Современная фармакотерапия гиперлипидемий: взгляд клинического фармаколога

Роза Исмаиловна Ягудина, д. ф. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. По оценкам ВОЗ, в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30 % всех случаев смерти в мире. 7,3 миллиона человек из этого числа умерли от ишемической болезни сердца. По прогнозам ВОЗ, к 2030 году от ССЗ ежегодно будет умирать около 23,3 миллиона человек.

В группу сердечно-сосудистых заболеваний объединены несколько нозологических единиц:

• ишемическая болезнь сердца — болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу;
• болезнь сосудов головного мозга, снабжающих его кровью;
• болезнь периферических артерий, снабжающих кровью руки и ноги;
• ревмокардит — поражение сердечной мышцы и сердечных клапанов в результате ревматической атаки, вызываемой стрептококковыми бактериями;
• врожденный порок сердца — существующие с рождения деформации строения сердца;
• тромбоз глубоких вен и эмболия легких — образование в ножных венах сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и легким.

Одной из самых распространенных патологий в структуре ССЗ является ишемическая болезнь сердца (ИБС), рассмотрению которой мы посвятим ряд статей. ИБС, по определению ВОЗ, — это острая или хроническая дисфункция сердца, возникшая вследствие абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью.

Более чем в 90 % случаев анатомической основой для развития ИБС является поражение коронарных артерий сердца, приводящее к снижению коронарного кровотока и нарушению баланса между потребностью сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и возможностями кровоснабжения сердца. Часто такой эффект вызывают дислипидемии, приводящие к развитию атеросклероза, поэтому в первой статье, посвященной проблеме фармакотерапии ИБС, мы подробно остановимся именно на дислипидемиях (гиперлипидемиях).

В настоящее время выделяют следующие формы ИБС:

• Внезапная остановка сердца
• Стенокардия
• Безболевая ишемия сердца
• Синдром Х (микроваскулярная стенокардия)
• Инфаркт миокарда
• Кардиосклероз (атеросклероз)
• Сердечная недостаточность
• Нарушения сердечного ритма

Почему это опасно?

Холестерин важен для нашего организма: являясь компонентом клеточной мембраны, он незаменим в синтезе гормонов и транспорте других молекул. Но повышенный уровень холестерина и других жиров провоцирует развитие атеросклероза, при котором из жиров (липидов), циркулирующих в крови, образуются бляшки. Со временем их может стать настолько много, что просвет сосуда сузится полностью, и возникнут жизненно опасные осложнения, среди которых, например, инфаркт миокарда. Обратите внимание: вы можете не знать, что у вас повышенный уровень холестерина в крови, так как сама по себе гиперлипидемия симптомов практически не даёт, пока не спровоцирует другие заболевания, такие, как атеросклероз. Другими словами, вы можете отлично себя чувствовать, между тем как патологический процесс прогрессирует. Вот почему важно проверить, в норме ли ваш холестерин и другие жиры. Сделать это может только специалист. Поэтому не затягивайте с диагностикой, если хотите вовремя предотвратить развитие опасных заболеваний. Запишитесь на приём прямо сейчас.

Какие факторы ускоряют развитие атеросклероза?

Факторами риска, предрасполагающими к атеросклеротическому повреждению артерий эластического и смешанного типа, считаются: устраняемые и независимые от человека причины.

К устраняемым (модифицируемым) относятся:

• особенности жизненного уклада, распорядка, привычки — важно отсутствие достаточной подвижности, курение, увлечение алкоголем, эмоциональность переживаний и поведения, стрессоустойчивость, работа в ночные смены;
• тип питания — в семьях, приучающих ребенка с детства к жирной и калорийной пище, любителей много поесть жареного мяса, шашлыков больше случаев острых заболеваний, вызванных атеросклерозом;
• повышенное артериальное давление у гипертоников следует контролировать и лечить;
• для больных с сахарным диабетом существуют рекомендации по коррекции уровня глюкозы в крови, применению сахароснижающих средств, специально рассчитывается диета.

Критическим считается отложение жира у мужчин при размере талии 102 см и больше

К факторам, которые изменить человеку не по силам, относят:

• свой пол (чаще страдают мужчины);
• возраст (наследственные нарушения проявляются уже у детей, вторичные изменения чаще наблюдаются после 40 лет);
• генетическую предрасположенность в случаях семейных типов гиперлипидемии;
• последствия, возникающие после перенесенного инсульта или инфаркта миокарда.

В данных случаях больным проводится профилактика возможных или повторных осложнений атеросклероза. При выборе, у какого врача лечиться, пациенты не должны забывать, что дислипидемии необходимо консультировать с эндокринологом.

Повышенный уровень холестерина в крови: причины

Повышенный уровень холестерина в крови – это, как правило, результат комплекса причин, среди которых обычно выделяют:

• Наследственные заболевания
• Заболевания почек, например, хроническая почечная недостаточность
• Гипертония
• Сахарный диабет
• Болезни печени, например, острые и хронические гепатиты, цирроз печени
• Заболевания поджелудочной железы, например, опухоль, острый и хронический панкреатит
• Сахарный диабет
• Гипотиреоз
• Дефицит соматотропного гормона
• Беременность – повышает количество «плохого» и уменьшает уровень «хорошего» холестерина
• Злоупотребление алкоголем или явный алкоголизм
• Курение
• Нарушения обмена веществ
• Ожирение
• Применение некоторых медикаментов, среди которых оральные контрацептивы, стероидные гормоны, диуретики и ряд других
• Приобретенные хронические заболевания в зрелом и пожилом возрасте

Дислипидемия при сахарном диабете

Связь метаболических нарушений одновременно в углеводном и жировом обмене проявляется при диабете. Выявление дислипидемии у пациента с сахарным диабетом может серьезно ухудшить прогноз заболевания.

Причинами считаются:

• некомпенсированный уровень глюкозы в крови;
• негативное влияние некоторых медикаментов (диуретиков, бета-блокаторов, противовирусных препаратов, антидепрессантов, цитостатиков);
• сопутствующие гипотиреоз и ожирение;
• наследственная отягощенность.

Болезнь вызывает изменение синтезирующей и обезвреживающей функции печеночных клеток путем нарушения образования хиломикронов, угнетения ряда необходимых ферментных систем, активации поступления свободных жирных кислот из запасов жировой ткани. «Производство» липопротеинов очень чувствительно к наличию инсулина. Формы дислипидемии зависят от типа диабета.

В лечении эндокринологи обязательно контролируют уровень показателей жирового метаболизма. Назначение препаратов, влияющих на синтез и выведение холестерина, показано при повышенных цифрах анализа.

Предпочтительно назначать пациентам препараты группы статинов, возможно сочетание с фибратами.

Типы гиперлипидемии

В зависимости от количества жиров в крови выделяют пять типов гиперлипидемии:

• Первый тип – высокое содержанием триглицеридов в крови, повышающее риск развития панкреатита.
• Второй тип – повышенное содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), в результате чего развиваются атеросклеротические изменения в сосудах и повышается риск инфаркта.
• Третий тип – высокий уровень липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов, из-за чего так же повышается риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и различных патологий сосудов нижних конечностей.
• Четвертый тип – повышенный уровень триглицеридов и нормальный либо чуть увеличенный уровень холестерина, что в сумме повышает риск развития диабета, ожирения и склеротических изменений.
• Пятый тип – организм не может усваивать и выводить триглицериды, отчего может развиться тяжелая форма панкреатита. Чаще всего так происходит, когда вы злоупотребляете алкоголем и вредной жирной пищей, например, фаст-фудом.

Современная фармакотерапия гиперлипидемий: взгляд клинического фармаколога

Гиперлипидемия (ГЛП) – обобщающий термин, отражающий патологическое повышение уровня липидов плазмы крови. Липиды плазмы крови человека – триглицериды, фосфолипиды и холестерин – находятся в связанном с белками состоянии, т.е. в форме липопротеидов. Различные классы липопротеидов различаются между собой по процентному содержанию белка, ТГ, ХС и его эфиров, по плотности и диаметру, а также по клинической значимости. Таким образом, выделяют хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛОНП), ЛП промежуточной плотности (ЛПП), ЛП низкой плотности (ЛНП) и ЛП высокой плотности (ЛВП), а также липопротеид (а). Их свойства приведены в таблице 1. Нормальные значения содержания липидов в плазме крови определены в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно–сосудистых заболеваний III пересмотра (2003 г.) [1]: J Общий ХС – менее 5 ммоль/л; J ХС ЛНП – менее 3 ммоль/л; J ХС ЛВП – более 1 ммоль/л у мужчин и более 1,2 ммоль/л у женщин; J ТГ – менее 1,77 ммоль/л. Необходимо оговориться, что в ряде лабораторий используются показатели липидного спектра, выраженные в мг % (или мг/дл). Для пересчета холестерина показатель в мг % следует умножить на 0,0259, а триглицеридов – на 0,0113. В зависимости от преимущественного повышения того или иного компонента липидного спектра выделяют гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию и комбинированную гиперлипидемию. Экспертами ВОЗ предложена классификация гиперлипидемий, предусматривающая 5 их типов (табл. 2). Кроме того, с клинических позиций важно отличать гиперлипидемии первичные и вторичные: Первичные ГЛП: I. Полигенные ГЛП II. Моногенные ГЛП Семейная гиперхолестеринемия J Семейная комбинированная гиперлипидемия J Семейная дисбеталипопротеидемия J Семейная эндогенная гипертриглицеридемия J Семейная хиломикронемия Вторичные ГЛП: 1. Вторичная гиперхолестеринемия J При сахарном диабете J При гипотиреозе J При нефротическом синдроме J При холестазе J При парапротеинемеиях (например, множественная миелома) 2. Вторичная гипертриглицеридемия J При сахарном диабете J При гипотиреозе J При нефротическом синдроме J При хроническом алкоголизме J При приеме b–блокаторов, тиазидных диуретиков. Выделение вторичных ГЛП, осложняющих течение ряда заболеваний и синдромов или возникающих при применении некоторых ЛС, оправдано с практических позиций. В подобных случаях ведущее значение принадлежит диагностике и лечению основного заболевания. В ряде случаев больным с необратимыми органическими изменениями (биллиарный цирроз печени, хронические заболевания почек) может потребоваться гиполипидемическая терапия. «Фундаментом» в лечении любой ГЛП являются немедикаментозные рекомендации, касающиеся питания и образа жизни. Далее врачу необходимо решить вопрос о целесообразности назначения гиполипидемической фармакотерапии и выбрать лекарственный препарат, а в некоторых случаях – комбинацию лекарственных препаратов. Классификация гиполипидемических средств Гиполипидемическими называют те лекарственные средства, которые способны снижать уровень ТГ, общего ХС, ХС ЛНП и ЛОНП. Полезным также является свойство повышать уровень ЛВП. Все гиполипидемические препараты, применяющиеся в клинической практике, можно подразделить на следующие группы: 1. Статины – ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (аторвастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, розувастатин); 2. Эзетимиб; 3. Фибраты – производные фиброевой кислоты (клофибрат, гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, этофибрат); 4. Секвестранты желчных кислот – анионообменные смолы (холестирамин, колестипол); 5. Препараты никотиновой кислоты (ниацин, эндурацин); 6. Соединения омега–3–жирных кислот. Представители этих групп отличаются друг от друга не только по механизму действия и химической структуре, но и по способности преимущественно влиять на разные компоненты липидного спектра (табл. 3). Статины – ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы На сегодняшний день статины являются наиболее широко применяемой группой гиполипидемических средств благодаря своей высокой эффективности, богатому клиническому опыту и убедительным данным доказательных исследований. Первый представитель этой группы – ловастатин – был получен из грибка Monascus ruber и с 1987 г. применяется в терапии гиперлипидемий, оттеснив на второй план традиционные гиполипидемические средства – никотиновую кислоту, фибраты, анионообменные смолы. Другие статины получены позже синтетическим (флувастатин, аторвастатин, розувастатин) или полусинтетическим путем (симвастатин и правастатин). Механизм действия. Эффект статинов реализуется путем ингибирования фермента 3–гидрокси–3–метилглутарил–кофермент А–редуктазы (ГМГ–КоА–редуктазы) гепатоцитов, следствием чего является угнетение превращения ГМГ–КоА в мевалоновую кислоту – промежуточный продукт в синтезе холестерина. В результате повышается активность ЛНП–рецепторов гепатоцитов, осуществляющих захват из крови циркулирующих ЛНП, и в меньшей степени – ЛОНП и ЛПП. Это приводит к уменьшению концентрации ЛНП и ХС, а также умеренному снижению содержания ЛОНП и ТГ. Одновременно ингибирование указанного фермента приводит к снижению синтеза биологически активных веществ изопреноидов, что, вероятно, и лежит в основе так называемых «плейотропных» эффектов статинов, а именно противовоспалительного, антипролиферативного и способности улучшать функцию эндотелия [6]. Для развития эффекта статинов требуется 1–2 мес., как правило, проводится длительная, в большинстве случаев пожизненная терапия [2]. Практические аспекты фармакокинетики статинов. При наличии ряда общих черт в фармакокинетике разных статинов именно в этой области лежат существенные и практически значимые различия между препаратами внутри группы. В частности, участие того или иного фермента биотрансформации (изоферменты цитохрома Р450, УДФ–глюкуронилтрансферазы) или транспортера (гликопротеин Р, транспортеры органических анионов) в кинетических процессах конкретного препарата будет определять возможные лекарственные взаимодействия, в т.ч. представляющие опасность в плане развития нежелательных лекарственных реакций. Для всех статинов характерно связывание с белками крови более 95%, исключением является правастатин, связывающийся с белками крови на 50%. Для большинства препаратов Т1/2 составляет порядка 2–3 часов, для аторвастатина – 15 часов. Характерной особенностью фармакокинетики статинов является выведение их с желчью на 90% и более [3, 4]. Ловастатин является пролекарством, в печени под действием карбоксиэстераз он гидролизуется до активного b–гидроксикислотного метаболита, который собственно и ингибирует ГМГ–КоА–редуктазу. b–гидроксикислотный метаболит ловастатина метаболизируется CYP3A4 до малоактивных метаболитов. Частично b–гидроксикислотный метаболит ловастатина подвергается глюкуронированию UGT1A1 и UGT1A3. Сам ловастатин и его метаболиты способны активно секретироваться в желчь при участии гликопротеина–Р. Совместное применение лекарственных средств–ингибиторов CYP3A4 (макролиды, азоловые антимикотики, ингибиторы ВИЧ–протеиназы – индинавир, ритонавир, саквинавир) или гликопротеина–Р (верапамил, спиронолактон, хинидин, циклоспорин) приводит к клинически значимому повышению концентрации в крови самого ловастатина и его метаболитов. Причиной повышения концентрации b–гидроксикислотного метаболита ловастатина при его совместном применении с гемфиброзилом (ингибитор UGT1A1 и UGT1A2) является угнетение глюкуронирования. Во всех указанных случаях значимо возрастает риск развития рабдомиолиза. Симвастатин, как и ловастатин, является пролекарством, в печени он путем гидролиза под действием карбоксиэстераз превращается в активный b–гидроксикислотный метаболит. b–гидроксикислотный метаболит симвастатина метаболизируется CYP3A4, частично CYP2D6, и в небольшой степени CYP2C9 до малоактивных метаболитов, которые главным образом выводятся с желчью. Часть b–гидроксикислотного метаболита симвастатина подвергается глюкуронированию под действием UGT1A1 и UGT1A3. Аторвастатин является изначально активным лекарством. Всосавшись и попав в воротную вену, аторвастатин «поглощается» гепатоцитами с участием транспортера органических анионов OATP–C. Аторвастатин метаболизируется главным образом CYP3A4 до активных метаболитов. Часть аторвастатина и его метаболитов подвергается глюкуронированию UGT1A1 и UGT1A2. Кроме того, аторвастатин способен секретироваться в желчь с помощью гликопротеина–Р [5]. Флувастатин тоже является изначально активным лекарственным веществом. Основным ферментом метаболизма флувастатина является CYP2C9. В результате окисления флувастатина под действием CYP2C9 образуются 2 метаболита, сохраняющие свою гиполипидемическую активность. Ингибирующая активность 5–гидроксифлувастатина по отношению к ГМГ–КоА–редуктазе составляет 85% от активности флувастатина, а 6–гидроксифлувастатин– 45%. Третий метаболит флувастатина N–дезопропилфлувастатин малоактивен. Правастатин «поглощается» гепатоцитами с участием OATP–C. Правастатин не подвергается биотрансформации и в неизмененном виде активно секретируется в желчь с помощью транспортера MRP–2. Розувастатин также «поглощается» гепатоцитами с участием OATP–C. В гепатоцитах 10% препарата метаболизируется под действием CYP2C9, и, в меньшей степени CYP2C19 и карбоксиэстераз с образованием малоактивных метаболитов. 90% розувастатина выделяется в желчь. Питавастатин, проходящий III фазу клинических испытаний и пока не зарегистрированный в России, переносится в гепатоциты посредством OATP–C. В гепатоцитах питавастатин в незначительной степени метаболизируется под действием CYP3A4, CYP2C9 и карбоксиэстераз с образованием неактивных метаболитов. Наглядно различия в фармакокинетике статинов представлены в таблице 4. Побочное действие. Среди наиболее важных побочных эффектов статинов следует упомянуть повышение печеночных ферментов, реже гепатит, миопатию и миозит, крайне редко рабдомиолиз. Токсическое влияние на мышцы, вероятно, связано с усилением катаболизма белка и оценивается по уровню КФК. Статины могут вызывать головную боль, боль в животе, метеоризм, запоры, диарею, тошноту и рвоту. Появление сыпи и аллергических реакций (включая ангионевротический отек и анафилаксию) отмечается нечасто. В целом тяжелые нежелательные лекарственные реакции при приеме статинов наблюдаются нечасто (1 случай рабдомиолиза на 100 тыс. человек в год). Однако широкое применение статинов, наблюдающееся в последние годы, означает, что небольшому проценту может соответствовать большое реальное число больных. Поэтому при выборе внутри группы предпочтение следует отдавать наиболее безопасным и изученным препаратам, по которым накоплен достаточный опыт практического применения. Так, по данным FDA, за 2003–2004 гг. наименьшее число случаев рабдомиолиза зарегистрировано при применении правастатина и аторвастатина, несколько большее – при применении симвастатина и розувастатина. Взаимодействие. Как уже указывалось выше, существенный вклад в развитие нежелательных эффектов может вносить взаимодействие с другими лекарствами на уровне различных фармакокинетических процессов и, как следствие, повышение концентрации статина в крови. Ингибиторы CYP3A4 кетоконазол, флуконазол, кларитромицин, азитромицин, циметидин, ингибиторы ВИЧ–протеиназы повышают риск побочного действия ловастатина, симвастатина, аторвастатина, церивастатина при совместном применении. Ингибиторы гликопротеина–Р верапамил, дипиридамол, итраконазол, кларитромицин, пропафенон, сертралин, спиронолактон, флуоксетин, хлорпромазин, хинидин, циклоспорин, эритромицин способны повышать токсичность ловастатина и аторвастатина. Особенно опасно сочетание указанных статинов с препаратами, одновременно ингибирующими CYP3A4 и гликопротеин–Р, что сопровождается высоким риском развития рабдомиолиза. Так, противогрибковое средство итраконазол (ингибитор CYP3A4 и гликопротеина–Р) повышает максимальную концентрацию b–гидроксикислотного метаболита ловастатина в 10–20 раз. Аналогичный феномен имеет место и при совместном применении ловастатина и циклоспорина (ингибитор CYP3A4 и гликопротеина–Р) у больных с пересаженной почкой в сочетании с гиперлипидемией. Описанные взаимодействия не характерны для флувастатина, правастатина и розувастатина, т.к. CYP3A4 и гликопротеин–Р не принимают участия в их фармакокинетике. Тем не менее при комбинации правастатина, розувастатина или аторвастатина с гемфиброзилом, являющимся ингибитором OATP–C, максимальная концентрация статина увеличивается, и риск побочного действия возрастает [7]. Противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся активные заболевания печени (при стойком повышении печеночных ферментов), беременность и кормление грудью. Особая осторожность требуется при применении статинов у пациентов с заболеванием печени в анамнезе или часто принимающих алкоголь. У пациентов с гипотиреозом перед назначением статинов должно быть проведено адекватное соответствующее лечение. Не следует применять статины при порфирии, однако показана безопасность розувастатина. Доказательная база статинов Первым крупным исследованием, посвященным изучению эффективности статинов, было Западно–Шотландское исследование правастатина в первичной профилактике ИБС – WOSCOPS. В исследовании приняли участие 6595 пациентов с гиперлипидемией. Показано, что прием правастатина в дозе 40 мг приводит к снижению уровня общего ХС на 20%, ХС ЛПНП – на 26%, уменьшению относительного риска развития ИБС на 31% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [8]. Кроме того, изучению эффективности правастатина посвящены исследования PROSPER, CARE, LIPID, в которых принимали участие суммарно более 25 тыс. пациентов. Симвастатин изучался в скандинавском исследовании 4S у 4444 больных, половина из которых получали симвастатин, другая половина – плацебо, отмечена высокая эффективность препарата и относительное снижение риска коронарной смертности на 42% и общей смертности на 30% [9]. В других исследованиях симвастатина Heart Protection Study, A to Z приняли участие еще 25 тыс. больных. Применение аторвастатина также изучалось на убедительном количестве пациентов, вошедших в исследования ASCOT, CARDS, PROVE IT, TNT. В исследования, посвященные ловастатину и флувастатину, вошли менее 10 тыс. человек, тогда как многоцентровые исследования розувастатина и питавастатина еще не закончены. Кроме того, изучалось применение статинов при отдельных состояниях. В частности, при остром коронарном синдроме (ОКС), как с подъемом сегмента ST, так и без него применение статинов оправдано для более успешной вторичной профилактики, но должно начинаться после стабилизации состояния больного (примерно на 7–й день). Препаратом выбора здесь может считаться аторвастатин, так как именно его эффективность и безопасность при ОКС доказана в исследовании PROVE–IT. При этом статины не могут считаться методом лечения развившегося ОКС. Исследование CARDS показало высокую эффективность и безопасность аторвастатина при сахарном диабете. Противоречивые данные получены о применении статинов у больных с ХСН и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), ожидается, что более точный ответ будет получен по завершении исследований CORONA и GISSI–HF. Ряд сообщений позволяют предполагать потенциальную пользу от статинов при ХСН с нормальной ФВ ЛЖ (т. наз. диастолическая дисфункция ЛЖ). Эзетимиб Эзетимиб – сравнительно новый препарат, используемый в терапии гиперлипидемии в комбинации со статином [10]. Механизм действия связан с ингибированием специфического транспортера NPC1L1 в энтероцитах, в результате чего избирательно угнетается всасывание холестерина. Применение. Эзетимиб добавляют к лечению диетой и статином при первичной гиперхолестеринемии. Кроме того, может применяться самостоятельно у пациентов, которым противопоказаны статины, а также при семейной ситостеролемии. Стандартной дозой препарата является 10 мг один раз в сутки. Среди побочных эффектов могут отмечаться диспепсия, головная боль, слабость, миалгия, реже описаны реакции гиперчувствительности, гепатит. Крайне редко могут встречаться панкреатит, тромбоцитопения, миопатия и рабдомиолиз. Противопоказания. Эзетимиб не назначают при кормлении грудью и возрасте до 10 лет, особую осторожность следует соблюдать при назначении беременным и пациентам с болезнями печени. Фибраты – производные фиброевой кислоты Фибраты являются производными фиброевой кислоты. Они уступают статинам по способности снижать общий ХС и ХС ЛНП, а также по доказательной базе. Преимуществом фибратов можно считать их более выраженное действие на содержание триглицеридов. Первым представителем был клофибрат, особенно успешно применявшийся в 60–70–е гг. XX века, но впоследствии вытесненный препаратами второго поколения: гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом, фенофибратом. Механизм действия связывают с активирующим влиянием на особый подкласс ядерных рецепторов – пролифераторов пироксисом (РРАRs), в результате чего более интенсивными становятся процессы в ядре клетки, регулирующие метаболизм ЛП, синтез апобелков, окисление жирных кислот. Фибраты в основном применяются при изолированной гипертриглицеридемии (тип IV), а также при комбинированной гиперлипидемии (типы IIb и III). Фибраты, как правило, хорошо переносятся. Среди побочных эффектов современных фибратов отмечаются расстройства пищеварения, головная боль, головокружение, кожные высыпания, иногда мерцание предсердий, редко угнетение кроветворения, миозит, нарушения зрения. Фибраты противопоказаны при алкоголизме, болезнях желчевыводящих путей, тяжелых поражениях печени и почек, а также у беременных и кормящих. При совместном применении с непрямыми антикоагулянтами фибраты способны потенцировать их эффект, поэтому в таких случаях рекомендуется снизить дозу непрямого антикоагулянта (варфарина) в два раза. Как уже указывалось, комбинация фибратов со статинами является потенциально опасной из–за повышения риска миопатии и рабдомиолиза. В исследованиях HHS и VaHIT показана способность гемфиброзила повышать уровень ХС ЛВП, снижать риск инфаркта миокарда, однако статистически достоверная разница между сравниваемыми группами по общей смертности отсутствовала. В исследовании DAIS оценивалось состояние коронарных артерий у больных СД 2 типа на фоне терапии фенофибратом. До сих пор противоречивость данных о влиянии фибратов на отдаленный прогноз сдерживает их широкое применение для первичной и вторичной профилактики ИБС. Результатов, подтверждающих увеличение выживаемости больных с ИБС на фоне длительного применения фибратов, не получено. Препараты омега–3–жирных кислот Препараты, содержащие этиловые эфиры омега–3–жирных кислот, могут использоваться для снижения содержания триглицеридов в качестве альтернативы фибратам в комбинации со статином у больных с комбинированной гиперлипидемией в тех случаях, когда не удается контролировать заболевание монотерапией статином. Эти препараты могут вызывать нарушения пищеварения, реже – расстройства вкуса, головокружение, реакции гиперчувствительности, в редких случаях развиваются нарушения функции печени, головная боль, гипергликемия, кожные высыпания, в крайне редких случаях – гипотензия, крапивница, лейкоцитоз. Они противопоказаны при кормлении грудью, применение у больных с геморрагическими диатезами, заболеваниями печени, а также у беременных и пациентов, получающих антикоагулянты, требует особой осторожности. В прошлом широкое распространение получили анионообменные смолы и препараты никотиновой кислоты. В настоящее время их значение в терапии гиперлипидемий уменьшается благодаря появлению новых более эффективных и безопасных препаратов с доказанным влиянием не только на отдельные показатели липидного спектра, но и на выживаемость больных, на частоту развития ИБС и ее осложнений. Выбор гиполипидемического препарата или комбинации Большей части больных гиперлипидемией в качестве стартового метода лечения назначают диету со сниженным содержанием животного жира, дают рекомендации по изменению образа жизни: коррекция веса, отказ от курения, повышение физической активности. Через 3 месяца необходимо повторное исследование липидного спектра, по результатам которого решают вопрос о целесообразности медикаментозной терапии. В случае если целевые уровни общего ХС и ХС ЛНП не достигнуты, назначают гиполипидемические лекарственные средства. Кроме того, гиполипидемическая фармакотерапия может быть назначена сразу, без периода немедикаментозного лечения у определенной категории больных, а именно у пациентов с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений и изначально очень высокими концентрациями ХС ЛНП. Как правило, для лечения гиперхолестеринемии препаратами выбора являются статины. Лечение можно начинать с дозы 10 или 20 мг однократно вечером. При недостаточной эффективности и хорошей переносимости доза может быть увеличена до 40 мг, а для аторвастатина и симвастатина – до 80 мг. В случае недостаточной эффективности монотерапии статином используют комбинацию с эзетимибом по 10 мг в сутки. Как альтернативу эзетимибу можно использовать анионно–обменные смолы: колестипол или холестирамин. При изолированной гипертриглицеридемии, не поддающейся коррекции диетой, наиболее эффективными являются фибраты. В случаях комбинированной гиперлипидемии, когда повышена концентрация и холестерина и триглицеридов, медикаментозное лечение начинают также с назначения статинов. Если на этом фоне уровень триглицеридов остается высоким, к лечению добавляют фибраты, а в некоторых случаях – никотиновую кислоту. Однако необходимо помнить, что комбинация статина с фибратом или никотиновой кислотой повышает риск нежелательных лекарственных реакций, включая рабдомиолиз, и может использоваться только под наблюдением специалиста и под контролем лабораторных маркеров повреждения печени и мышечной ткани. Комбинация гемфиброзила со статином не должна использоваться вовсе из–за существенного повышения риска рабдомиолиза. В качестве альтернативы фибратам и никотиновой кислоте в терапии комбинированной гиперлипидемии предложены препараты омега–3–жирных кислот. Кроме того, всем пациентам старше 40 лет с сахарным диабетом (как 1–го, так и 2–го типа) следует назначать статины для снижения риска сердечно–сосудистых осложнений. Целевые уровни ХС и уровни для начала медикаментозной терапии в различных группах пациентов Согласно Европейским рекомендациям по предотвращению сердечно–сосудистых заболеваний III пересмотра (2003 г.), приняты следующие оптимальные значения липидных параметров плазмы для популяции в целом: J Общий ХС – менее 5 ммоль/л; J ХС ЛНП – менее 3 ммоль/л; J ХС ЛВП – более 1 ммоль/л у мужчин и более 1,2 ммоль/л у женщин; J ТГ – менее 1,77 ммоль/л. В то же время у больных ИБС или ее эквивалентами, а также при высоком риске ее развития целевой уровень ХС ЛНП может существенно отличаться от указанного. У больных без ИБС для определения риска ее развития используются следующие показатели: возраст (для мужчин более 45 лет, для женщин более 55 лет или ранняя менопауза в отсутствии заместительной гормональной терапии), семейный анамнез (ближайшие родственники больных с ранним началом ИБС: у мужчин моложе 55 лет, у женщин – 65 лет), курение, АД выше 140 и 90 мм. рт. ст., низкая концентрация ХС ЛВП, сахарный диабет. Для расчета риска развития ИБС в процентах предложены таблицы SCORE. Таким образом, для пациентов без ИБС, имеющих не более 1 фактора риска, ориентируются на показатели, разработанные для популяции: целевой уровень ХС ЛНП менее 3 ммоль/л. Медикаментозную терапию у этих пациентов следует назначать при содержании ХС ЛНП более 4 ммоль/л. У пациентов, имеющих 2 и более факторов риска, также следует стремиться к целевому значению ХС ЛНП менее 3 ммоль/л, однако медикаментозная терапия рекомендована уже при ХС ЛНП 3,5 ммоль/л и выше. Для больных ИБС или ее эквивалентами целевой уровень ХС ЛНП должен составлять менее 2,5 ммоль/л, а возможно, менее 2 ммоль/л, тогда как его концентрация более 3 ммоль/л у таких больных служит показанием для начала гиполипидемической фармакотерапии. К эквивалентам ИБС относят атеросклероз периферических артерий, атеросклероз артерий головного мозга, аневризму брюшного отдела аорты. Заключение Рациональный подход к лечению гиперлипидемий позволяет реально оптимизировать фармакотерапию пациентов с ИБС и ее эквивалентами, снизить суммарный риск сердечно–сосудистых осложнений и улучшить прогноз. Выбор препарата или их комбинации должен основываться на типе гиперлипидемии, степени повышения показателей липидного спектра, степени сердечно–сосудистого риска и проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, в т.ч. возможных противопоказаний. Фармакотерапия гиперлипидемий проводится в течение длительного времени, чаще всего пожизненно, а при прекращении лечения в большинстве случаев показатели липидного спектра возвращаются к исходным.

Сокращения: ГЛП – гиперлипидемия ТГ – триглицериды ХС – холестерин ХМ – хиломикроны ЛП – липопротеиды ГМГ – КоА–редуктаза – 3–гидрокси–3–метилглутарил–кофермент А–редуктаза

Литература 1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and invited experts). Eur Heart J 2003; 24: 1601.10. 2. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М., 2000, 411 стр. 3. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико–фармакологические аспекты. М.: Реафарм, 2004. 4. Garcia MJ, Reinoso RF, Sanchez Navarro A, Prous JR. Clinical pharmacokinetics of statins. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2003 Jul–Aug;25(6):457–81. 5. Lennernas H. Clinical pharmacokinetics of atorvastatin. Clin Pharmacokinet. 2003;42(13):1141–60. 6. Martin G, Duez H, Blanquart C, Berezowski V, Poulain P, Fruchart JC, Najib–Fruchart J, Glineur C, Staels B. Statin–induced inhibition of the Rho–signaling pathway activates PPARalpha and induces HDL apoA–I. J Clin Invest. 2001 Jun;107(11):1423–32. 7. Молекулярные механизмы взаимодействия лекарственных средств под ред. Пальцева М.А., Кукеса В.Г., Фисенко В.П. М., 2004. 224 с. 8. West of Scotland Coronary Prevention Study: implications for clinical practice. The WOSCOPS Study Group. Eur Heart J. 1996 Feb;17(2):163–4. 9. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet. 1994 Nov 19;344(8934):1383–9. 10. Pearson TA, Denke MA, McBride PE, Battisti WP, Brady WE, Palmisano J. A community–based, randomized trial of ezetimibe added to statin therapy to attain NCEP ATP III goals for LDL cholesterol in hypercholesterolemic patients: the ezetimibe add–on to statin for effectiveness (EASE) trial. Mayo Clin Proc. 2005 May;80(5):587–95.

Диагностика гиперлипидемии

Диагностировать гиперлипидемию помогает анализ крови, который называется липидный профиль. Ничего не ешьте и не пейте за 9-12 часов до забора крови. Анализ поможет оценить уровень жиров, выявить или исключить характерные для гиперлипидемии изменения цвета сыворотки. Важно: чтобы максимально обезопасить своё здоровье, анализ на липидный профиль необходимо повторять раз в 5 лет. Если анализ крови покажет, что у вас повышенный уровень холестерина и других жиров, врач может назначить вам дополнительные диагностические исследования, которое помогут выявить или исключить различные сопутствующие патологические процессы:

• УЗДГ сосудов
• Компьютерная томография
• Ангиография
• Дополнительные лабораторные исследования

Профилактика

При отсутствии лечения дислипидемия приводит к атеросклерозу с хроническими и острыми осложнениями. В первом случае развивается хроническая ишемия в зоне кровоснабжения, где образовалась атеросклеротическая бляшка. Во втором – острая сосудистая недостаточность из-за закрытия просвета сосудов, а затем инфаркт различных органов.

Прогноз зависит от локализации атеросклероза, скорости развития изменений и провоцирующих факторов, на которые можно повлиять. Очень важно нормализовать массу тела и скорректировать диету, отказаться от вредных привычек и эмоциональных перегрузок, перейти на программу физической активности по индивидуальному графику.

Специалисты Клиники профессора Горбакова расскажут об этих и других профилактических методах, с помощью которых вы сможете сохранить здоровье и предупредить серьезные последствия.

Гиперлипидемия: лечение

Самое главное в лечении гиперлипидемии – найти и убрать причины, спровоцировавшие повышение уровня жиров в организме. Диета и коррекция образа жизни – одно из ключевых условий успешного лечения. О том, как питаться и какой образ жизни вести предпочтительней, мы расскажем ниже, а сейчас поговорим о медикаментозном лечении гиперлипидемии.

Медикаментозное лечение

Как правило, на ранних стадиях развития гиперлипидемии достаточно скорректировать питание и образ жизни, чтобы нормализовать уровень жиров в организме. Лекарственные препараты обычно назначаются людям, которым в течение первого месяца лечения диетотерапия не помогла. Какие препараты вам могут назначить наши специалисты:

• Статины
• Фибраты
• Витамин В5 или никотиновую кислоту
• Препараты, которые связывают желчные кислоты

Все препараты наш специалист подберёт строго индивидуально – исходя исключительно из вашей ситуации. Важно помнить: лечение гиперлипидемии – не разовая мера. Если у вашего организма есть склонность к этому заболеванию, проводить терапию необходимо постоянно: правильно питаться, вести верный образ жизни и при необходимости корректировать уровень жиров в организме лекарственными препаратами. Обратите внимание: одна из ключевых причин выбрать лечение гиперлипидемии в сети наших клиник – возможность очистить сосуды от лишнего холестерина высокотехнологичными методами гравитационной хирургии крови.

Причины

• Наследственность.
• Гипотиреоз – нарушение функций щитовидной железы.
• Сахарный диабет.
• Обструктивные заболевания печени.
• Прием мочегонных, иммунодепрессантов и других лекарственных препаратов.
• Повышенное содержание в пище животных жиров.

Среди провоцирующих факторов – малоподвижный образ жизни, злоупотребление холестерином, прием алкоголя, курение, а также стрессовый тип характера. Чем раньше пациент из группы риска обратится к специалисту по липидологии, тем выше его шансы избежать осложнений.

Профилактика повышенного уровня холестерина в крови

Правильное питание и здоровый образ жизни – главные условия успешного лечения и эффективной профилактики повышенного холестерина в частности и гиперлипидемии в целом.

Образ жизни

• Неукоснительно соблюдайте диету, назначенную нашими специалистами.
• Занимайтесь спортом, но избегайте чрезмерных нагрузок. Легкий фитнесс или плавание – идеальные варианты.
• Больше никогда не курите и не злоупотребляйте алкоголем, а лучше всего – откажитесь от спиртного совсем, в том числе – от красного вина.
• Спите не меньше 8 часов в сутки.
• Следите за тем, чтобы артериальное давление было в норме.
• Не нервничайте по пустякам, старайтесь радоваться жизни.
• Время от времени очищайте организм от «плохого» холестерина методами. гравитационной хирургии.

Питание

Диету наши специалисты подберут индивидуально – исходя из уровня жиров в вашем организме, а также ваших вкусовых предпочтений. Здесь мы дадим лишь общие рекомендации:

• Исключите из рациона продукты с насыщенными жирами, транс-жирами и холестерином
• Откажитесь от фаст-фуда навсегда
• Каждый день ешьте фрукты и овощи
• Ешьте больше рыбы – сардины, семгу, макрель и лосось. Рыба очень полезна, так как содержит омега-3 жирные кислоты, которые помогают снизить уровень триглицеридов

Обратите внимание: гиперлипидемия – распространенная патология, которую диагностируют у многих людей. Если вы хорошо себя чувствуете и ни на что не жалуетесь, это еще не факт, что уровень жиров в вашем организме в норме. Поэтому не медлите с визитом к врачу, если хотите избежать серьёзных осложнений. Запишитесь на приём прямо сейчас.

Нужно ли лечить дислипидемию?

Лечение вторичных дислипидемий зависит от запущенности основной патологии, формы диабета, возможности безмедикаментозной коррекции изменений.

Гиперлипидемии начинают лечить с ограничительной диеты. Из потребляемых продуктов исключают животные жиры (сало, жирную сметану, колбасные изделия), выпечку, сладости, молочную продукцию повышенной жирности.

Рекомендуется ввести в питание нежирное мясо птицы, телятину, обезжиренное молоко, твердые сыры, крупы, много зелени, фрукты, овощи.

Особенно действенно использование диеты при гиперлипидемии типа 2b.

При гиполипидемии ребенку подбирают специальное питание. В меню взрослого человека должно быть достаточно витаминов, особенно с содержанием витамина Е (растительное масло из подсолнечника, кукурузы, хлопка, сои, льна, конопли), злаковые крупы использовать только грубого помола, бобовые культуры.

Медикаментозные препараты для снижения уровня липидов поможет выбрать врач. В настоящее время используются:

• статины,
• ионно-обменные смолы,
• фибраты,
• полиненасыщенные Омега-3 кислоты, которые получены из мышечной ткани рыб.

Компенсация уровня глюкозы позволяет улучшить концентрацию триглицеридов и низкоплотных липопротеинов

В наиболее встречаемых случаях гиперлипидемии по типу 2в более результативными оказываются сочетания статинов и фибратов. При этом следует учитывать риск миопатии.

Для коррекции метаболических нарушений при гиполипидемических состояниях назначаются высокие дозировки витамина Е, Ретинол в капсулах, витамин D и К. Добавки, содержащие триглицериды, могут повредить печень. Лучше всего пациентам с синдромом гиполипидемии обратиться к опытному диетологу. Специалист подберет всевозможные комбинации продуктов.

Какие симптомы у липидемии?

Это ненормальное накопление жира может начаться в период полового созревания, после беременности или даже во время менопаузы.

Пациенты замечают:

• Норма холестерина в крови — таблица по возрасту. Холестерин в крови — нормы у женщин, мужчин и детей

• Боль в мягких тканях во время отдыха, ходьбы или прикосновения.
• Внезапное накопления липидемического жира от талии до колен или лодыжек, кроме стоп.
• Жир накапливается в узелках или маленьких карманах, которые давят на суставы, пока становится нормально невозможно ходить.
• Кожа теряет свою эластичность.
• Возникают синяки и отеки.

Через несколько месяцев после этого первого этапа пациенты замечают такие симптомы:

• Постоянное ощущение холода.
• Усталость.
• Кожа приобретает резиновой текстуры.
• Хроническая боль и постепенное ухудшение мобильности.

В сочетании с непривлекательным внешним видом эти симптомы вызывают чувство ощущения, гнева и печали, пока не развивается депрессия.