Симптомы заболеваний пищеварительной системы — недержание стула

Недержание стула является наиболее унизительным в психологическом и социальном отношении симптомом, который может возникнуть у в целом здорового человека. Этот симптом заключается в непроизвольном отхождении твердого или жидкого стула. Состояние вызвано потерей контроля над деятельностью наружного анального сфинктера или его дисфункцией.

Этот симптом следует отличать от других ситуаций, связанных с неконтролируемым выделением стула. Например, возможно подтекание стула, связанное с геморроем, анальными бородавками, свищами и выпадением прямой кишки. Также возможен недостаточный контроль выведения стула при воспалительном заболевании кишечника, злоупотреблении слабительными, инфекции.

Причины недержания кала

Содержание статьи

Частота недержания кала в общей популяции оценивается в 2-3%. Наибольший он у женщин старше 70 лет. К недержанию кала предрасполагают:

• пожилой возраст;
• тяжелая депрессия;
• недержание мочи;
• осложненные вагинальные роды.

Эта проблема возникает у 13-25% женщин в течение 3-6 месяцев после родов, независимо от типа родов. Через шесть месяцев после родов страдают недержанием кала не реже одного раза в месяц около 7% женщин.

Увеличению частоту недержания кала у пожилых женщин травмы промежности в прошлом и атрофия наружного анального сфинктера и лобно-прямой мышцы.

Потеря полного контроля над дефекацией может быть связана с:

• дисфункцией сфинктеров;
• нарушением способности прямой кишки адаптироваться к количеству и консистенции накапливающегося стула;
• нарушением чувствительности в прямой кишке.

Расслабленный или жидкий стул с примесью газа и воспаление прямой кишки ускоряет дефекацию или увеличивает частоту позывов к дефекации.

Причины каломазания у взрослых

Взрослые пациенты сталкиваются с проблемой по причине сочетания физиологических и психологических состояний. Основной причиной становится нарушения в вегетативной системе, поддерживающими тонус прямой кишки и анального отверстия. У таких пациентов происходит нарушение эффекта Вальвы, который в нормальной ситуации становится стартом опорожнения ампулы, находящейся в районе сигмовидной кишки.

Давление в зоне повышается, провоцируя напряжение голосовой щели и брюшной стенки. В случае наличия патологии взаимодействие нарушается. Пациент теряет контроль процесса дефекации. Каломазание может отмечаться в любом возрасте. Высокий риск сопровождает нарушение неврологических связей и контроля мышечного тонуса, происходящие с возрастом. Также проблема может быть вызвана патологиями, нарушающими работу нервной системы, теряющей связь с мышечными тканями в районе прямой кишки и ануса. В числе частых причин перенесенная калоэктомия (перенесенная операция на кишечнике) и мышечная слабость, вызванная привычным запором. Патология может приводить к депрессии.

Как сопутствующая симптоматика может быть вызвана ишемическим или геморрагического инсульта, болезнью Альцгеймера и некоторыми другими неврологическими диагнозами.

Диагностика

Диагностика
При обследовании пациента с недержанием кала следует тщательно собрать анамнез. Вначале следует определить, действительно ли присутствует недержание кала или пациент жалуется на чрезмерные и слишком частые позывы к дефекации.

Гастроэнтерологу нужно понять, как долго длятся симптомы, есть ли у больного диарея, сколько стула выделяется и предшествует ли этому срочность. Также необходимо определить, перенес ли пациент в прошлом операции в области промежности (в случае женщин речь идет об осложненных вагинальных родах), назначалась ли лучевая терапия в этой области и страдает ли больной от неврологические заболевания или диабета.

После этого следует тщательное физикальное обследование с осмотром промежности и ректальным обследованием с учетом двустороннего ректального рефлекторного обследования. Отсутствие этого рефлекса указывает на прерывание рефлекторной дуги.

Чем врач может помочь ребенку с каломазанием?

Основа лечения ретенционного каломазания – избавление ребенка от хронического запора.

Способы давно известные и простые.

Главные лекарства — слабительные (обычно макроголь или лактулоза) в достаточной дозе на достаточно длительный срок. Ключевое слово — достаточно!

Основные ошибки родителей и даже врачей:

• дать определенную дозу слабительного и не осознать, что дозу надо далее корректировать по реакции ребенка
• назначить лечение на слишком короткий срок (к сожалению, не вылечить за месяц запор, длившийся годами)

Значение других препаратов (пробиотики, желчегонные) обычно очень небольшое, их эффект легко заменить чуть большей дозой слабительного.

Важна ли диета (питание, богатое клетчаткой)?

Про полезную для стула диету (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты) обычно я рассказываю, но в реальной ситуации при запорам такой выраженности, что возникает каломазание, диета в лечение имеет минимальное значение. Рассказ о правильном питании больше важен на будущее, когда придет этап постепенного отказа от слабительных. Тогда питание будет частью профилактики возникновения рецидивов, а затем составляющей формирования здорового образа жизни.

Режим дефекации — очень важная часть работы с каломазанием.

Основная рекомендация — высаживать ребенка на горшок/унитаз регулярно вскоре после еды.

Почему после еды?

Мы используем в своих целях гастроколический рефлекс, который есть в той или иной степени выраженности у каждого. При попадании пищи в желудок, идет рефлекторный сигнал в толстую кишку — пора освобождать место для новой порции :-).

Школьникам рекомендуется также посидеть на унитазе после возвращения из школы.

Для закрепления режима дефекации можно использовать дневник.

Родителям самых младших моих пациентов я рекомендую использовать красивый наглядный календарь. Тот день, когда удалось полноценно облегчиться, ребенок отмечает приклеиванием смайлика или звездочки. Набрал определенное количество смайликов — получай от родителей заранее обговоренный «бонус». Мотивация — это круто!

Лечение неретенционного каломазания.

Этот вариант намного хуже поддается лечению.

Слабительные бесполезны — в основе такого каломазания запоров нет.

Остается только режим дефекаций и ведение дневника.

Иногда могут быть полезны препараты, замедляющие моторику и улучшающие тонус внутреннего анального сфинктера (их часто назначают при поносах).

Самый известный подобный препарат – лоперамид.

К сожалению, опыт применения лоперамида у детей ограничен, нужен плотный доверительный контакт с доктором при попытках его использования.

12, всего, сегодня

Дополнительные исследования

В зависимости от симптомов, сопровождающих недержание кала (диарея или запор), проводятся дополнительные тесты, рекомендованные в этих ситуациях. Другие тесты, которые стоит рассмотреть, включают электромиографию и трансректальное (эндоректальное) УЗИ.

• Электромиография.
  Электромиография проводится с помощью поверхностных или игольчатых электродов. Его цель — определить общую миоэлектрическую активность внешнего сфинктера и лобно-прямой мышцы в состоянии покоя, сознательное сокращение сфинктера и акт давления на стул.
• Трансанальное УЗИ.
  Трансанальное ультразвуковое исследование (TAUS), включая трехмерное ультразвуковое исследование, позволяет оценить структурные аномалии в анальных сфинктерах, пуборектальных мышцах и стенке прямой кишки. Для теста используются эндоректальные зонды с частотным диапазоном 10-16 МГц. Это простой и относительно малоинвазивный тест.

TAUS наиболее полезен, когда анамнез и результаты аноректальной манометрии предполагают скрытое повреждение сфинктера. Результаты трансректального УЗИ имеют решающее влияние на выбор лечения.

Морфологический дефект сфинктеров, превышающий 1/3 их окружности, свидетельствует о неудаче консервативного лечения.

Частые провокаторы запоров:

• смена характера питания
• начало посещения детского сада
• поездка с изменением режима
• пребывание в больнице по любому поводу
• неудобный туалет (на улице)

Часто запоры проходят сначала незамеченными, особенно если ребенок уже самостоятельно ходил на унитаз, выпадая из зоны контроля родителей. А ведь есть и детский сад, где родители обычно не могут ничего контролировать….

В итоге проблемы выявляется уже на этапе постоянно испачканных трусиков.

Удобно для оценки стула в разговоре с родителями и ребенком использовать специальную визуальную шкалу:

• Амстердамская шкала детского стула AISS для самых младших, кто носит подгузник

• Бристольская шкала для детей постарше

Дети лучше ориентируются по модифицированной Бристольской шкале mBSFS (там всего пять вариантов вместо семи в обычном взрослом варианте).

Другой источник путаницы — явление под названием парадоксальная диарея: более жидкие из-за воспаления в кишке каловые массы начинают обтекать каловые завалы. В итоге родители обращаются с жалобами на странный понос, который оказывается вовсе даже и поносом, а запором.

Причины неретенционного каломазания для врачей неясны, так как у таких детей объем кишки, чувствительность ануса, скорость движения кала по толстой кишке в норме.

Для врача очень важно как можно раньше понять тип каломазания — ретенционное или неретенционное.

От этого много всего зависит:

• будет разный прогноз — неретенционное каломазание намного чаще проходит самостоятельно с возрастом
• будет разное лечение (самое главное — помогут или не помогут слабительные)

Перед вами таблица из руководства International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, которая сравнивает оба вида энкопреза и облегчает жизнь врачу и пациенту.

Обращу ваше внимание на ультразвуковые признаки.

Обычно при запорах я на УЗИ почти никогда не направляю. Методика хорошая, но не для этой ситуации.

Но в некоторых ситуациях, когда не получается сразу понять тип каломазания, можно отправить ребенка на УЗИ и проверить диаметр прямой кишки.

Если диаметр увеличен, то это явный намек, что без слабительных не обойтись.

Консервативное лечение

• Диета и образ жизни
  . При неспецифическом консервативном лечении важно изменить пищевые привычки. Это уменьшит частоту дефекации и улучшит его консистенцию. Хорошо сформированный стул легче контролировать. Важно понимать, что твердый стул, застрявший в прямой кишке, усиливает недержание кала, поэтому необходимо своевременно удалить каловые массы, оставшиеся в прямой кишке.
• Фармакотерапия.
  В стандартных ситуациях используются: лоперамид, кодеин и дифеноксилат. Пациентам со склонностью к неконтролируемому истечению стула после еды помогают антихолинергические препараты, принимаемые перед едой. При идиопатическом недержании кала назначается амитриптилин.
• Стимуляция крестцового нерва.
  Это относительно новый метод лечения. Электрическая стимуляция корешков крестцового нерва может восстановить задержку стула у пациентов с неповрежденной структурой мышц. После успешного 3-недельного лечения устройство для стимуляции имплантируется подкожно.

Причины каломазания у детей

Энкопорез у малышей, которым еще не исполнилось три года, с точки зрения медиков признается нормой. В этом возрасте у детей не окончательно сформировано сознательное удержание каловых масс. Считает, что навык прививается в ходе воспитания родителями, обучающими пользоваться туалетом или горшком.

При отсутствии патологии каломазание у детей старше 3 лет может быть связано с расслаблением желудка, то есть с поносом. Только у 3% малышей старше этого возраста нарушение может быть связано со следующими причинами:

• психологическими;
• физиологическими;
• психосоматическими.

Причиной появления патологии может стать:

• наказание малыша за каломазание, вызывающее страх перед процессом дефекации и осознанное стремление задержки кала;
• нарушениями питания;
• запорам, в том числе приводящим к трещинам анального отверстия;
• чувством стыда, когда ребенок не в состоянии совершать туалет вне привычных условий, например, дома.

Частые проявления требуют обращения к специалисту.

Классификация анальной инконтиненции

Классификация данного расстройства осуществляется в соответствии с разными параметрами. Они представлены в нашей таблице ниже: