ТЕРАПИЯ ОСТЕОАРТРОЗА ПРЕПАРАТАМИ «АРТРАДОЛ» И «АРТРАКАМ» У КОМОРБИДНЫХ БОЛЬНЫХ

Проблема остеоартроза

Проблема остеоартроза в Российской Федерации является одной из наиболее актуальных, занимая лидирующее положение среди всех болезней костно-мышечной системы по распространенности. Эпидемиологические исследования, проведенные в течение последних 3-5 лет показывают, что верифицированный остеоартроз по клиническим и рентгенологическим проявлениям присутствует не менее, чем у 13% населения различных возрастов, причем его распространенность значительно увеличивается у пожилых. Это заболевание негативно влияет на работоспособность, социальную активность, самообслуживание в быту, существенно ухудшая качество жизни.
Раньше остеоартроз называли дегенеративным заболеванием, в настоящее время, по мнению ведущих специалистов, это хронический воспалительный процесс, поражающий не только хрящевую ткань, но и суставную капсулу, сухожилия, связки, субхондральную кость. Особый интерес представляет поражение плечевых суставов, при этом следует отметить, что мнение по этиопатогенезу и клиническим проявлениям этой патологии неоднозначно.

В настоящее время дефиниция «плечелопаточный периартрит» не используется, в проведенном нами исследовании в соответствии с современной классификацией включались пациенты со следующей нозологией, относящейся к периартикулярному поражению плечевых суставов:

• Тендиниты мышц вращательной манжеты плеча и биципитальный тендинит М 75.2;
• Кальцифицирующий тендинит М 75.3;
• Субакромиальный (impigment) синдром столкновения М 75.1;
• Ретрактильный капсулит М 75.0;

Цель исследования: оценить эффективность, безопасность и переносимость препаратов «Артрадол» и «Артракам» у пациентов с периартикулярными поражениями плечевых суставов (плечелопаточным периартритом).

Материалы и методы: в исследование были включены 120 пациентов с периартикулярными поражениями области плечевых суставов, а именно:

• Тендиниты мышц вращательной манжеты плеча и биципитальный тендинит — 34 человека
• Кальцифицирующий тендинит — 38 человек
• Субакромиальный (impigment) синдром столкновения — 27 человек
• Ретрактильный капсулит — 21 человек

Нами в динамике наблюдались 47 (39,17%) мужчин и 73 (60,83%) женщин, средний возраст которых оставил 54,5±8,37 лет в диапозоне от 45 до 75 года. Работающих в составе групп наблюдения было 32 (26,66%). Неработающих работоспособного возраста 11 (9,17%), пенсионеров 77 (64,17%).

В первой (контрольной) группе наблюдения не назначались хондропротективные препараты, в том числе «Артрадол» и «Артракам».

Во второй группе через день внутримышечно вводился «Артрадол», сухое вещество растворяли в 1мл воды для инъекций. Первые три инъекции содержали дозу 0,1г, начиная с четвертой инъекции – доза увеличивалась до 0,2г.

В третьей группе в качестве хондропротектора назначался «Артракам», содержимое одного пакетика растворялось больными в 200мл воды и принималось внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель.

В четвертой группе проводилась комбинированное назначение «Артрадола» и «Артракама» по схеме чередования через день внутримышечного введения «Артрадол» 0,2мг и «Артракам» 1 пакетик внутрь.

В проводимом исследовании на курс лечения на одного пациента назначалось 35 ампул по 0,1мг «Артрадола» и 20 пакетиков «Артракама».

В исследование включались больные с периартикулярным поражением плечевых суставов (диагноз плечелопаточного периартита согласно критериям ACR от 1987 года). Они имели рентгенографическую стадию остеоартроза ключично-акромиального сочленения II или III по Kellgren-Lawrence. Все пациенты подписывали информированное согласие.

Исходными критериями исключения были пациенты с вторичным гонартрозом, инфекционным артритом, системными воспалительными заболеваниями, подагрой, псевдоподагрой, болезнью Педжета, внутрисуставными переломами, охранозом, акромегалией, гемохроматозом, болезнью Вильсона, первичным хондроматозом, с хондрокальцинозом, сопутствующими тяжелыми заболеваниями (неконтролируемая артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия, сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет 1 типа. Тяжелые заболевания печени и почек), с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в течение последнего месяца, с кровотечениями или склонностью к кровоточивости, с тромбофлебитами в анамнезе, беременностью, периодом лактации, а также с индексом массы тела более 40 кг/м2. Также лица, включенные в исследование, не должны были проводить внутрисуставные введения любых препаратов в течение 6 недель до начала исследования. Исключались пациенты с известной повышенной чувствительностью к хондроитин сульфату или глюкозамину сульфату.

У наблюдаемых пациентов была выраженная потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (в течение 30 дней за последние 3 месяца). В начале проведения исследования НПВП не отменялись, больные продолжали прием данной группы препаратов в соответствии с индивидуальным наличием противопоказаний с последующим снижением дозы или отменой НПВП по самочувствию. Так, они принимали: Нимесулид в суточной дозе 200мг в виде саше или таблеток Найз, Кетопрофен внутримышечно по 100мг или по 2 капсулы (200мг) в сутки, Мелоксикам таблетки или инъекции по 15мг в сутки, Ибупрофен 1200мг-2400мг в капсулах в сутки, Аэртал по 1 таблетке 2 раза в сутки или по 1 саше 2 раза в сутки, Найзилат 600мг 2 раза в сутки в виде таблеток, строго за 1 час до еды, Ибуклин по 1 таблетке 3 раза в сутки до еды или через 2-3 часа после еды, не разжевывая.

Оценивая потребность в НПВП подчеркиваем, что регулярный прием НПВП осуществляли 97,5% от включенных в исследование пациентов. Как упоминалось выше, контролировался персонифицированный подбор НПВП с учетом противопоказаний и прогнозируемых нежелательных побочных эффектов. Подбиралась оптимальная доза НПВП, так как более чем у 13,33% она была необоснованно завышена или занижена.

В период терапии не проводились внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, препаратов гиалуроновой кислоты и любых других препаратов. Также исключались из списка назначений препараты, которые обладают хондропротективными свойствами, такие как антикоагулянты, антиагреганты, фибринолитики, не выполнялись физиопроцедуры.

Пациенты, включенные в исследование, страдали коморбидными заболеваниями. Мы выявили 58 больных с верифицированными нозологиями, которые составили 48,3% от всех обследованных. Отметим, что гипертоническая болезнь диагностировалась у 51 (42,5%), спондилоартроз грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника – у 29 (24,2%), атеросклероз – у 21 (17,5%), дисциркуляторная энцефалопатия 2 – у 4 (3,3%), ишемическая болезнь сердца – у 3 (2,5%), хронический обструктивный бронхит – 2 (1,6%), хронический холецистит вне стадии обострения– 2 (1,6%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (в анамнезе, обострения соответственно 1 и 2 года назад) – 2 (1,6%), хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность I степени – 1 (0,8%), сахарный диабет 2 типа в стадии компенсации – 1 (0,8%). У 62 больных коморбидные состояния не были диагностированы, что составило 51,6%.

Пациентам назначалась поддерживающая фармакотерапия сопутствующей патологии: мочегонные препараты в комплексе с ингибиторами АПФ, а также бета-адреноблокаторы для лечения гипертонической болезни, НПВП и хондропротекторы – для лечения спондилоартроза, статины – для коррекции дислипидемий, ноотропы – для больных с дисциркуляторной энцефалопатией, желчегонные средства и гепатопротекторы – больным хроническим холециститом, ингибиторы протонной помпы – больным с язвенной болезнью. Терапия коморбидных состояний согласовывалась со специалистами по профилю сопутствующей патологии.

У наблюдаемых пациентов исходно по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, мм) определялись боли ночью в кровати, боли сидя или лежа, боли в вертикальном положении, боли при движении верхних конечностей (активных и пассивных) и болезненность при пальпации.

Таблица 1 Исходные параметры болевого синдрома у наблюдаемых пациентов (n=120)

Таблица 2 Исходная выраженность болевого синдрома в группах наблюдения

Таблица 3 Исходные параметры опросника WOMAC у наблюдаемых пациентов (n=120)

Таблица 4 Исходная выраженность параметров опросника WOMAC в группах наблюдения

Исходно статистически достоверных различий по представленным параметрам в табл. 2 и табл. 4 в группах наблюдения не отмечалось.

Для количественной оценки координации в группах наблюдения нами проводился тест «Встань и иди», определявший возможность вставания со стула без опоры в течение расчетного времени в секундах, а также по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) в баллах.

Таблица 5 Исходные параметры теста «Встань и иди» в группах наблюдения

Оценка безопасности проводилась по следующим показателям: частота и характер нежелательных явлений, развившихся за период наблюдения, их связь с исследуемым препаратом (связи нет, маловероятна, возможна, вероятна, определена, неизвестна).

Нежелательным явлением считался любой медицинский случай, происходящий с пациентом во время участия в исследовании вне зависимости от связи с проводимой терапией. Критерием досрочного исключения пациента их исследования считалось развитие серьезных нежелательных явлений (явлений приводящих к смерти, угрожающих жизни пациента, а так же требующих хирургического вмешательства и назначения дополнительной терапии). Все случаи нежелательных явлений фиксировались в исследовательской карте и первичной документации, а также направлялись спонсору исследования.

В ходе исследования контролировались показатели анализов крови: клинический (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) и биохимический (АСТ, АЛТ), анализ мочи.

При проведении открытого исследования исключались больные согласно следующим критериям: неэффективность терапии основного заболевания – сохранение или усиление болевого синдрома, требующего коррекции лечения, серьезные нежелательные явления, отказ от участия в исследовании, а также при нарушении протокола.

Материал и методы

В исследование были включены 358 больных ОА различной локализации I — II стадии.

Критерии включения:

1. Наличие одного из следующих симптомов:

• боль и крепитация в коленных суставах,
• утренняя скованность ≤ 30 мин.

2. Наличие болевого синдрома, требующего медикаментозной терапии

• (40 мм и более по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)).

3. Длительность суставного синдрома не более 10 лет.

Критерии исключения:

• Высокая воспалительная активность,
• Достоверные признаки иного ревматического заболевания,
• Наличие язвы слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения,
• Тяжелая сопутствующая патология.

Учитывая выше изложенные критерии в исследовании включено 358 пациентов. Из них ОА коленных суставов — 210(59%) больных, полиостеоартроз 97 (27%) больных и ОА тазобедренных суставов 51(14%) пациент (рис. 1).

Рис. 1 Распределение выборки пациентов исследования по типу заболевания.

Средний возраст пациентов составил 54,5±2,02 лет. Длительность заболевания была в среднем 6,7±1,24 года.

Диагноз ОА устанавливался согласно критериям Альтмана (1991 г.) Для определения рентгенологической стадии артроза использовали классификацию Келлгрена и Лоурсена (1957).

Все 358 больных получили комплексную терапию, включающую cимптом — модифицирующие препараты быстрого действия (парацетамол/ НПВП). В качестве cтруктурно — модифицирующего препарата замедленного действия пациенты получали Флексиново по 1 таблетке в день на протяжении 3 месяцев. Эффективность терапии оценивалась по динамике боли в суставах по Визуальной Аналоговой Шкале, функциональному индексу тяжести Лекена на протяжении 3 месяцев. Дополнительно оценивалось количество пациентов полностью отказавшихся от приема обезболивающих препаратов.

Результаты исследования

По итогам проведенного наблюдения за группами пациентов нами выявлена динамика клинических показателей (табл. 6, 7).

Таблица 6 Динамика болевого синдрома в группах наблюдения

Примечание: * p<0,05; ** — p<0,01 – достоверность межгрупповых различий после лечения.

Таблица 7 Динамика выраженности параметров опросника WOMAC в группах наблюдения

Примечание: * p<0,05; ** — p<0,01 – достоверность межгрупповых различий после лечения.
В результате проведенной терапии как во второй-третьей группах, так и при проведении комбинированной терапии, отмечалась положительная динамика болевого синдрома, скованности и затруднений повседневной деятельности, что доказывает высокую эффективность монотерапии препаратами «Артрадолом» и «Артракамом», с синергическим эффектом их совместного назначения.

Таблица 8 Динамика количественной оценки координационного теста «Встань и иди»

Примечание: * p<0,05; ** — p<0,01 – достоверность межгрупповых различий после лечения.
Значительная динамики координационного теста «Встань и иди» характеризует расширение активности повседневной деятельности и улучшение самообслуживания наблюдаемых пациентов.

В исследовании проводилась оценка эффективности терапии врачом и пациентом, которая была рассчитана на фоне постоянного приема НПВП.

Таблица 9 Эффективность исходной терапии у пациентов, включенных в исследование, оцениваемая врачами и пациентами

Таблица 10 Нежелательные побочные явления, выявленные при наблюдении в группах исследования

Согласно данным, представленным в табл.10 отмечается хорошая переносимость препаратов «Артрадол» и «Артракам», как в монотерапии, так и в комбинированной терапии. Наблюдалось появление нежелательных побочных реакций при проведении монотерапии «Артрадолом» у 10%, а «Артракамом» у 9,99%. При проведении курсовой комбинированной терапии выявлено повышение нежелательных побочных реакций до 3,32%. Серьезные нежелательные явления выявлены не были.

Связь нежелательных явлений с приемом препаратов была возможной или вероятной. Для коррекции нежелательных побочных эффектов проводились диетические мероприятия, при развитии гастралгий, отменялись НПВП и назначались спазмолитические средства (во всех группах однократно). При появлении тошноты, продолжительность которой не превышала 10 часов, назначался метоклопрамид. Появление метеоризма и покраснение лица не требовали назначение медикаментов. Синовит купировался назначением НПВП в адекватных дозах. Необходимости в отмене терапии в группах наблюдения не возникало.

Потребность в НПВП в группах наблюдения уменьшилась: через две недели у 24 (80%) пациентов во 2 группе, у 23 (76,7%) – в 3 группе, у 27 (90%) – в 4 группе. Через 1 месяц продолжала снижаться потребность в регулярном приеме НПВП. Отказались от приема нестероидных препаратов во 2 группе 27 (90%), в 3 группе – 28 (93,3%), в 4 группе – 29 (96,7%).

Осуществляя наблюдение за пациентами с коморбидной патологией, нами не было выявлено отрицательных реакций лекарственного взаимодействия, что не потребовало изменения рекомендаций специалистов соответствующего профиля.

Обсуждение

Новости медицины и фармакологии в области лечения заболеваний суставов и позвоночника

Выводы

• Применение Флексиново по 1 таблетке 1 раз в день в течении 3 месяцев в комплексной терапии пациентов с ОА коленных суставов, ОА тазобедренных суставов и полиостеоартозе уменьшает выраженность болей, потребность в обезболивающих препаратах. Повышает функциональную активность и качество жизни больных.
• Флексиново хорошо переносится. Применение Флексиново по 1 таблетке 1 раз в день в течении трех месяцев является безопасным в плане развития побочных эффектов.

Таким образом, полученные данные подтверждают эффективность Флексиново в комплексной терапии ОА крупных суставов и целесообразность его применения в общеврачебной практике.

Литература:

1. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 573–588.
2. 2.Peat G., McCarney R., Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis 2001;60;91–7.
3. Хитров Н. А. Многоликость и коморбидность остеоартроза: пути лечения // Медицинский Совет. — 2014. — № 10. — с. 3 — 6.
4. Светлова М. С. Подходы к лечению остеоартроза коленных суставах на ранних стадиях заболевания // Медицинский Совет. — 2012. — № 2. — с. 3 — 9.
5. Галушко Е.А., Большакова Т.Ю., Виноградова И.Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования. Науч-практич ревмат 2009;1:11–7.
6. Ананьева Л П Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях// Consiliummedicum-2002 — Т 4 — N 8 — С 416–425.
7. Чичасова Н. В. Лечение боли у больных остеоартрозом различной локализации // Лечащий врач. — 2014. — № 7. с. 2 — 7.
8. Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003; 62: 1145–1155.
9. Лучихина Л. В. Артроз. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия // М.: Медицинская энциклопедия. — 2001. 139 с.
10. Trentham D.E., Dynesius-Trentham R.A., Orav E.J. et al. Full text of Harvard study effects of oral administration of type II collagen on rheumatoid arthritis // Science. — 1993. — Vol. 261. — P. 1727–1730.