В последние годы отмечается увеличение числа больных с внелегочными и генерализованными формами туберкулеза, числа случаев туберкулеза органов брюшной полости (ТОБП), что связано прежде всего с увеличением числа больных ВИЧ-инфекцией. Особенно часто поражение ТОБП наблюдается у больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний. При ТОБП наиболее часто поражаются забрюшинные и мезентериальные лимфатические узлы, кишечник, брюшина, селезенка [1—4].
Диагностика ТОБП из-за сходства клинических проявлений с другими неспецифическими заболеваниями органов брюшной полости представляет трудности, клиническая картина не имеет патогномоничных симптомов, наиболее часто данная категория больных обследуется в лечебных учреждениях общего профиля по поводу хронического болевого синдрома в животе, колитов, мезаденитов, асцитов неясной этиологии. Высокоэффективным методом диагностики, позволяющим установить диагноз ТОБП, а именно туберкулеза кишечника, является колоноскопия [5—8].
Нами поставлена цель исследования — оценить эффективность колоноскопии в диагностике и эффективности лечения больных ТОБП.
Материал и методы
В хирургическом отделении МНПЦ БТ в период с 2010 по 2012 г. находились на обследовании и лечении 63 больных с подозрением на ТОБП в возрасте от 22 до 77 лет — 40 (63,5%) мужчин и 23 (36,5%) женщины. Туберкулез легких диагностирован у 49 (77,7%) больных, 5 (7,9%) находились на обследовании с подозрением на ТОБП без туберкулеза легких. ВИЧ-инфицированных па-циентов было 31 (49,2%). Всего выполнено 76 колоноскопий, исследование выполнялось как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения.
Всем больным в программе комплексного обследования для диагностики ТОБП выполняли стандартные клинические и инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ирригоскопия, компьютерная томография органов брюшной полости и исследование кала на Mycobacterium tuberculosis
(МБТ) методом люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды.
Колоноскопию выполняли по общепринятой методике с обязательным забором материала для гистологического исследования, люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды, полимеразной цепной реакцией (ПЦР).
При выполнении колоноскопии использовали стандартную методику подготовки кишечника к исследованию — при помощи клизм или препарата фортранс.
При оценке колоноскопической картины ориентировались на 3 вида туберкулезного поражения кишечника: милиарную, инфильтративную и инфильтративно-язвенную форму (см. рисунок).
Милиарная (а), инфильтративная (б) и инфильтративно-язвенная (в) формы туберкулеза кишечника.
При колоноскопии чаще всего находили эрозии в толстой кишке, туберкулезные язвы во всех случаях локализовались в правой половине толстой кишки, наиболее часто в слепой кишке, в области баугинеиевой заслонки и подвздошной кишке. Учитывали, что эндоскопическая картина при туберкулезе кишечника может быть разнообразной, хотя изменения не являются специфичными. Могут наблюдаться язвы овальной или округлой формы, псевдополипы, сужение просвета, ригидность стенок кишки. При эндоскопии кишечника отмечаются отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие язв с подрытыми краями, ригидность стенки, сужения кишки. Одиночные, чаще множественные, язвы локализуются в слепой, подвздошной, восходящей, ободочной кишках. Туберкулезные язвы чаще окружены перифокальным воспалительным валом, часто сливаются между собой, занимая значительное протяжение кишки, рубцуясь, дают кольцевидные сужения кишечника. Туберкулез кишечника иногда встречается в виде изолированного гиперпластического псевдоопухолевого процесса с локализацией в слепой кишке, с резким утолщением стенки слепой кишки, иногда ее восходящей части, с воспалительным процессом специфических бугорков, казеозным распадом, с последующим рубцеванием, сужением просвета кишки. Для распознавания туберкулеза кишечника и проведения дифференциальной диагностики (с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, опухолями кишечника, амебной дизентерией, аппендицитом) очень важны результаты гистологического исследования: при туберкулезе кишечника наряду с саркоидоподобными гранулемами появляются очаги казеозного некроза. В ряде случаев в биопсийном материале обнаруживается картина хронического неспецифического воспаления, а микобактерии и эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова—Лангханса, составляющие основу гистологических изменений при туберкулезе, обнаружить не удается. Это может быть обусловлено недостаточной глубиной биопсии или преимущественно подслизистой локализацией патологического процесса. В таких случаях диагноз устанавливают на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Причины возникновения
Палочка Коха обладает оболочкой, устойчивой к кислотной среде. Она способна выживать при замораживании, высушивании, под воздействием щелочей и мн. др. Характеризуется способностью к образованию так называемых L-форм с повышенной приспосабливаемостью. Наиболее патогенными для людей являются микробактерии:
- Mycobacterium tuberculosis humans;
- Mycobacterium bovis.
В организм микробактерии попадают контактным, воздушным, смешанным и другими путями. Так формируется первый воспалительный очаг. Ребенок может быть инфицирован также во время беременности матери – через плаценту либо в ходе родов, если прогладывает околоплодные воды.Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24548085 Marais BJ Tuberculosis in children J Paediatr Child Health. 2014 Oct;50(10):759-67. doi: 10.1111/jpc.12503. Epub 2014 Feb 19
В группу риска входят дети:
- не вакцинированные БЦЖ;
- длительно лечащиеся антибиотиками, гормональными или цитостатическими средствами;
- имеющие ВИЧ-статус;
- проживающие в неблагоприятных условиях (социальных и/или санитарных);
- имеющие сахарный диабет;
- с ослабленным иммунитетом;
- в возрасте до 2 лет;
- и др.
Результаты и обсуждение
Визуальные признаки туберкулеза кишечника выявлены у 47 (74,6%) больных, они характеризовались наличием эрозий, инфильтратов и язв в толстой кишке. Всем больным выполнена биопсия из эрозий или язв для гистологического исследования, люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды, ПЦР. В 24 (38%) случаях при микроскопии выявили наличие эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем, при окраске по Цилю—Нильсену обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, в 2 (3,2%) случаях диагностирована аденокарцинома толстой кишки, в 4 (6,4%) — цитомегаловирусный язвенный колит, что характерно для больных ВИЧ-инфекцией, в остальных 37 (58,7%) случаях выявлен неспецифический колит. В обязательном порядке брали биопсию из язв и эрозий для исследования на МБТ методом люминесцентной микроскопии — в 17 (27%) случаях обнаружены МБТ. При посеве на твердые питательные среды положительный результат получен у 21 (33,3%) больного, причем у 4 больных этой группы люминесцентная микроскопия дала отрицательный результат. Исследование методом ПЦР для обнаружения фрагментов МБТ дало положительный результат в 28 (44,4%) случаях. Однако исследование методом ПЦР, обладающим высокой чувствительностью, нельзя отнести к строго специфичным методам диагностики, так как обнаружение фрагментов МБТ в биопсии из туберкулезных язв возможно не только при туберкулезе кишечника, но и при заглатывании мокроты у больных туберкулезом легких.
По результатам колоноскопий с биопсиями диагноз туберкулеза органов брюшной полости был установлен у 54 (85,7%) больных.
Всем больным проводилась химиотерапия туберкулеза в соответствии со стандартными схемами противотуберкулезной химиотерапии. У 46 (85,2%) больных на фоне противотуберкулезной терапии отмечена отчетливая положительная динамика в виде улучшения общего самочувствия, уменьшения выраженности симптомов туберкулезной интоксикации, исчезновения болевого синдрома в животе, нормализация стула. У 9 (16,6%) больных, несмотря на противотуберкулезную химиотерапию, отчетливой положительной динамики не отмечено: небольшое улучшение общего самочувствия, сохранялся умеренный болевой синдром в животе, поносы. Этим больным выполнена контрольная колоноскопия, 6 — однократно, 3 — двукратно. При контрольной колоноскопии по сравнению с предыдущей отчетливой положительной динамики не отмечено: сохранялись туберкулезные язвы или даже появлялись новые, инфильтрация кишечной стенки. При гистологическом исследовании отмечен активный туберкулезный процесс. Данным больным изменена схема противотуберкулезной терапии, у всех наступило клиническое улучшение.
Полученные результаты позволили нам заключить, что колоноскопия является быстрым, недорогим и диагностически ценным методом диагностики туберкулеза органов брюшной полости (кишечника), позволяющим достоверно установить данный диагноз у 80,6% больных. В ряде случаев выполнение контрольной колоноскопии на фоне противотуберкулезной терапии позволяет оценить динамику лечения и при необходимости произвести смену режима противотуберкулезной химиотерапии.
T-SPOT.TB
Т-SPOT.ТБ – современный метод иммунологической диагностики латентной туберкулезной инфекции по анализу крови.
МЕТОДИКА T-SPOT ТЕСТ НА ТУБЕРКУЛЕЗ РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
- В случае отказа пациента от проведения кожных тестов и флюорографии;
- При подозрении на внелегочные формы ТВ;
- При обнаружении у пациента аллергии на туберкулин (согласно анамнезу), аллергические заболевания, кожные заболевания, эпилепсия, острые и обострение хронических заболеваний;
- Пациентам, которым противопоказано или затруднено проведение подкожных тестов в следствие обострения основного заболевания.
- При выявлении ложноположительной реакции Манту у детей, привитых вакциной БЦЖ.
- У людей, посетивших страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (Африка, Азия)
- У беременных в случае контакта с больным туберкулезом или наличия симптомов;
- Пациентам с инфекцией ВИЧ, особенно отягощенной сниженным уровнем протеиновых клеток CD4;
- При опухолевых заболеваниях, если человек проходит лечение лучевой или химиотерапии
- При аутоиммунных и других патологиях, приводящих к супрессии иммунитета;
Способы передачи инфекции
- Воздушно-капельным – через чиханье, кашель больного с открытой формой болезни, причем даже высыхая, палочка сохраняет свою патогенность.
- Алиментарным – через пищеварительный тракт. Инфекция попадает в организм из-за плохой гигиены рук или плохо вымытых и необработанных продуктов питания.
- Контактным – инфекция попадает внутрь человека через конъюнктиву глаз, при поцелуях, половом контакте, через контакт загрязненных предметов с кровью человека, использование чужих предметов гигиены.
Как лечить туберкулёз?
Лечение патологии зависит от её вида, но чаще всего назначается курс антибиотиков. Туберкулёз – опасное заболевание, которое требует немедленного лечения. Это позволяет человеку вернуться к своему привычному образу жизни.
Антибактериальная терапия направлена на подавление размножения возбудителя туберкулеза.
Лечение проходит в 2 фазы: на первой применяют сразу несколько препаратов, чтобы уменьшить популяцию микробактерий, вторая фаза – поддерживающая терапия. Антибиотики останавливают размножение бактерий и выделение их в окружающую среду, воспалительный процесс.
После приема таких сильнодействующих лекарств человеку нужна дополнительная поддерживающая терапия, которая укрепит организм и снизит токсический эффект. Для этого назначается прием иммуностимуляторов (восстанавливают работу печени), сорбентов (выводят токсичные продукты распада химиопрепаратов) и витаминных комплексов.
После приема препаратов в течение двух недель большинство людей уже не заразны и чувствуют себя гораздо лучше. Однако очень важно продолжать принимать лекарства согласно указаниям врача и полностью пройти курс лечения антибиотиками.
Диета при туберкулезе
Питание при туберкулезе должно быть направлено на укрепление иммунитета.
- В день больной должен потреблять от 120 до 150 г чистого белка. Он нужен для выработки антител. Источники белка: рыба, морепродукты, молочные продукты питания, нежирное мясо птицы и рыбы, печень крупного рогатого скота и рыб.
- Количество нужных больному жиров – от 50 до 80 г в сутки. Они необходимы для восстановления клеточных мембран, которые были повреждены микобактериями. Чтобы не было нехватки жиров, нужно есть сливочное и растительное масла, рыбий жир, сало, в небольших количествах животные жиры.
- Углеводы при туберкулезе должны соответствовать возрастной норме – около 400 г в день. Их можно получать из круп, овощей. Есть более 80 г кондитерских изделий в сутки не рекомендуется.
- Минеральные соли нормализуют обмен веществ и улучшают работу эндокринной системы, за счет чего повышаются защитные силы организма. Их источниками могут быть: помидоры, инжир, цветная капуста, зелень, сыры, творог.
Первые симптомы туберкулёза
На ранних стадиях заболевание протекает практически бессимптомно. По мере его развития состояние больного ухудшается, однако специфическая симптоматика не наблюдается. Появляется повышенная усталость, слабость, резкое снижение веса без видимых на то причин, температура 37-38 °С, не спадающая продолжительное время, ночная потливость. У детей заболевание прогрессирует быстрее, чем у взрослых.
Легочную форму туберкулеза сопровождает кашель. Сначала лёгкий, со временем начинает прогрессировать. Если кашель продолжается более трех недель, нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. Кашель вначале сухой, приступообразный, особенно ночью и утром. Позже начинает выделяться желто-зеленая мокрота, а на стадии каверн наблюдается кровохаркание.
При форме туберкулёза, которая поражает головной мозг и его оболочки помимо симптомов общей интоксикации наблюдаются расстройства сна, головные боли, интенсивность которых постепенно усиливается.
Внешний вид больного
Пациенты, больные туберкулезом внешне имеют истощенный вид, так как сильно теряют вес. Также у них наблюдается бледный покров кожи, острые черты лица. Несмотря на бледное лицо, на щеках таких людей всегда заметен румянец.
Лучшие материалы месяца
- Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
- Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
- Самые распространенные «офисные» болезни
- Убивает ли водка коронавирус
- Как остаться живым на наших дорогах?
