Декскетопрофен, 5 шт., 2 мл, 25 мг/мл, раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Декскетопрофен следует с осторожностью назначать пациентам с аллергией в анамнезе.
У пациентов с симптомами желудочно-кишечных нарушений или желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе необходим постоянный контроль. В случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения или язвы терапию препаратом Декскетопрофен следует отменить.
Следует с осторожностью назначать Декскетопрофен пациентам, одновременно принимающим средства, которые могут увеличить риск возникновения язвы или кровотечения: кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антиагреганты (в т. ч. ацетилсалициловая кислота).
Декскетопрофен может вызывать обратимое угнетение агрегации тромбоцитов и увеличивать время кровотечения.
Декскетопрофен следует с осторожностью назначать пациентам с хронической сердечной недостаточностью I-II функционального класса по NYHA.
Как и другие НПВП, Декскетопрофен может приводить к повышению уровня креатинина и азота в плазме крови, оказывать негативное действие на мочевыделительную систему, приводя к развитию гломерулонефрита, интерстициального нефрита, папиллярного некроза, нефротического синдрома и острой почечной недостаточности.
Как и при применении других НПВП, возможно незначительное преходящее повышение показателей некоторых печеночных проб, значительное повышение активности АСТ и АЛТ в сыворотке крови. При этом контроль функций печени и почек необходим у пациентов пожилого возраста. В случае значительного повышения соответствующих показателей Декскетопрофен следует отменить.
Декскетопрофен следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением кроветворения, пациентам с системной красной волчанкой или другими заболеваниями соединительной ткани.
Как и другие НПВП, Декскетопрофен может маскировать симптомы инфекционных заболеваний. В случае обнаружения признаков бактериальной инфекции или ухудшения самочувствия во время лечения препаратом Декскетопрофен пациенту необходимо сразу обратиться к врачу.
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с нарушением функции печени, почек, сердца или с состояниями, которые могут обусловить задержку жидкости в организме. У этих больных применение НПВП может привести к ухудшению состояния и задержке жидкости в организме. Необходимо соблюдать осторожность также при назначении декскетопрофена пациентам, применяющим диуретики или предрасположенным к гиповолемии, поскольку у них повышается риск развития нефротоксичности.
Осторожность необходима при назначении препарата лицам пожилого возраста, поскольку у них чаще выявляют нарушения функции почек, печени или сердечно-сосудистой системы, а также возникновение нежелательных реакций, например желудочно-кишечных кровотечений или перфораций кишечника.
Декскетопрофен (Dexketoprofen)
Нежелательные комбинации
С другими НПВП, включая салицилаты в высоких дозах (более 3 г/сут)
Одновременное применение нескольких НПВП повышает риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений и язв.
С пероральными антикоагулянтами, гепарином в дозах, превышающих профилактические, и тиклопидином
Повышается риск развития кровотечений в связи с ингибированием агрегации тромбоцитов и поражением слизистой оболочки пищеварительного тракта.
С препаратами лития
НПВП повышают концентрацию лития в плазме крови (снижение почечной экскреции лития), которая может достичь токсического уровня, поэтому концентрацию лития в крови следует контролировать при назначении, изменении дозы и отмене декскетопрофена.
С метотрексатом в высоких дозах (не менее 15 мг/нед)
Повышается токсичность метотрексата в связи со снижением его почечного клиренса при применении НПВП.
С глюкокортикостероидами
Повышается риск развития язвы желудка и желудочно-кишечного кровотечения.
Производные гидантоина и сульфаниламиды
Может увеличиться выраженность их токсичных проявлений.
Комбинации, требующие осторожности
С диуретиками, ингибиторами АПФ, антибактериальными препаратами из группы аминогликозидов и антагонистов рецепторов ангиотензина II
Декскетопрофен ослабляет действие диуретиков и других гипотензивных средств. Лечение НПВП связано с риском развития острой почечной недостаточности у пациентов с дегидратацией (снижение клубочковой фильтрации, обусловленной сниженным синтезом простагландинов). При комбинированном применении декскетопрофена и диуретиков следует убедиться в адекватной гидратации пациента и проконтролировать функцию почек перед назначением.
С метотрексатом в низких (менее 15 мг/нед) дозах
Повышается гематологическая токсичность метотрексата в связи со снижением его почечного клиренса при применении НПВП. Следует проводить еженедельный контроль картины крови в первые недели комбинированного лечения. При наличии даже незначительных нарушений почечной функции, а также у лиц пожилого возраста необходим тщательный контроль.
С пентоксифиллином
Повышается риск развития кровотечений. Необходим активный клинический мониторинг и частый контроль времени кровотечения или времени свертывания крови.
С зидовудином
Возможно проявление токсического действия зидовудина на ретикулоциты, которое после первой недели применения НПВП может привести к развитию тяжелой анемии. Необходимо провести подсчет всех клеток крови и ретикулоцитов через 1-2 нед после начала комбинированной терапии.
С пероральными гипогликемическими препаратами
Ввиду возможного повышения гипогликемического действия в связи со способностью НПВП вытеснять их из мест связывания с белками плазмы крови.
С гепаринами (низкомолекулярными)
Повышение риска развития кровотечений.
Комбинации, которые необходимо принимать во внимание
С бета-адреноблокаторами
Возможно уменьшение их антигипертензивного действия в связи с угнетением НПВП синтеза простагландинов.
С циклоспорином и такролимусом
Возможно усиление их нефротоксичности за счет воздействия НПВП на почечные простагландины. При проведении комбинированной терапии необходимо контролировать функцию почек.
С тромболитическими препаратами
Повышается риск развития кровотечений.
С пробенецидом
Возможно увеличение концентрации декскетопрофена в плазме крови, что может быть обусловлено ингибирующим влиянием на канальцевую секрецию и/или конъюгацию с глюкуроновой кислотой и требует коррекции дозы декскетопрофена.
С сердечными гликозидами
НПВП могут приводить к повышению их концентрации в плазме крови.
С мифепристоном
В связи с теоретическим риском изменения эффективности мифепристона под влиянием ингибиторов синтеза простагландинов, НПВП следует назначать через 8-12 дней после приема мифепристона.
С антибиотиками хинолонового ряда
Высокий риск развития судорог при применении НПВП в комбинации с высокими дозами хинолонов.
Фармацевтическое взаимодействие
Декскетопрофен нельзя смешивать в одном шприце с раствором допамина, прометазина, пентазоцина, петидина или гидроксизина (образуется осадок).
Декскетопрофен можно смешивать в одном шприце с раствором гепарина, лидокаина, морфина и теофиллина.
Разведенный раствор препарата для в/в капельного введения нельзя смешивать с прометазином или пентазоцином.
Разведенный раствор препарата совместим со следующими растворами для инъекций: допамина, гепарина, гидроксизина, лидокаина, морфина, петидина и теофиллина.
ДЕКСОНАЛ® (Dexonal)
При применении препарата ДЕКСОНАЛ® у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе необходимо соблюдать осторожность.
Следует избегать применения препарата ДЕКСОНАЛ® в сочетании с другими НПВП, в том числе селективными ингибиторами ЦОГ-2.
Нежелательные побочные эффекты можно свести к минимуму при применении препарата в наименьшей эффективной дозе при минимальной длительности применения, необходимой для купирования симптомов.
Безопасность применения в отношении ЖКТ
Имеются сообщения о возникновении желудочно-кишечных кровотечений, язв или перфораций (в некоторых случаях с летальным исходом) на фоне применения любых НПВП на разных этапах лечения как с появлением симптомов-предвестников, так и без них, а также вне зависимости от наличия серьезных желудочно-кишечных осложнений в анамнезе. В случае развития желудочно-кишечного кровотечения на фоне применения препарата ДЕКСОНАЛ® его применение следует прекратить. Риск развития желудочно-кишечного кровотечения, пептической язвы или ее перфорации повышается с увеличением дозы НПВП, у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста.
Пациенты пожилого возраста:
у пациентов пожилого возраста частота возникновения побочных эффектов на фоне применения НПВП, особенно таких как желудочно-кишечное кровотечение и прободение язвы, которые могут представлять угрозу для жизни, увеличивается. Лечение этих пациентов следует начинать с наименьшей возможной дозы.
При наличии у пациента в анамнезе эзофагита, гастрита и/или язвенной болезни перед началом лечения декскетопрофеном (как и в случаях с другими НПВП) следует убедиться, что эти заболевания находятся в стадии ремиссии. У пациентов с наличием симптомов патологии ЖКТ или хроническими заболеваниями ЖКТ следует осуществлять контроль для выявления нарушений пищеварения, особенно желудочно-кишечных кровотечений.
НПВП следует с осторожностью назначать больным с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку существует риск обострения данных заболеваний.
Для этих пациентов, а также пациентов, которые нуждаются в одновременном применении АСК в низких дозах или других препаратов, увеличивающих риск возникновения нарушений со стороны ЖКТ, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии с препаратами-протекторами, например мизопростолом или ингибиторами протонной помпы.
Пациенты, у которых в анамнезе имели место побочные действия со стороны ЖКТ, в особенности пожилые пациенты, должны сообщать врачу о любых необычных симптомах со стороны ЖКТ (особенно о симптомах, которые могут свидетельствовать о желудочно-кишечном кровотечении), особенно на начальных стадиях лечения.
Следует с осторожностью назначать препарат пациентам, одновременно принимающим средства, которые могут увеличить риск возникновения язвы или кровотечения: пероральные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антиагреганты, такие, например, как АСК.
Безопасность применения в отношении почек
Пациентам с нарушением функции почек препарат следует назначать с осторожностью, поскольку на фоне применения НПВП возможно ухудшение функции почек, задержка жидкости в организме и развитие отеков. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов, одновременно принимающих диуретики, и пациентов, у которых возможно развитие гиповолемии в связи с повышенным риском нефротоксичности. В период лечения необходимо обеспечить адекватное потребление жидкости для предотвращения обезвоживания и усиления токсического действия на почки. Как и другие НПВП, препарат ДЕКСОНАЛ® может приводить к повышению концентрации азота мочевины и креатинина в плазме крови. Как и другие ингибиторы синтеза простагландинов, препарат ДЕКСОНАЛ® может оказывать побочное действие на мочевыделительную систему, что может привести к развитию гломерулонефрита, интерстициального нефрита, папиллярного некроза, нефротического синдрома и острой почечной недостаточности.
Пожилые пациенты особенно подвержены нарушению функции почек.
Безопасность применения в отношении печени
Пациентам с нарушением функции печени препарат следует назначать с осторожностью. Как и при применении других НПВП, препарат может вызывать кратковременное и незначительное увеличение некоторых «печеночных показателей», а также выраженное повышение активности ACT и АЛТ в плазме крови. При увеличении указанных показателей лечение препаратом следует прекратить.
Пожилые пациенты особенно подвержены нарушению функции печени.
Безопасность применения в отношении сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения
У пациентов с артериальной гипертензией и/или сердечной недостаточностью от легкой до средней степени тяжести в анамнезе необходимо осуществление соответствующего контроля и рекомендаций. Особую осторожность необходимо соблюдать при лечении пациентов с заболеваниями сердца в анамнезе, в частности с предшествующими эпизодами сердечной недостаточности, так как терапия НПВП увеличивает риск развития сердечной недостаточности; описаны случаи развития задержки жидкости и отеков, связанные с применением НПВП.
Клинические исследования и эпидемиологические данные позволяют сделать вывод о том, что НПВП, особенно в высоких дозах и при длительном применении, могут приводить к незначительному увеличению риска возникновения артериальных тромбозов (например, инфаркта миокарда или инсульта).
Для исключения риска возникновения таких событий при применении декскетопрофена данных недостаточно.
У пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, подтвержденной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга препарат следует применять после тщательной оценки соотношения пользы и риска.
Перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечнососудистого заболевания (например: при повышенном артериальном давлении, гиперлипидемии, сахарном диабете, курении) также необходима тщательная оценка соотношения пользы и риска.
Неселективные НПВП способны уменьшать агрегацию тромбоцитов и увеличивать время кровотечения за счет подавления синтеза простагландинов. Одновременное применение декскетопрофена и низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах в послеоперационный период изучалось в ходе контролируемых клинических исследований, влияния на параметры коагуляции не обнаружено. Тем не менее пациенты, которые получают препараты, влияющие на гемостаз, например варфарин, другие производные кумарина или гепарины одновременно с декскетопрофеном, должны находиться под тщательным наблюдением врача. Пожилые пациенты особенно подвержены нарушениям функции сердечно-сосудистой системы.
Кожные реакции
Очень редко на фоне применения НПВП отмечались серьезные кожные реакции, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, а также токсический эпидермальный некролиз, некоторые из которых закончились летальным исходом. Риск развития таких реакций у пациентов, по-видимому, наиболее высок в начале лечения, т. к. большинство описанных явлений наблюдались в первый месяц терапии. При первом появлении кожной сыпи, поражении слизистых оболочек или любых других признаков гиперчувствительности применение препарата ДЕКСОНАЛ® следует прекратить.
Особая осторожность требуется при назначении препарата пациентам с врожденными нарушениями метаболизма порфирина (например, при острой перемежающейся порфирии), обезвоживанием, непосредственно после обширных хирургических вмешательств.
В очень редких случаях наблюдались тяжелые острые реакции гиперчувствительности (например, анафилактический шок). При первых признаках тяжелой реакции гиперчувствительности необходимо прекратить применение препарата ДЕКСОНАЛ®. Пациенты, страдающие астмой в сочетании с хроническим ринитом, хроническим синуситом и/или полипами носа, подвержены более высокому риску аллергии на АСК и/или НПВП, чем остальное население. Применение препарата может вызвать приступ астмы или бронхоспазм, особенно у пациентов с аллергическими реакциями на АСК или НПВП (см. раздел «Противопоказания»).
В особых случаях возможно развитие тяжелых инфекционных осложнений со стороны кожи и мягких тканей на фоне ветряной оспы. Полностью исключить вероятность взаимосвязи применения НПВП с развитием подобных инфекционных осложнений в настоящее время невозможно. Поэтому при ветряной оспе применения препарата ДЕКСОНАЛ® следует избегать.
Препарат ДЕКСОНАЛ® необходимо применять с осторожностью при нарушениях кроветворения, системной красной волчанке или смешанном заболевании соединительной ткани.
Подобно другим НПВП, декскетопрофен способен маскировать симптомы инфекционных заболеваний. Описаны отдельные случаи активизации инфекционных процессов, локализующихся в мягких тканях, на фоне применения НПВП. Таким образом, если во время лечения развиваются или усугубляются симптомы бактериальной инфекции, пациентам рекомендуется немедленно обратиться к врачу.
Одна ампула препарата ДЕКСОНАЛ® содержит 12,35 об. % этанола (соответствует 200 мг этанола [алкоголя] в пересчете на одну ампулу), что соответствует 5 мл пива или 2,08 мл вина и может оказать пагубное влияние на пациентов, страдающих алкоголизмом. Это необходимо учитывать при назначении пациентам из группы высокого риска, например с заболеваниями печени или эпилепсией.
В препарате содержится менее 1 ммоль натрия (23 мг) в одной ампуле, т. е. практически не содержит натрия.
Педиатрическая популяция
Безопасность применения у детей не установлена.
Декскетопрофен-СЗ таб п/пл/о 25мг N10 (СевернаяЗвезда)
Нижеследующие взаимодействия характерны для всех НПВП. Нежелательные комбинации. С другими НПВП, включая салицилаты в высоких дозах (более 3 г/сут): одновременное применение нескольких НПВП вследствие синергического эффекта повышает риск развития желудочно-кишечного кровотечения и язвы. С антикоагулянтами: декскетопрофен, как и другие НПВП может усиливать эффект антикоагулянтов, таких как варфарин в связи с высокой степенью связывания с белками плазмы крови, ингибированием агрегации тромбоцитов и поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В случае необходимости одновременного применения необходим тщательный контроль за состоянием пациента и регулярный мониторинг лабораторных показателей. С гепарином: при одновременном применении повышается риск развития кровотечения (в связи с ингибированием агрегации тромбоцитов и повреждающим действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта). В случае необходимости одновременного применения необходим тщательный контроль за состоянием пациента и регулярный мониторинг лабораторных показателей. С глюкокортикостероидами: при одновременном применении повышается риск язвенного поражения желудочно-кишечного тракта и кровотечений. С препаратами лития: НПВП повышают концентрацию лития в плазме крови вплоть до токсической в связи с чем, данный показатель необходимо контролировать при одновременном применении с декскетопрофеном, изменении дозировки, а также после отмены НПВП. С метотрексатом в высоких дозах (15 мг/нед и более): возможно повышение гематологической токсичности метотрексата в связи со снижением его почечного клиренса при одновременном применении с НПВП. С гидантоинами и сулъфонамидами: возможно усиление их токсического действия. Комбинации, требующие осторожности. С диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антибиотиками из группы аминогликозидов, антагонистами рецепторов ангиотензина-II: одновременное применение с НПВП связано с риском развития острой почечной недостаточности у обезвоженных пациентов (снижение клубочковой фильтрации, обусловленное сниженным синтезом простагландинов). При одновременном применении НПВП могут уменьшать антигипертензивный эффект некоторых препаратов. При одновременном применении декскетопрофена и диуретиков необходимо убедиться, что у пациента отсутствуют признаки обезвоживания, а также в начале одновременного применения контролировать функцию почек. С метотрексатом в низких дозах (менее 15 мг/нед): возможно повышение гематологической токсичности метотрексата в связи со снижением его почечного клиренса на фоне одновременного применения с НПВП. Необходим подсчет клеток крови в начале одновременного применения. При наличии нарушения функции почек даже легкой степени, а также у лиц пожилого возраста, необходимо тщательное медицинское наблюдение. С пентоксифиллином: возможно повышение риска развития кровотечения. Необходим тщательный клинический мониторинг и регулярная проверка времени кровотечения (времени свертываемости крови). С зидовудином: существует риск усиления токсического действия на эритроциты, обусловленного воздействием на ретикулоциты, с развитием тяжелой анемии через неделю после начала применения НПВП. Необходимо проведение общего анализа крови с подсчетом количества ретикулоцитов через 1-2 нед после начала терапии НПВП. С пероральными гипогликемическими средствами: НПВП могут усиливать гипогликемическое действие препаратов сульфонилмочевины вследствие вытеснения сульфонилмочевины из мест связывания с белками плазмы крови. Комбинации, которые необходимо принимать во внимание. С β-адреноблокаторами: При одновременном применении с НПВП может уменьшаться антигипертензивный эффект β-адреноблокаторов вследствие ингибирования синтеза простагландинов. С циклоспорином и такролимусом: НПВП могут увеличивать нефротоксичность, что опосредовано действием ренальных простагландинов. При одновременном применении необходимо контролировать функцию почек. С тромболитиками: повышается риск развития кровотечения. Увеличивается риск развития кровотечения из ЖКТ при одновременном применении с ингибиторами обратного захвата серотонина (циталопрам, флуоксетин, сертралин) и антикоагулянтами. С пробенецидом: возможно повышение концентрации НПВП в плазме крови, что может быть обусловлено ингибирующим эффектом пробенецида на почечную тубулярную секрецию и/или конъюгацию с глюкуроновой кислотой; может потребоваться коррекция дозы НПВП. С сердечными гликозидами: одновременное применение с НПВП может приводить к повышению концентрации сердечных гликозидов в плазме крови. С мифепристоном: в связи с теоретическим риском изменения эффективности мифепристона под влиянием ингибиторов синтеза простагландинов, НПВП не следует применять, ранее, чем через 8-12 сут после отмены мифепристона. С хинолонами: данные, полученные в экспериментальных исследованиях на животных, указывают на высокий риск развития судорог при одновременном применении НПВП с хинолонами в высоких дозах. В случае необходимости одновременного применения препарата Декскетопрофен-СЗ с вышеперечисленными лекарственными средствами следует проконсультироваться с врачом.
В настоящее время острая поясничная боль (ПБ) остается актуальной проблемой в связи с ее широкой распространенностью, которая в развитых странах достигает размеров неинфекционной эпидемии. ПБ является пятой по частоте среди причин обращения к врачу, и одной из самых распространенных (56,7%) форм хронических болевых синдромов [1]. Вероятность в течение жизни перенести эпизод ПБ составляет 60—90%, число случаев ПБ в год составляет 15—45 на 100 человек; около 40% пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу ПБ [2]. В течение жизни около 80% европейцев испытывают ПБ; распространенность ее тяжелых форм составляет 14% [3]. Около 1/3 пациентов, страдающих ПБ, жалуются на ограничение мобильности вследствие персистирующих или рецидивирующих эпизодов болевого синдрома. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста из-за поражений опорно-двигательного аппарата делает проблему лечения ПБ актуальной [4].
ПБ, или дорсопатия, в МКБ-10 подразделяется на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерация межпозвонковых дисков, симпаталгический синдром) и дорсалгии. Дорсопатии могут протекать остро (до 3 нед), подостро (3—12 нед) и хронически (более 12 нед). Все болевые синдромы в спине можно классифицировать по следующим категориям [5]: 1) по причине возникновения (вертеброгенные и невертеброгенные); 2) по механизму развития (рефлекторные, компрессионные, на фоне нестабильности позвоночного двигательного сегмента, сосудистые, воспалительные); 3) по локализации (локальные, отраженные и иррадиирующие); 4) по длительности (острые и хронические). В зависимости от причины выделяют вертеброгенные (обусловленные изменениями позвоночника) и невертеброгенные болевые синдромы [6]. Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями, при которых ведущим фактором является болевой синдром. Доропатией страдают более 45% населения в развитых странах. Хотя эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая может служить причиной длительной нетрудоспособности [5].
Ведущим механизмом формирования болевого синдрома при скелетно-мышечных расстройствах является воздействие альгогенов — веществ-метаболитов арахидоновой кислоты на ноцицепторы с формированием ноцицептивной боли. Наиболее целесообразно в этих случаях применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые считаются «золотым стандартом» в купировании ПБ [2]. НПВП, имеющие более чем 50-летнюю историю, являются самыми востребованными препаратами в современном мире. При общей тенденции к старению населения растет и число пациентов, нуждающихся в применении НПВП. Лечение в первую очередь направлено на уменьшение и купирование болевого синдрома. Рекомендуются ограничение физической активности, применение НПВП в сочетании с миорелаксантами, а при хронической боли — реабилитационные программы, постепенно расширяющаяся дозированная физическая и рациональная двигательная активность, сон на жесткой постели с использованием ортопедического матраца и обучение больного индивидуально подобранному для него двигательному режиму [6].
Широкое внедрение в клиническую практику НПВП нового класса — селективных (нимесулид и др.) и специфических ингибиторов циклооксигеназы ЦОГ-2 (коксибов) позволило в значительной степени снизить количество побочных эффектов НПВП. Механизм действия НПВП заключается в ингибировании ЦОГ — ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Большинство НПВП являются органическими кислотами, которые связываются с белками крови, накапливаются в очаге воспаления и обладают способностью подавлять активность ЦОГ. ЦОГ — полиферментный комплекс, включающий целый ряд компонентов (диоксигеназа, изомераза, редуктаза), который в присутствии молекулярного кислорода катализирует основные реакции в превращении арахидоновой кислоты с образованием циклических эндоперекисей. НПВП классифицируются по степени селективности к изоформам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (табл. 1).
Таблица 1. Распределение НПВП по степени селективности [7]
При лечении пациентов с ПБ селективность не всегда имеет решающее значение, так как, во-первых, для купирования острого болевого синдрома препараты назначают на короткое время, во-вторых, применение метода полимодальной аналгезии позволяет значительно снизить дозировку каждого из используемых лекарственных средств и уменьшить риск развития побочных реакций. Кроме того, высокая селективность в отношении ЦОГ-2 снижает антиноцицептивный потенциал препарата, т. е. достаточно выбрать неселективный ингибитор ЦОГ с минимальными параметрами гастроинтестинальной токсичности.
По особенностям фармакокинетики и анальгетической активности НПВП можно разделить на 4 большие группы: 1) с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 2) с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 3) с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения; 4) с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения [1]. Классическим представителем 1-й группы является ибупрофен, также в данной группу входят салицилаты (аспирин) и мефенамовая кислота. Препараты 2-й группы относятся к классическим средствам для купирования ревматических (артритических) болей, наиболее широко используется диклофенак, индометацин, лорноксикам и кетопрофен. К препаратам 3-й группы относится напроксен. В 4-ю группу вошли оксикамы: мелоксикам, пироксикам и теноксикам.
Для лечения острых скелетно-мышечных болевых синдромов особое внимание следует уделять препаратам 2-й группы [2]. Относительно новым лекарственным средством является декскетопрофен (производное пропионовой кислоты) — водорастворимая соль правовращающего энантиомера кетопрофена. Многие лекарственные средства представляют собой комбинации так называемых энантиомеров, различающиеся трехмерной пространственной конфигурацией, направлением вращения плоскости поляризации света и, главное, своими фармакологическими свойствами. Кетопрофен также является рацемической смесью, содержащей равные количества двух энантиомеров: левовращающего R-кетопрофена и правовращающего S-кетопрофена. Антиноцицептивным эффектом обладает только один, в то время как другой обладает слабо выраженным обезболивающим действием, но значительно повышает частоту развития побочных эффектов. Установлено, что только S (+)-изомер (правовращающий) ингибирует ЦОГ [8]. Эти два энантиомера имеют разные характеристики, так, S-кетопрофен в 3000 раз более активен в отношении ингибирования синтеза простагландинов, чем R-кетопрофен. Декскетопрофен в отличие от кетопрофена содержит 99,9% активного S-энантиомера.
Соединение декскетопрофена с трометамоловой солью и высокая степень очистки действующего вещества от R (-)-кетопрофена обеспечивают улучшенные физико-химические свойства препарата. Результаты фармакокинетических исследований свидетельствуют, что декскетопрофена трометамол быстро и полностью абсорбируется после приема внутрь, а максимальная концентрация в плазме крови достигается быстрее, чем у кетопрофена и составляет 15—45 мин. До 70—80% препарата выводится с мочой в течение первых 12 ч, в основном, как ацилглюкуроноконъюгат. Отсутствие в моче после приема декскетопрофена R (-)-изомера свидетельствует об отсутствии у человека биоинверсии S (+)-изомера. Мощная ингибирующая активность препарата декскетопрофена трометамола в отношении ЦОГ предопределяет его анальгезирующий эффект на периферическую и ЦНС, при этом высокая противовоспалительная активность препарата сочетается с хорошей переносимостью.
Считается, что пациентам с отсутствием риска поражения желудочно-кишечного (ЖК) тракта и низким кардиоваскулярным риском можно назначать любые НПВП (табл. 2).
Таблица 2. Выбор НПВП в зависимости от степени риска осложнений
J. Beltrán и соавт. [9] сравнивали анальгетическую эффективность и переносимость декскетопрофена трометамола с рацемическим кетопрофеном в краткосрочной терапии остеоартрита колена. В многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование были включены 183 пациента в возрасте от 30 до 75 лет с продолжительностью болей не менее 3 мес. Исходные интенсивность боли и уровень функциональной способности в двух группах были сопоставимы. Через 3 нед лечения появилось статистически значимое различие между группами в пользу декскетопрофена. Оказалось, что внутривенное введение декскетопрофена вызывает меньше болезненных ощущений, нежели инъекции рацемического кетопрофена [10].
Анализ эффективности декскетопрофена представлен в ряде исследований, проведенных отечественными авторами за последнее десятилетие. Так, была изучена анальгетическая эффективность декскетопрофена при лечении 30 больных с острой ПБ [2]. Длительность заболевания составляла не более 3 нед, интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) — не менее 5 баллов; в основной группе (n
=20) назначался декскетопрофен по 75 мг в сутки в течение 5 дней; в группе сравнения (
n
=10) — диклофенак натрия по 100 мг в сутки в течение 5 дней. Оценку интенсивности боли проводили по ВАШ через каждые 15 мин в течение первых 1,5 ч, а также через 3, 4, 5 и 6 ч после приема первой дозы препарата, наличие ограничения повседневной активности из-за боли в спине (по данным субъективной оценки пациентом) на 2, 3, 4 и 5-й дни приема препаратов. Достоверное снижение интенсивности боли отмечено через 30 мин после приема первой дозы препарата в основной группе, в группе сравнения — к 45-й минуте. К концу лечения в основной группе полный регресс болевого синдрома наблюдался в 30%, значительный — в 45%. Пациенты основной группы отметили регресс боли через 33,80±21,63 мин после приема препарата. Достоверное уменьшение ограничения повседневной активности на фоне приема декскетопрофена отмечено к 3-му дню лечения. По результатам исследования сделан вывод о том, что декскетопрофен является эффективным препаратом для лечения пациентов с острой ПБ при назначении коротким 5-дневным курсом монотерапии, декскетопрофен превосходит диклофенак натрия по скорости наступления обезболивающего действия [2].
Проведено исследование влияния декскетопрофена на механизмы дизрегуляции в комплексной терапии у пациентов (n
=39) с ПБ [11]. Пациенты были разделены на две группы: с вертеброгенным (
n
=23) и невертеброгенным болевым синдромом (
n
=16). Декскетопрофен назначался в дозе 75 мг в сутки (по 25 мг 3 раза в сутки) в течение 5 дней. Динамику состояния оценивали по: ВАШ, ранговому индексу боли по опроснику Мак-Гилла, Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности (ООНЖ) при ПБ, электромиографическому (ЭМГ) и МРТ обследованиям с оценкой изменений в поясничном отделе позвоночника. Фоновые значения рангового индекса составили 18,4±9,7 и 21,2±11,7 балла соответственно. На 5-е сутки выявлено достоверное снижение данного показателя до 14,6±9,2 во 2-й группе пациентов. Динамика ООНЖ свидетельствует о преимущественном снижении последнего у пациентов с невертеброгенной болью в спине; показатели ЭМГ продемонстрировали тенденцию к уменьшению спонтанной активности мышечных волокон и нормализации латентности Н-рефлекса при исследовании большеберцовых нервов у пациентов с вертеброгенной дорсалгией. Авторы сделали вывод о высокой эффективности декскетопрофена у пациентов с острой дорсалгией [11].
Изучение анальгезирующей эффективности и переносимости комплексной терапии декскетопрофеном и нимесулидом у больных с острыми вертеброгенными болевыми синдромами проведено Э.Ю. Соловьевой и соавт. [12]. В исследование вошли 60 пациентов с длительностью заболевания не более 7 дней. Больных разделили на две группы с учетом назначенной схемы лечения: в 1-й группе — декскетопрофен (75 мг в сутки) в течение 5 дней с последующей отменой препарата, во 2-й группе — декскетопрофен (75 мг в сутки) в течение 5 дней, с 6-го по 19-й день назначали нисемулид (200 мг в сутки). Динамику состояния оценивали по ВАШ в нескольких категориях (спонтанная боль, боль при движении, степень ограничения функции исходно и на фоне терапии), также оценивали лабораторные показатели крови (креатинин, АСТ, АЛТ) и субъективную переносимость препаратов. В обеих группах отмечен положительный эффект от проведенного лечения в виде уменьшения выраженности спонтанной боли, боли при движениях и ограничения двигательной функции. Достоверное снижение интенсивности боли отмечено в течение первых 90 мин после приема декскетопрофена. Повышения уровня трансаминаз не зарегистрировано. В ходе исследования получены данные о выраженном обезболивающем и противовоспалительном эффектах декскетопрофена (75 мг в сутки) в течение 5 дней, переносимость препарата в 75% оценена как «очень хорошая», значительное улучшение состояния отмечено в 59%. Таким образом, была подтверждена эффективность декскетопрофена в качестве монотерапии в лечении острых вертеброгенных болевых синдромов [12].
В течение длительного времени декскетопрофен успешно применяется в ортопедии. Его парентеральное введение — эффективный способ купирования болевого синдрома после артроскопических операций [13]. Одной из наиболее широких сфер применения декскетопрофена в медицине становится хирургия. Адекватность управления послеоперационной болью — один из наиболее важных факторов в терапии пациента и предотвращении осложнений заболевания, основное условие реализации программы послеоперационной реабилитации [14]. В послеоперационном периоде, несмотря на применение широкого спектра медикаментозной и немедикаментозной аналгезии, у 1/3—¾ больных отмечается болевой синдром. Эффективность обезболивания при назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25—30%, поскольку их действенная анальгетическая доза часто близка к дозе, при которой развиваются угнетение дыхания, седативный эффект, парез ЖКТ тракта, дисфункция мочевых и желчевыводящих путей. Считается, что только 1 из 25 госпитализированных пациентов с травмами удовлетворен обезболиванием на догоспитальном этапе. При обследовании 3000 пациентов с различными травмами установлено, что 62% из них не были удовлетворены обезболиванием на догоспитальном этапе, что повлекло за собой хронизацию болевого синдрома [15]. Е.А. Побел [7] было проведено сравнительное исследование инъекционной формы декскетопрофен и опиоидов в качестве послеоперационного обезболивания. В исследование вошли 42 пациента травматологического отделения: основная группа составили 21 пациент, получавший опиоиды, в группу сравнения вошли 21 больной, получавший декскетопрофена трометамол (в/в или в/м инъекции). У 81% больных, получавших декскетопрофен, было достаточно 2-кратного введения препарата в сутки (каждые 12 ч) в 1-е послеоперационные 48 ч, заменяющего, таким образом, введение опиоидов, остальным 19% больным препарат вводился 1 раз в сутки. Начиная с 3-х суток после операции пациентам обеих групп вводили 50 мг декскетопрофена в/м 1 раз в сутки. У 76% больных группы сравнения и у 86% основной уменьшение выраженности болевого синдрома зафиксировано к концу 1-го часа после введения препарата. Длительность обезболивающего эффекта в группе сравнения составила 4,5±1,8 ч, в основной — 6,5±1,2 ч; длительность назначения декскетопрофена — 4,6±2,0 дня, опиоидов — 4,8±1,6 дня. Хорошая и отличная переносимость декскетопрофена отмечена у 90,5% больных. По результатам исследования сделаны выводы, что однократное введение декскетопрофена (50 мг в/в или в/м) обеспечивало длительное обезболивание; по скорости наступления эффекта действие декскетопрофена (50 мг в/м) сходно с 4 мг морфина п/к, однако продолжительность обезболивания была значительно выше; в/м введение декскетопрофена (50 мг 1 или 2 раза в сутки) уменьшает потребность в наркотических анальгетиках; нежелательных эффектов на фоне приема декскетопрофена трометамола не выявлено [7].
Применения декскетопрофена трометамола охватывает такие области медицины, как гинекология, стоматология. Во всех проведенных исследованиях показана высокая эффективность декскетопрофена трометамола, сходная с другими анальгетическими препаратами. Проведено проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование анальгетической эффективности применения таблетированной формы декскетопрофена трометамола (25 мг) у 26 женщин после медицинского аборта [16]. Сравнительная оценка эффективности проводилась с в/в инъекциями ацетаминофена 1000 мг (n
=23), нанесением лидокаина в виде спрея на слизистую цервикального канала (
n
=23), петидина 100 мг (
n
=25) и диклофенака натрия (
n
=25). В ходе исследования показана близкая терапевтическая эффективность исследуемых анальгетиков при применении в интра- и послеоперационном периодах. В исследовании C. Eroglu и соавт. [19] дана оценка сравнительной эффективности низких доз инъекций метилпреднизолона (40 мг), ацетаминофена (300 мг) и декскетопрофена трометамола (12,5 мг) при отеках, развившихся после удаления третьих ретинированных моляров. Препараты назначали за 1 ч до процедуры. В послеоперационном периоде препараты назначали в дозах, которые были использованы перед началом процедуры в течение 2 суток. Статистически значимой разницы эффективности препаратов получено не было.
Результаты исследований подтверждают высокую эффективность совместного назначения для купировании острой боли (умеренная, выраженная интенсивность) декскетопрофена трометамола (25 мг) и трамадола гидрохлорида (37,5—75 мг) после абдоминальной гистеростомии (n
=606) [20, 21] и декскетопрофена трометамола (25 мг) и трамадола гидрохлорида (100 мг) после артропластики тазобедренного сустава (
n
=641) [20].
В 2015 г. был зарегистрирован препарат фламадекс («Сотекс», Россия), содержащий 50 мг декскетопрофена трометамола в инъекционной форме [9], и 25 мг декскетопрофена трометамола в таблетированной форме [10]. Схема лечения острого болевого синдрома декскетопрофеном включает последовательное назначение инъекционной и таблетированной форм.
В проведенных исследованиях показана высокая эффективность таблетированной и инъекционной форм декскетопрофена трометамола. Подтверждены выраженный и быстрый болеутоляющий эффект, благоприятный профиль безопасности и хорошая переносимость декскетопрофена, что позволяет рекомендовать его у взрослых пациентов для купирования острой боли и терапии хронических болевых синдромов в период обострения, а также в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
Рекомендуемая доза для инъекционной формы фламадекса: 50 мг каждые 8—12 ч; при необходимости возможно повторное введение препарата с 6-часовым интервалом. Суточная доза не должна превышать 150 мг. Фламадекспоказан для кратковременного применения, лечение следует ограничивать периодом острых симптомов (не более 2 сут). Корректировка дозы для пациентов пожилого возраста обычно не требуется, однако в связи с физиологическим снижением функции почек рекомендуется снизить дозу препарата: общая суточная доза 50 мг при легких нарушениях функции почек у пациентов пожилого возраста.
В зависимости от интенсивности болевого синдрома рекомендуемая доза для таблетированной формы фламадекса составляет 12,5 мг (½ таблетки) каждые 4—6 ч или 25 мг (1 таблетка) каждые 8 ч., препарат принимают внутрь во время еды; максимальная суточная доза составляет 75 мг. Для пациентов с нарушениями функции печени и/или почек, лиц пожилого возраста терапию фламадексом следует начинать с более низких доз; максимальная суточная доза — 50 мг в сут. Курс лечения таблетированной формой фламадекса не должен превышать 3—5 дней.
