Поздние потери беременности — поздний выкидыш (ПВ) и преждевременные роды (ПР) — остаются одной из актуальных медицинских проблем во всем мире, значимость которой определяется не только потерей желанной беременности, но и рождением недоношенного ребенка. С недоношенностью связано большинство случаев перинатальной смертности и заболеваний у новорожденных, приводящих впоследствии к серьезным физическим и психическим нарушениям, а также экономическим затратам [1].
Этиология поздних потерь беременности является многофакторной и часто неизвестной, поэтому отсутствует четкий алгоритм их предупреждения [2]. Методы лечения начавшихся ПВ/ПР также недостаточно эффективны. Используемые для острого токолиза β-миметики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы синтеза простагландина, антагонисты рецепторов окситоцина часто лишь удлиняют латентный период до родоразрешения на 2—7 дней, но не влияют на показатель ПР и перинатальные исходы [3—5]. Длительное профилактическое назначение любых форм токолитиков также не снижает риск поздней потери беременности [6, 7].
Симптомами угрожающих ПВ/ПР являются регулярные маточные сокращения и укорочение шейки матки (ШМ). При изолированном повышении маточной активности риск ПР составляет менее 2%, тогда как в сочетании с короткой ШМ большинство беременностей заканчивается преждевременно [8]. Бессимптомное укорочение ШМ также считается крайне неблагоприятным прогностическим фактором исхода беременности [8—11]. При длине ШМ ≤25 мм во II триместре беременности, по данным ультразвуковой (УЗ) цервикометрии, риск ПР составляет 20%, а при ее длине ≤ 15 мм — 50%, тогда как при ее размере более 25 мм у 96% женщин прогноз благоприятный [12, 13].
ШМ состоит из гладкомышечных волокон, фибробластов, эпителиальных клеток и кровеносных сосудов, окруженных внеклеточным матриксом из коллагена с эластином и протеогликанами. Созревание и укорочение ШМ происходят в результате сложных биохимических процессов реорганизации структуры коллагена и «разрыхления» внеклеточного матрикса и не зависят от маточной активности [14]. Причины преждевременного созревания ШМ до конца не изучены [13], но ключевым механизмом считается недостаточное действие прогестерона [15—17], обусловливающее также повышение маточной сократительной активности. Являясь основным гормоном беременности, прогестерон снижает чувствительность миометрия к окситоцину, блокирует адренергические рецепторы, препятствует синтезу простагландинов [17, 18], а также стимулирует лимфоциты к синтезу прогестерониндуцированного блокирующего фактора (PIBF), обеспечивая сохранность ШМ, релаксацию матки и иммунную толерантность на всем протяжении беременности [19].
Опубликованный в 2013 г. систематический обзор [9] 36 рандомизированных контролируемых исследований с участием 8523 женщин и 12 515 новорожденных показал, что профилактическое применение препаратов прогестерона (внутримышечные инъекции 17-оксипрогестерона капроата — 17-ОПК) вагинальный прогестерон (ВП) с 20 до 36 нед у беременных с короткой ШМ достоверно снижает частоту ПР (ОР—0,64; 95% ДИ — 0,45—0,90), а также показатель перинатальной смертности, неонатальной заболеваемости и риск рождения детей с низкой массой тела (ОР—0,55, 0,74 и 0,92 соответственно) в сравнении с плацебо. Эффективность вагинального прогестерона в профилактике ПР у беременных с короткой ШМ была также подтверждена R. Romero и соавт. [20] после метаанализа рандомизированных исследований с участием 974 женщин. Риск П.Р. составил 18,1% в сравнении с таковым в группе плацебо — 27,5% (ОР—0,66 (95% ДИ — 0,52—0,83); р
=0,0005). Показана эффективность микронизированного прогестерона для перорального (ПП) и вагинального (ВП) применения в комплексном лечении угрожающих ПР [21]. По данным исследований
invitro
, прогестерон не только самостоятельно ингибирует сократительную активность миометрия, но и значительно повышает токолитическое действие индометацина и нифедипина (
р
<0,05) [22]. Показана также эффективность в профилактике ПР пролонгированного приема ВП после успешного токолиза в сравнении с плацебо или отсутствием лечения [23, 24]. При этом данные о влиянии других гестагенов (дидрогестерон, 17-ОПК) на сократительную активность матки и состояние ШМ не так однозначны. Обнаружено, что инъекции 17-ОПК не только не предупреждают преждевременное созревание ШМ [25] и не снижают сократительную маточную активность [26], но могут увеличить частоту ПВ, сверхранних ПР и перинатальной смертности [27, 28]. Опубликованное в 2021 г. рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование беременных с угрожающими ПР не выявило влияния дидрогестерона на частоту схваток, длительность латентного периода до родоразрешения и перинатальные исходы [29].
Как известно, наибольшее количество поздних потерь беременности (25—40%) обусловлено внутриматочной инфекцией и воспалением [11], возникающими вследствие нарушений вагинального микробиоценоза — бактериального вагиноза (БВ) [30]. Но, несмотря на очевидность связи восходящего инфицирования с ПР, различий в составе вагинального микробиотопа в течение беременности у женщин, родивших в срок и преждевременно, не выявлено [31], при этом профилактическая антибактериальная терапия БВ не предупреждает поздние потери беременности [30]. В то же время, имеющиеся данные о высокой информативности прогнозирования ПР с помощью биохимических маркеров активности микробного метаболизма [32, 33], а также о достоверном снижении риска ПВ/ПР (на 80 и 40% соответственно) при выявлении и лечении БВ в первые недели беременности [34] свидетельствуют о том, что риск невынашивания беременности не ограничивается только микробным составом влагалища, а обусловлен также их активностью и длительностью повреждающего воздействия на структуры ШМ и плодных оболочек. В результате восходящей колонизации ШМ и плодных оболочек влагалищной микрофлорой возникает ответная воспалительная реакция. Лейкоцитарная инфильтрация, активация липополисахаридов, пептидогликанов, провоспалительных цитокинов и хемокинов [35] запускают каскад реакций синтеза матриксных металлопротеиназ [36] и простагландинов [16], что приводит к созреванию ШМ, разрыву плодных оболочек, повышению сократительной активности матки и потере беременности [31, 36].
С учетом вышеизложенного целью нашего исследования явилась оценка эффективности комплексного подхода к лечению и профилактике угрожающих ПВ или ПР у беременных с короткой ШМ, включающего применение препаратов прогестерона, токолитических средств и коррекцию вагинального микробиоценоза.
Клиническое исследование эффективности применения дидрогестерона, 17-ОПК и микронизированного прогестерона для перорального (ПП) и вагинального (ВП) применения в профилактике поздних потерь беременности у женщин с короткой ШМ проводилось в 2 этапа.
1-й этап исследованияМатериал и методы
Первый этап исследования проводился в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Москвы в 2005—2007 гг. Были обследованы 146 женщин с одноплодной беременностью и диагнозом истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в 15—24 нед, 52 из них с длиной ШМ ≤ 25 мм по данным трансвагинальной УЗ-цервикометрии включены в исследование после получения информированного согласия. Первоначальный диагноз ИЦН в соответствии с международной классификацией был заменен на диагноз «короткая ШМ». У 25 из 52 женщин укорочение ШМ было бессимптомным, и у 27 беременных сочеталось с клиническими признаками угрожающих ПВ/ПР: схваткообразными болями внизу живота и повышенной маточной сократительной активностью (3—5 сокращений в течение часа). Беременные с ШМ длиной >25 мм, начавшимися ПВ/ПР (более 5 сокращений матки в течение часа) и/или сглаживанием и открытием ШМ в исследование не включались.
После трансвагинальной цервикометрии беременным были назначены различные препараты прогестерона: 15 пациенток получали дидрогестерон 30 мг/сут (группа дидрогестерона), 10 — еженедельные внутримышечные инъекции 2 мл 12,5% раствора 17-ОПК (группа 17-ОПК), 12 — микронизированный ПП в капсулах 400 мг/сут (группа ПП) и 15 — ВП в капсулах 400 мг/сут (группа ВП). При угрожающих ПВ/ПР дополнительно назначался раствор дротаверина 6 мл/сут внутримышечно и свечи с папаверином 40 мг/сут ректально.
Средний возраст обследованных женщин составил 29±4,76 года (23—43 года), с числом беременностей на 1 женщину — 2,1±0,8 (0—6). Значимых различий в данных акушерско-гинекологического анамнеза, а также частоте соматических заболеваний между группами не отмечалось (р
>0,05).
Все беременные с короткой ШМ жаловались на патологические выделения из половых путей. На основании критериев Амселя (не менее 3) был диагностирован БВ, и после исключения методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), проводилось местное лечение по стандартной методике: на 1-м этапе назначался клиндамицин 100 мг 3 дня, на 2-м этапе — пробиотики 5—7 дней. 14 женщинам с творожистыми выделениями и элементами грибов при микроскопии вагинальных мазков дополняли терапию сертаконазолом 300 мг однократно. В группе с ВП вышеперечисленные средства назначались не ранее, чем через час после применения ВП, обеспечивая его максимальное всасывание в системный кровоток [37].
Через 7 дней терапии повторно оценивали длину ШМ, течение беременности и затем рандомизированно распределяли женщин в каждой группе на следующие подгруппы:
— 15 пациенткам (12 — с бессимптомным укорочением ШМ и 3 с угрожающими ПВ/ПР) была проведена хирургическая коррекция ШМ путем наложения двух П-образных швов в сочетании с внутривенным токолизом гексопреналином в течение 2—5 сут по стандартной методике (подгруппа «Швы на ШМ»);
— 13 пациенток с бессимптомным укорочением ШМ продолжили прием препаратов прогестерона (подгруппа А);
— 6 пациенток с угрожающими ПВ/ПР продолжили принимать дидрогестерон, 17-ОПК или ПП на фоне дополнительного внутривенного токолиза гексопреналином в течение 2—5 сут (подгруппа В);
— 18 беременных с угрожающими ПВ/ПР (подгруппа С) начали получать ВП 600 мг/сут (400 мг однократно и далее 200 мг 3 раза в сутки в течение недели) и дополнительно им проводился токолиз ингибитором синтеза простагландинов — индометацином. По последним данным [16], избыточный синтез простагландинов является основным триггером преждевременного укорочения ШМ в отличие от механизма созревания ШМ при доношенной беременности. При этом индометацин, как показал метаанализ рандомизированных исследований с участием 3263 женщин с угрожающими ПР [5], достоверно эффективнее β-миметиков купирует преждевременную родовую деятельность (ОШ отсрочки родов на 48 ч в сравнении с плацебо — 5,39, 2,14—12,34 и 2,41, 1,27—4,55 соответственно) при значительно меньшей частоте побочных эффектов (ОШ в сравнении с плацебо — 1,63, 0,40—6,85 и 22,68, 7,51—73,67 соответственно). Индометацин назначался по схеме В.М. Сидельниковой [38] в курсовой дозе 1000 мг ректально: 1—3-й день — 200 мг/сут (1 свеча 100 мг 2 раза в день), 4—7-й день — 100 мг/сут. В течение следующей недели беременные принимали только ВП 400 мг/сут и далее 200 мг/сут до 36 нед беременности.
При начавшихся ПВ/ПР препараты прогестерона отменялись. Учитывая данные многочисленных исследований об отсутствии эффективности острого токолиза при начавшихся
ПР [3, 4], мы применяли токолитики (β-миметики, ингибиторы синтеза простагландина) только на этапе угрожающих ПВ/ПР.
Последующее наблюдение включало повторную УЗ-цервикометрию и оценку течения беременности через неделю, 1 и 2 мес, а также срок родоразрешения и состояние новорожденного.
Статистический анализ
полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017−640−0000106−57177) и StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11).
Влияние
17-ОПК или гидроксипрогестерон в своём естественном виде вырабатывается корой надпочечников. Это вещество необходимо для нормального синтеза кортизола и тестостерона. Косвенно это вещество нормализует менструальный цикл и способствует скорейшему наступлению беременности.
Недостаток этого вещества в организме приводит к изменениям во внешнем виде. Иногда у женщин или мужчин обнаруживается повышенный уровень ОПК, что означает, что способность синтезировать кортизол нарушена. При значительном выбросе кортизола происходит экстренная мобилизация всех сил организма.
Благодаря этому многие возможности человека усиливаются. Он может быстрее действовать, становится сильнее. Обеспечиваются такие возможности за счёт резкого прилива крови к основным органам и системам, а именно к сердцу, мышцам. Данный механизм за длительный период существования человеческого вида не изменился.
Данные улучшения действуют кратковременно и только в критических для организма ситуациях. Некоторое повышение уровня гормона происходит при наступлении беременности, при нарушениях в работе надпочечников, при сбое в работе яичников, при любых проявлениях страха, стресса.
Полная мобилизация организма не проходит бесследно, поэтому и продолжается незначительное время. Огромный выброс энергии происходит за счёт внутренних резервов организма, который начинает сжигать себя. Постоянная работа органов и систем на износ, например, при длительном стрессе приводит к болезням. Уровень ОПК можно определить, сдав анализ крови.
Подобное обследование назначается всем женщинам, имеющим рост волос в областях, более свойственных мужчинам. Обычно в этом случае выявляются проблемы с надпочечниками. Проводят подобное обследование на пятый день от прихода месячных.
Если показатели высокие, то следует ожидать и высокий уровень тестостерона. Именно из-за этой цепочки взаимосвязей женщина не может в течение длительного времени зачать ребёнка. Под влиянием переизбытка тестостерона происходит сбой всего процесса отвечающего за зачатие. В этом случае женщине назначается лечение, направленное на повышение прогестерона, «женского» гормона являющегося антагонистом тестостерона.
Результаты
Группа дидрогестерона.
15 беременным с длиной ШМ 15—25 мм назначался дидрогестерон 30 мг/сут (табл. 1), в том числе 6, уже принимавшим 20 мг/сут, и проводилась двухэтапная коррекция вагинального микробиоценоза. У 7 пациенток с бессимптомным укорочением ШМ через неделю лечения ее длина не изменилась, тогда как у 8 с угрожающими ПВ/ПР — уменьшилась еще на 3—13 мм, и сократительная активность матки, несмотря на спазмолитическую терапию дротаверином и папаверином, не изменилась или усилилась. У всех женщин, продолживших прием дидрогестерона, в том числе с дополнительным токолизом гексопреналином, беременность закончилась преждевременно: при первоначально бессимптомном укорочении ШМ — в 31—34 нед (подгруппа А), с угрожающим ПВ — в 19—20 нед (подгруппа В). После наложения швов на ШМ (подгруппа «Швы на ШМ») у 4 беременных с бессимптомным укорочением ШМ и 2 — с угрожающими ПВ/ПР пять родов произошли в срок и одни — в 35 нед. В подгруппе С в результате замены дидрогестерона со спазмолитиками на ВП с индометацином у 4 женщин с угрожающими ПВ/ПР и прогрессирующим укорочением ШМ сократительная активность матки в течение недели купировалась, и длина ШМ увеличилась на 2—6 мм. При последующей поддерживающей терапии ВП 200 мг/сут до 36 нед данные УЗ-цервикометрии оставались без изменений (
р
>0,05), и роды произошли в срок.
Таблица 1. Длина Ш.М., сократительная активность матки и исход беременности у пациенток обследованных групп
Группа 17-ОПК.
10 беременных с ШМ длиной 20—25 мм получали еженедельные внутримышечные инъекции 17-ОПК еще до включения в исследование. Дополнительно проводилась двухэтапная коррекция вагинального микробиоценоза, и при наличии сократительной активности матки назначались спазмолитические средства (дротаверин и папаверин). У 6 беременных с бессимптомным укорочением ШМ через неделю лечения ее длина не изменилась, тогда как у 4 женщин с жалобами на боли внизу живота — уменьшилась еще на 2—13 мм и, несмотря на спазмолитическую терапию, повышенный тонус матки сохранялся. Продолжение инъекций 17-ОПК, в том числе с внутривенным токолизом гексопреналином, предотвратило ПР только у 1 из 4 женщин (подгруппы, А и В), тогда как после хирургической коррекции недостаточности ШМ, наоборот, 3 из 4 родов произошли своевременно (подгруппа «Швы на ШМ»).
Двум беременным с угрожающими ПВ/ПР (подгруппа С) 17-ОПК со спазмолитиками заменили на применение ВП с индометацином. Через неделю их состояние нормализовалось, и после прогестероновой поддержки до 36-й нед произошли срочные роды. УЗ-цервикометрия показала увеличение длины ШМ на 2—7 мм через неделю лечения и ее стабилизацию в последующем.
Группа ПП.
12 беременным с длиной ШМ 18—25 мм был назначен микронизированный прогестерон в капсулах 400 мг/сут перорально, в том числе четырем, принимавшим 200—400 мг/сут до включения в исследование. У всех женщин (
n
=7) с жалобами на сократительную активность матки длина ШМ через неделю уменьшилась еще на 3—8 мм и, несмотря на спазмолитическую терапию дротаверином и папаверином, угроза ПВ/ПР сохранялась. У 5 беременных с бессимптомным укорочением ШМ данные цервикометрии через неделю лечения не изменились.
В дальнейшем 1 пациентка с бессимптомным укорочением ШМ и 2 — с угрожающими ПВ/ПР продолжили принимать ПП, и у всех произошли ПР (подгруппы, А и В). После наложения швов на ШМ с токолизом гексопреналином (погруппа «Швы на ШМ») у 4 пациенток беременности закончились родами в срок, и у 1 — в 36 нед. Четырем беременным с угрожающими ПВ/ПР и отрицательной динамикой длины ШМ был назначен ВП с индометацином (подгруппа С). У 3 из них угрожающие ПВ/ПР купировались, и после поддерживающей терапии ВП до 36-й недели произошли роды в срок. Повторная УЗ-цервикометрия показала увеличение длины ШМ на 3—7 мм через неделю лечения и стабилизацию ее состояния в дальнейшем. У одной беременной лечение ВП с индометацином, проводимое без коррекции вагинального микробиоценоза, не привело к увеличению длины ШМ, возбудимость матки сохранялась, и в результате через 2 нед излились околоплодные воды, и произошли ПР.
Группа ВП.
15 беременным с длиной ШМ 15—25 мм назначался ВП 400 мг/сут, в том числе пяти уже ранее принимавшим ВП 200 мг/сут. Через неделю лечения длина ШМ у 7 пациенток с бессимптомным укорочением ШМ увеличилась на 2—13 мм и при поддерживающей терапии ВП 200 мг/сут сохранялась без изменений до 36 нед. Все беременности протекали без осложнений и закончились рождением доношенных детей (подгруппа А).
У 8 беременных с угрозой ПВ/ПР (подгруппа С) через неделю лечения ВП со спазмолитиками длина ШМ не изменилась или уменьшилась на 5—10 мм и сохранялась сократительная активность матки. У 5 из них после увеличения дозы ВП до 600 мг/сут (400 мг однократно, далее 200 мг 3 раза в сут), токолиза индометацином и коррекции вагинальной инфекции состояние в течение недели нормализовалось, при этом длина ШМ увеличилась на 3—9 мм. В дальнейшем ВП назначался по 200 мг/сут до 36 нед беременности, результаты повторной УЗ-цервикометрии через 1 и 2 мес не менялись, и роды произошли в срок. У 3 беременных, несмотря на увеличение дозы ВП и применение токолитиков, но без лечения БВ, ИЦН прогрессировала, излились околоплодные воды, и произошли ПВ в 21 и ПР в 22 и 24 нед беременности.
Применение ВП в дозе 600 мг/сут в сочетании с токолизом индометацином (подгруппа С) купировало большинство (14 из 18) угрожающих ПВ/ПР у женщин с короткой ШМ. В течение последующего пролонгированного приема ВП 200 мг/сут до 36 нед все беременности протекали без осложнений и закончились рождением доношенных детей.
Корреляционный анализ динамики длины ШМ и исходов беременности после назначения дидрогестерона, 17-ОПК, ПП и ВП у женщин с короткой ШМ в сроки 15—24 нед.
Динамический контроль длины ШМ показал, что у беременных с бессимптомным укорочением ШМ (табл. 2, рис. 1, а) в первую неделю проводимого лечения ВП длина ШМ увеличивалась (
р
<0,05) на несколько (3—13) мм и затем оставалась стабильной на протяжении всего периода поддерживающей терапии ВП, все беременности (7) закончились своевременными родами. При лечении дидрогестероном, 17-ОПК и ПП (18) длина ШМ первоначально оставалась стабильной (
р
>0,05), но в дальнейшем у 5 из 6 продолживших их прием произошли П.Р. После хирургической коррекции ШМ у 11 из 12 беременных родились доношенные дети.
Таблица 2. Длина Ш.М. исходно и через 1 нед приема дидрогестерона, 17-ОПК, ПП и ВП (n=52)
Рис. 1. Динамика длины ШМ через 1 нед приема дидрогестерона (1), 17-ОПК (2), ПП (3) и ВП (4) при бессимптомном укорочении ШМ (а) и угрожающих ПВ/ПР (б).
У беременных с симптомами угрожающих ПВ/ПР (табл. 2, см. рис. 1, б), несмотря на проводимое консервативное лечение, длина ШМ продолжала укорачиваться (в группах дидрогестерона, 17-ОПК и ПП — у 100% (19 из 19), в группе ВП – у 5 из 8, и сократительная активность матки усиливалась. Спазмолитические средства, такие как дротаверин и папаверин, для подавления маточных сокращений оказались также не эффективны (27 из 27). В дальнейшем у всех женщин (n
=6), продолживших прием дидрогестерона, 17-ОПК или ПП, несмотря на проводимый дополнительно острый токолиз гексопреналином, в течение 1—5 нед произошли ПВ/ПР. Угрожающие ПВ/ПР купировались только комплексной терапией, включающей острый токолиз β-миметиками/индометацином в сочетании с наложением швов на ШМ (3 из 3) или применением повышенной дозы ВП (14 из 18). В дальнейшем у 1 из 3 женщин с хирургической коррекцией ШМ и у абсолютного большинства (14 из 18) принимавших ВП беременность завершилась своевременными родами. У 4 беременных, которым не проводилось лечение вагинальной инфекции, применение ВП с индометацином оказалось неэффективным, ИЦН прогрессировала, излились околоплодные воды и произошли ПР, тогда как трехкомпонентная терапия, состоящая из индометацина, ВП и коррекции БВ, купировала все угрожающие ПВ/ПР.
Проведенное исследование показало различную эффективность препаратов прогестерона в профилактике перинатальных и акушерских осложнений у беременных с короткой ШМ. В группе беременных с бессимптомным укорочением ШМ(табл. 3), принимавших дидрогестерон, 17-ОПК и ПП, в сравнении с показателями в группе с наложением швов на ШМ достоверно (р
<0,05) ниже был срок беременности при родоразрешении (34,2±2,3 и 39,0±0,5 нед), латентный период до родоразрешения (14,5±3,9 и 18,4±5,6 нед) и масса тела новорожденного (2506,7±479,2 и 3320±340 г соответственно). При этом значительно повышался риск ПР (<37 нед ОР 21,0; ДИ 95% 1,48—67,56, <34 нед (ОР 8,0; ДИ 95% 1,13—56,79 и риск рождения ребенка с низкой массой тела (<2500 г) (ОР 8,0; ДИ 95% 1,13—56,79). Различий в частоте акушерских и перинатальных осложнений при применении ВП, за исключением отсутствия каких-либо побочных эффектов, по сравнению с этими показателями при наложении швов на ШМ не отмечалось.
Таблица 3. Исходы беременности у женщин с бессимптомным укорочением ШМ после приема дидрогестерона, 17-ОПК, ПП, ВП и наложения швов на ШМ (n=35) Примечание. Здесь и в табл. 4: * — сравнение показателей с таковыми в группе «Швы на ШМ»; нд — различия недостоверны.
Сравнительный анализ исходов беременности у женщин с угрожающими ПВ/ПР и короткой ШМ(табл. 4), получивших токолитическую терапию гексопреналином/индометацином с препаратами прогестерона или перенесших наложение швов на ШМ, также показал высокую эффективность применения ВП (в табл. 4 приведены обобщенные результаты 1-го и 2-го — см. далее — этапов исследования). Так, срок родоразрешения, латентный период до родоразрешения и масса тела новорожденного значительно (р
<0,05) превышали аналогичные показатели не только при использовании других форм прогестерона, но и в группе с наложением швов на ШМ.
Таблица 4. Исходы беременности после применения дидрогестерона, 17-ОПК, ПП, ВП и наложения швов на ШМ совместно с токолизом гексопреналином/индометацином у женщин с угрожающими ПВ/ПР и короткой ШМ (n=60)
Исследование эффективности ВП в профилактике ПР у беременных с короткой ШМ
Название:
Оксипрогестерона капронат / 17-ОПК
Латинское название:
Oksiprogesterona kapronat 17-OPK
Теги: Лекарство, Для урогенитальных органов и половые гормоны
Описание
Инструкция по применению Оксипрогестерона капронат / 17-ОПК
Международное наименование:
Фармакологическая группа:
Список аналогов лекарства:
Международное наименование:
Гидроксипрогестерона капроат
Фармакологическая группа:
Гестаген*
Не принадлежит к ЖНВЛП
Не содержит наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры
По рецепту врача
Список аналогов лекарства:
Депо-Провера Норколут
Цена на «Оксипрогестерона капронат / 17-ОПК» в аптеках России
Выбрать город
Информацию по ценам мы стараемся поддерживать в наиболее актуализированном состоянии, однако чтобы быть уверенным и не бегать в аптеку дважды, советуем Вам позвонить в аптеку по контактам, указанным в карточке аптеки.
| Город | Аптека | Форма выпуска | Цена |
| Астрахань | Магистр, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 975 руб. |
| Барнаул | Аптека Брусника | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 511 руб. |
| Благовещенск | ГОСАПТЕКА | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 622 руб. |
| Благовещенск | Социальная аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 666 руб. |
| Благовещенск | Твоя аптека.рф, аптечная справочная служба | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 803 руб. |
| Благовещенск | Семейная аптека, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 803 руб. |
| Владивосток | Монастырёв.рф, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 655 руб. |
| Волгоград | Аптека на Елецкой | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 488 руб. |
| Волгоград | Вита-экспресс, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 916 руб. |
| Воронеж | Вита-Экспресс, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 807 руб. |
| Воронеж | Алоэ, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 814 руб. |
| Екатеринбург | СЛАВИЯ, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 676 руб. |
| Екатеринбург | На Баумана, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 743 руб. |
| Екатеринбург | Планета здоровья, аптеки | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 915 руб. |
| Ижевск | 18 плюс, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 791 руб. |
| Ижевск | Планета здоровья, аптеки | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 815 руб. |
| Казань | Алия, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 635 руб. |
| Казань | Шалфей, ООО, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 755 руб. |
| Казань | Планета здоровья, аптеки | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 760 руб. |
| Казань | Вита, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 807 руб. |
| Казань | Эскулап, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1107 руб. |
| Кемерово | Аптеки Кузбасса, ОАО, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 733 руб. |
| Краснодар | Кубаньфарммед, ООО, дежурная аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 720 руб. |
| Краснодар | Вита-экспресс, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 788 руб. |
| Краснодар | Кварта, ООО, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1015 руб. |
| Краснодар | Аптечный мир, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1036 руб. |
| Красноярск | Пион-фарма, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 874 руб. |
| Москва | ГудМедикал, ООО, аптека | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 358 руб. |
| Москва | ГудМедикал, ООО, аптека | 358 руб. | |
| Москва | Далар, ООО, аптека | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 635 руб. |
| Москва | Далар, ООО, аптека | 635 руб. | |
| Москва | Юнит Фарм, ООО, аптека | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 691 руб. |
| Москва | Юнит Фарм, ООО, аптека | 691 руб. | |
| Москва | Диалог, сеть аптек | 764 руб. | |
| Москва | Диалог, сеть аптек | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 764 руб. |
| Москва | Здоров.ру, сеть аптек | 796 руб. | |
| Москва | Здоров.ру, сеть аптек | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 796 руб. |
| Москва | Столички, сеть социальных аптек | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 819 руб. |
| Москва | Столички, сеть социальных аптек | 819 руб. | |
| Москва | Фармалайн, аптека | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 833 руб. |
| Москва | Фармалайн, аптека | 833 руб. | |
| Москва | Дарим Добро, сеть аптек | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 875 руб. |
| Москва | Дарим Добро, сеть аптек | 875 руб. | |
| Москва | Добрая аптека, аптека | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 904 руб. |
| Москва | Добрая аптека, аптека | 904 руб. | |
| Москва | Терра Вита, аптека | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 911 руб. |
| Москва | Терра Вита, аптека | 911 руб. | |
| Москва | Планета Здоровья, аптеки | 930 руб. | |
| Москва | Планета Здоровья, аптеки | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 930 руб. |
| Москва | Apteka.RU, служба заказа товаров аптечного ассортимента | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №5 | 942 руб. |
| Москва | Ромашки, аптека | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 945 руб. |
| Москва | Ромашки, аптека | 945 руб. | |
| Москва | Ирбис, аптека | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 950 руб. |
| Москва | Ирбис, аптека | 950 руб. | |
| Москва | Солнышко, аптека | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 968 руб. |
| Москва | Солнышко, аптека | 968 руб. | |
| Москва | ВекФарм, сеть аптек | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 978 руб. |
| Москва | ВекФарм, сеть аптек | 978 руб. | |
| Москва | Авиценна Фарма на Пролетарском, сеть аптек | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 999 руб. |
| Москва | Авиценна Фарма на Пролетарском, сеть аптек | 999 руб. | |
| Москва | ГорФарма, ООО, сеть аптек | 1003 руб. | |
| Москва | ГорФарма, ООО, сеть аптек | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 1003 руб. |
| Москва | Неофарм, сеть аптек | 1060 руб. | |
| Москва | Неофарм, сеть аптек | раствор для инъекций 12,5%-1,0 №10 | 1060 руб. |
| Нижний Новгород | Добрыня, ООО, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 471 руб. |
| Нижний Новгород | Аптека на Горького | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 743 руб. |
| Нижний Новгород | Вита Экспресс, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 853 руб. |
| Нижний Новгород | Максавит, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 895 руб. |
| Нижний Новгород | Farmani, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 994 руб. |
| Новосибирск | Белая аптека, группа круглосуточных аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 853 руб. |
| Новосибирск | Монастырёв.рф, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 854 руб. |
| Омск | ВитаМин, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 724 руб. |
| Омск | ГОСАПТЕКА, аптечная сеть | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 739 руб. |
| Ростов-на-Дону | Примула+, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 621 руб. |
| Ростов-на-Дону | Ваша Аптека, ООО, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 640 руб. |
| Ростов-на-Дону | АПТЕКА на Волкова | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 656 руб. |
| Ростов-на-Дону | Аптека на Буденновском | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 774 руб. |
| Ростов-на-Дону | МИР ЗДОРОВЬЯ, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 859 руб. |
| Ростов-на-Дону | Айболитмедсервис, ООО, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 920 руб. |
| Ростов-на-Дону | Спорт, ООО, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1027 руб. |
| Самара | На Масленникова, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 644 руб. |
| Самара | Вита Центральная | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 724 руб. |
| Самара | Алтей, ООО, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 731 руб. |
| Самара | Алия (Аптека 121 — Дискаунтер), аптечная сеть | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 775 руб. |
| Самара | Вита-Экспресс | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 862 руб. |
| Санкт-Петербург | Аптека, ООО | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 373 руб. |
| Санкт-Петербург | Народная аптека, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 690 руб. |
| Санкт-Петербург | НеоБазис, ООО, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 720 руб. |
| Санкт-Петербург | Поэма здоровья, аптечный пункт | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 800 руб. |
| Санкт-Петербург | Аптека Витамин на Светлановском проспекте, 66 | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 830 руб. |
| Санкт-Петербург | Аптека Витамин на Светлановском проспекте, 66 | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 856 руб. |
| Санкт-Петербург | Аптека Витамин на проспекте Науки, 24 | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 859 руб. |
| Санкт-Петербург | Жизнь, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 860 руб. |
| Санкт-Петербург | Здоровые Люди Аэропорты | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 899 руб. |
| Санкт-Петербург | Планета Здоровья, аптеки | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 920 руб. |
| Санкт-Петербург | ОлТаФарм, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 955 руб. |
| Санкт-Петербург | Алоэ, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 960 руб. |
| Санкт-Петербург | Аптека Витамин на проспекте Тореза, 9 | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 964 руб. |
| Санкт-Петербург | Аптека Витамин на проспекте Тореза, 9 | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 964 руб. |
| Санкт-Петербург | Петрофарм, ЗАО, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 975 руб. |
| Санкт-Петербург | Петрофарм, ЗАО, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 975 руб. |
| Санкт-Петербург | Неболейка, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1055 руб. |
| Санкт-Петербург | Вита, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1099 руб. |
| Санкт-Петербург | Хелс, ООО, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1150 руб. |
| Санкт-Петербург | Экофарм, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1156 руб. |
| Санкт-Петербург | Органик Нева, аптечная сеть | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1159 руб. |
| Санкт-Петербург | Ава-Петер Фарм, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1160 руб. |
| Санкт-Петербург | NGC, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1180 руб. |
| Саратов | Аптека на Московской | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 750 руб. |
| Саратов | Айболит-А, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 944 руб. |
| Сургут | Центральная аптека, ОАО | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 1015 руб. |
| Тольятти | Аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 587 руб. |
| Тольятти | 63+, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 686 руб. |
| Тольятти | ВИТА | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 823 руб. |
| Тольятти | Аптека 245, ООО, сеть дежурных аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 986 руб. |
| Томск | Воскресенская, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 717 руб. |
| Томск | Центральная, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 938 руб. |
| Томск | Авиценна, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 938 руб. |
| Туапсе | Социальная аптека, ООО | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 707 руб. |
| Тюмень | Лавр, ООО, аптечный пункт | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 686 руб. |
| Ульяновск | На Минаева, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 69 руб. |
| Ульяновск | Вита Экспресс, сеть аптек низких цен | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 722 руб. |
| Уфа | Вита Экспресс, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 725 руб. |
| Уфа | Аптечный пункт №350, МУП | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 736 руб. |
| Уфа | Аптека на Галле | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 743 руб. |
| Челябинск | Аптека.ру, ООО, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 560 руб. |
| Энгельс | Вита-Экспресс, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 807 руб. |
| Энгельс | Алия, аптека | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 899 руб. |
| Ярославль | Максавит, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 635 руб. |
| Ярославль | Трика, сеть аптек | ампулы 12,5%-1,0 №10 | 695 руб. |
2-й этап исследованияМатериал и методы
Второй этап исследования проводился в период с марта 2013 г. по февраль 2021 г. в многопрофильном лечебном Москвы. Мы провели трансвагинальную УЗ-цервикометрию у 550 женщин с одноплодной беременностью и 43 из них c длиной ШМ ≤25 мм включили в исследование после получения информированного согласия пациенток. 1-ю группу составили 10 беременных с бессимптомным укорочением ШМ (ШМ длиной 15—25 мм в сроке 15—24 нед) и 2-ю группу — 33 беременные с клиническими проявлениями угрожающих ПВ/ПР: 23 — с длиной ШМ 13—25 мм в сроке 15—24 нед (у 13 из них при первом измерении длина ШМ находилась в пределах 26—30 мм и в течение 3—7 дней наблюдения сократилась на 2—8 мм до ≤25 мм) и 10 — с длиной ШМ 10—20 мм в более поздние сроки беременности — 25—32 нед.
Шкала Бишопа для оценки ШМ не использовалась в связи с возможным прогрессированием ИЦН под влиянием пальцевого исследования цервикального канала при недоношенной беременности, а также в связи с отсутствием преимуществ оценки консистенции, положения и других характеристик ШМ в прогнозировании ПР в сравнении с простым измерением ее длины [39, 40]. Отбор женщин основывался только на данных УЗ-цервикометрии, без учета сопутствующих соматических заболеваний (с исключением декомпенсированных), данных акушерско-гинекологического анамнеза и течения данной беременности до проведения исследования (исключая пороки развития плода). Средний возраст женщин составил 27±4,85 года (20 лет — 41 год) и число беременностей на 1 женщину — 2,0±0,9 (1—5).
10 беременным с бессимптомным укорочением ШМ (1-я группа), следуя международным рекомендациям [41], назначали ВП 200 мг/сут; 30 беременным с угрожающими ПВ/ПР (2-я группа) проводилась комплексная терапия ВП с ингибитором синтеза простагландина индометацином по схеме 1-го этапа исследования. Индометацин назначался ректально, в курсовой дозе не более 1000 мг, при этом повторный токолиз (по показаниям) проводился с перерывом не менее 3 нед не позднее 32 нед беременности.
Все женщины с короткой ШМ жаловались на патологические бели из половых путей. После подтверждения БВ (у 12 из них в сочетании с вагинальным кандидозом) и исключения ИППП проводилась местная терапия клиндамицином 100 мг/сут в течение 3 дней и пробиотиками 5—7 дней. При вагинальном кандидозе добавляли 300 мг сертаконазола. Все препараты вводились через час после применения ВП.
Далее оценивались течение беременности и динамика длины ШМ через 1, 5 и 9 нед от начала лечения и срок родоразрешения. При выявлении угрожающих ПВ/ПР в процессе лечения и отрицательной динамики длины ШМ дозу ВП увеличивали до 600 мг/сут и проводили токолиз индометацином. После нормализации состояния ВП в течение недели снижали до 200 мг/сут. У беременных с повторным бессимптомным укорочением ШМ на фоне поддерживающей терапии ВП с учетом результатов первого этапа исследования дозу ВП увеличивали до 400 мг/сут с последующей УЗ-цервикометрией через неделю и снижением до 200 мг/сут. При жалобах на патологические выделения из половых путей повторно проводили коррекцию вагинального микробиоценоза.
Результаты исследования в 1-й и 2-й группах
У беременных с бессимптомным укорочением ШМ (1-я группа) через 1 нед применения ВП в дозе 200 мг/сут средняя длина ШМ увеличилась с 22,8±3,2 мм до 26,4±5,3 мм (р
=0,0004) (табл. 5, (рис. 2). У 6 женщин с первоначальным увеличением длины ШМ на 2—12 мм она оставалась стабильной в течение всего периода прогестероновой поддержки. У одной из них, самостоятельно отменившей ВП на 2 нед, ШМ уменьшилась на 5 мм. После возобновления применения ВП в дозе 400 мг/сут в течение недели ее длина восстановилась и в дальнейшем при ежедневном приеме ВП 200 мг не изменялась, беременность протекала без осложнений. 4 беременных без первоначального увеличения длины ШМ пожаловались через месяц на схваткообразные боли внизу живота, и УЗ-цервикометрия показала уменьшение длины ШМ на 3—6 мм. После увеличения дозы ВП до 600 мг/сут и токолиза индометацином сократительная активность матки в течение 3 дней купировалась, и ШМ вновь увеличилась на 3—8 мм.
Таблица 5. Длина Ш.М. исходно и через 1 нед приема ВП у женщин с бессимптомным укорочением ШМ (1-я группа) и угрожающими ПВ/ПР (2-я группа)
Рис. 2. Динамика длины ШМ через 1 нед приема ВП при бессимптомном укорочении ШМ (1-я группа), угрожающих ПВ/ПР в 15—24 нед (2-я группа) и в 25—32 нед (3-я группа).
В группе женщин с угрожающими ПВ/ПР через неделю комплексной терапии, включающей ВП 600 мг/сут, индометацин и коррекцию вагинального микробиоценоза, сократительная активность матки полностью купировалась, и длина ШМ увеличилась на 3—11 мм (в среднем на 6,6±2,3 мм) (см. табл. 5, рис. 2). Следующую неделю прием ВП продолжался по 400 мг/сут и затем длительно — в дозе 200 мг/сут. У 23 (69,6%) из 33 беременных длина ШМ оставалась стабильной и признаков угрожающих ПР не наблюдалось. У 9 (27,3%) женщин (у 8 — через 1 мес и у 1 — через 2 мес от начала терапии) ШМ повторно укоротилась на 4—9 мм и присоединились признаки угрожающих П.Р. После повторного токолиза индометацином с увеличением ВП до 600 мг/сут в течение недели и лечением БВ (у 6 пациенток) маточная активность купировалась, и длина ШМ вновь увеличилась на 3—9 мм. Еще 4 (12,1%) женщины самостоятельно прекратили прием ВП в 26 и 29 нед беременности и длина ШМ у них уменьшилась на 6 и 12 мм. С возобновлением применения ВП в дозе 400 мг/сут она вновь увеличилась на несколько мм и затем оставалась стабильной до 34 нед при постоянной прогестероновой поддержке. Все беременности в обеих группах закончились родами в срок.
Таким образом, полученные результаты полностью подтвердили выводы первого этапа исследования о высокой эффективности ВП в профилактике поздних потерь беременности у женщин с короткой Ш.М. Основная цель — «донашивание беременности» — была достигнута у всех 43 женщин, включенных в исследование.
Обсуждение
Сравнительный анализ эффективности дидрогестерона, 17-ОПК, ПП, ВП и наложения швов на ШМ у беременных с короткой ШМ.
Суммарный анализ исходов беременности у женщин с короткой ШМ при применении различных препаратов прогестерона в сравнении с наложением швов на ШМ показал значительные преимущества применения ВП в профилактике перинатальных осложнений как у беременных с бессимптомным укорочением ШМ, так и с угрожающими ПВ/ПР. У беременных с бессимптомным укорочением ШМ (см. табл. 3) такие показатели, как срок родоразрешения, латентный период до родоразрешения, масса тела новорожденного, низкая масса новорожденного при рождении и перинатальная гибель были сопоставимы в группах с применением ВП и наложением швов на Ш.М. Но в отличие от наложения швов на ШМ, которое было сопряжено с хирургическим вмешательством и всегда сопровождалось развитием рецидивирующего вульвовагинита, при применении ВП отсутствовали какие-либо побочные эффекты (р
=0,001).
У беременных с короткой ШМ и симптомами угрожающих ПВ/ПР (см. табл. 4) наибольшую эффективность в профилактике акушерских и перинатальных осложнений показала схема применения ВП с индометацином. 47 (92,2%) из 51 наблюдения угрожающих ПВ/ПР, в том числе 9 повторных, были купированы в течение недели применения ВП в дозе 600 мг/сут и токолиза индометацином в курсовой дозе 1000 мг. Частота побочных эффектов индометацина была минимальной и проявилась диареей у 3 (5,9%) женщин из 51, что достоверно (р
=0,0180) ниже побочных эффектов β-миметиков, внутривенные инфузии которых сопровождались головной болью, тахикардией, болями в сердце, тремором кистей рук и/или запорами у 11 (40,7%) из 27 беременных. При этом значимым фактором, влияющим на эффективность токолиза ВП с индометацином, была коррекция вагинального микробиоценоза, при отсутствии которой ИЦН прогрессировала и изливались околоплодные воды. При этом латентный период до родоразрешения составил всего 1,5±06 нед. Использование трехкомпонентной терапии с последующим длительным применением ВП в дозе 200 мг/сут до 36 нед и динамическим контролем состояния ШМ и течения беременности значительно снизило риск развития ПР в сроки менее 37 нед по сравнению с наложением швов на ШМ (ОШ—0,001; ДИ 95% 0,0001—0,24), рождения новорожденных с низкой массой тела (<2500 г) (ОШ—0,04, ДИ 95% 0,01—0,96), улучшило показатели срока родоразрешения (38,7±0,3 и 34±5,2 нед соответственно;
р
=0,042), латентного периода до родоразрешения (12±8,6 и 8,5±6,8 нед соответственно;
р
=0,042) и массы тела новорожденного (3320±341 и 2800±916 г соответственно,
р
=0,046). Проведение токолитической терапии совместно с другими препаратами прогестерона (дидрогестерон, 17-ОПК, ПП) у женщин с короткой ШМ с целью пролонгирования беременности и снижении риска перинатальных осложнений неэффективно.
Оценка прогностической значимости динамики длины ШМ при приеме дидрогестерона, 17-ОПК, ПП и ВП у беременных с короткой ШМ
Полученные нами результаты показали, что маркером эффективности проводимой терапии в профилактике поздних потерь беременности является положительная динамика длины ШМ в первую неделю лечения и стабилизация ее длины в последующем (табл. 6). Так, у 60 (88,2%) из 68 женщин, получавших ВП в составе комплексной терапии, длина ШМ через 1 нед увеличилась на 2—12 мм (р
<0,001) (рис. 3, а, б) и у 47 (78,3%) из 60 — при дальнейшей прогестероновой поддержке до 36 нед не изменялась. Все беременности с положительной динамикой ШМ в начале лечения и стабильной длиной на фоне пролонгированного приема ВП протекали без осложнений и закончились своевременными родами (47 из 47). Прогноз беременности напрямую зависел от ее клинического течения перед назначением В.П. Положительная динамика длины ШМ с началом приема ВП у женщин с бессимптомным укорочением ШМ всегда (13 из 13) ассоциировалась с отсутствием осложнений беременности в период пролонгированного приема ВП 200 мг/сут, со стабильной длиной ШМ и родами в срок. При положительной динамике данных цервикометрии у 34 (71,3%) из 47 беременных с угрожающими ПВ/ПР она также оставалась стабильной в течение всего периода прогестероновой поддержки. Но у 13 (27,7%) из 47 женщин ШМ повторно укорачивалась и у 9 (19,2%) из 47 опять возникали симптомы угрожающих ПВ/ПР (
р
=0,0113). Отсутствие положительной динамики длины ШМ в первую неделю лечения (8 из 8), независимо от клинического течения беременности, или отрицательная динамика в период прогестероновой поддержки (17 из 17) всегда ассоциировались в последующем с угрожающими ПВ/ПР.
Таблица 6. Зависимость течения беременности от динамики длины ШМ в первую неделю терапии ВП (n=68)
Рис. 3. Динамика длины ШМ через 1 нед приема препаратов прогестерона у беременных с бессимптомным укорочением ШМ (а) и угрожающими ПВ/ПР (б).
При назначении других форм прогестерона (дидрогестерон, 17-ОПК и ПП) длина ШМ в первую неделю лечения у беременных с бессимптомным укорочением ШМ оставалась стабильной (рис. 3, а), но в дальнейшем у 83,3% произошли ПР. У всех беременных с угрожающими ПВ/ПР (см. рис. 3, б) длина ШМ продолжала укорачиваться и, несмотря на проводимый дополнительный токолиз β-миметиками, сократительная активность матки не купировалась, что также привело к ПР (100%).
Анализ эффективности различных схем терапии ВП у беременных с короткой ШМ
Для анализа эффективности различных схем (1, 2, 3) применения ВП (табл. 7) в профилактике поздних потерь беременности мы распределили всех (n=68) беременных по группам в зависимости от клинического течения беременности и суточной дозы ВП перед началом лечения (табл. 8).
Таблица 7. Схемы терапии ВП и коррекции вагинального микробиоценоза у беременных с короткой ШМ
Таблица 8. Группы беременных с короткой ШМ в зависимости от клинического течения беременности и суточной дозы ВП перед назначением схем 1, 2, 3
Сравнительная оценка эффективности ВП 200 (схема 1) и 400 мг/сут (схема 2) у беременных с бессимптомным укорочением ШМ
Десять беременных с бессимптомным укорочением ШМ (табл. 9) получали ВП 200 мг/сут (а). У 6 женщин длина ШМ увеличилась через неделю лечения и при ежедневном приеме ВП до 36 нед сохранялась стабильной. Все беременности протекали без осложнений и закончились родами в срок. У беременных без положительной динамики ШМ в первую неделю (40% из 10) возникли в дальнейшем угрожающие ПВ/ПР, что сочетается с данными метаанализа R. Romero [20] об эффективности ВП в профилактике ПР (ОШ в сравнении с плацебо 0,51—0,79). При назначении беременным с бессимптомным укорочением ШМ ВП в дозе 400 мг/сут (b, c, d) длина ШМ первоначально всегда (17 из 17) увеличивалась (р
<0,05 по сравнению с показателями до лечения) и затем оставалась стабильной, симптомов угрожающих ПВ/ПР на фоне пролонгированного приема ВП 200 мг/сут не наблюдалось.
Таблица 9. Эффективность различных схем терапии ВП в профилактике поздних потерь беременности у женщин с короткой ШМ
Таким образом, у беременных с бессимптомным укорочением ШМ стартовая терапия ВП 400 мг/сут в пер
Показания
Для того чтобы понять, как действует на эндометрий 17-ОПК, необходимо хорошо представлять, что вообще происходит с эндометрием при его гиперплазии. В норме толщина слоя эндометрия изменяется в зависимости от фазы цикла. При гормональном дисбалансе подобное соотношение нарушается. И тогда и начинается аномальное разрастание клеток.
При аномальной толщине эндометрия, не может качественно укрепиться оплодотворенная яйцеклетка, в итоге возникают выкидыши. Эндометрий может разрастаться как по всей внутренней поверхности матки, так и на небольших участках.
Среди причин, провоцирующих изменения, на первое место выходят эндокринные и гормональные нарушения. На втором месте находятся воспалительные процессы, которые способны вызвать активный рост эндометрия.
Гиперплазия эндометрия может протекать в разных формах. По железистому типу, когда разрастаются именно железистые ткани. По железисто-кистозному типу, в этом случае к разрастанию железистой ткани добавляется появление кист. При атипическом типе в тканях эндометрия появляется множество клеток имеющих атипичное строение. На фоне подобных изменений возможно появление раковых клеток и образование опухоли.
Поэтому лечение при данной патологии проводится в обязательном порядке. Перед врачами стоит выбор, какой из двух методов будет наиболее эффективным. Что же касается самих пациенток, то их страшит сама процедура выскабливания.
Медикаментозное лечение принесёт пользу, если будет проведено на начальной стадии заболевания и у женщин молодого возраста. Эндометриоз с наличием атипичных клеток медикаментозно не лечится. Так же подобный способ лечение не используется при наличии обильных кровотечений.
