Инструкция по применению РИСПОЛЕПТ КОНСТА (RISPOLEPT CONSTA)
У пациентов, которые ранее не получали рисперидон, рекомендуется определить переносимость пероральных форм рисперидона, прежде чем приступить к лечению препаратом Рисполепт Конста.
Рисполепт Конста вводят 1 раз в 2 недели глубоко в/м, используя для этого прилагаемую к шприцу стерильную иглу. Инъекции следует делать попеременно в правую и левую ягодицы. Препарат нельзя вводить в/в!
Для взрослых
рекомендуемая доза Рисполепт Конста составляет 25 мг в/м 1 раз в 2 недели. Некоторые пациенты нуждаются в более высоких дозах — 37.5 мг или 50 мг. В клинических исследованиях не наблюдалось увеличения эффективности при применении дозы 75 мг. Максимальная доза не должна превышать 50 мг 1 раз в 2 недели.
В течение 3 недель после первого введения препарата Рисполепт Конста (т.е. до начала действия препарата) пациент должен принимать эффективное антипсихотическое средство.
Дозу препарата можно повышать не чаще, чем 1 раз в 4 недели. Эффект такого повышения дозы следует ожидать не раньше, чем через 3 недели после первой инъекции увеличенной дозы.
Для пациентов пожилого возраста
рекомендуемая доза составляет 25 мг в/м 1 раз в 2 недели. В течение 3 недель после первого введения препарата Рисполепт Конста (т.е. до начала действия препарата) пациент должен принимать эффективное антипсихотическое средство.
В настоящее время нет данных о применении препарата Рисполепт Конста у пациентов с нарушениями функции печени или почек
. Если все же необходимо применение Рисполепта Конста у данной категории пациентов, то в первую неделю рекомендуется принимать внутрь 500 мкг рисперидона 2 раза/сут в пероральной лекарственной форме. В течение второй недели пациент может принимать по 1 мг 2 раза/сут или 2 мг 1 раз/сут. Если пациент хорошо переносит пероральную дозу не менее 2 мг, то ему можно вводить в/м 25 мг препарата Рисполепт Конста 1 раз в 2 недели.
Правила приготовления раствора
Для приготовления суспензии из находящихся во флаконе микрогранул Рисполепт Конста пролонгированного действия можно использовать только растворитель, находящийся в заранее заполненном шприце. Готовую суспензию вводят в/м только безопасной иглой Needle-Pro. Нельзя заменять находящиеся в упаковке компоненты какими-либо другими изделиями. Для обеспечения применения полной дозы рисперидона следует ввести все содержимое флакона.
Извлекают упаковку Рисполепта Конста из холодильника и дают ей нагреться до комнатной температуры перед приготовлением суспензии.
1. Снимают цветную пластиковую крышку с флакона, в котором находятся микрогранулы.
2. Вскрывают блистерную упаковку и извлекают безыгольное устройство Alaris Smart Site, придерживая его за белый колпачок. Нельзя прикасаться к острому наконечнику устройства.
3. Ставят флакон на твердую поверхность. Движением сверху вниз прижимают кончик шпильки безыгольного устройства к центру каучуковой пробки флакона до прочной фиксации устройства на крышке флакона.
4. Протирают место крепления устройства со шприцем (голубой круг) подходящим антисептиком перед его соединением со шприцем.
5. Шприц имеет белый наконечник, состоящий из двух частей:
- белого воротничка и глянцевого белого колпачка. Для того, чтобы вскрыть шприц, следует держать шприц за белый воротничок и отломить глянцевый белый колпачок (белый колпачок нельзя откручивать). Снять белый колпачок вместе с находящимся внутри него каучуковым наконечником.
Во время всех стадий сборки держать шприц только за белый воротничок, расположенный на наконечнике шприца. Следует соблюдать осторожность и не перетягивать компоненты при сборке, т.к. при этом части шприца могут оторваться от него.
6. Придерживая шприц за белый воротничок, вставить шприц в голубой круг устройства, нажать и повернуть по часовой стрелке для того, чтобы он прочно соединился с устройством (необходимо избегать перекручивания). Для предотвращения вращения во время соединения устройства со шприцем прочно удерживают «юбку».
Шприц и устройство должны находиться на одной линии.
7. Вводят все содержимое шприца (растворитель) во флакон.
8. Держа поршень шприца в ладони, энергично встряхивают флакон не менее 10 сек до образования однородной суспензии. Процесс перемешивания можно считать завершенным, когда суспензия станет однородной, густой, молочного цвета. Микрогранулы могут быть видны в жидкости, но не должно оставаться сухих микрогранул.
После приготовления суспензию следует сразу же использовать, иначе суспензия может расслоиться.
9. Переворачивают флакон дном вверх и медленно засасывают в шприц все содержимое флакона. С целью идентификации отделяют часть этикетки от флакона по линии перфорации и приклеивают ее к шприцу.
10. Придерживая шприц за белый воротничок, отвинтить шприц из устройства. Выбросить флакон и безыгольное устройство.
11. Вскрывают блистерную упаковку иглы Needle-Pro. Нельзя дотрагиваться до части иглы, присоединяющейся к шприцу. Извлечь иглу из упаковки, держа ее за прозрачный футляр.
12. Придерживая шприц за белый воротничок, присоединить люэровскую канюлю оранжевого защитного устройства иглы Needle-Pro к шприцу легким поворотом по часовой стрелке.
13. Продолжая придерживать шприц за белый воротничок, зажать прозрачный футляр иглы и плотно закрепить иглу в защитном устройстве Needle-Pro путем нажатия и поворота по часовой стрелке.
Непосредственно перед введением препарат Рисполепт Конста необходимо ресуспендировать, поскольку после приготовления суспензии во флаконе часть микрогранул может осесть. Для этого энергично встряхивают шприц до полного ресуспендирования микрогранул.
14. Снимают защитный колпачок с иглы, не вращая его. Не сгибать колпачок, т.к. при этом соединение люэровского наконечника может быть нарушено.
Слегка постукивают пальцем по шприцу, чтобы находящиеся в нем пузырьки воздуха поднялись наверх. Удаляют пузырьки воздуха из шприца путем продвижения поршня вперед, при этом игла должна быть направлена вертикально вверх. Все содержимое шприца вводят в ягодичную мышцу.
Суспензию нельзя вводить в/в.
Предупреждение.
Во избежание повреждений или загрязнения иглы нельзя:
- дотрагиваться руками до иглы при прижимании устройства Needle-Pro к игле;
- разбирать устройство Needle-Pro;
- пытаться выпрямить иглу Needle-Pro в случае, если она согнулась;
- небрежно обращаться с защитным кожухом иглы, кончик иглы не должен быть виден из кожуха.
После выполнения инъекции ввести иглу в защитное (оранжевое) устройство Needle-Pro с помощью одной руки. Для этого аккуратно прижимают защитный кожух к столу или любой другой плоской поверхности. Как только защитное устройство прижато, игла должна плотно войти в него. Перед тем, как выбросить иглу, визуально следует убедиться в том, что игла плотно закреплена в защитном устройстве Needle-Pro. Выбросить иглу.
Рисполепт Конста пор д/приг сусп в/м пролонг д-я 37,5мг N1 (Джонсон)
У пациентов, которые ранее не получали рисперидон, рекомендуется определить переносимость пероральных лекарственных форм рисперидона, прежде чем приступать к лечению препаратом Рисполепт Конста®.
Применение у пожилых пациентов с деменцией
Применение препарата Рисполепт Конста® не исследовалось у пожилых пациентов с деменцией, так как он не показан для этой группы пациентов. Препарат Рисполепт Конста® не предназначен для лечения расстройств поведения, связанных с деменцией.
Повышенная смертность у пожилых пациентов с деменцией
У пожилых пациентов с деменцией при лечении атипичными антипсихотическими средствами наблюдалась повышенная смертность по сравнению с группой плацебо при мета-анализе 17 контролируемых исследований атипичных антипсихотических средств, включая пероральный рисперидон. В плацебо-контролируемых исследованиях пероральных форм рисперидона для данной популяции частота смертельных случаев составила 4,0% для пациентов, принимающих рисперидон, по сравнению с 3,1% для группы плацебо. Средний возраст умерших пациентов составляет 86 лет (диапазон 67-100 лет). Данные, собранные в результате двух обширных наблюдательных исследований, показывают, что пожилые пациенты с деменцией, проходящие лечение типичными антипсихотическими препаратами, также имеют немного повышенный риск смерти по сравнению с пациентами, не проходящими лечение. В настоящий момент собрано недостаточно данных для точной оценки данного риска. Неизвестна и причина повышения данного риска. Также не определена степень, в которой повышение смертности может быть применимо к антипсихотическим препаратам, а не к особенностям данной группы пациентов.
Одновременное применение с фуросемидом
У пожилых пациентов с деменцией наблюдалась повышенная смертность при одновременном приеме фуросемида и рисперидона перорально (7,3%, средний возраст 89 лет, диапазон 75-97 лет) по сравнению с группой, принимавшей только рисперидон (3,1%, средний возраст 84 года, диапазон 70-96 лет) и группой, принимавшей только фуросемид (4,1%, средний возраст 80 лет, диапазон 67-90 лет). Повышение смертности пациентов, принимающих рисперидон совместно с фуросемидом, наблюдалось в ходе 2-х из 4-х клинических исследований. Совместное применение рисперидона с другими диуретиками (в основном с тиазидными диуретиками в малых дозах) не сопровождалось повышением смертности.
Не установлено патофизиологических механизмов, объясняющих данное наблюдение. Тем не менее, следует соблюдать особую осторожность при назначении препарата в таких случаях. Перед назначением необходимо тщательно оценивать соотношение риск/польза. Не обнаружено увеличения смертности у пациентов, одновременно принимающих другие диуретики вместе с рисперидоном. Независимо от лечения, дегидратация является общим фактором риска смертности и должна тщательно контролироваться у пожилых пациентов с деменцией.
Нежелательные явления со стороны цереброваскулярной системы
В плацебо-контролируемых клинических исследованиях у пациентов с деменцией, принимающих некоторые атипичные антипсихотические препараты, наблюдалось повышение риска цереброваскулярных нежелательных явлений примерно в 3 раза. Объединенные данные 6-ти плацебо-контролируемых исследований, включавших в основном пожилых пациентов с деменцией (возраст более 65 лет) демонстрируют, что цереброваскулярные нежелательные явления (серьезные и несерьезные) возникали у 3,3% (33/1009) пациентов, принимавших рисперидон, и у 1,2% (8/712) пациентов, принимавших плацебо. Соотношение рисков составляло 2,96 (1,34, 7,50) при доверительном интервале 95%. Механизм повышения риска неизвестен. Увеличение риска не исключается и для других антипсихотических препаратов, а также для других популяций пациентов. Рисполепт Конста® должен применяться с осторожностью у пациентов с факторами риска возникновения инсульта.
Ортостатическая гипотензия
Рисперидон обладает альфа-адреноблокирующей активностью, и поэтому может вызывать у ортостатическую гипотензию, особенно в начале терапии. Клинически значимая гипотензия наблюдалось в постмаркетинговом периоде при совместном применении с антигипертензивными препаратами. Рисперидон необходимо применять с осторожностью у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушения проводимости, дегидратация, гиповолемия или цереброваскулярное заболевание). Рекомендуется тщательно оценивать соотношение польза/риск при оценке возможности продолжения терапии препаратом Рисполепт Конста®.
Нарушения со стороны крови (лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз)
Сообщается о случаях возникновения лейкопении, нейтропении и агранулоцитоза при применении антипсихотических средств, в т. ч. препарата Рисполепт Конста®.
В ходе пострегистрационного наблюдения сообщается об очень редких случаях агранулоцитоза (< 1/10000 пациентов).
В течение первых нескольких месяцев терапии следует контролировать состояние пациентов с клинически значимым снижением количества белых кровяных телец или лейкопенией или нейтропенией, вызванными приемом лекарственных препаратов, в анамнезе. Следует рассмотреть возможность отмены препарата Рисполепт Конста® при появлении первых признаков клинически значимого снижения количества белых кровяных телец в отсутствии других причинных факторов.
Следует тщательно контролировать состояние пациентов с клинически значимой нейтропенией на предмет возникновения лихорадки или других признаков или симптомов инфекции, и незамедлительно приступать к лечению таких состояний. Следует прекратить применение препарата Рисполепт Конста® у пациентов с нейтропенией тяжелой степени (количество нейтрофилов <1х109/л) и отслеживать количество белых кровяных телец до восстановления.
Поздняя дискинезия и экстрапирамидные расстройства
Препараты, обладающие свойствами антагонистов дофаминовых рецепторов, могут вызывать позднюю дискинезию, которая характеризуется ритмическими непроизвольными движениями, преимущественно языка и/или мимической мускулатуры.
Возникновение экстрапирамидных симптомов является фактором риска развития поздней дискинезии. При возникновении у пациента объективных или субъективных симптомов, указывающих на позднюю дискинезию, нужно рассмотреть целесообразность отмены всех антипсихотических препаратов.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)
Антипсихотические препараты, включая рисперидон, могут вызывать злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), который характеризуется гипертермией, ригидностью мышц, нестабильностью функции вегетативной нервной системы, угнетением сознания, а также повышением в сыворотке концентраций креатинфосфокиназы. У пациентов с ЗНС могут возникать также миоглобинурия (рабдомиолиз) и острая почечная недостаточность. При возникновении у пациента симптомов ЗНС необходимо немедленно отменить все антипсихотические препараты, включая Рисполепт Конста®.
Болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви
Назначение антипсихотических препаратов, включая Рисполепт Конста®, пациентам с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви должно проводиться с осторожностью, т.к. у обеих групп пациентов повышен риск развития нейролептического злокачественного синдрома и увеличена чувствительность к антипсихотическим препаратам (включая притупление болевой чувствительности, спутанность сознания, постуральную нестабильность с частыми падениями и экстрапирамидные симптомы). При приеме рисперидона возможно ухудшение течения болезни Паркинсона.
Реакции гиперчувствительности
Несмотря на то, что переносимость пероральных форм рисперидона должна быть проверена до инициации терапии препаратом Рисполепт Конста®, сообщается об очень редких случаях возникновения анафилактических реакций в ходе пострегистрационного применения у пациентов, ранее переносивших пероральные формы рисперидона.
В случае возникновения реакций гиперчувствительности необходимо прекратить применение препарата Рисполепт Конста®, принять необходимые поддерживающие клинические меры и проводить наблюдение за состоянием пациенты до исчезновения симптомов.
Гипергликемия и сахарный диабет
При лечении препаратом Рисполепт Конста® наблюдались гипергликемия, сахарный диабет и обострение уже имеющегося сахарного диабета. Вероятно, что предшествующее лечению увеличение массы тела также является предрасполагающим к этому фактором. Очень редко может наблюдаться кетоацидоз и редко — диабетическая кома. У всех пациентов необходимо проводить клинический контроль на наличие симптомов гипергликемии (таких как полидипсия, полиурия, полифагия и слабость). У пациентов с сахарным диабетом должно проводиться регулярное наблюдение на предмет ухудшения контроля уровня глюкозы.
Увеличение массы тела
При лечении препаратом Рисполепт Конста® наблюдалось значительное увеличение массы тела. Необходимо проводить контроль массы тела пациентов.
Гиперпролактинемия
Гиперпролактинемия является распространенной нежелательной реакцией при лечении рисперидоном. Рекомендуется определение концентрации пролактина в крови у пациентов с признаками гиперпролактинемии (например, гинекомастия, нарушения менструального цикла, ановуляция, нарушение фертильности, снижение либидо, эректильная дисфункция, галакторея).
На основании результатов исследований на культурах тканей сделано предположение, что рост клеток в опухолях молочной железы может стимулироваться пролактином. Несмотря на то, что в клинических и эпидемиологических исследованиях не выявлено четкой связи гиперпролактинемии с приемом антипсихотических препаратов, следует соблюдать осторожность при назначении рисперидона пациентам с отягощенным анамнезом. Препарат Рисполепт Конста® должен применяться с осторожностью у пациентов с существующей гиперпролактинемией и у пациентов с возможными пролактин-завиеимыми опухолями.
Удлинение интервала QT
Удлинение интервала QT очень редко наблюдалось в постмаркетинговом периоде наблюдения. Как и для других антипсихотических средств, следует соблюдать осторожность при назначении препарата Рисполепт Конста® пациентам с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями, удлинением интервала QT в семейном анамнезе, брадикардией, нарушениями электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия), так как это может увеличить риск аритмогенного эффекта; и при совместном применении с препаратами, удлиняющими интервал QT.
Судороги
Рисполепт Конста® должен применяться с осторожностью у пациентов с судорогами в анамнезе или с другими медицинскими состояниями, при которых может снижаться судорожный порог.
Приапизм
Приапизм может возникать при применении рисперидона из-за альфа-адреноблокирующих эффектов.
Регуляция температуры тела
Антипсихотическим препаратам приписывается такой нежелательный эффект как нарушение способности организма регулировать температуру. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата Рисполепт Конста® пациентам с состояниями, которые могут способствовать повышению центральной температуры тела, к которым относятся интенсивная физическая нагрузка, обезвоживание организма, воздействие высоких внешних температур или одновременное применение препаратов с ангихолинергической активностью.
Венозная тромбоэмболия
При применении антипсихотических препаратов были отмечены случаи венозной тромбоэмболии. Поскольку антипсихотические препараты, часто имеют риск развития венозной тромбоэмболии, все возможные факторы риска должны выявляться до начала и во время лечения препаратом Рисполепт Конста®, и должны быть приняты предупреждающие меры.
Интраоперационный синдром дряблой радужки (ИСДР)
ИСДР наблюдался во время проведения оперативного вмешательства по поводу наличия катаракты у пациентов, получающих терапию препаратами, обладающими активностью антагонистов α1-адренорецепторов, включая препарат Рисполепт Конста®.
ИСДР увеличивает риск возникновения осложнений, связанных с органом зрения, во время и после проведения операционного вмешательства. Врач, проводящий такую операцию, должен быть заблаговременно проинформирован о том, что пациент принимал или принимает в настоящее время препараты, обладающие активностью антагонистов α1-адренорецепторов. Потенциальная польза отмены терапии антагонистами α1-адренорецепторов перед оперативным вмешательством не установлена, и должна оцениваться с учетом рисков, связанных с отменой терапии антипсихотическими препаратами.
Противорвотный эффект
В доклинических исследованиях рисперидона наблюдался противорвотный эффект. Появление этого эффекта у пациента может маскировать признаки и симптомы передозировки некоторых лекарств или такие состояния, как непроходимость кишечника, синдром Рейе или опухоль мозга.
Почечная и печеночная недостаточность
Несмотря на то, что препарат Рисполепт Конста® не исследовался у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью, необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у таких групп пациентов.
Необходимо соблюдать осторожность во избежание случайного введения препарата Рисполепт Конста® в кровеносный сосуд.
Нельзя подвергать препарат воздействию температур выше 25 °С. При отсутствии холодильника препарат Рисполепт Конста® перед использованием можно хранить при температуре не выше 25 °С не более 7 дней.
После приготовления суспензии: суспензия физически и химически стабильна в течение 24 ч при температуре 25 °С. С микробиологической точки зрения, суспензию желательно использовать сразу же после приготовления. Если суспензию не используют сразу после приготовления, то ее можно хранить не более 6 ч при температуре 25 °С. Рисперидон может снижать скорость психических и физических реакций, и поэтому пациентам следует рекомендовать воздерживаться от вождения транспортного средства и работы с механизмами.
Несовместимые сочетания
Рисполепт Конста® нельзя смешивать или разводить никакими другими лекарствами и жидкостями помимо специального растворителя, содержащегося в упаковке.
Указания по применению
Важная информация
Применение препарата Рисполепт Конста® требует строгого соблюдения указаний по приготовлению суспензии, чтобы обеспечить точное введение препарата и избежать возможных ошибок.
Достаньте упаковку препарата Рисполепт Конста® из холодильника и перед приготовлением суспензии дайте ей нагреться до комнатной температуры в течение не менее 30 минут.
Не нагревайте никаким другим путем.
Компоненты данного комплекта специально разработаны для применения препарата Рисполепт Конста®. Для приготовления суспензии из находящихся во флаконе микрогранул Рисполепт Конста® пролонгированного действия можно использовать только растворитель, находящийся в комплекте.
Нельзя заменять находящиеся в упаковке компоненты какими-либо другими изделиями.
Не храните суспензию после приготовления.
Препарат следует вводить сразу же после приготовления суспензии.
Для обеспечения применения полной дозы рисперидона должно быть введено все содержимое флакона. Введение части содержимого флакона не может обеспечить получение пациентом нужной дозы препарата.
Не используйте повторно: Данное устройство предназначено только для однократного использования. Любая попытка последующего повторного использования может неблагоприятно повлиять на целостность самого устройства или привести к ухудшению в его работе.
Компоненты комплекта
1. Соберите компоненты.
Соедините безыгольное устройство с флаконом.
Снимите крышку с флакона.
Снимите цветную пластиковую крышку с флакона.
Протрите невскрытый флакон спиртовой салфеткой и дайте высохнуть.
Не удаляйте серую резиновую пробку.
Приготовьте безыгольное устройство.
Держите стерильный блистер как показано на рисунке. Потяните назад и удалите бумажную подложку.
Не извлекайте безыгольное устройство из блистера.
Во избежание загрязнения не прикасайтесь к острому наконечнику устройства.
Соедините безыгольное устройство с флаконом
Поставьте флакон на твердую поверхность и придерживайте основание флакона. Поместите безыгольное устройство на флакон вертикально таким образом, чтобы острый наконечник располагался в центре резиновой пробки. Надавливая сверху вниз, протолкните острый наконечник безыгольного устройства через центр резиновой пробки флакона до надежного закрепления устройства на верхней части флакона.
Не подсоединяйте безыгольное устройство под углом, т.к. растворитель может вытечь при переливании во флакон.
Соедините предварительно заполненный шприц с безыгольным устройством.
Удалите стерильный блистер.
Важно!
Удаляйте стерильный блистер безыголъного устройства, только когда Вы готовы убрать белый колпачок со шприца.
Держите флакон вертикально во избежание протекания. Удерживая основание флакона, потяните за блистер, чтобы удалить его.
Не встряхивайте.
Для предотвращения загрязнения не касайтесь люэровского наконечника.
Придерживайте шприц за белый воротничок.
Не держите шприц за стеклянное основание.
Удалите колпачок.
Придерживая шприц за белый воротничок, отломите белый колпачок.
Не откручивайте и не отрезайте белый колпачок.
Для предотвращения загрязнения не касайтесь кончика шприца.
Отломленный колпачок можно выбросить.
Соедините шприц и безыгольное устройство.
Для предотвращения вращения во время соединения прочно удерживайте «юбку» безыгольного устройства.
Придерживая шприц за белый воротничок, вставьте кончик шприца в люэровский наконечник безыгольного устройства.
Не держите шприц за стеклянное основание. Это может привести к отсоединению белого воротничка. Прочно прикрутите шприц к безыгольному устройству по часовой стрелке.
Избегайте перекручивания. Это может привести к выходу шприца из строя.
2. Растворите микрогранулы
Введите растворитель.
Введите во флакон все содержимое шприца с растворителем.
Важно!
Теперь содержимое флакона будет находиться под давлением. Придерживайте поршень шприца большим пальцем.
Суспендируйте микрогранулы в растворителе.
Придерживая поршень шприца большим пальцем, энергично встряхивайте содержимое флакона не менее 10 секунд до образования однородной суспензии.
После правильного перемешивания суспензия становится однородной, густой, молочного цвета.
Микрогранулы могут быть видны в жидкости, но не должно оставаться несмоченных растворителем сухих микрогранул.
Немедленно приступайте к следующему шагу, поскольку суспензия может расслоиться.
Перенесите суспензию в шприц.
Переверните флакон дном вверх и МЕДЛЕННО втяните в шприц все содержимое флакона.
Удалите безыгольное устройство.
Придерживая шприц за белый воротничок, открутите шприц от безыгольного устройства.
Отделите часть этикетки от флакона по линии перфорации и приклейте ее к шприцу (для идентификации). Утилизируйте флакон и безыгольное устройство в соответствии с местными правилами по уничтожению такого рода отходов.
3. Прикрепите иглу.
Выберите подходящую иглу.
Выберите иглу в зависимости от места инъекции (ягодичную или дельтовидную).
Прикрепите иглу.
Вскройте блистерную упаковку и возьмитесь за основание иглы, как показано на рисунке.
Продолжая придерживать шприц за белый воротничок, плотно закрепите шприц в люэровской канюле защитного устройства иглы путем нажатия и поворота по часовой стрелке.
Для предотвращения загрязнения не касайтесь люэровского наконечника защитного устройства.
Ресуспендируйте микрогранулы.
Полностью удалите блистер. Непосредственно перед введением препарата необходимо ресуспендировать микрогранулы, поскольку после приготовления суспензии во флаконе часть микрогранул может осесть. Энергично встряхните шприц.
Введите препарат.
Снимите прозрачный футляр с иглы
Потяните предохранитель иглы в обратном от шприца направлении, как показано на рисунке. Придерживая шприц за белый воротничок, снимите прозрачный футляр с иглы. НЕ СГИБАЙТЕ футляр, т.к. при этом соединение люэровского наконечника может быть нарушено.
Удалите пузырьки воздуха.
Слегка постучите пальцем по шприцу, чтобы находящиеся в нем пузырьки воздуха поднялись вверх. Слегка продвигая поршень вверх, удалите из шприца и иглы пузырьки воздуха, держа шприц так, чтобы игла была направлена вертикально вверх.
Введите препарат.
Незамедлительно введите все содержимое шприца внутримышечно в ягодичную или дельтовидную мышцу пациента.
Инъекция в ягодичную мышцу должна быть сделана в верхний наружный квадрант ягодичной области.
Суспензию нельзя вводить внутривенно.
Уберите иглу в защитное устройство.
Одной рукой расположите защитное устройство на плоской поверхности под углом в 45 градусов. Быстрым движением надавите вниз, пока игла не войдет в устройство защиты.
Предостережение:
Не используйте обе руки.
Не разбирайте устройство защиты иглы.
Не пытайтесь выпрямить иглу и не касайтесь устройства защиты иглы, если игла погнулась или повреждена.
Утилизируйте иглу должным образом.
Перед тем, как выбросить иглу, убедитесь в том, что игла плотно закреплена в устройстве защиты иглы.
Утилизируйте в соответствии с местными правилами по уничтожению такого рода отходов.
Также утилизируйте неиспользованную иглу, представленную в комплекте.
Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №05 2004
Введение
Выбор препарата для длительной терапии больных шизофренией определяется множеством факторов. Так, например, имеет значение его способность длительно эффективно воздействовать на продуктивную и негативную симптоматику, препятствовать развитию обострения, важны также его переносимость, удобство приема, в том числе и для работающих больных. Частью перечисленных свойств обладают дюрантные (пролонгированные) формы нейролептиков, терапия которыми у ряда больных может исчерпываться одной инъекцией раз в 2–4 нед. Депонированные формы нейролептиков появились в 60-е годы XX века и достаточно быстро заняли определенную значительную нишу в терапии психических расстройств. Клинические показания к применению пролонгированных форм антипсихотиков достаточно широки и включают наличие у больных резидуальной постприступной симптоматики, необходимость профилактики рецидивов заболевания, несоблюдение пациентом режима терапии, резистентность вследствие индивидуальных особенностей к таблетированным формам. Препараты пролонгированного действия обладают по сравнению с обычными фармацевтическими формами (таблетированными, растворами для инъекций и т.д.) рядом объективных преимуществ. Особенности фармакокинетики пролонгированных форм обеспечивают более постоянную и стабильную концентрацию препарата в крови, дают возможность титровать эффективную дозу препарата до минимальной, а отсутствие суточных колебаний концентрации препарата в крови, связанных с приемом очередной дозы, обеспечивает хорошую переносимость терапии. По сравнению с таблетированными формами пролонги обладают несколько большей клинической эффективностью также из-за отсутствия у них “абсорбционного метаболизма”, связанного с всасыванием активного вещества из желудочно-кишечного тракта при приеме per os [2, 24, 32, 34, 36]. Еще одним из объективных преимуществ терапии пролонгированными препаратами является полный контроль за соблюдением больными режима терапии. В ряде исследований убедительно показано [37], что самостоятельные манипуляции больных шизофренией по уменьшению суточной дозы назначенного антипсихотика или преждевременное прекращение лечения приводят к тяжелым последствиям (экзацербациям, госпитализации, потере работы). Непрерывность и длительность антипсихотической терапии существенно влияют на предотвращение рецидивов [18, 20, 22]. Так, преждевременное прекращение терапии у больных с первым эпизодом шизофрении увеличивает риск повтора острого психотического состояния впятеро. Другими авторами [10, 19] было показано, что риск развития обострения шизофрении после прекращения лечения увеличивается на 10% ежемесячно, и при этом у 80% больных обострение наступает в течение первого года без терапии, что кроме прямого ухудшения психического состояния больного, социальной, трудовой и семейной дезадаптации приводит к возрастанию суицидального риска, существенному увеличению стоимости терапии [11, 42]. Специально проведенные исследования показали также наличие субъективных предпочтений пролонгированных форм как среди больных, так и у практикующих психиатров, особенно в условиях длительной терапии [4, 35]. Так, 77% больных считают инъекции более эффективным методом лечения, чем прием таблеток, и 87% предпочитают эти формы лечения либо в виде монотерапии, либо в комбинации с таблетками. Тем не менее, несмотря на преимущества, применение депонированных нейролептиков стало прогрессивно снижаться после появления атипичных антипсихотиков, практически не вызывающих экстрапирамидных побочных явлений. Кроме того, атипичные антипсихотики при длительном применении превосходят традиционные нейролептики по противорецидивной эффективности и антинегативному эффекту, что было, например, показано в длительном сравнительном исследовании рисперидона и галоперидола [9]. Сложившаяся в последние годы ситуация с выбором антипсихотика для проведения длительной противорецидивной терапии, когда, с одной стороны, имеются явные свидетельства о клинических преимуществах атипичных препаратов, а с другой – несомненные положительные свойства дюрантных форм, делает особенно актуальным появление пролонгированной формы атипичного антипсихотика – консты, сочетающего в себе как те, так и другие достоинства.
Лекарственная форма и методика применения
Технология консты основана на применении специальных запатентованных, показавших свою безопасность с медицинской точки зрения микросфер, в которых рисперидон диспергирован в специфическом биодеградирующем полимере. Этот полимер уже длительное время применяется в других отраслях медицины – трансплантологии, травматологии и обладает определенными стабильными свойствами, что позволяет ему равномерно высвобождать лекарственное вещество, в данном случае рисперидон, в течение нескольких недель и выступать в роли его носителя. Микросферы, содержащие рисперидон, растворяются специальным водным растворителем, который не может быть заменен водой для инъекций или другими растворителями. Преимущества такой технологии – значительно меньшая болезненность инъекций по сравнению с масляными растворами депонированных форм традиционных нейролептиков, представляющих собой конъюгаты активного вещества с жирными карбоновыми кислотами. После инъекции консты полимер-носитель начинает постепенную биодеградацию на гликолевую и молочную кислоты, высвобождая рисперидон в кровь с постоянной скоростью. Продукты распада полимера (молочная и гликолевая кислоты) подвергаются дальнейшей полной метаболической деструкции – до углекислого газа и воды и выводятся из организма без остатка [39]. Механизм высвобождения рисперидона из полимера включает 3 стадии. На стадии 1 – гидратации, длящейся 2–3 нед после инъекции, существенного количества рисперидона в кровь еще не поступает. Всасывается лишь незначительное количество препарата прямо с поверхности микросфер. В этот период концентрация рисперидона в плазме крови низкая, что означает необходимость продолжать предыдущую терапию после первой инъекции консты еще 2–3 нед. На стадии 2 – диффузии начинается распад полимера-носителя и, следовательно, активное высвобождение рисперидона в кровь. Этот процесс начинается через 3 нед после инъекции, достигает пика к 4-й неделе и продолжается, постепенно ослабевая, до 6-й недели после инъекции. На стадии 3 – эрозии, наступающей к 7-й неделе после инъекции консты, происходит полный распад полимера на молочную и гликолевую кислоты и выведение их из организма без остатка. Концентрация рисперидона в крови в этот период быстро снижается. Процессы гидратации, диффузии и эрозии микросфер создают характерный фармакокинетический профиль консты. В первые 3 нед после инъекции отмечается латентный период с низкой концентрацией препарата в крови. На 4–6-й неделях после инъекции определяется терапевтическая концентрация рисперидона в крови с максимумом в промежутке между 4 и 5-й неделями, и после 6-й недели уровень препарата в крови начинает быстро снижаться. Специальными исследованиями [26, 27, 39] было определено, что инъекции консты следует проводить каждые 2 нед и при этом постоянная концентрация препарата в крови (steady state) будет достигаться через 4 инъекции (8 нед терапии). Сравнительное исследование фармакокинетических профилей таблетированного рисперидона и консты [12, 13, 27] показывает, что после достижения равновесной концентрации препаратов в крови при применении консты отмечаются более плавные колебания концентрации рисперидона (в среднем на 30% ниже), чем при приеме таблеток, с одной стороны, а с другой – несколько более низкая средняя концентрация рисперидона при применении консты обеспечивает качественный клинический эффект, такой же как и при приеме большего количества рисперидона в таблетках, по-видимому, за счет высокой стабильности концентрации пролонгированного препарата в крови. К тому же при применении консты меньшая средняя эффективная концентрация и отсутствие концентрационных пиков, связанных с приемом таблеток, обеспечивают хорошую переносимость терапии. Мониторинг концентрации консты в крови в течение года терапии не выявил признаков аккумулирования препарата [14, 15]. Препарат “Конста” представляет собой крупный белый порошок (микросферы с рисперидоном), упакованный во флаконы для разовой инъекции и нуждающийся в хранении при определенных температурах (2–8°С, холодильник), который непосредственно перед инъекцией смешивается со специальным водным растворителем и вводится больному внутримышечно, в ягодичную мышцу. Конста применяется в дозировках 25, 37,5 и 50 мг внутримышечно каждые 2 нед. Большинству пациентов рекомендуется поддерживающая доза 25 мг каждые 2 нед. Пациентам, получавшим рисполепт в суточной дозе более 4 мг, стартовая доза консты может составить 37,5 мг каждые 2 нед. Максимальная доза составляет 50 мг 1 раз в 2 нед. При переводе с таблетированной формы рисперидона на консту следует учитывать, что при суточной дозе препарата менее 4 мг больному следует назначить пролонгированную форму в дозе 25 мг каждые 2 нед. Решение о повышении дозы принимается не ранее чем через 4 нед от начала лечения констой, что связано с фармакокинетическими особенностями действия препарата, клинический эффект которого развивается через 3 нед после инъекции. По этой же причине после первой инъекции больной продолжает прием рисперидона в таблетках или растворе в полной суточной дозе в течение еще 3 нед. В случае необходимости увеличения дозы консты, аналогично периоду начала терапии, больному назначается на 3-недельный срок после инъекции дополнительный рисперидон в таблетках в дозе до 4 мг/сут до периода, когда начнет клиническое действие более высокая доза пролонгированного препарата. Повышение дозы консты производится не более чем на 12,5 мг одномоментно. Больные, которым рисперидон назначается впервые, должны начинать лечение препаратом в таблетированной форме или в растворе в течение 2–3 дней для проверки индивидуальной переносимости до первой инъекции консты. У пожилых больных (старше 65 лет) максимальная доза консты составляет 25 мг каждые 2 нед. В настоящий момент нет данных о применении консты у больных моложе 18 лет. Больным с хронической почечной или печеночной недостаточностью возможно назначение консты в случаях, когда рисполепт в суточной дозе 2 мг хорошо ими переносится. Передозировка консты маловероятна, учитывая особенности ее применения, клинические признаки в этом случае те же, что и при передозировке рисперидона в других фармацевтических формах. Существенным положительным отличием консты, определяющимся особенностями фармакокинетики и элиминации, от других пролонгированных нейролептиков является отсутствие у препарата способности медленно аккумулироваться в жировых тканях, что исключает данный механизм развития передозировки [39]. При применении консты следует принимать во внимание вероятные лекарственные взаимодействия препарата, характерные для рисперидона. Препарат является антагонистом леводопы и других препаратов, усиливающих дофаминергическую передачу. Карбамазепин (мощный индуктор ферментной системы цитохромов Р-450) приводит к существенному снижению в крови фармакологически активной фракции препарата. Фенотиазины, трициклические антидепрессанты, b-блокаторы могут приводить к некоторому повышению концентрации рисперидона в крови, такое же воздействие оказывают флуоксетин и пароксетин.
Клиническая эффективность и переносимость
В период с 1999 по 2003 г. проведено не менее 40 клинических исследований консты на материале в несколько тысяч больных, страдающих шизофренией и шизоаффективным расстройством. Эффективность и переносимость препарата оценивали как при длительной противорецидивной терапии, так и на этапе долечивания в постприступном периоде [3, 6–8, 12–15, 21, 23, 30, 31, 38, 39, 40, 41]. Также проведены несколько исследований, оценивающих изменения качества жизни больных шизофренией при переводе на консту [16, 17] и сравнительное фармакоэкономическое исследование [1]. Полученные в обнаруженных нами исследованиях результаты являются достаточно однородными. В целом было показано, что конста приводит к значительной редукции продуктивной и негативной симптоматики, обладает выраженным противорецидивным эффектом и хорошей переносимостью. При этом 3 исследования проведены по двойной слепой плацебо-контролированной методике с высокой степенью достоверности результатов с точки зрения доказательной медицины. В 12-недельном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании, проведенном J.Kane и соавт. (2003 г.) в США, 400 больных, страдающих шизофренией преимущественно параноидной, реже недифференцированной и дезорганизованной формами, получали консту в дозах 25, 50, 75 мг каждые 2 нед или плацебо (по 100 пациентов в каждой терапевтической группе) [23]. Основным критерием эффективности терапии служила редукция суммарного балла шкалы PANSS [25] в процессе терапии (обследование больных проводили каждые 2 нед). К респондерам, т.е. больным с хорошим клиническим эффектом, относили пациентов, у которых редукция суммарного балла превышала 20%. Каждые 2 нед оценивали также динамику позитивной и негативной симптоматики по соответствующим подшкалам. Экстрапирамидные побочные явления учитывали по шкале ESRS [5]. Кроме того, объективно и субъективно оценивали реакцию больных на саму инъекцию (болезненность по 100-балльной шкале, наличие местных реакций в виде покраснения, образования уплотнений или инфильтратов). Были получены следующие результаты. Преждевременно прекратили участие в исследовании 68% больных в группе, получавшей плацебо, и 51–52% – в группах, получавших консту. В первые 2 нед исследования частота выбывания больных была равной во всех группах, далее пациенты, получавшие консту, реже прекращали участие в исследовании, чем те, кто получал плацебо (анализ Каплана–Мейера). Причины прекращения терапии во всех группах не различались. К моменту окончания исследования различия в уменьшении суммарного балла по шкале PANSS между всеми группами получавших консту и группой получавших плацебо были статистически достоверными. Так, у больных, получавших 25 мг консты, суммарный балл уменьшился на 27% (с 81,7±3,5 до 59,6±3,4 балла), у больных, получавших 50 мг консты, – на 19,7% (с 82,3±3,9 до 66,1±3,4 балла), 75 мг консты – на 18,6% (с 80,1±3,5 до 65,2±3,3 балла), тогда как у больных, получавших плацебо, – лишь на 8,3% (с 82±3,4 до 75,2±3,2 балла). К респондерам к окончанию терапии были отнесены 17% больных, получавших плацебо, тогда как при применении консты (в возрастающих дозировках) респондеров было 47, 48 и 39% соответственно. Динамика позитивной и негативной симптоматики, оцененная по соответствующим подшкалам, также статистически достоверно свидетельствует о преимуществах консты во всех дозировках перед плацебо. Побочные эффекты отмечены одинаково часто как у больных, получавших консту в различных дозировках, так и у больных в группе плацебо. Чаще всего отмечены головная боль (15–20%), ажитация (15–20%), бессонница (13–16%), диспепсия (7–9%), сонливость (5–10%), риниты (4–14%), запоры (5–7%), рвота (3%). Отмечено также небольшое увеличение массы тела больных, различия между констой и плацебо по этому признаку являлись статистически значимыми. Данный побочный эффект являлся дозозависимым – так, при применении 25 мг консты увеличение массы тела произошло в среднем на 0,5 кг, при применении 50 мг – на 1,2 кг и на 1,9 кг у больных, получавших 75 мг препарата. В группе, получавшей плацебо, произошло уменьшение массы больных в среднем на 1,4 кг. Выраженность экстрапирамидной симптоматики по шкале ESRS до начала исследования оценивали у больных в среднем как легкую (так как они уже получали нейролептическую терапию ранее), она и не менялась в течение исследования ни в одной из групп. Статистически достоверных различий по данному побочному эффекту между плацебо и констой не выявлено. Экстрапирамидные расстройства отмечены у 13% больных, получавших плацебо, у 10% больных, получавших 25 мг консты, у 24% больных при дозе 50 мг консты и у 29% больных при дозе 75 мг. В назначении антипаркинсонических корректоров нуждались 13% больных в группе плацебо, 12% в группе больных, принимавших 25 мг консты, и по 23% больных в группах, получавших 50 и 75 мг препарата. Инъекции консты были малоболезненными и не сопровождались осложнениями, что соответствовало хорошей субъективной переносимости процедуры больными. В рамках другого 12-недельного двойного слепого исследования эффективность и переносимость консты сравнивали с рисперидоном в таблетированной форме у 527 больных шизофренией в состоянии ремиссии [6]. Статистически достоверных различий в клинической эффективности (по способности редуцировать психопатологическую симптоматику, оцениваемую по шкалам PANSS и общего клинического впечатления – CGI) между лекарственными формами не выявлено. Суммарный балл по шкале PANSS в процессе терапии констой уменьшился в среднем на 7,5%, а при приеме рисперидона в таблетках – на 8,7%. Побочные эффекты отмечены у 61 и 59% больных соответственно и при этом были одинаковыми в обеих группах. По мнению авторов, результаты данного исследования свидетельствуют, что помимо равной клинической эффективности и переносимости перевод больных с таблетированной формы рисперидона на внутримышечные инъекции пролонга должен переноситься пациентами достаточно легко и протекать без уменьшения эффективности лечения. Результаты нескольких открытых клинических исследований также представляют значительный интерес из-за больших выборок больных. Так, у 474 больных шизофренией и шизоаффективным психозом в состоянии ремиссии была изучена противорецидивная эффективность и переносимость консты в продолжительном (1 год терапии) открытом клиническом исследовании [30, 31]. Консту применяли в дозах 25, 50 и 75 мг каждые 2 нед. Результаты исследования показывают, что статистически достоверная редукция психопатологической симптоматики по шкале PANSS (суммарный балл) произошла во всех терапевтических группах. Анализ особенностей клинического действия, проведенный по 5-факторной модели шизофрении [29], показал достоверную эффективность 25 мг консты в отношении всех 5 факторов, 50 мг консты в отношении 4 факторов (позитивная, негативная симптоматика, дезорганизация мышления и тревога/депрессия) и 75 мг консты в отношении лишь 2 факторов (позитивная и негативная симптоматика). Количество госпитализаций в процессе годичной терапии констой было небольшим, и, кроме того, отмечена тенденция к нарастанию противорецидивного эффекта по мере увеличения сроков терапии. Так, среднее количество повторных госпитализаций в течение года составило 16%, при этом в первые 3 мес терапии обострение развилось у 38% больных из числа регоспитализированных, а в последние 3 мес – у 12%. Отмечено также сокращение средних сроков повторных госпитализаций более чем в 3 раза. Полученные данные согласуются с результатами открытого клинического исследования эффективности консты при годичном применении [37] у больных шизофренией, в котором подтвердилось нарастание противорецидивного эффекта препарата по мере увеличения длительности терапии. Кроме того, отмечен фармакоэкономический эффект, объяснявшийся значительным уменьшением обращаемости пациентов в консультативные амбулаторные кабинеты (70% обращений за консультациями пришлось на начало исследования и 30% – на его окончание). Переносимость терапии во всех группах была хорошей, лишь 5% больных прекратили терапию из-за побочных эффектов. Выраженность экстрапирамидной симптоматики постоянно снижалась в процессе терапии, при этом чаще всего отмечены гиперкинезы – в 13, 12 и 12% случаев при применении 25, 50 и 75 мг соответственно, акинетико-ригидный симптомокомплекс – в 6, 7 и 8% случаев и тремор – в 7, 4 и 4%. Позднюю дискинезию наблюдали в 0,6% случаев. Через 1 год терапии прибавка массы тела составила в среднем 2,3 кг. Высокий клинический эффект консты в дозировке 25 мг подтверждается результатами двойного слепого плацебо-контролированного исследования качества жизни больных шизофренией, проведенного N.Nasrallah и соавт. (2004 г.) [35]. Было показано, что через 12 нед терапии констой в дозе 25 мг статистически достоверное улучшение симптомов качества жизни произошло в 7 из 8 доменов шкалы социального функционирования (SF-36), при этом улучшившиеся показатели в большинстве случаев приблизились к норме, тогда как анализ эффективности консты в целом, без учета применяемых дозировок, выявил улучшения только в 5 доменах. В открытом клиническом исследовании на материале 166 больных, страдающих шизофренией и длительно получавших поддерживающую терапию галоперидолом деканоатом, флупентиксолом деканоатом, флуфеназином деканоатом и зуклопентиксолом деканоатом, было показано, что перевод их на терапию констой легко переносится и не только не приводит к временному ухудшению клинического состояния, часто возникающего при изменении терапии, но и сопровождается статистически достоверным уменьшением суммарного балла по шкале PANSS, а также улучшением оценок по шкалам общего клинического впечатления (CGI) и ESRS [40, 41]. Польза перевода больных, страдающих шизофренией и шизоаффективным расстройством, с традиционных дюрантных нейролептиков на консту была показана в многоцентровом открытом исследовании, проведенном R.Lasser и соавт. (2003 г.) [26]. Были переведены на консту 725 больных шизофренией и шизоаффективным расстройством, находящихся в состоянии медикаментозной ремиссии с симптомами заболевания легкой степени выраженности или резидуальными симптомами и получающие поддерживающую терапию пролонгированными формами традиционных нейролептиков. Динамику состояния больных оценивали в течение 1 года с применением шкал PANSS и ESRS. У 25,9% больных после перевода на консту в разные сроки терапии произошло статистически достоверное уменьшение выраженности симптоматики по шкале PANSS. Более чем на 20% симптоматика уменьшилась у 52% больных, более чем на 40% – у 34% больных и более чем на 60% – у 16% больных. Анализ динамики синдромов с применением 5-факторной модели шизофрении показал достоверное улучшение состояния больных по 4 факторам. Наибольшую редукцию наблюдали в отношении негативной симптоматики, а различия отсутствовали в отношении фактора “возбуждение, враждебность”. Выраженность экстрапирамидной симптоматики была невысокой в начале исследования (в среднем 4,9±4,2 балла по шкале ESRS) и достоверно уменьшалась через 3 мес после перевода больных на консту по всем подшкалам, а к окончанию исследования средний суммарный балл составил 2,8±3,4. Методическая ценность исследования ограничена тем, что оно проводилось не путем сравнения двух одинаковых выборок, а при последовательном переводе единой группы пациентов с одного вида терапии на другой. Поэтому спонтанные тенденции течения заболевания к формированию ремиссии могли оказать существенное влияние на полученные результаты. Сравнительная оценка продолжительной (2-летней) фармакоэкономической эффективности консты, оланзапина и флуфеназина деканоата проводилась в испанском исследовании E.Baca и соавт. (2004 г.) [1] с использованием марковской модели “дерево принятия решений”. Были обнаружены достоверные экономические преимущества консты по сравнению с другими препаратами, реализующиеся за счет высокой противорецидивной эффективности и более низких суммарных прямых расходов. В некоторых других подобных исследованиях показано, что фармакоэкономическая эффективность консты в значительной мере определяется уменьшением продолжительности стационарного лечения и меньшей нагрузкой на медицинский персонал [16].
Заключение Среди всех применяемых в мире в настоящее время атипичных антипсихотиков лишь рисперидон (рисполепт) пока имеет разрешенную к применению фармацевтическую форму пролонгированного действия, что в практической психиатрии является неоспоримым преимуществом при выборе препарата для длительного лечения. Специальные фармакокинетические исследования подтвердили стабильность концентрации препарата в плазме крови в процессе терапии, при условии повтора инъекций каждые 2 нед, показали отсутствие эффекта кумуляции в жировых тканях, безопасность его применения у пожилых больных и в случаях компенсированной почечной и печеночной недостаточности. Рандомизированные контролируемые исследования с высокой степенью доказательности показывают, что конста при длительном применении у больных шизофренией статистически достоверно редуцирует не только продуктивную и негативную симптоматику, но и воздействует на когнитивную сферу, в том числе на специфические нарушения мышления, а также на аффективные, аффективно-бредовые расстройства. Препарат также обладает отчетливым противорецидивным эффектом, нарастающим по мере увеличения сроков терапии, а в случае развития обострений сокращает их продолжительность и выраженность. При этом выраженность экстрапирамидных расстройств в процессе длительной терапии имеет тенденцию к снижению и при применении в дозе 25 мг статистически достоверно не отличается от плацебо, а в дозах 50 и 75 мг в 2 раза выше, чем при использовании плацебо. В отношении рекомендуемых дозировок было показано, что в дозе 25 мг каждые 2 нед препарат является наиболее клинически эффективным по соотношению показателей “риск/польза”. При этом наблюдается высокая антипсихотическая эффективность (у 45% больных редукция психотической симптоматики происходит более чем на 20%), при уровне побочных эффектов, сравнимым с плацебо, что сопровождается значительным улучшением социального функционирования больных. Тем не менее следует отметить, что интерпретация результатов большинства проведенных исследований ограничена из-за их дизайна. В двойных слепых плацебо-контролированных исследованиях отсутствовали препараты сравнения и, несмотря на высокую степень доказательности эффективности, не удается определить сравнительные особенности действия консты. А на результаты эффективности препарата, полученные в открытых неконтролированных исследованиях, влияет большое число неспецифических причин. Отдельного рассмотрения заслуживает оценка различных аспектов становления ремиссии, в частности ее качества и стабильности. В этом отношении важное значение имеют такие глобальные показатели, как социальное функционирование и качество жизни больных. При шизофрении эти параметры не коррелируют прямо с выраженностью продуктивной или негативной симптоматики, большее значение, по данным литературы, имеют явления стабильного или нарастающего нейрокогнитивного дефицита, а также условия микросоциальной среды, включая интенсивность адекватных психокоррекционных и социореабилитационных мероприятий. Таким образом, препарат “Конста” – пролонгированная форма рисперидона, безусловно, является новым достижением современного этапа антипсихотической фармакотерапии, поскольку сочетает в себе преимущества второго поколения антипсихотических средств (атипичных антипсихотиков) и дюрантных форм нейролептиков, хорошо зарекомендовавших себя как у нас в стране, так и за рубежом при длительном лечении больных шизофренией. Оригинальность препарата определяется также его особой лекарственной формой (микросферы), новой для клинической психофармакологии, которая привносит в спектр его действия и методику применения ряд качественных отличий. Все это в значительной мере делает консту уникальным препаратом и позволяет надеяться на достижение нового качества в лечении больных шизофренией и другими хроническими психозами, требующими проведения длительной непрерывной психофармакотерапии. Вместе с тем опыт применения консты в нашей стране пока весьма ограничен, и особенности ее клинического действия, например, в отношении отдельных синдромов и форм течения шизофрении в длительной перспективе остаются недостаточно ясными. Кроме того, необходимо проведение отечественных фармакоэкономических исследований, поскольку прямая экстраполяция зарубежных данных затруднена в силу значительных различий в организации психиатрической помощи.
«Вопрос эксперту»: Ответы В.Б.Дутова на вопросы о Применении пролонгированных антипсихотиков в практике амбулаторной психиатрической службы
18 декабря 2021, 11:50 Иван Мартынихин
Уважаемые коллеги,
В разделе сайта РОП proШизофрению открыта рубрика «Вопрос Эксперту«, где у всех желающих есть возможность напрямую задать вопросы, касающийся помощи лицам с шизофренией, ведущим отечественным ученым и организаторам здравоохранения. Сегодня мы публикуем ответы на вопросы, касающиеся Применения пролонгированных инъекционных антипсихотиков в практике амбулаторной психиатрической службы
Приглашенный эксперт: Владимир Борисович Дутов – к.м.н., главный врач СПб ГБУЗ «Психоневрологический диспансер №1» (Санкт-Петербург), доцент кафедры психиатрии и наркологии СЗГМУ имени И.И.Мечникова. В учреждении, которым руководит Владимир Борисович, накоплен большой опыт дифференцированного применения пролонгированных антипсихотиков, как традиционных, так и атипичных.
Ответы на вопросы
Вопрос 1
Уважаемый Владимир Борисович, исходя из Вашей практики и практики Ваших врачей, считаете ли Вы что ведение пациента на монотерапии пролонгированным антипсихотиком помогает удерживать пациента в ремиссии? И если нет, то что можно добавить? — Горемыко А.В., Москва, ПБ№1
Ответ:
Уважаемый коллега! По данным литературы, и, в частности, по результатам исследования PROSIPAL, в котором принимали участие 715 человек, в том числе 180 пациентов из многих городов России, показано, что 85% пациентов на монотерапии ксеплионом не имели новых обострений шизофрении в течение двух лет. Современные антипсихотические препараты пролонгированного действия предполагают их назначение именно в виде монотерапии, поскольку обладают достаточным антипсихотическим эффектом. Монотерапия наиболее приемлемый метод, как с точки зрения пациента, так и с точки зрения врача, поскольку у больного не складывается мнения, что он получает «солянку из лекарств», а у врача есть чёткое понимание сути лечебного процесса, при этом возрастает комплаентность и уверенность, что пациент действительно получает лечение.
В случае недостаточной дозировки пролонгированного антипсихотика вероятны обострения и в этом случае возможно добавление в терапию таблетированных форм уже используемого препарата кратковременно. Например, по опыту наших врачей, при стандартной дозировке Ксеплиона 75 мг 1 раз в 4 недели при обострении уже имеющейся хронической симптоматики либо возникновению новых феноменов, целесообразно назначить Инвегу с последующим переходом на большую дозировку Ксеплиона в следующем месяце. Комбинация пролонгированных антипсихотических препаратов с другими, например, пероральными антипсихотическими препаратами потенциально возможна, однако является нежелательной, так как совместное их применение может привести к значительному увеличению риска возникновения побочных явлений, а данные по безопасности их одновременного применения ограничены.
В ситуации, когда не наблюдается должного антипсихотического эффекта от пролонгированного антипсихотического препарата, прежде всего, следует проанализировать, является ли назначенная пациенту дозировка препарата достаточной и, в случае необходимости, повысить дозировку препарата в день выполнения плановой инъекции (до этого момента допустимо повысить дозировку препарата путем назначения этого же препарата per os).
Таким образом, в нашей практике мы стараемся избегать одновременного назначения двух антипсихотических средств пациенту, но возможно сочетание с другими группами — транквилизаторами, антидепрессантами, нормотимиками. Мы считаем, что ведение пациента на монотерапии пролонгированными антипсихотиками в достаточной мере позволяет удерживать его в состоянии ремиссии.
Вопрос 2
Какова судьба пипортила и имапа? — Абдулкадыров Абдулкадыр Омарович, Хасавюрт, поликлиника
Ответ:
Уважаемый коллега! На сегодняшний день пипортил и имап сняты с производства. Ранее данные препараты применялись в основном при стационарном лечении. При этом имап имел достаточно трудоемкую схему назначения, а пипортил должен был вводиться только в стеклянном шприце. В настоящее время они практически полностью вытеснены с рынка более современными антипсихотическими препаратами и мы не используем их в нашей практике.
Вопрос 3
Уважаемый Владимир Борисович, подскажите, пожалуйста, если у меня пациент с шизофренией получает несколько нейролептиков, как в таком случае переводить на инъекционный палиперидон? Отменять все и вести только на нем или постепенная отмена? — Михаил, Санкт-Петербург
Ответ
Уважаемый коллега! В данном случае, конечно, имеет значение о каких именно нейролептиках идет речь. Вообще, в инструкции по применению ксеплиона подробно изложен порядок перевода с различных нейролептиков. Так, при переводе с рисперидона, дозы препарата могут постепенно снижаться в течение одной недели в связи с риском появления симптомов отмены, таких, например, как бессонница. Наш клинический опыт и данные литературы показали, что дозы оланзапина и кветиапина следует постоянно снижать в течение 3-4 недель, что обусловлено риском появления симптома отмены, сопровождающихся блокированием холинергических, гистаминергических и альфа-1-адренергических рецепторов. При переводе с арипипразола и амисульприда первая инициирующая инъекция ксеплиона производится на следующий день после приема последней таблетки. При переводе с инвеги допустима стандартная инициация терапии ксеплионом. Первая инъекция ксеплиона производится на следующий день после приема последней таблетки инвеги. При переводе с рисполепта-конста обычно сразу поддерживающая доза ксеплиона в терапевтической дозе, соответствующая предшествующей дозировке рисполепта-конста.
В любом случае, целесообразно придерживаться инструкции к применению лекарственных препаратов. Для пациентов, которые ранее никогда не принимали пероральный палиперидон, пероральный или инъекционный рисперидон, должна быть исследована переносимость с пероральным палиперидоном или пероральным рисперидоном перед началом лечения препаратом ксеплион. В начале лечения препаратом ксеплион, ранее применявшиеся перорально антипсихотические препараты, как сказано выше, можно постепенно отменить, при этом необходимо учитывать риск развития, так называемых, «рикошетных» психозов, что обуславливает необходимость тщательно контролировать текущее психическое состояние пациента. В нашей практике, перевод пациентов на терапию инъекционным палиперидоном с постепенной отменой предшествующей терапии в среднем занимает около двух недель.
Вопрос 4
Уважаемый Владимир Борисович! Мой вопрос больше по поводу традиционных пролонгированных антипсихотиков. Используя данные препараты в вашем учреждении вы стремитесь перевести пациента с приема пероральных форм или все же чаще используете инъекции как дополнение к терапии таблетированными препаратами? — Кузнецов Сергей Александрович, Респ. Коми, Коми Республиканская Психиатрическая Больница
Ответ
Уважаемый коллега! Пероральные формы используются у пациентов, настроенных на ежедневный прием пероральной терапии. Лекарственная форма ксеплиона, позволяющая применять его один раз в месяц, в отличие от пероральных антипсихотиков, обеспечивает уверенность в комплаентности пациента. Этот результат достигается в связи с регулярным посещением врача, улучшением приверженности, достойным качеством жизни пациента и благодаря удобству терапии, снижению числа рецидивов и повторных госпитализаций. В абсолютном большинстве случаев монотерапия антипсихотическим средством является предпочтительным выбором в терапии и позволяет минимизировать возможные риски развития нежелательных явлений и осложнений лечения.
На сегодняшний день комбинированная терапия антипсихотическими препаратами не показывает существенной прибавки эффективности, но достоверно приводит к росту числа осложнений от терапии. В нашем учреждении мы стремимся следовать современным взглядам и научно обоснованным подходам в лечении пациентов и избегаем комбинации пролонгированных и пероральных антипсихотических средств в большинстве случаев. Однако, в зависимости от динамики клинической картины, в некоторых случаях мы присоединяем терапию антидепрессантами или анксиолитиками.
Важно отметить, что мы максимально используем атипичные пролонги для формирования более качественных и продолжительных ремиссий у пациентов с наличием опасных тенденций, пациентов из списка АДН и АПЛиН. В этой группе больных применение пролонгированных антипсихотиков является приоритетным, что еще раз подчеркивает колоссальную значимость этих препаратов для амбулаторной практики.
Вопрос 5
Уважаемый Владимир Борисович, я слышал, что в Санкт-Петербурге есть практика назначения ксеплиона в остром состоянии, чтобы в последующем вести пациента на монотерапии. Подскажите, правда ли это и как действовать в этом случае с практической точки зрения? Каков алгоритм? — Андрей Феклистов, Москва
Ответ
Уважаемый коллега! Согласно инструкции к медицинскому применению препарата ксеплион, его использование при остром психомоторном возбуждении или при тяжелом психотическом состоянии, когда необходим незамедлительный контроль симптомов, не рекомендуется производителем и, очевидно, препарат не может быть применим в стационарной или, тем более, амбулаторной практике. Это связано с тем, что ксеплион, после введения в дельтовидную мышцу, достигает пика терапевтической концентрации только через 14 дней, а в ягодичную мышцу — только через 13-17 дней. Соответственно, быстрого и полноценного эффекта для купирования острой симптоматики добиться не удастся. Тем более введение ксеплиона без пробы на чувствительность является нецелесообразным. В таких случаях возможно «прикрытие» на первых этапах лечения стандартными инъекционными нейролептиками и бензодиазепинами. Оптимально проводить инициацию терапии ксеплионом на этапе стационарного лечения с регулировкой терапии и выходом на такое психическое состояние, когда дальнейшее лечение препаратом может быть продолжено в форме монотерапии в подобранных дозировках. Таким образом, активное применение атипичных пролонгов еще в большей степени предполагает взаимосвязь и преемственность в работе стационара и амбулаторной помощи. При необходимости лечения инъекционными препаратами пролонгированного действия пациентов с психотическими состояниями легкой и средней степени тяжести, у которых ранее наблюдался ответ на терапию пероральными формами палиперидона или рисперидона, ксеплион может применяться без предварительной стабилизации пероральными препаратами данной группы, что с успехом может быть реализовано и в условиях амбулатории. Такой опыт применения ксеплиона в нашем учреждении есть в отделении интенсивного оказания психиатрической помощи.
Вопрос 6
Уважаемый Владимир Борисович, много ли пациентов идут на пролонгированных антипсихотиках? И только ли это пациенты с шизофренией? — Андрей Феклистов, Москва
Ответ
Уважаемый коллега! Если вы имеете в виду под пролонгированными антипсихотиками такие препараты, как рисполепт-конста, ксеплион, тревикта, то мы стараемся обеспечить данными препаратами максимальное количество пациентов, которые соответствуют критериям отбора. Это молодой возраст, социальная сохранность, трудоспособность, первый психотический эпизод и другие. С абсолютной уверенностью можно сказать, что возможность назначения пролонгированных атипичных антипсихотических препаратов является революционным приобретением в первую очередь для амбулаторной психиатрической помощи. Это наиболее предпочтительный и все более актуальный вид лекарственной терапии пациентов. Причем последнее время мы делаем свой выбор в пользу современных атипичных антипсихотических пролонгированных средств, как лучше переносимых, эффективных, безопасных и формирующих необходимую комплаентность в партнерских отношениях с пациентами, создающих основу для преодоления стигматизации. В инструкции показания сформулированы как: лечение шизофрении и профилактика рецидивов шизофрении у взрослых пациентов. Терапия шизоаффективных расстройств в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии с нормотимками и антидепрессантами у взрослых пациентов.
И действительно, в настоящее время эти препараты широко применяются для лечения шизофрении и шизоаффективного психоза. Полагаем, что одним из максимально эффективных направлений применения атипичных пролонгов должно стать раннее лечение инициальной шизофренической симптоматики в рамках клиники первого эпизода, когда применение столь дорогого, но высокоэффективного препарата максимально экономически оправдано. Существуют рекомендации их использования и в случае аффективных психозов, но в этих ситуациях вопрос решается индивидуально. В нашем учреждении пролонги активно применяются в отделении интенсивного оказания психиатрической помощи, дневном стационаре и отделении реабилитации. Кроме этого часть больных, страдающих шизофренией, шизоаффективными и шизоформными расстройствами получают пролонги в условиях участковой психиатрической помощи в рамках бесплатного дополнительного лекарственного обеспечения. В этом случае количество пациентов, получающих пролонгированные нейролептики в рамках дополнительного лекарственного обеспечения, определяется доступностью препаратов в аптеках.
Вопрос 7
Каким образом первичные пациенты без официального диагноза шизофрения (например, с F23) получают у вас дорогостоящие пролонги?
Ответ
Уважаемый коллега! В Санкт-Петербурге уже длительное время существует регистр пациентов, обеспечивающихся лекарственными препаратами за счет средств субъекта Федерации. Внесение пациентов в регистр определяется нормативными документами и включает широкий спектр психических расстройств с F20 по F29. Наличие препарата в аптеках, обеспечивающих льготное дополнительное лекарственное обеспечение, в свою очередь зависит от объема финансирования. Хотя назначение атипичных пролонгированных антипсихотиков конкретно пациентам с диагнозом «острое и транзиторное психическое расстройство» (F 23) может быть не очень целесообразно, т.к. психические расстройства данного спектра предполагает выздоровление в течение 2-3 месяцев.
Кроме этого, в Санкт-Петербурге, в соответствии с Приказом Комитета по здравоохранению, организована работа межрайонных врачебных комиссий, которые согласуют назначение дорогостоящих препаратов, в том числе ксеплиона и тревикты, ориентируясь на представленную медицинскую документацию, клиническую картину и наличие соответствующих критериев назначения препарата.
Вопрос 8
Как перевести пациента с Клопиксол-депо на Ксеплион? Т.к. Ксеплион обладает активизирующим эффектом, нужно ли оставлять таблетки Клопиксола вместе с Ксеплионом или отменять одномоментно.
Ответ
Уважаемый коллега! Как это следует из инструкции, для пациентов, которые ранее никогда не принимали пероральный палиперидон и пероральный или инъекционный рисперидон, обязательно должна быть исследована переносимость с пероральным палиперидоном или пероральным рисперидоном перед началом лечения препаратом ксеплион. В начале лечения препаратом ксеплион, ранее применявшиеся перорально антипсихотические препараты можно постепенно отменить, при этом, как уже говорилось, необходимо учитывать риск развития, так называемых, «рикошетных» психозов, что обуславливает необходимость тщательно контролировать текущее психическое состояние пациента.
В случае, если пациент получает инъекционные нейролептики пролонгированного действия, лечение препаратом ксеплион начинают сразу с поддерживающей дозы в момент очередной запланированной инъекции. Следует продолжать лечение препаратом ксеплион с частотой 1 раз в месяц.
С другими особенностями перехода и назначения ксеплиона при различных схемах перевода пациентов следует внимательно ознакомиться в инструкции по медицинскому применению ксеплиона. Так при переводе с клопиксола-депо на ксеплион, как и с других типичных антипсихотиков–депо (галоперидола деканоат, флуфеназина деканоат, и флупентиксола деканоат) ксеплион мы стараемся применять в дату запланированной инъекции депо в поддерживающей дозировке без этапа инициации терапии. При этом мы предпочитаем за несколько дней до предполагаемой инъекции (когда клопиксол еще действует), провести тест на переносимость (например, с препаратом Инвега). Тест на переносимость необходим, если пациент не принимал ранее пероральный палиперидон или пероральный или инъекционный рисперидон. В случае необходимости, пациент некоторое время продолжает получать клопиксол в таблетках с постепенным снижением дозировки и последующей отменой.
Вопрос 9
Кому вы назначаете Ксеплион, а кому Рисполепт конста? Как вы делите таких пациентов? По симптоматике? Это ведь тоже атипичный пролонг.
Ответ
Уважаемый коллега! Если сравнивать ксеплион и рисполепт-конста, то антипсихотический эффект у обоих препаратов приблизительно одинаковый (высокий аффинитет к серотониновым 5-НТ2-рецепторам и дофаминовым D2 –рецепторам). При этом известно, что ксеплион обладает низким сродством к гистаминовым рецепторам и поэтому седативный эффект практически отсутствует. В свою очередь, рисполепт-конста напротив обладает более высоким сродством к гистаминовым рецепторам, что обуславливает умеренный седативный эффект и влияние на аффективную симптоматику. Ксеплион положительно влияет на расстройства сна, таким образом он более приемлем у пациентов с наличием депрессивной симптоматики (описан антидепрессивный эффект). Мы в нашей клинической практике реально отмечали, что у ксеплиона более выражен антидепрессивный эффект, в то время как рисполепт-конста может быть предпочтительнее при маниакальной симптоматике.
На сегодняшний день, в большинстве случаев выбор препарата для поддерживающей терапии определяется его эффективностью и удобством применения как для врача, так, безусловно в первую очередь, и для самого пациента. Поэтому при выборе препарата мы отдаем предпочтение именно ксеплиону. В случае, когда частота инъекций не имеет решающего значения для пациента и клиническая картина позволяет, назначается рисполепт-конста. Безусловно необходимо учитывать экономическую составляющую, возможности хранения (рисполепт-конста требует низкотемпературного хранения, а также определенных условий приготовления). Кроме того при назначании рисполепта-конста или ксеплиона мы учитываем приверженность пациента той или иной терапии, наши реальные экономические возможности и наличие препарата в аптеках.
Тэги:
шизофрения (544) пролонгированные инъекционные антипсихотики (7) Вопрос эксперту (8)
Понравилось: 6
