Многоводие и маловодие или Сколько должно быть околоплодных вод

К сожалению, не всегда беременность протекает без осложнений. В некоторых случаях для безопасности мамы и малыша женщине предлагают госпитализацию в роддом, в отделение патологии. Что может стать поводом для лечения в стационаре?

Диагноз «маловодие» обычно вызывает у будущих мам беспокойство. Чем опасно это состояние для малыша, как оно может повлиять на ход родов и можно ли с ним бороться?

Общие сведения

Что такое маловодие у беременных (медицинский термин олигогидрамнион)? Это патологическое состояние, при котором уменьшается количество околоплодных вод (меньше 500 мл) при целости плодных оболочек и без признаков подтекания вод. Околоплодные воды (синоним амниотическая жидкость) окружают плод и являются средой, которая связывает его и организм матери. Основная их функция — обеспечение жизнедеятельности плода, питания и его развития, защита от инфекций и травм, облегчение движений развивающегося плода. Циркуляция амниотической жидкости является тренирующим фактором для выделительной и дыхательной системы плода.
Маловодие расценивается как проявление патологии беременности, что в последствии влияет на ее исход. Оно косвенно указывает на врожденные аномалии, наличие внутриутробной инфекции и даже гибель плода, приводит к осложнениям беременности и родов, связи с чем является актуальной проблемой акушерства. Можно сказать, что недостаточное количество околоплодных вод — это ответ организма женщины на любые изменения со стороны ее здоровья или плода, которые могут быть связаны с инфекциями или эндокринной патологией. Однако, только уменьшение вод ниже нормы без изменений УЗИ, доплерографии и кардиотокографии не рассматривается как маркер патологии плода. Довольно часто (20-50% случаев) встречается идиопатическое маловодие, когда какая-либо патология у женщины или у плода не выявляется.

Амниотическая жидкость появляется на третьей неделе и в норме ее объем меняется со сроком беременности: в 10 недель он составляет 30 мл, потом постепенно увеличивается и к 37-38 неделям достигает 1500 мл, а к концу срока снова уменьшается. Обычно в конце беременности умеренное маловодие является физиологическим и не представляет опасности. Большую часть вод выделяет амниотический пузырь (часть плаценты), плод в процессе своей жизнедеятельности тоже выделяет до 500 мл жидкости. Если беременная здорова, то плацента производит нормальное по срокам беременности количество амниотической жидкости. Нормальный ее объем — это показатель правильного функционирования плодных оболочек и мочевыделительной системы плода. Данная патология может появиться в любом триместре, но чаще развивается в ІІІ триместре (к 37-38 неделе), что связано со старением плаценты и снижением ее функции. Есть случаи развития олигогидрамниона до 20-й недели.

Важность околоплодных вод

Амниотическая жидкость (медицинское название) полностью обеспечивает все необходимое для правильного развития будущего ребенка. В ее составе присутствуют различные витамины, гормональные соединения, кислород и очень необходимые для плода соединения солей, которые и являются основными строительными материалами для всего маленького организма.

Околоплодные воды – это не только питательная среда для малыша, еще они всячески берегут его от разнообразных негативных факторов, мягко сокращая физические воздействия, и нейтрализуют инфекционные атаки. По мере развития беременности их количество должно увеличиваться, а состав – постоянно обновляться, так как потребности развивающегося организма также растут и меняются. Очень важно, чтобы врач, который наблюдает, как проходит беременность у пациентки, отслеживал все аномалии и сбои, которые могут случаться, в частности это и уменьшение вод. Такая проблема может привести к серьезным осложнениям во время вынашивания плода.

Патогенез

Продукция околоплодных вод и поддержание их объема — это процесс образования и всасывания, который происходит постоянно. В этом процессе задействованы плодные оболочки, эпителий пуповины, поверхность плаценты, легкие, кишечник плода и его мочевыделительная система. До 5 недель воды продуцирует хорион, потом — амниотическая оболочка, начиная с ІІ триместра функцию берут на себя почки (моча) и легкие плода (альвеолярная жидкость). Основной источник жидкости – моча. При доношенной беременности плод выделяет от 400 до 1200 мл мочи. Легкие доношенного секретируют 300–400 мл в день. Околоплодные воды обновляются каждые три часа, смена растворенных веществ происходит за 5 суток.

На объем жидкости влияют:

• Мочеиспускание плода — основной источник во 2-ой половине беременности, если есть аномалии почек амниотической жидкости образуется очень мало. При нормальной доношенной беременности плод выделяет 700-900 мл мочи в день.
• Проглатывание вод плодом. В доношенном сроке он проглатывает 230-750 мл в день.
• Секреция жидкости легкими.
• Развившаяся нехватка околоплодных вод отражается на ребенке — его кожа становится морщинистой и сухой, он начинает отставать в росте. Стенки матки сдавливают его, поскольку плотно прилегают к плодному мешку, а сам плод соприкасается с амнионом. В результате тесного соприкосновения с амнионом между внутренней поверхностью амниона и плодом образуются тяжи (симонартовы связки или перетяжки). Тяжи могут вызвать дефекты или ампутацию пальцев, а в некоторых случаях — ампутацию конечностей. Также развиваются косолапость и искривления позвоночника. Если симонартовы связки сжимают пупочные сосуды, наступает гибель.

Классификация

Формы многоводия:

• Раннее, развившееся от 16 до 20 недель и связанное с неполноценной функцией плодных оболочек. Может свидетельствовать об аномалиях развития плода.
• Позднее, выявляемое во II-III триместре (после 26 недель). Развивается эта форма на фоне заболеваний матери, патологии плаценты и патологии беременности. Причиной его также может быть частичный дородовый разрыв плодной оболочки.

По длительности:

• Хроническое — формируется медленно и прогрессирует. Для подтверждения его УЗИ и другие исследования проводят в динамике в течение 1-2 месяцев. При прогрессировании выставляется окончательный диагноз.
• Острое (преходящее) — возникает остро и временно, развивается после респираторной инфекции, ангины или отравления. Эта форма доброкачественная и исчезает после того, как беременная выздоравливает.

По степени тяжести:

• Легкой тяжести (ІАР — индекс амниотической жидкости 5-10 см).
• Средней тяжести (индекс амниотической жидкости 2-5 см).
• Тяжелой степени (ІАР меньше 2 см).

Умеренное маловодие при беременности (околоплодная жидкость определяется в количестве 400-500 мл) выявляется случайно на УЗИ, поскольку умеренное маловодие не сопровождается какими-либо объективными симптомами. Выраженное маловодие диагностируется в том случае, если недостаток жидкости превышает 700 мл. Выраженное маловодие уже сопровождается симптомами — боль при движении плода, головокружение, тошнота или рвота, может быть сухость слизистых оболочек.

Как влияет маловодие на развитие беременности и состояние плода? В любом триместре оно сопряжено с рисками для беременной и плода. Маловодие при беременности 20 недель часто сопряжено с летальным исходом плода. Длительное наличие олигогидрамниона в этом сроке увеличивает риск аномалий грудной клетки, недоразвития легочной артерии и деформаций конечностей. Обычно в этом сроке олигогидрамнион развивается после инфекционно-воспалительных заболеваний и сочетается с недостаточностью плаценты и аномалиями развития. У беременных в анамнезе выявляется цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция или парагрипп. Если выявляется маловодие, воспаление плаценты и плодных оболочек, нарушения эмбриогенеза, решается вопрос о целесообразности сохранения беременности.

Если выявлено маловодие на 32 неделе беременности ее пролонгируют. Умеренное маловодие на этом сроке не опасно, но для уточнения состояния плода проводится кардиотокография на 32-33 неделе гестации и ежемесячный контроль УЗИ. При выраженной форме маловодия и наличии повышенного тонуса матки на 34 неделе показана госпитализация. Лечение включает седативные препараты, спазмолитики, препараты, улучшающие плацентарный кровоток, и по показаниям — гормоны. Усилия врачей направлены на пролонгацию беременности и созревание малыша, поэтому беременной предлагается госпитализация с целью сохранения беременности.

В 36 недель-37 продолжают активно наблюдать за плодом, назначается лечение, улучшающее метаболизм в плаценте и газообмен, а также витамины. При гипертонусе назначаются токолитики. Если консервативное лечение не дает результатов, количество околоплодных вод по-прежнему уменьшается, а состояние плода ухудшается, рекомендуется родоразрешение независимо от срока беременности. С учетом высокого риска осложнений при родах предпочтение отдается кесареву сечению.

38 или 39 недель — это срок, на котором можно родоразрешать беременную, поэтому выполняется плановое кесарево сечение. Маловодие на 40 неделе и 41 связано с переношенной беременностью, поскольку к 40 неделе количество вод в норме уменьшается до 0,6 л — это показание для родоразрешения.

Реально ли предупредить маловодие?

Симптомы, причины, диагностика, лечение – это очень важные факторы, но можно ли заранее предугадать появление проблемы и сделать так, чтобы женщина осталась здоровой? К сожалению таких профилактических мероприятий не существует. Но есть особые правила, соблюдая которые, можно свести к минимуму развития самых разных патологий. Они включают в себя отказ от чрезмерных физических нагрузок и ношения тяжестей.

Важно сдать все анализы и вовремя пройти обследования, помогающие исключить разные недуги, которые в дальнейшем могут спровоцировать маловодие при беременности. Причины и последствия перенесенных заболеваний негативные. Поэтому лучше заранее предпринять меры и пройти курс лечения, способствующий укреплению здоровья как будущей мамы, так и ребенка.

Для улучшения самочувствия необходимо правильно питаться. Доктора и диетологи рекомендуют кушать дробно, употреблять пищу не менее пяти раз в день, но маленькими порциями. Это благоприятно отразится на здоровье как женщины, так и малыша.

Причины маловодия при беременности

В большинстве случаев причиной недостаточного количества околоплодных вод является:

• Недоразвитие амниотического эпителия, вследствие чего нарушается продуцирование жидкости в необходимом количестве.
• Поражение плодных оболочек при инфекционно-воспалительных заболеваниях: вульвовагиниты, аднекситы, эндометриты. При выявленном маловодии у беременных в анамнезе отмечаются хламидиоз, трихомониаз, ВПЧ-инфекция, микоплазмоз, гонорея или сифилис.
• Экстрагенитальная патология женщины — хронические заболевания почек, коллагенозы, сердечно-сосудистые заболевания.
• Нарушение обмена у беременной (ожирение, сахарный диабет). Женщины данной патологией составляют группу риска, и недостаточная выработка околоплодных вод отмечается с первого триместра.
• Первичная плацентарная недостаточность, связанная с пороками ее развития или инфарктами.
• Аномальное прикрепление, преждевременная отслойка, преждевременное старение плаценты.
• Аномалии развития мочевыделительной системы у плода (поликистоз почек, недоразвитие почек, различные виды атрезий и обструкций мочевой системы).
• Задержка развития плода или его гибель, хромосомные патологии (трисомия 13,21,18).
• Перенашивание беременности, которое является причиной в 20-30% случаев. Объем жидкости увеличивается до 36-37 недель, а потом начинает уменьшаться и сходи к минимуму при переношенной беременности.
• Олигогидрамнион часто наблюдается у одного из близнецов, если у другого в это время развивается многоводие. Это связано с тем, что кровь, циркулирующая в общей плаценте, распределяется неравномерно.
• Применение нестероидных противовоспалительных средств беременной, которое повышает риск патологии почек у плода. В данном случае олигогидрамнион может развиться быстро (за два дня приема) или в течение нескольких недель от начала лечения НПВС. Обычно это состояние является обратимым — исчезает при отмене препарата.
• В 25% встречается идиопатическое маловодие без видимых причин.

В первом триместре недостаточное количество вод — редкая находка, но связана с неблагоприятным прогнозом (угроза выкидыша). Причины развития данной патологии в этот период: аномалии сердца, нарушение числа хромосом, разрыв плодных оболочек и внутриутробная гибель плода. Не исключаются и ятрогенная причина — медицинские манипуляции (биопсия ворсин хориона).

Олигогидрамнион во втором триместре связан чаще всего с обструкцией мочевых путей плода, разрывом плодных оболочек, отслойкой плаценты и ранней задержкой развития плода. Иногда выявить отклонение в количестве вод удается только в третьем триместре: в предродовом сроке (37-38 недель) маловодие выявляется в 3%-5% случаев, а в 40-41 неделю — в 5%-11%.

Причины маловодия в 3 триместре беременности:

• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• задержка внутриутробного развития;
• отслойка плаценты;
• ятрогенные причины (прием беременной ингибиторов АПФ или нестероидных противовоспалительных средств).

Маловодие на поздних сроках, на 30, 32, 38, 40 неделе

Позднее умеренное и выраженное маловодие – это патология при беременности, которая характеризуется недостаточностью функции оболочек плодного пузыря или различными нарушениями в процессе развития и роста плода. Диагностируется обычно в третьем триместре беременности, в 32-38 недель, но иногда может выявляться уже после 20 недель.

Маловодие в первом триместре

Маловодие на ранних сроках беременности говорит о серьезных, жизнеугрожающих патологиях плода. Чаще всего такая проблема приводит к вынужденному или самопроизвольному прерыванию беременности. Одной из серьезных причин маловодия является неправильное развитие или функционирование мочевыделительной системы плода. Например, при отсутствии почек у ребенка у мамы развивается маловодие уже до второго триместра беременности. Поскольку плод без почек будет нежизнеспособен, беременность приходится прерывать.

Маловодие во втором триместре

Маловодие после 20 недель беременности выявляют чаще, чем на ранних сроках. В период с 18 по 25 неделю в матке еще много места для роста плода, поэтому объем амниотической жидкости должен быть на достаточном уровне. При выраженном маловодии во втором триместре беременности речь может идти о тяжелых внутриутробных отклонениях. Маловодие во втором триместре при беременности может развиться из-за косолапия, деформации черепной коробки, внутриутробных вывихах бедренной кости.

Симптомы

Клинические признаки маловодия умеренной степени не выражены и установить патологию можно только при УЗИ. Признаки выраженного олигогидрамниона включают:

• плохое шевеление плода;
• болезненные ощущения или дискомфорт при шевелении;
• боль внизу живота;
• тошнота по утрам и сухость во рту;
• беспокойный сон;
• слабость и апатия;
• самопроизвольный выкидыш.

При осмотре выявляют недостаточный по сроку размер матки, плотная консистенция ее, малоподвижный плод и положение его неправильное.

Роды при маловодии осложненные: схватки болезненные и не эффективные, отмечается медленное раскрытие шейки, слабая родовая деятельность и гипоксия плода. При сдавлении пуповиной часто наступает гибель плода во время родов. При вскрытии плодного пузыря изливается незначительное количество густой жидкости, окрашенной калом. В последовом периоде часто наблюдаются кровотечения. Роды ведут с ранним искусственным разрывам пузыря. Постоянно проводят кардиомониторинг плода. Обязательно выполняется профилактика кровотечений (окситоцин, метилэргометрин). При начавшейся в родах гипоксии показано родоразрешение кесаревым сечением. У новорожденных отмечается снижение адаптации.

На форум, посвященный данной теме, часто обращаются беременные в сроке 32-33 недели, когда чаще всего выявляют маловодие, задают вопросы и делятся своим опытом. Многие сообщают, что обязательно делают кардиотокографию и если результаты обследования плохие, то назначается госпитализация. Если есть значительное маловодие и выраженная задержка развития плода, то несмотря на срок гестации выполняется кесарево сечение.

Признаки

Умеренное маловодие очень редко сопровождается определенными симптомами, но все-таки женщины иногда могут испытывать некоторые неприятные ощущения. Далее они будут рассмотрены более детально:

1. В первую очередь насторожить должна болезненность внизу живота. 2. Могут появляться дрожь и тошнота в момент шевеления плода. 3. Во втором триместре наблюдается повышение активности ребенка. Если околоплодный мешок отличается дефицитом жидкости, движения будут причинять матери сильный дискомфорт. 4. Врач может указать на описываемую проблему, опираясь на маленькие размеры матки, а также на не соответствующие нормам диаметры окружности живота. 5. Небольшая подвижность плода.

Анализы и диагностика

• Проводится наружное акушерское исследование — измеряется окружность живота и стояние дна матки. В связи с уменьшением амниотической жидкости эти показатели отклонены в меньшую сторону, а подвижность плода ограничена.
• При вагинальном исследовании — матка в тонусе и плоский плодный пузырь.
• Важным исследованием является УЗИ оценка околоплодных вод. Вычисляется индекс амниотической жидкости: полость матки мысленно разделяют на 4 квадранта и в каждом определяют глубину кармана амниотической жидкости. Сумма значений в четырех квадрантах — это индекс амниотической жидкости. Если глубина кармана меньше 2 см, а индекс меньше 5 см, то это свидетельствует о маловодии.
• Обследование беременной на наличие инфекций (исследование мочи, крови, мазков из на патогенную флору, ПЦР исследование на инфекции).
• Оценка длины цервикального канала (определяет риск преждевременных родов).
• УЗИ плода, которое позволяет определить аномалии развития.
• Кардилтокография. Оценивает состояние плода его сердцебиению. Проводится исследование только в третьем триместре (после 32 недели).

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Не стоит говорить, что при беременности важно сбалансированное и здоровое питание с достаточной калорийностью, содержанием витаминов и минералов, а также белка. В связи с этим беременная может придерживаться диетического Стола №15, но увеличить содержание белка, продуктов богатых кальцием, железом, цинком, омега-3 жирными кислотами (жирная рыба, льняное масло, орехи). Доказано положительное действие антиоксидантов и метионина в нормальном развитии и функционировании плаценты. Метионин содержится в бразильском орехе, молоке, мясе, рыбе, яичном порошке, сыре Пармезан, бобах, красной икре, фасоли, миндале, чечевице, кунжуте, сое.

Сбалансированное питание при данной патологии является больше профилактикой, чем лечением, поэтому с первых дней беременности женщине стоит пересмотреть свой рацион. В рационе значительно ограничиваются животные жиры и простые углеводы (сладости, выпечка, кондитерские изделия).

Лекарства

Фото: tvoymalysh.com.ua

Из лекарственных средств могут использоваться следующие:

• вазодилятаторы – лекарственные препараты, способствующие расширению просвета сосудов. Данные препараты необходимы для улучшения маточно-плацентарного кровотока;
• антиагреганты – ингибируют агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, уменьшают их способность к склеиванию между собой и прилипанию к сосудистой стенке. Кроме этого, антиагреганты, снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, облегчают изменение их формы при прохождении через капилляры. Способны не только предотвращать агрегацию, но также вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок;
• токолитики – препараты, которые применяются при наличии гипертонуса матки. Действие препаратов заключается в ослаблении сократительной активности миометрия;
• антибактериальные средства – используются для лечения инфекционного заболевания бактериальной этиологии. Как правило, предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, которые оказывают свой эффект как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору;
• витаминно-минеральные комплексы, назначение которых помогает насытить организм женщины всеми необходимыми витаминами и минералами, благодаря чему усиливаются защитные свойства организма.

Профилактика

• Своевременная постановка на учет у гинеколога и выполнение всех рекомендаций врача (рациональное питание, исключение стрессов и тяжелой работы на производстве).
• Тщательное наблюдение беременных группы риска — женщины с маловодием в анамнезе, с урогенитальной инфекцией, ожирением и сахарным диабетом.
• Пренатальная диагностика включает ранее выявление пороков костно-мышечной, мочеполовой систем.
• При перенашивании беременности показано срочное родоразрешение.
• В комплекс мероприятий по прогнозированию маловодия должна входить медико-генетическая консультация.
• При развившемся олигогидрамнионе беременная должна исключить физические нагрузки, правильно питаться и посещать гинеколога.

Может ли ребенок родиться здоровым?

Если лечение маловодия было начато вовремя, и ребенок в результате терапии стал чувствовать себя нормально, беременность продолжается до 38 недель. В этом случае у женщины есть все шансы родить здорового ребенка.

Неблагоприятным исходом может заканчиваться лечение патологии, возникшей на позднем сроке беременности (во втором или третьем триместе), особенно, когда у ребенка наблюдаются проблемы внутриутробного развития. Эти проблемы вполне могут стать причиной серьезного отставания малыша в развитии или даже его гибели.

Можно ли избежать состояния дефицита околоплодных вод? Да, если еще на этапе планирования беременности женщина будет обследована на предмет заболеваний внутренних органов и при необходимости предпримет их лечение. Также следует обезопасить свою беременность от стрессовых ситуаций, исключить серьезные физические нагрузки и воздействие любых негативных явлений и факторов на организм. Немаловажно тщательно составлять свое меню и придерживаться сбалансированного питания, включающего прием витаминов и микроэлементов.

Если же маловодие было диагностировано уже при состоявшейся беременности, то следует внимательно прислушиваться ко всем рекомендациям гинеколога, своевременно проходить диагностические процедуры и сдачу анализов.

Последствия маловодия при беременности и осложнения

Чем опасно маловодие? Рассматривая последствия, нужно указать последствия для матери и для плода. Со стороны женщины маловодие опасно:

• угрозой прерывания беременности;
• преждевременными родами;
• анемией;
• преждевременной отслойкой плаценты;
• преэклампсией;
• слабостью родовой деятельности;
• кровотечением.

Плоду это состояние грозит развитием:

• пороков костно-мышечной системы (врожденная патология стоп, мышечная кривошея, искривление позвоночника, различные деформации костей);
• мочеполовой системы (двустороннее недоразвитие почек, поликистоз почек);
• врожденного порока сердца;
• хронической гипоксией;
• задержкой роста.

Схема лечения маловодия

Как лечить маловодие, врач определяет после полного обследования. При отсутствии таких причин, как болезни, избирается выжидательная тактика, в период которой осуществляется тщательный контроль за состоянием матери и ребенка.

Если проблема заключается в обезвоживании организма беременной, необходимо повысить количество потребляемой жидкости в сутки до 2-х литров.

При наличии врожденных пороков плода лечение маловодия заключается в оперативном вмешательстве. После комплексного обследования врач принимает решение: проводить операцию по искусственному прерыванию беременности либо вести наблюдение за дальнейшим развитием ситуации.

Если причина уменьшения вод заключается в инфекционном поражении, применяются медикаментозные средства антибактериального или противовирусного действия.

Прогноз

Прогноз при данной патологии и исход родов зависят от степени выраженности и времени развития. Неблагоприятный прогноз для плода имеется при развитии олигогидрамниона во II триместре, поскольку есть вероятность развития множественных аномалий и возможна гибель ребенка. В связи этим важно решить вопрос о возможности пролонгирования беременности. Пролонгирование беременности проблематично при развитии олигогидрамниона в самом начале III триместра и задержке развития. Если состояние плода нормальное и нет задержки роста, то при маловодии в III триместре есть возможность доносить беременность до 37-38 недель и иметь благоприятный исход родов.

Список источников

• Каганова М. А, Спиридонова Н. В. Анализ особенностей течения родов и перинатальных исходов при изолированном маловодии/Аспирантский вестник Поволжья. — 2021. — выпуск 5-6, С. 39-43.
• Сидоренко В. Н., Бугров В. Ю. Современный взгляд на этиопатогенез маловодия и многоводия, и пути их решения при многоводии инфекционной природы/Медицинские новости. — 2021. — №4. С. 53-57.
• Воеводин С. М., Шеманаева Т.В., Серова А. В. Современные аспекты диагностики и патогенеза маловодия/Гинекология. — 2021, ТОМ 19, №3
• Алиева Л. И., Алиева Э. М., Мамедова С. Н. Эффективность комплексной патогенетической терапии беременных с маловодием/Медицинские новости. — 2021. — №1, С. 77-79
• Прытков А.Н., Захаров Л. В., Каркусова А.В. Встречаемость врожденных пороков развития плода при патологическом содержании околоплодных вод у матери во время беременности / Медицинская генетика. — 2004. — №11. — С.529-532.