудном вскармливании все чаще назначается молодым мамам современными врачами. Но на сегодняшний день не были проведены масштабные исследования на тему влияния препарата на новорожденного. Отсутствуют даже данные в целом о проникновении препарата в грудное молоко. По этой причине врачи советуют не рисковать и при возникновении любых сомнений об употреблении препарата кормящей мамой – воздержаться от этого или просто отложить терапию до окончания периода лактации.

Интересно, что препарат при этом может быть назначен и новорожденных. Он разрешен к приему для детей от 3 месяцев. В этом случае оптимальная дозировка высчитывается по весу малыша. На каждый 1 кг его массы тела оптимально назначать 3 мг препарата. Для приема Тотемы новорожденными раствор довольно сложно разделить на нужные порции.

Для этого следует:

1. Надломить ампулу с препаратом с 2 концов и вылить содержимое в стакан.
2. Проверить, чтобы в раствор не попало крошек стекла и других лишних частиц.
3. Перелить средство в мерную ложку или в шприц.
4. Отсчитать необходимую порцию, учитывая вес ребенка.
5. Растворить препарат в любой жидкости. Для новорожденного это обычно очищенная вода. А вот растворять Тотему в молоке не рекомендуется. Такой вариант разрешен только в крайних случаях. Например, когда ребенок не употребляет никакие другие жидкости.

После первого употребления рекомендуется с особым внимание следить за состоянием ребенка. Возможна аллергическая реакция.

Новорожденному раствор назначается в 2 случаях:

• если самому малышу соответствующим анализом крови диагностирована железодефицитная анемия;
• если проблема обнаружена у матери на последних сроках приема.

Возможные осложнения для плода

При грудном вскармливании Тотему следует принимать с особой осторожностью. Несмотря на то, что нет данных, подтверждающих негативное воздействие препарата на новорожденных, нужно опасаться следующих возможных последствий:

• отравление ребенка марганцем или медью;
• передозировки железа в организме;
• обострения врожденных заболеваний желудка или кишечника;
• нестабильное состояние нервной системы – беспокойство, плохой сон.

Если кормящая мама принимает препарат с железом в составе, то первые несколько дней ей следует особенно внимательно следить за состоянием и самочувствием новорожденного. Желательно тщательно осматривать его во время гигиенических процедур. При возникновении аллергических реакций на препарат на коже у ребенка могут быть замечены покраснения, высыпания. Часто они проявляются и сильным зудом.

Существует вероятность и деспотических расстройств. Среди них: боль и дискомфорт в области желудка, тяжесть, болезненное или затрудненное пищеварение. У новорожденного такие последствия могут выражаться сильным постоянным бесконтрольным плачем, проблемами со сном, отказом от еды, срыгиванием молока и воды.

Если замечены подобные проявления, женщине стоит как можно скорее отменить прием препарата и обратиться к врачу. Специалист подкорректирует назначенную терапию и подберет более подходящие средства или вовсе на время перенесет лечение.

Если кормящая мама употребляет Тотему в больших дозировках, это может быстро привести к переизбытку солей железа у ребенка. В таком случае прием препарата срочно прекращается. Новорожденному может потребоваться даже медицинская помощь. Она заключается в промывании желудка.

Нюансы передозировок

Инструкция к препарату обращает внимание на следующие варианты гипервитаминоза:

1. Переизбыток солей железа

Превышение количества компонента связано со случайным употреблением большого объема лекарства или регулярном употреблении Тотемы в допустимых дозировках. Сложная интоксикация препаратом подтверждается наличием 0,005 мг/л элемента в кровотоке.

В детском возрасте отравление компонентом может стать причиной летального исхода, объем в 60 мг на кг опасен. Помощь заключается в промывании желудка и употреблении активированного угля – 1 таблетка на каждые 10 кг веса.

2. Переизбыток солей марганца

Отравление проявляется диспепсическими расстройствами, миалгиями. Интоксикация провоцирует проблемы с мышечным тонусом, памятью, вызывает депрессивное состояние, атрофические изменения в мышцах, нарушения сознания. Передозировка требует симптоматического лечения.

3. Избыток солей меди

Интоксикация приводит к появлению болезненных ощущений в животе, загрудинном пространстве, мышцах. У больных наблюдается необоснованная раздражительность, привкус металла во рту, депрессия. Интоксикация лечится промыванием желудка с применением диуретиков, слабительных средств, сорбентов.

Противопоказания

Тотема при грудном вскармливании нередко назначается женщинам при нехватке железа в организме.

Но есть ситуации, в которых от препарата придется отказаться даже при наличии этой проблемы:

• при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или желудка;
• при анемии другого характера (не связанной с уровнем железа);
• при серьезных проблемах с кроветворением.

Противопоказано принимать раствор и в том случае, если у женщины обнаружена повышенная чувствительность к любым компонентам из его состава. Категорически запрещается и сочетать его с другими препаратами железо. Это не зависит даже от способа их поступления в организм. Нельзя совмещать, например, укол и прием раствора внутрь орально.

Если женщина уже принимает любые витаминные комплексы, то перед добавлением к ним Тотемы, стоит внимательно изучить состав первых. При наличии в них железа, придется выбрать только один вариант.

Противопоказания и показания к Тотеме из инструкции

Препарат назначается пациентам с выявленными диагностическим обследованием патологиями:

• железодефицитной анемией – для больных старше 3 месяцев;
• гиповитаминозами – для людей, входящих в группу риска: доноров крови, беременных женщин, новорожденных (от матерей с зафиксированным дефицитом железа).

Тотема противопоказана:

• при анемических состояниях, не связанных с недостаточным поступлением железа;
• обострении язвы ЖКТ;
• талассемии, гемохроматозе, гемосидерозе;
• отравлениях свинцом, марганцем, медью;
• непереносимости компонентного состава;
• гепатолентикулярной дегенерации и пр.

Повышенная осторожность нужна при терапии больных с воспалительными процессами в тонком кишечнике, толстой кишке, дивертикулитом, гранулематозном поражении ЖКТ.

Лекарство разрешается для лечения беременных женщин, противопоказано при ГВ из-за высокой вероятности перехода активных компонентов в молоко.

Способ применения и дозы

Согласно инструкции, обсуждаемый препарат необходимо применять перед едой. Сначала стеклянная ампула надламывается с 2 сторон, после чего – ее содержимое выливается в стакан и смешивается с любой жидкостью. Отлично подходит для этого чуть подслащенная питьевая вода. Перед употреблением средство хорошо взбалтывается. А уже разведенную в воде Тотему рекомендуется выпить как можно скорее. Хранить ее дольше 25 ч в таком виде запрещается.

Новорожденному препарат разрешается применять только с 3 месяцев. Дозировка высчитывается по схеме 3 мг на 1 кг веса. С 1 года до 5 лет ребенку можно принимать по 50 мг средства в сутки.

С 5 до 12 лет разрешены уже 1-2 ампулы препарата ежедневно. А пациенты после 12 лет могут выпивать до 100 мг в сутки.

При этом дозировка препарата для пациента зависит не только от его возраста, но и от тяжести анемии. Если это средняя форма, то взрослому человеку в сутки назначается по 3 ампулы раствора. Если тяжелая – до 200 мг в день. Для детей оптимальную дозировку высчитывает лечащий врач.

Для беременных и кормящих мам эта дозировка также меняется. В первом случае при легкой степени анемии девушке рекомендуется в сутки выпивать по 2 ампулы, при средней – до 150 мг, при сложной – до 200 мг. А во втором, независимо от тяжести проблемы – по 1 ампуле в сутки.

Выбранную для пациента дозировку он может употреблять разными способами. Первый вариант – в 2-3 приема перед едой на протяжении дня. Второй вариант – сразу, например, перед завтраком или перед обедом.

Как долго принимать препарат, решается с учетом каждого отдельного случая. Для этого пациент должен регулярно сдавать анализы крови. Например, кормящим мамам рекомендуется пить лекарство до тех пор, пока уровень гемоглобина не нормализуется. В среднем лечение обычно занимает 4-6 месяцев. Если же препарат назначается в профилактических целях, то принимать его приходится 1-2 месяца.

Молодой маме в период лактации, прежде чем начать принимать Тотему, стоит оценить свое состояние. Особенно, если новорожденный еще младше 1 месяца. По возможности прием препарата стоит отложить хотя бы на 30-50 дней после родов. В этот период женщина может постараться подкорректировать уровень железа в организме при помощи питания.

Железодефицитная анемия у детей грудного и младшего возраста

Анемию и анемический синдром, вызываемый многими причинами, можно упомянуть среди наиболее часто встречающихся патологических состояний, с которыми ежедневно приходится сталкиваться педиатрам общей практики. В эту группу входят различные заболевания и патологические состояния, характеризующиеся уменьшением содержания гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови, приводящие к нарушению снабжения тканей кислородом. Применяются следующие лабораторные критерии анемии (Н. П. Шабалов, 2003). В зависимости от возраста детей уровень гемоглобина составляет:

• 0–1 сутки жизни — < 145 г/л;
• 1–14 дней жизни — < 130 г/л;
• 14–28 дней жизни — < 120 г/л;
• 1 мес — 6 лет — < 110 г/л.

Из всех анемий самой распространенной является железодефицитная (ЖДА), которая составляет примерно 80% от всех анемий. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире более 500 тыс. человек страдает ЖДА. Распространенность ЖДА у детей в России и развитых европейских странах составляет: около 50% — у детей младшего возраста; более 20% — у детей старшего возраста.

ЖДА — это клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении.

Железо — один из основных микроэлементов в организме человека. В норме в организме взрослого человека содержится 3–5 г железа в связанной форме. 70% общего количества железа входит в состав гемопротеинов. Железо в этих соединениях связано с порфирином. Основной представитель этой группы — гемоглобин (58% железа); также железо содержится в миоглобине (8%), цитохромах, пероксидазах, каталазах — до 4%. Железо входит и в состав негемовых ферментов (ксантиноксидаза, никотинамидадениндинуклеотид (НАДН)-дегидрогеназа, аконитаза, локализующиеся в митохондриях); транспортной формы железа (трансферрин, лактоферрин). Запасы железа в организме существуют в двух формах: в виде ферритина (до 70%) и гемосидерина (до 30%). Особенность распределения железа у детей младшего возраста заключается в том, что у них выше содержание железа в эритроидных клетках и меньше железа приходится на мышечную ткань.

Всасывание железа происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. В суточном рационе обычно содержится около 5–20 мг железа, а усваивается только около 1–2 мг в сутки. Степень абсорбции железа зависит как от его количества в потребляемой пище и биодоступности, так и от состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Легче абсорбируется железо в составе гема (мясные продукты) — 9–22%. Всасывание негемового железа определяется диетой и особенностями желудочно-кишечной секреции.

Особенно активно всасывание железа происходит из грудного молока, хотя его содержание в нем невелико — всего 1,5 мг в литре; биодоступность железа грудного молока составляет до 60%. Этому способствует особая форма, в которой оно представлено, — в виде железосодержащего белка лактоферрина. В молекуле лактоферрина определены два активных центра связывания ионов Fe3+. Лактоферрин в грудном молоке содержится в виде насыщенной и ненасыщенной форм. Соотношение форм лактоферрина меняется в зависимости от периода лактации. В течение первых 1–3 мес жизни превалирует насыщенная железотранспортная форма лактоферрина. Наличие специфических рецепторов к лактоферрину на эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника способствует адгезии с ними лактоферрина и более полной его утилизации. Кроме того, лактоферрин, связывая лишнее, не всосавшееся в кишечнике железо, лишает условно-патогенную микрофлору необходимого для ее жизнедеятельности микроэлемента и запускает неспецифические бактерицидные механизмы. Установлено, что бактерицидная функция иммуноглобулина A реализуется только в присутствии лактоферрина.

Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, через кожу, волосы и ногти не зависят от пола и составляют 1–2 мг в сутки, у женщин во время менструации — 2–3 мг в сутки. У детей потеря железа составляет 0,1–0,3 мг в сутки, возрастая до 0,5–1,0 мг в сутки у подростков.

Ежедневная потребность детского организма в железе составляет 0,5–1,2 мг в сутки. У детей раннего возраста в связи с быстрыми темпами роста и развития наблюдается повышенная потребность в железе. В этот период жизни запасы железа быстро истощаются из-за усиленного его потребления из депо: у недоношенных детей к 3-му месяцу, у доношенных — к 5–6-му мес жизни. Для обеспечения нормального развития ребенка в суточном рационе новорожденного должно содержаться 1,5 мг железа, а у ребенка 1–3 лет — не менее 10 мг.

Дефицит железа у детей приводит к росту инфекционной заболеваемости органов дыхания и ЖКТ. Железо необходимо для нормального функционирования структур головного мозга, при его недостаточном содержании нарушается нервно-психическое развитие ребенка. Установлено, что у детей, имевших в младенчестве железодефицитную анемию, в возрасте 3–4 лет определяются нарушения передачи нервных импульсов от центров головного мозга к органам слуха и зрения из-за нарушения миелинизации и, как следствие этого, нарушение проводимости нервов.

Причины железодефицитных состояний у детей очень разнообразны. Основной причиной ЖДА у новорожденных считается наличие ЖДА или скрытого дефицита железа у матери во время беременности. К антенатальным причинам относят также и осложненное течение беременности, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения, синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности. Интранатальными причинами дефицита железа являются: фетоплацентарная трансфузия, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, интранатальные кровотечения из-за травматических акушерских пособий или аномалий развития плаценты или пуповины. Среди постнатальных причин сидеропенических состояний на первое место выступает недостаточное поступление железа с пищей. При этом более всего страдают новорожденные, находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями, коровьим и козьим молоком. Другими постнатальными причинами ЖДА являются: повышенная потребность организма в железе; потери железа, превышающие физиологические; заболевания ЖКТ, синдром нарушенного кишечного всасывания; дефицит запасов железа при рождении; анатомические врожденные аномалии (дивертикул Меккеля, полипозы кишечника); употребление продуктов, тормозящих абсорбцию железа.

В группе риска всегда находятся недоношенные дети и дети, родившиеся с очень большой массой, дети с лимфатико-гипопластическим типом конституции.

У детей первого года жизни к дефициту железа чаще всего приводит несбалансированная диета, в частности вскармливание исключительно молоком, вегетарианство, недостаточное употребление мясных продуктов.

К сидеропении способны приводить кровотечения различной этиологии. Источником этого могут быть: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода, желудочно-кишечные язвы, опухоли, дивертикулы, язвенный колит, геморроидальные узлы, а также кровотечения из мочеполового тракта и дыхательных путей. Прием некоторых медикаментов, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, кумарины, глюкокортикостероиды, также может привести к потере железа. Дефицит железа всегда сопутствует заболеваниям, сопровождающимся нарушениями кишечного всасывания (энтериты, болезнь Крона, паразитарные инвазии и др.). Дисбактериоз кишечника также препятствует нормальному перевариванию пищи и тем самым снижает способность организма усваивать железо. Кроме того, может иметь место нарушение транспорта железа из-за недостаточной активности и снижения содержания трансферрина в организме.

Распознать причину развития ЖДА в каждом конкретном случае чрезвычайно важно. Ориентация на нозологическую диагностику необходима, так как в большинстве случаев при лечении анемии можно воздействовать и на основной патологический процесс.

ЖДА проявляется общими симптомами. Один из главных и видимых признаков — бледность кожных покровов, слизистых оболочек, конъюнктив глаз. Обращают на себя внимание общая вялость, капризность, плаксивость, легкая возбудимость детей, снижение общего тонуса организма, потливость, отсутствие или снижение аппетита, поверхностный сон, срыгивание, рвота после кормления, понижение остроты зрения. Выявляются изменения со стороны мышечной системы: ребенок с трудом преодолевает физические нагрузки, отмечается слабость, утомляемость. У детей первого года жизни может наблюдаться регресс моторных навыков.

Во втором полугодии жизни и у детей старше года наблюдаются признаки поражения эпителиальной ткани — шершавость, сухость кожи, ангулярный стоматит, болезненные трещины в уголках рта, глоссит или атрофия слизистой оболочки ротовой полости, ломкость и тусклость волос, их выпадение, матовость и ломкость ногтей, разрушение зубов (кариес), отставание в физическом и психомоторном развитии.

В зависимости от степени тяжести заболевания выявляются симптомы поражения органов и систем: сердечно-сосудистой — в виде функционального шума в сердце, тахикардии; нервной системы — в виде головных болей, головокружений, обмороков, ортостатических коллапсов. Возможно увеличение размеров печени, селезенки. Со стороны ЖКТ наблюдается затрудненное глотание, вздутие кишечника, диарея, запоры, извращение вкуса — желание есть глину, землю.

Диагноз ЖДА ставится на основании клинической картины, лабораторных признаков анемии и дефицита железа в организме: гипохромная (цветовой показатель < 0,85) анемия различной степени тяжести, гипохромия эритроцитов, снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (менее 24 пг), микроцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови); уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга; уменьшение содержания железа в сыворотке крови (< 12,5 мкмоль/л); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) более 85 мкмоль/л (показатель «голодания»); повышение уровня трансферрина в сыворотке крови, при снижении его насыщения железом (менее 15%); снижение уровня ферритина в сыворотке (< 15 мкг/л).

Лечение ЖДА

Лечение ЖДА у детей раннего возраста должно быть комплексным и базироваться на четырех принципах: нормализация режима и питания ребенка; возможная коррекция причины железодефицита; назначение препаратов железа; сопутствующая терапия.

Важнейшим фактором коррекции железодефицита является сбалансированное питание, и в первую очередь грудное вскармливание. Грудное молоко не только содержит железо в высокобиодоступной форме, но и повышает абсорбцию железа из других продуктов, употребляемых одновременно с ним. Однако интенсивные обменные процессы у грудных детей приводят к тому, что к 5–6-му мес жизни антенатальные запасы железа истощаются даже у детей с благополучным перинатальным анамнезом и малышей, вскармливаемых грудным молоком.

Из других продуктов питания наибольшее количество железа содержится в свиной печени, говяжьем языке, телячьих почках, яичном желтке, устрицах, бобах, кунжуте, морской капусте, пшеничных отрубях, гречке, фисташках, турецком горохе, персиках, овсяных хлопьях, шпинате, лесных орехах и др. (табл.).

Абсорбцию железа тормозят танины, содержащиеся в чае, карбонаты, оксалаты, фосфаты, этилендиаминтетрауксусная кислота, используемая в качестве консерванта, антацидные препараты, тетрациклины. Аскорбиновая, лимонная, янтарная и яблочная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид усиливают всасывание железа.

Необходимы длительные прогулки на свежем воздухе, нормализация сна, благоприятный психологический климат, профилактика острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), ограничение физической нагрузки. Питание ребенка должно быть сбалансированным и включать продукты, богатые железом, и вещества, усиливающие его всасывание в кишечнике. Детям, страдающим ЖДА, необходимо вводить прикорм на 2–4 нед раньше, чем здоровым. Введение мясного прикорма целесообразно начинать в 6 мес. Следует отказаться от введения в рацион ребенка таких каш, как манная, рисовая, толокняная, отдавая предпочтение гречневой, ячменной, просяной.

Однако эти меры недостаточны и не приводят к излечению ЖДА, поэтому основой терапии являются препараты железа. К основным из них, применяемым перорально, относятся: соединения трехвалентного железа — гидроксид-полимальтозный комплекс (полимальтозат железа), мальтофер, мальтофер фол, феррум лек и железо-протеиновый комплекс (железа протеин сукцинилат) — ферлатум; соединения двухвалентного железа — актиферрин, ферроплекс, тардиферон, гемофер, тотема, фумарат железа, ферронат.

Начинать терапию следует препаратами для приема внутрь и только при плохой их переносимости (тошнота, рвота, диарея), синдроме нарушенного всасывания, резекции тонкого кишечника и т. д. — препараты железа назначают парентерально. При назначении пероральных форм следует отдавать предпочтение неионным соединениям железа — протеиновый (ферлатум) и гидроксид-полимальтозный комплексы Fe3+ (мальтофер, мальтофер фол, феррум лек). Эти соединения имеют большую молекулярную массу, что затрудняет их диффузию через мембрану слизистой кишечника. Они поступают из кишечника в кровь в результате активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Взаимодействия их с компонентами пищи и лекарственными препаратами не происходит, что позволяет использовать неионные соединения железа, не нарушая режим питания и терапии сопутствующей патологии. Их применение существенно снижает частоту развития побочных эффектов, обычно наблюдаемых при назначении пероральных препаратов железа (тошнота, рвота, диарея, запоры и др.). Кроме того, у детей раннего возраста большое значение имеет лекарственная форма препарата. В этом возрасте удобно использовать капли и сиропы, что обеспечивает в том числе возможность точного дозирования препаратов и не вызывает негативного отношения ребенка.

При назначении любых препаратов железа необходимо рассчитывать индивидуальную потребность в нем для каждого пациента, исходя из того, что оптимальная суточная доза элементарного железа составляет 4–6 мг/кг. Среднесуточная доза железа при лечении ЖДА составляет 5 мг/кг. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку объем всасывания железа не увеличивается.

Применение парентеральных препаратов железа показано для быстрого достижения эффекта при анемии тяжелой степени; патологии ЖКТ, сочетающейся с нарушением всасывания; неспецифическом язвенном колите; хроническом энтероколите; при тяжелой непереносимости оральных форм препаратов. На сегодняшний день в Российской Федерации для внутривенного введения разрешен только один препарат — венофер (сахарат железа), для внутримышечного может использоваться феррум лек.

Необходимо помнить, что у детей раннего возраста дефицит железа никогда не бывает изолированным и часто сочетается с недостаточностью витаминов С, В12, В6, РР, А, Е, фолиевой кислоты, цинка, меди и др. Это связано с тем, что алиментарная недостаточность и нарушенное кишечное всасывание, приводящие к дефициту железа, влияют и на насыщаемость данными микронутриентами. Поэтому в комплексную терапию ЖДА необходимо включать поливитаминные препараты.

Об эффективности терапии ЖДА можно судить уже через 7–10 дней по увеличению ретикулоцитов в 2 раза по сравнению с исходным количеством (так называемый ретикулоцитарный криз). Также оценивается прирост гемоглобина, который должен составлять 10 г/л и более в неделю. Соответственно, достижение целевого уровня гемоглобина наблюдается в среднем через 3–5 нед от начала терапии в зависимости от тяжести анемии. Однако лечение препаратами железа должно проводиться в достаточных дозах и длительно (не менее 3 мес) даже после нормализации уровня гемоглобина, с тем чтобы пополнить запасы железа в депо.

Если же в течение 3–4 нед не наблюдается значимого улучшения показателей гемоглобина, то необходимо выяснить, почему лечение оказалось неэффективным. Наиболее часто речь идет: о неадекватной дозе препарата железа; продолжающейся или неустановленной кровопотере; наличии хронических воспалительных заболеваний или новообразований; сопутствующем дефиците витамина В12; неверном диагнозе; глистной инвазии и других паразитарных инфекциях.

Противопоказаниями к назначению препаратов железа являются:

• отсутствие лабораторного подтверждения дефицита железа;
• сидероахрестические анемии;
• гемолитические анемии;
• гемосидероз и гемохроматоз;
• инфекция, вызванная грамотрицательной флорой (энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиелла).

При развитии тяжелых анемий, сопровождаемых угнетением эритропоэза и снижением продукции эритропоэтина, показано назначение препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО). Особое значение имеет применение рчЭПО при развитии ранней анемии недоношенных, которая развивается на втором месяце жизни и встречается, по данным различных авторов, в 20–90% случаев. Назначение препаратов рчЭПО (рекормон, эпрекс, эпокрин) приводит к резкой активизации эритропоэза и, как следствие, к значительному возрастанию потребностей в железе.

Поэтому применение рчЭПО является показанием к назначению препаратов железа, как правило, парентеральных. В настоящее время в Российской Федерации разрешены к применению a- и b-эпоэтины, которые вошли в список дополнительного лекарственного обеспечения. Назначeние рчЭПО позволяет в большинстве случаев избежать гемотрансфузий, при которых велика вероятность осложнений (трансфузионные реакции, сенсибилизация и пр.). Предпочтительным способом введения препаратов рчЭПО, особенно в раннем детском возрасте, является подкожный. Подкожный способ введения более безопасный и экономичный, так как для достижения эффекта необходимы меньшие дозы, чем при внутривенном введении. До недавнего времени в странах Евросоюза и в Российской Федерации для лечения гипорегенераторных анемий у детей использовались в основном β-эритропоэтины, которые при подкожном введении не вызывали значимых побочных реакций в отличие от a-эритропоэтинов, при подкожном введении которых был велик риск развития красноклеточной аплазии. Наиболее широкое распространение среди β-эритропоэтинов получил препарат рекормон (Ф. Хоффманн-Ля Рош), который удобен в применении и приводит к быстрому повышению уровня эритроцитов и ретикулоцитов, не влияя на лейкопоэз, повышает уровень гемоглобина, а также скорость включения железа в клетки.

С 2004 г. в европейских странах разрешено подкожное введение a-эритропоэтинов, среди которых в нашей стране наиболее часто используются эпрекс (Янсен-Силаг) и эпокрин (Сотекс-ГосНИИ ОЧБ).

Целью лечения рчЭПО является достижение показателей гематокрита 30–35% и устранение необходимости переливаний крови. Значения целевой концентрации гемоглобина могут варьировать в зависимости от дней и месяцев жизни ребенка, однако не могут быть ниже 100–110 г/л. В зависимости от дозы целевые значения концентрации гемоглобина и гематокрита достигаются примерно через 8–16 нед лечения рчЭПО.

С целью профилактики ЖДА рчЭПО назначается недоношенным новорожденным, родившимся с массой тела 750–1500 г до 34-й недели беременности.

Лечение эритропоэтином должно начинаться как можно раньше и продолжаться 6 нед. Препарат рекормон вводят подкожно в дозе 250 МЕ/кг 3 раза в неделю. Однако необходимо учитывать, что чем меньше возраст ребенка, тем более высокие дозы эритропоэтина ему требуются, поэтому доза может быть увеличена.

Как было сказано выше, терапия рчЭПО приводит к резкому возрастанию потребления железа, поэтому в большинстве случаев, особенно у недоношенных детей, одновременно с повышением гематокрита снижается содержание ферритина в сыворотке. Быстрое расходование запасов железа в организме может привести к ЖДА. Поэтому всем больным, получающим терапию рчЭПО, показано назначение препаратов железа. Терапия препаратами железа должна продолжаться до нормализации уровня сывороточного ферритина (не менее 100 мкг/мл) и насыщения трансферрина (не менее 20%). Если концентрация ферритина в сыворотке сохраняется стойко ниже 100 мкг/мл или есть другие признаки дефицита железа, дозу железа следует увеличить, в том числе с использованием парентеральных препаратов.

Профилактика ЖДА у детей раннего возраста включает в себя: антенатальную (правильный режим и питание беременной, своевременное выявление и лечение анемии беременной, превентивное назначение препаратов железа женщинам из групп риска по развитию ЖДА); постнатальную (соблюдение гигиенических условий жизни ребенка, длительное грудное вскармливание и своевременное введение прикормов, адекватный выбор смеси для детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, профилактика развития у ребенка рахита, гипотрофии и ОРВИ). В профилактическом назначении препаратов железа нуждаются:

• женщины репродуктивного возраста, страдающие обильными и длительными менструальными кровотечениями;
• постоянные доноры;
• беременные, особенно повторные беременности, следующие с коротким интервалом;
• женщины с дефицитом железа в период лактации.

Профилактическое назначение препаратов железа показано детям из групп риска по развитию ЖДА:

• недоношенные дети (с 2-месячного возраста);
• дети от многоплодной беременности, осложненных беременностей и родов;
• крупные дети с высокими темпами прибавки массы и роста;
• дети с аномалиями конституции;
• страдающие атопическими заболеваниями;
• находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями;
• с хроническими заболеваниями;
• после кровопотерь и хирургических вмешательств;
• с синдромом мальабсорбции.

Доза железа, назначаемого с профилактической целью, зависит от степени недоношенности ребенка:

• для детей с массой тела при рождении менее 1000 г — 4 мг Fe /кг/день;
• для детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г — 3 мг Fe/кг/день;
• для детей с массой тела при рождении от 1500 до 3000 г — 2 мг Fe/кг/день.

Значимость проблемы ЖДА у детей раннего возраста обусловлена ее большой распространенностью в популяции и частым развитием при различных заболеваниях, что требует постоянной настороженности врачей любых специальностей. Тем не менее на современном этапе в арсенале врача имеется достаточно диагностических и лечебных возможностей для раннего выявления и своевременной коррекции сидеропенических состояний.

Литература

1. Анемии у детей/под ред. В. И. Калиничевой. Л.: Медицина, 1983. 360 с.
2. Анемии у детей: диагностика и лечение/под ред. А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. М., 2000. 128 с.
3. Аркадьева Г. В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий. М., 1999. 59 с.
4. Белошевский В. А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных. Воронеж, 2000. 121 с.
5. Борисова И. П., Скобин В. Б., Павлов А. Д. Раннее назначение рекомбинантного эритропоэтина у недоношенных детей/7-й Национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2000. С. 125.
6. Вахрамеева С. Н., Денисова С. Н. Латентная форма железодефицитной анемии беременных женщин и состояние здоровья их детей//Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. № 3. С. 26–29.
7. Дворецкий Л. И., Воробьев П. А. Дифференциальный диагноз и лечение при анемическом синдроме. М.: Ньюдиамед, 1994. 24 с.
8. Дворецкий Л. И. Железодефицитные анемии//Русский медицинский журнал. 1997. № 19. С. 1234–1242.
9. Идельсон Л. И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981. 190 с.
10. Казакова Л. М., Макрушин И. М. Иммунитет при дефиците железа// Педиатрия. 1992. № 10–12. С. 54–59.
11. Казюкова Т. В., Самсыгина Г. А., Левина А. А. Дефицит железа у детей: проблемы и решения//Consilium medicum. 2002. С. 17–19.
12. Малаховский Ю. Е., Манеров Ф. К., Сарычева Е. Г. Легкая форма железодефицитной анемии и латентный дефицит железа — пограничные состояния у детей первых двух лет жизни//Педиатрия. 1988. № 3. С. 27–34.
13. Папаян А. В., Жукова Л. Ю. Анемии у детей: руководство для врачей. СПб.: Питер, 2001. 382 с.
14. Пригожина Т. А. Эффективность рекомбинантного эритропоэтина в комплексной профилактике и лечении ранней анемии недоношенных: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001. 19 с.
15. Румянцев А. Г., Морщакова Е. Ф. Павлов А. Д. Эритропоэтин. Биологические свойства. Возрастная регуляция эритропоэза. Клиническое применение. М., 2002. С. 137–144; 266–270.
16. Румянцев А. Г., Морщакова Е. Ф., Павлов А. Д. Эритропоэтин в диагностике, профилактике и лечении анемий. М., 2003. 568 с.
17. Сергеева А. И., Султанова К. Ф., Левина А. А. и др. Показатели метаболизма железа у беременных женщин и детей раннего возраста//Гематология и трансфузиология. 1993. № 9–10. С. 30–33.
18. Тетюхина Л. Н., Казакова Л. М. Профилактика дефицита железа как мера по снижению заболеваемости детей//Педиатрия. 1987. № 4. С. 72–73.
19. Dallman P. R., Looker A. C., Johnson C. L. et al. Iron Nutrition in Health and Disease. Eds. Hallberg L., Asp N. G. Libbey; London. 1996; 65–74.
20. Messer Y., Escande B. Erytropoietin and iron in the anemia of prematurity. TATM 1999; 15–17.
21. Ohls R. K. The use of erythropoetin in neonatoles//Clin Perinatol. 2000; 20 (3): 681–696.
22. Ulman J. The role of erythropoietin in erythropoiesis regulation in fetuses and newborn infants//Ginekol. Pol. 1996; 67:205–209.

Л. А. Анастасевич, кандидат медицинских наук А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук РГМУ, Москва

Аналоги при ГВ

Любые препараты железа стоит с осторожностью принимать в период лактации. Это касается и всех современных аналогов Тотемы. Чаще всего этот препарат для кормящих мам заменяется каплями Актиферрин или капсулами Ферретаб. Оба они могут быть назначены исключительно врачом и в том случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный вред для ребенка.

Тотема не запрещается при грудном вскармливании. Но ее влияние на новорожденного и проникновение в материнское молоко еще полностью не изучены и не доказаны. Поэтому применять препарат молодым мамам следует с осторожностью.