Что нужно знать об истинной полицитемии?

Истинная полицитемия

(ИП)– это клональное миелопролиферативное заболевание хронического характера с относительно доброкачественным течением, поражающее гемопоэтические стволовые клетки и сопровождающееся пролиферацией трех ростков кроветворения. Для него характерно увеличение количества эритроцитов, повышение концентрации гемоглобина, форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов) и общего объема крови.

Также истинная полицитемия известна как , болезнь Вакеза, истинная, или красная, эритремия. Принадлежит к орфанным (редким) заболеваниям. В основном поражает людей старше 60 лет, чаще мужчин. У молодежи болезнь встречается реже но протекает более неблагоприятно.

Согласно МКБ-11 ИП присвоен код 2A20.4.

Что такое истинная полицитемия и чем она опасна

Истинная полицитемия (ИП) — опухолевое заболевание крови, которое относится к группе хронических миелопролиферативных заболеваний. По сути, происходит поломка в костном мозге у человека, в том самом месте, где вырабатываются клетки периферической крови. В результате повышается активность костного мозга, и таких клеток (эритроцитов, тромбоцитов и белых кровяных телец — лейкоцитов) вырабатывается больше, чем у здорового человека. Главный диагностический признак — это увеличение количества эритроцитов в крови и повышение концентрации гемоглобина.

При ИП происходит повышение вязкости крови. Есть такой показатель — гематокрит (Ht), который показывает соотношение между клетками крови и ее жидкой частью, плазмой. Повышение этого соотношения приводит к риску развития осложнений (артериальных и венозных тромбозов, в частности инсульта и инфаркта миокарда). Особенно опасно такое состояние для людей, у которых уже есть какие-то другие сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, дислипидемия), сахарный диабет, а также такие факторы риска, как курение, избыточная масса тела, гиподинамия. При очень высоком числе тромбоцитов в крови становится выше риск кровотечений, а не тромбозов. Точных данных о заболеваемости по России нет, а оценочные составляют около одного-двух случаев на 100 тысяч населения.

Причины

Точные причины болезни пока неизвестны. Ученые предполагают, что существенную роль в развитии патологических изменений играют наследственная предрасположенность, воздействие ионизирующей радиации и токсических веществ.

У 20-30% больных эритремией обнаруживают хромосомные аномалии (https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-terapii-ph-negativnyh-mieloproliferativnyh-zabolevaniy-istinnaya-politsitemiya-1/viewer).

Увеличивается вероятность развития эритремии у сотрудников похоронных агентств, бальзамирующих тела, у лиц, вынужденных часто контактировать с бензином и другими нефтепродуктами, а также подвергающихся низким дозам радиации. У людей, переживших атомную бомбардировку Нагасаки и Хиросимы, высокий риск возникновения ИП не замечен.

Можно ли контролировать это заболевание

При регулярной терапии, страхующей от тромботических осложнений, кровотечений и инфекций, продолжительность жизни людей с ИП практически такая же, как и у их здоровых сверстников. Суть терапии заключается в том, чтобы уменьшить выработку клеток крови и назначить препараты, снижающие риск тромбозов. Схему подбирает врач, предварительно рассчитав, к какой группе риска по тромбозам относится пациент.

Самый простой способ лечения — применение обычного аспирина для профилактики артериальных тромбозов, провоцирующих развитие инсульта и инфаркта миокарда. Еще один традиционный метод — это обычная эксфузия крови, то есть кровопускание. Периодически у человека забирается по 500 миллилитров крови два-три раза в неделю до снижения уровня гематокрита до нормы.

Истинная полицитемия ( polycythaemia rubra vera)

Полицитемия вера

— это редкое миелопролиферативное новообразование, при котором костный мозг
вырабатывает
слишком много эритроцитов . Это может также привести к гиперпродукции лейкоцитов и тромбоцитов .

Большинство проблем со здоровьем, связанных с полицитемией, вызвано тем, что кровь становится гуще в результате увеличения количества эритроцитов. Это чаще встречается у пожилых людей и может быть симптоматическим или бессимптомным. Общие признаки и симптомы включают зуд (зуд) и сильную жгучую боль в руках или ногах, которая обычно сопровождается красноватым или голубоватым окрашиванием кожи. Пациенты с полицитемией чаще имеют подагрический артрит . Лечение состоит в основном из флеботомии .

Пациенты с полицитемией могут не иметь симптомов быть. Классическим симптомом полицитемии вера является зуд, особенно после воздействия теплой воды (например, при принятии ванны), который может быть связан с аномальным выбросом гистамина или продукцией простагландина . Такой зуд присутствует примерно у 40% пациентов с полицитемией. Подагрический артрит может иметь место у 20% пациентов. Язвенная болезнь также часто встречается у пациентов с полицитемией вера; скорее всего из-за повышенного гистамина из тучных клеток, но может быть связано с повышенной восприимчивостью к инфекции язвенной бактерией H. pylori . Другим возможным механизмом развития язвенной болезни является повышенное высвобождение гистамина и повышенная кислотность желудка, связанная с полицитемией вера.

Полицитемия вера (PCV), являющаяся первичной полицитемией, обусловлена неопластической пролиферацией и созреванием эритроидных , мегакариоцитарных и гранулоцитарных элементов с образованием так называемого панмиелоза. В отличие от вторичной полицитемии, PCV ассоциируется с низким сывороточным уровнем гормона эритропоэтина (EPO). Вместо этого клетки PCV часто несут активирующую мутацию в гене тирозинкиназы ( JAK2 ), который действует в сигнальных путях рецептора EPO, заставляя эти клетки пролиферировать независимо от EPO

Классическим симптомом полицитемии вера (и связанной с ней миелопролиферативной болезни, эссенциальной тромбоцитемии ) является эритромелалгия . Это жгучая боль в руках или ногах, обычно сопровождающаяся красноватой или синеватой окраской кожи. Эритромелалгия вызывается повышенным количеством тромбоцитов или повышенной «липкостью» (агрегацией) тромбоцитов, что приводит к образованию крошечных сгустков крови в сосудах конечности; причем она быстро реагирует на лечение аспирином .

Пациенты с полицитемией вера склонны к развитию тромбов ( тромбоз ). Серьезное тромботическое осложнение (например, инфаркт , инсульт , тромбоз глубоких вен или синдром Бадда-Киари ) иногда может быть первым симптомом или признаком того, что у человека полицитемия вера.

Головные боли, плохая концентрации и усталость — общие симптомы, которые также встречаются у пациентов с полицитемией.

Результаты соматического обследования не являются специфическими, но могут включать увеличение печени или селезенки , полнокровие или подагрические узелки . Диагноз часто подозревается на основании лабораторных исследований. Общие результаты включают повышенный уровень гемоглобина и гематокрит , отражающие увеличение количества эритроцитов; количество тромбоцитов или лейкоцитов в крови может быть также увеличена. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) снижается из-за увеличения дзета-потенциала . Поскольку полицитемия вера является результатом существенного увеличения выработки эритроцитов, у пациентов наблюдается нормальная оксигенация крови и низкий уровень эритропоэтина. (EPO) уровень.

При первичной полицитемии может быть от 8 до 9 миллионов, а иногда и 11 миллионов эритроцитов на кубический миллиметр крови (нормальный диапазон для взрослых составляет 4-6), а гематокрит может достигать 70-80%. Кроме того, общий объем крови иногда увеличивается вдвое больше нормального. Вся сосудистая система может стать заметно наполненной кровью, и время циркуляции крови по всему организму может увеличиться вдвое по сравнению с нормальным значением. Увеличение количества эритроцитов может привести к увеличению вязкости крови в пять раз по сравнению с нормой. Капилляры могут закупориться очень вязкой кровью, и поток крови через сосуды имеет тенденцию быть чрезвычайно вялым.

Как следствие вышесказанного, пациенты с нелеченной версией полицитемии подвергаются риску различных тромботических событий ( тромбоз глубоких вен , тромбоэмболия легочной артерии ), инфаркту и инсульту и имеют значительный риск синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночной вены) или миелофиброза . Расстрой ство считается хроническим; лекарства не существует Симптоматическое лечение может нормализовать анализ крови, и большинство пациентов могут жить нормальной жизнью годами.

Болезнь чаще встречается у евреев европейского происхождения, чем у большинства нееврейских групп населения. Отмечены некоторые семейные формы полицитемии, но тип наследования неясен.

Мутация в киназе JAK2 (V617F) тесно связана с версией полицитемии. JAK2 является членом семейства Janus kinase и делает предшественников эритроидов гиперчувствительными к эритропоэтину (EPO). Выявление этой мутации может быть полезно при постановке диагноза или в качестве цели для будущей терапии. После сбора анамнеза , рекомендуется выполнение следующих тестов: общий анализ крови

общий анализ крови (повышенный гематокрит; нейтрофилы, базофилы, тромбоциты, повышенны у половины пациентов)
JAK2 мутация
сывороточный ферритин
почечные и печеночные пробы

Если мутация JAK2 отрицательна и нет явных вторичных причин, предлагаеются следующие тесты:

масса эритроцитов
насыщение артериальной крови кислородом
УЗИ брюшной полости
уровень эритропоэтина в сыворотке
аспират костного мозга и трепан
цитогенетический анализ
культура эритроидной взрывообразующей единицы (BFU-E)

Другие признаки, которые могут наблюдаться при полицитемии, включают низкую СОЭ и повышенную лейкоцитарную щелочную фосфатазу.

Диагностические критерии для полицитемии вера были недавно обновлены. Это заменяет предыдущие критерии истинной полицитемии .

JAK2-положительная полицитемия вера — диагностика требует наличия обоих критериев

Без лечения полицитемия может быть смертельной. Исследования показали, что «1,5–3 года медианной выживаемости при отсутствии терапии были продлены как минимум до 10–20 лет благодаря новым терапевтическим инструментам. Первой линией терапии считатется венесекция , снижение гематокрита до < 0,45 . Аспирин редуцирует риск тромбоза — наиболее частого осложнения первичной истинной полицитемии. Циторедуктивные препараты , такие как гидроксикарбамид могут также использоваться. Радиоактивный фосфат ограничен для пожилых пациентов , так как усиливается измненения лейкемической трансформации.

Флеботомия является одной из форм лечения, которая часто может сочетаться с другими методами лечения. Удаление крови из организма вызывает дефицит железа, тем самым снижая уровень гемоглобина / гематокрита и снижая риск образования тромбов. Флеботомия обычно проводится для снижения гематокрита (процент эритроцитов) ниже 45 для мужчин или 42 для женщин. [19] Было отмечено, что флеботомия также улучшает когнитивные нарушения.

Как диагностировать истинную полицитемию

При ИП гематокрит, в норме не превышающий 45%, резко увеличивается до 52-56%. Концентрация гемоглобина в крови также выше нормы (для мужчин верхняя граница нормы составляет 185 г/л, у женщин — 165 г/л). Однако, если у пациента были недавно какие-либо проявления кровоточивости, концентрация гемоглобина может оказаться нормальной за счет сопутствующего дефицита железа. Кроме того, повышение гемоглобина характерно и для других патологических состояний, при которых для улучшения насыщения кровью тканей организм повышает выработку эритроцитов (от гипоксии курильщиков до некоторых опухолей, вырабатывающих гормон эритропоэтин).

Поэтому, помимо общего анализа крови, назначается тест на выявление специфической генетической мутации JAK2 V617F. Эта мутация появляется при ИП более чем в 90% случаев и является достаточно веским доказательством наличия заболевания. Для того, чтобы окончательно подтвердить диагноз, требуется провести биопсию костного мозга.

Симптомы болезни

Клинические проявления ИП разделяют на 2 группы:

Плеторический («плетора» – полнокровие) синдром – увеличивается масса эритроцитов, из-за чего:

— возникают головные боли и головокружения;

— повышается давление;

— кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный или красно-вишневый оттенок;

— тревожит кожный зуд;

— конъюнктива окрашивается в красный цвет;

— ухудшается зрение, перед глазами «мелькают мушки»;

— развивается эритромелалгия – периодически расширяются мелкие сосуды, что провоцирует покраснение пальцев на руках и ногах, невыносимую жгучую боль и жжение;

— возникают тромбозы, недостаточность мозгового кровообращения ;

— наблюдаются приступы стенокардии.

2.Миелопролиферативный синдром обусловливается гиперплазией трех ростков кроветворения: эритроидным, гранулоцитарным, мегакариоцитарным

При истинной полицитемии часто развиваются миелоидная метаплазия селезенки и спленомегалия (увеличиваются размеры селезенки). Самые частые осложнения – тромбозы (встречаются у 39% больных), тромбоэмболии и кровотечения (десневые, носовые, желудочно-кишечные, меноррагии).

Риск трансформации истинной полицитемии в острый миелоидный лейкоз равняется 5%, а в миелофиброз – меньше 10% (https://cyberleninka.ru/article/n/istinnaya-politsitemiya-sovremennye-predstavleniya-o-patogeneze-diagnostike-lechenii/viewer).

При истинной полицитемии симптомы

зависят от стадии:

Стадия I (малосимптомная). Основные признаки (плетора, эритроцитоз, кожная гиперемия) умеренные, количество лейкоцитов и тромбоцитов, размеры селезенки в норме, сосудистых осложнений и проявлений фиброза нет. Повышается артериальное давление, нарушается циркуляция крови. Продолжительность – 5 и более лет.
Стадия IIA (эритремическая). Миелоидная метаплазия селезенки отсутствует. Выражены кожная гиперемия, гепатоспленомегалия, инъецированность склер. Общий анализ крови показывает тромбоцитоз, эритроцитоз, нейтрофилез, а исследование костного мозга – очаговый миелофиброз, тотальную трехростковую гиперплазию, нередко – ретикулиновый фиброз. Часто встречаются тромбоэмболические осложнения.
Стадия IIB (эритремическая). Присутствует миелоидная метаплазия. Развивается гепатоспленомегалия – одновременно увеличиваются в размерах печень и селезенка. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, сдвинутый до миелоцитов, возможно понижение количества тромбоцитов и эритроцитов. При диагностике костного мозга заметен очаговый миелофиброз и панмиелоз.
Стадия III (постэритремическая, анемическая) – терминальная. Резко понижается концентрация форменных элементов крови и гемоглобин. Становятся заметны симптомы опухолевой интоксикации, присоединяются геморрагические осложнения. Развивается миелофиброз, возникновение бластного криза.

Диагностика

Диагностика эритремии включает в себя сбор следующих анализов:

анализ анамнеза заболевания, а также жалоб;
анализ анамнеза жизни;
физикальный осмотр для определения цвета кожных покровов;
анализ крови, что дает возможность определить количество эритроцитов, уровень гемоглобина;
анализ мочи, который проводят с целью выявления сопутствующей патологии;
биохимический анализ крови, при котором определяют уровень холестерина, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, электролитов для выявления сопутствующего поражения органов;
проводится исследование костного мозга;
трепанобиопсия выполняется при взятии на анализ столбика костного мозга с костью и надкостницей;
УЗИ внутренних органов;
спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография необходимы для получения точного изображения органов, что позволит оценить масштабы опухолевого процесса;
магнитно-резонансная томография.