Аптека №84. Доставка лекарств на дом и в офис.

Аптека в воскресенье и праздничные дни не работает.

Лекарства

Моя корзина

Apteka84.kz — интернет-аптека, предлагает своим клиентам лекарственные средства, лечебную и декоративную косметику, биологически активные пищевые добавки, витамины, детское питание, интим товары для взрослых, медицинскую технику и тысячи других медицинских и косметических изделий по низким ценам. Все данные, представленные на сайте Apteka84.kz, имеют исключительно информационный характер и не являются заменой профессиональной медицинской помощи. Apteka84.kz настоятельно рекомендует внимательно читать инструкцию по применению, находящуюся в каждой упаковке лекарственных и других средств. Если в настоящий момент у вас имеются те или иные симптомы заболевания, вам следует обратиться за помощью к врачу. Вы обязательно должны сообщать врачу или фармацевту обо всех лекарственных средствах, которые вы принимаете. Если вы чувствуете, что вам требуется дополнительная помощь, пожалуйста, проконсультируйтесь с Вашим местным фармацевтом или свяжитесь с нашим терапевтом в режиме он-лайн или по телефону.

УДК 617.713-002-053.2-08:615.03

Г.З. ГАЛЕЕВА1,2, А.Ю. РАСЧЕСКОВ2

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 140

Галеева Гузель Закировна ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, врач-офтальмолог, тел. +7-937-288-06-18, e-mail:

Расческов Алексей Юрьевич ― кандидат медицинских наук, заведующий офтальмологическим отделением, тел. +7-987-296-97-44, e-mail:

В статье дана развернутая характеристика этиологической структуры и изменчивость клинических форм кератитов у детей раннего возраста на современном этапе. В 35% случаев не удается определить этиологию кератитов, что требует назначения комбинированной терапии и более тщательного подхода к выбору антибактериальных препаратов. В этой связи исследовано влияние консервантов глазных капельных форм современных антибактериальных препаратов на эпителий роговицы и обоснованы преимущества применения современной мазевой формы на основе ланолина и консерванта нипагина (метилпарагидроксибензоат) для лечения кератитов.

Ключевые слова: кератит, этиологическая структура, дети раннего возраста, эпителиопатия роговицы, консерванты глазных лекарственных форм.

G.Z. GALEEVA1,2, A.Yu. RASCHESKOV2

1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2Children Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138

Eye ointment Oftocipro for combination treatment of keratitis in children

Galeeva G.Z. ― Cand. Med. Sc., Assistant of Ophthalmology Department, ophthalmologist, tel. +7-937-288-06-18, e-mail:

Rascheskov A.Yu. ― Cand. Med. Sc., Head of Ophthalmology Department, tel. +7-987-296-97-44, e-mail:

The article gives detailed description of the etiological structure and variability of the clinical forms of keratitis in infants at the present stage. In 35% of cases it is not possible to determine the etiology of keratitis, which requires combination therapy and more careful approach to the selection of antibacterial drugs. In this regard, there has been studied the effect of preservatives of ophthalmic dosage forms of modern antibacterial drugs on the corneal epithelium and proved the advantages of using modern ointment form based on Lanolin and preservative Nipagin (Methyl parahydroxybenzoate) for treatment of keratitis.

Key words: keratitis, etiological structure, infants, corneal epitheliopathy, preservatives of ophthalmic dosage forms.

Кератиты занимают весомое место в структуре глазной заболеваемости детей раннего возраста. Следует отметить, что большинство детей с данной нозологией являются пациентами офтальмологических стационаров. По данным офтальмологического отделения ДРКБ, отмечается возрастание числа пролеченных пациентов с кератитом за последние 3 года. Удельный вес стационированных больных с кератитом в 2012 году составлял 5,6%, в 2014 ― 6,6%. Обращает на себя внимание не только увеличение количества пациентов, но и увеличение числа рецидивов кератита, достигающее, у некоторых детей до 7-8 в год.

В этой связи необходимо отметить, что в современных условиях детский организм подвергается воздействию множества неблагоприятных факторов окружающей среды. Их реализация происходит через снижение иммунологической реактивности организма и локальных механизмов неспецифической резистентности [1]. Возникает крайнее напряжение процессов иммунного реагирования и недостаточность резервных возможностей [2].

Описанный выше механизм затрагивает все органы и системы, в том числе и орган зрения. Он же, на наш взгляд, является ведущим в изменении характера течения и клинических проявлений кератита у детей раннего возраста, появлении затяжных, неоднократно рецидивирующих случаев заболевания тяжело поддающихся терапии, особенно в амбулаторных условиях.

В связи со всем вышесказанным целью нашего исследования явилось определение этиологической структуры и клинической картины кератитов у детей раннего возраста по данным офтальмологического отделения ДРКБ и определение роли глазной мази Офтоципро в их комплексном лечении.

Исследование проводилось с 2012 по 2014 гг. на базе офтальмологического отделения ДРКБ. Под нашим наблюдением находилось 56 детей (88 глаз) в возрасте от 2 до 7 лет с диагнозом кератит. Из них 24 ребенка с односторонним процессом, 32 ребенка ― с двухсторонним. Всем детям проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее проверку остроты зрения и рефракции в условиях циклоплегии, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, определение чувствительности роговицы, окрашивание роговицы 1% раствором флюоресцеина (для определения степени эпителизации инфильтрата и выраженности эпителиопатии роговицы). Дополнительные методы исследования включали общий анализ крови и мочи, анализ крови методом ПЦР и ИФА на антитела (Ig G, Ig M) к ВПГ, ЦМВИ, количественный анализ на антитела к лямблиям, аскаридам, анализ крови на общий Ig Е, посев мазка с конъюнктивы на микрофлору, определение эозинофилов в соскобе с конъюнктивы, осмотр педиатра, отоларинголога, инфекциониста.

Этиология кератита определялась по следующим параметрам. Диагноз герпетический кератит устанавливался на основании анамнеза, клинических данных (характерная форма инфильтрата, снижение чувствительности роговицы), лабораторных методов исследования (повышенный титр антител Ig M к ВПГ, обнаружение ДНК вируса в крови методом ПЦР, нарастание Ig G методом парных сывороток), заключение инфекциониста.

ЦМВИ этиология кератита устанавливалась на основании анамнеза, лабораторных методов исследования (повышенный титр антител Ig M к ЦМВИ, обнаружение ДНК вируса в крови методом ПЦР, нарастание Ig G методом парных сывороток), заключение инфекциониста, характерной клинической картины данного вида кератита в литературе не описано.

Аллергический кератит выставлялся на основании характерного анамнеза, жалоб, клинической картины (периферическое расположение инфильтрата), обнаружение эозинофилов в соскобе с конъюнктивы, повышенный уровень общего Ig Е, заключение педиатра, отоларинголога.

Посттравматический кератит устанавливался на основании анамнеза, клиники, отрицательных результатов лабораторных исследований.

Бактериальная этиология определялась на основании анамнеза, жалоб, клиники (инфильтрат желтоватого цвета в центральных и парацентральных отделах роговицы), положительный результат посева мазка с конъюнктивы с обнаружением патогенной микрофлоры.

Кератит невыясненной этиологии нами диагностировался при отсутствии характерных жалоб, анамнеза, клинической картины (для какого-либо вида кератита) и отрицательных результатах лабораторных методов исследования.

Дети со всеми видами кератита, кроме аллергического (52 ребенка, 80 глаз) разделены на 2 группы. Группа 1 ― 24 ребенка (38 глаз), группа 2 ― 28 детей (42 глаза). Группы были идентичными по возрасту и этиологии кератита. Различие между группами состояло в подходах к лечению. Дети из групп 1 и 2 получали, в зависимости от этиологии кератита, инстилляции НПВС, противовирусных препаратов (натуральные и рекомбинантные интерфероны, индукторы интерферона, препараты ацикловира), кератопротекторов. Дети из группы 1 получали антибактериальные препараты в форме капель (фторхинолоны 2 и 3 поколения, аминогликозиды), содержащие в составе консервант бензалкония хлорид. Дети из группы 2 получали данную форму антибактериальных препаратов лишь на начальной стадии лечения, при первых признаках эпителизации инфильтрата мы переходили на глазную мазь Офтоципро, содержащую ципрофлоксацин в качестве антибактериального агента и консервант метилпарагидроксибензоат. Определялось наличие эпителиопатии роговицы и конъюнктивы в группах 1 и 2.

Проведенный нами анализ показал следующие результаты. Кератит локализовался в центральных и парацентральных отделах у 37 детей (58 глаз, 65,9%)1, на периферии у 19 детей (30 глаз, 34,1%)1. Поверхностный процесс отмечался у 39 детей на 64 глазах (72,7%)1, локализация в средних слоях стромы определена у 17 детей на 24 глазах (27,3%)1.

1Процент определен от количества глаз

2Процент определен от количества детей

Это сноска под всеми колонками под чертой сделать

Результаты лабораторных исследований детей с кератитом представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты лабораторных анализов у детей с кератитом

Лабораторный показатель	Ig G к ВПГ	Ig М к ВПГ	Ig G к ЦМВИ	Ig М к ЦМВИ	Общ. Ig E	Антитела к лямблиям	Антитела к аскаридам
Число детей, %2	32 (57,1%)	5 (8,9%)	18 (32,1%)	4 (7,1%)	4 (7,1%)	5 (8,9%)	—

Анализируя таблицу 1, следует отметить большое число детей с наличием антител Ig G к ВПГ и ЦМВИ (57,1 и 32,1%, соответственно) при сравнительно низком выявлении положительного Ig M к тем же инфекциям (8,9 и 7,1%, соответственно). Число детей, у которых выявлено повышение общего Ig E и антител к лямблиям, невелико. Антитела к аскаридам у обследуемых нами пациентов не выявлено.

В диаграмме на рисунке 1 представлена этиологическая структура кератитов у детей по данным нашего исследования. В первую очередь обращает на себя внимание невыясненная этиология кератита у 35,8% (20)2 детей, несмотря на масштабное исследование, направленное на выяснение причин кератита. Среди установленных причин кератита 10,7% (6 человек) ЦМВИ этиология, 25% (14)2 ― герпетическая, 7,1% (4)2 ― аллергическая, 12,5% (7)2 ― бактериальная, 8,9% (5)2 ― причиной явилась травма глаза.

Рисунок 1.

Этиологическая структура кератитов у детей по данным ДРКБ Республики Татарстан, г. Казань

Следует отметить, что кератиты герпетической, ЦМВИ этиологии у детей имеют длительное, торпидное течение, частые рецидивы, число которых доходит до 7-8 в год. Перситенция вышеуказанных вирусов в организме ребенка приводит к вторичному иммунодефициту, что требует дополнительного обследования и коррекции иммунного статуса для успешной терапии кератита.

В группе кератитов невыясненной этиологии также встречаются неоднократно рецидивирующие кератиты с затяжным течением.

Результаты посева мазка с конъюнктивы на микрофлору представлены следующим образом: на 58 глазах (65,7%) микрофлора не выделена, на 17 (19,3%) ― H. Influenza, на 8 (9,1%) ― S. pneumonia, на 5 (5,7%) ― S. aureus.

Обращает на себя внимание несоответствие части наблюдаемых нами кератитов общепринятой клинической картине. В частности, у детей с казалось бы с типичной клиникой герпетического кератита (наличие инфильтрата в форме веточки в поверхностных слоях роговицы, классической для данного кератита светобоязнью, болями в глазах) отсутствует такой патогномоничный признак, как снижение чувствительности роговицы. А лабораторные анализы в данной ситуации показывают умеренное повышение антител класса G с высокой авидностью. Инфекционист в данной ситуации не выставляет диагноз герпесвирусной инфекции.

Таким образом, учитывая полиморфизм проявлений, отсутствие классической клиники, наличие иммуносупрессии и неоднозначность лабораторных показателей вынуждают проводить лечение, воздействующее на различные звенья развития кератита у большинства детей.

Эти дети получают инстилляции НПВС, антибиотиков или антисептиков, противовирусных препаратов, индукторов выработки интерферона, кератопротекторов в разных комбинациях.

Несомненно, данная терапия оправдывает себя, так как позволяет достигнуть выздоровления или длительной ремиссии при рецидивирующем течении кератита. Однако у нее есть и другая сторона. Неокрепший организм ребенка особенно раннего возраста и незрелость местных защитных барьеров в сочетании с частым и длительным закапыванием капель, в состав которых входят консерванты приводят к развитию эпителиопатии роговицы и конъюнктивы на финальной стадии лечения после эпителизации роговицы и рассасывания инфильтрата у части наблюдаемых нами детей.

Количество детей с эпителиопатией роговицы и конъюнктивы в группах 1 и 2 представлено в диаграмме на рисунке 2.

Рисунок 2.

Количество детей с эпителиопатией роговицы и конъюнктивы в группах 1 и 2

Следует отметить, что в группе 2 количество глаз с эпителиопатией роговицы и конъюнктивы гораздо ниже (у 2 детей на 2 глазах (4,8%1)), чем в группе 1 (у 10 детей на 18 глазах (41,7%1)).

Для предупреждения и борьбы с эпителиопатией в комплексном лечении кератита у детей в качестве антимикробного агента мы применяли глазную мазь Офтоципро. Наш выбор обоснован следующим. Данная мазь имеет действующее вещество ципрофлоксацин ― фторхинолон второго поколения. Фторхинолоны являются наиболее перспективными антибактериальными препаратами в современной офтальмологии, так как имеют широкий спектр антимикробного действия и сложный механизм (по сравнению с другими группами антибиотиков) развития к ним лекарственной устойчивости. Добавление в мазевую основу ланолина обеспечивает хорошую смачиваемость мази слезной жидкостью и фиксирование мази на конъюнктиве и роговице глаза. Консервант, входящий в состав мази ― метилпарагидроксибензоат, является менее токсичным для клеток эпителия роговицы и конъюнктивы по сравнению с бензалкония гидрохлоридом, входящим в состав глазных капель [3]. Также мазь дольше удерживается в конъюнктивальной полости и требует меньшей, по сравнению с каплями, кратности инстилляций.

Выводы

1. У большинства детей 35,8% этиологию кератита установить не удалось. Среди установленной этиологии 25% составляют герпетические кератиты, 12,5% ― бактериальные, 10,7% ― ЦМВИ этиологии, 8,9% ― посттравматические, 7,1% ― аллергические.

2. Клинически воспаление роговицы у детей представлено преимущественно в форме поверхностного (69,9%) центрального (72,7%) кератита.

3. Эпителиопатия роговицы и конъюнктивы в ответ на инстилляцию глазных капель, содержащих в составе консервант бензалкония хлорид, в финальной стадии лечения кератита возникает в 41,7%.

4. Применение глазной мази Офтоципро в комплексном лечении кератита у детей позволяет значительно снизить количество случаев эпителиопатии ― до 4,5%, благодаря длительной фиксации мази на роговице, что позволяет уменьшить число инстилляций, хорошей смачиваемости мази слезной жидкостью и наличием в качестве консерванта метилпарагидроксибензоата, который является менее токсичным для эпителиальных структур глаза.

ЛИТЕРАТУРА

Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети // Conslium medicum. Приложение Педиатрия. ― ― Т. 8, №1. ― С. 13-18.
Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. Руководство для врачей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― 192 с.
Патент РФ № 2317810 «Состав и способ получения глазной мази ципрофлоксацина» ЗАО «Татхимфармпрепараты» от 27.07.2006.

Российский офтальмологический журнал, 2015 г., № 4, С. 1-4