Облитерирующий атеросклероз аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей

Причины облитерирующего атеросклероза артерий

Заболевание вызывает тяжелую недостаточность кровообращения ног, обрекает больных на мучительные страдания и лишает трудоспособности. Процесс локализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные артерии) или артериях среднего калибра (бедренные, подколенные артерии).

Наиболее ярким признаком ишемии нижних конечностей является перемежающая хромота, характеризующаяся появлением боли, чувством онемения и сжатия в мышцах ноги при ходьбе. Это ощущение заставляет больного остановиться, после чего боль и сжатие постепенно проходят, однако при возобновлении нагрузки боль возвращается. Пораженная нога обычно бледнее противоположной, холодная на ощупь. Даже небольшие повреждения (царапины, ушибы, потертости) заживают плохо и могут вызвать образование язв. Чувство онемения и боли в покое нередко обусловлены также ишемией нервных стволов (ишемический неврит). Длительное течение заболевания приводит к развитию гангрены и неминуемой ампутации.

Именно на дистанции ходьбы основана степень поражения сосудистого русла. Боль заставляет пациента останавливаться, дожидаясь ее исчезновения. Без лечения заболевание продолжает прогрессировать, что приводит к уменьшению дистанции ходьбы, ограничению физической активности пациента, невозможности вести привычный образ жизни. К сожалению, наиболее часто пациенты связывают данные болевые ощущения просто с мышечной усталостью, обусловленной возрастом, или с венозными проблемами, определяя боль, как судорогу, таким образом откладывая обращение за медицинской помощью и углубляя степень поражения артериального русла. В тяжелых случаях пациент не может пройти без остановки и 10 метров, но дальше становится ещё хуже: появляются боли в покое, сначала проходящие в вертикальном положении, однако через небольшой промежуток времени боли становятся постоянными, прием обезболивающих препаратов становится неэффективен. Постепенно просвет артерии сужается, приводя его к полному закрытию. Доктора вынуждены констатировать, что пациенты обращаются за мед. помощью поздно, когда поражение конечностей носит необратимый характер.

Факторы риска:

• курение;
• регулярное повышение артериального давления;
• высокая концентрация в крови общего холестерина и его составляющих;
• избыточный вес (ожирение);
• малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
• сахарный диабет;
• сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников.

Поражение сосудистого бассейна нижних конечностей – угрожающее жизни состояние, и в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний занимает 3-е место. Эта цифра обусловлена развитием такого тяжелого осложнения, как гангрена конечности, часто приводящая к необходимости выполнения ампутации, а при высокой ампутации летальность составляет 25%. Наряду с этим необходимо отметить и то, что 50% пациентов погибают в течение года без ампутации после постановки диагноза «критической ишемии».

Симптомы облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Обратите внимание на следующие симптомы у себя или у своих близких:

• усталость в икроножных мышцах или мышцах бедер при прохождении 500 или менее метров,
• ощущение свинцовой тяжести в ногах или боли в мышцах, которая заставляет остановиться при ходьбе,
• изменения кожи на голенях в виде шелушения, истончения, выпадения волос.

Важно!

Это признаки атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Требуется осмотр сосудистого хирурга в ближайшее время. Не удивляйтесь, если при диагностике поражений артерий нижних конечностей у Вас проверят сонные артерии и назначат кардиологическое обследование. Атеросклероз – системное заболевание, и, как правило, страдают различные группы сосудов.

При возникновении резких болей в стопе или голени одновременно с побледнением и похолоданием кожи требуется незамедлительно вызвать скорую помощь, иначе можно не успеть сохранить конечность.

Обсуждение

Интраоперационные ятрогенные повреждения сосудов являются серьезным осложнением. Эти виды ятрогенных повреждений возникают при проведении традиционных (открытых) хирургических вмешательств, эндоваскулярных процедур (ангиопластика, установка стента и т. д.) и, естественно, лапароскопии. При отсутствии надлежащего своевременного лечения такие повреждения могут стать причиной серьезного вреда здоровью, в крайних случаях — летального исхода. Повреждение сосудов во время лапароскопических операций, к счастью, встречается редко. Результаты исследований, проведенных в отдельных странах, показали, что частота составляет 0,1 случая на тысячу процедур [23, 24]. Это ниже, чем частота повреждений других органов (кишечника, уретры или мочевого пузыря) [25—27]. Несмотря на то что ангиохирургам редко приходится сталкиваться с подобными ятрогенными повреждениями, необходимо помнить об этой угрозе. Также есть описание и неудачных случаев восстановления сосудов, осложненных тромбозом и развитием острой ишемии [16, 20, 21, 28].

По данным литературы, терминальный отдел аорты и подвздошные сосуды повреждаются чаще, чем другие сосуды. Одновременное повреждение артерии и вены, отмеченное в нашей практике в одном случае, по сообщениям, встречается в 10% случаев всех повреждений сосудов при лапароскопических манипуляциях [16, 29, 30].

Как правило, повреждение крупной артерии или вены, сопровождающееся сильным кровотечением, диагностируется довольно быстро. Однако нельзя исключить возможность и более позднего выявления кровотечения. Это может быть связано с пневмоперитонеумом и нахождением пациента в положении Тренделенбурга, или забрюшинной гематомой, поэтому кровотечение может проявиться через некоторое время после лапароскопии [20, 23, 30]. Также в литературе есть сообщения о повреждениях сосудов, не замеченных сразу и диагностированных через несколько месяцев в виде ложной аневризмы или артериовенозного соустья [20]. В нашей практике таких случаев не отмечено.

Повреждение крупных сосудов (аорты, подвздошных артерий) требует выполнения немедленной лапаротомии для остановки кровотечения и восстановления целостности сосуда. Наиболее предпочтительной является срединная лапаротомия. Вместе с тем в одном нашем наблюдении был выполнен внебрюшинный параректальный доступ при повреждении урологами левой наружной подвздошной артерии.

Восстановление целостности сосуда должно осуществляться исключительно опытным специалистом-ангиохирургом. Общим хирургам (гинекологом, урологом) следует выполнить остановку кровотечения и вызвать ангиохирурга либо как можно быстрее перевести пациента в многопрофильный специализированный стационар с круглосуточной работой. Согласно Chapron и соавт. [16], сосудистого хирурга не всегда вызывают для консультации — лишь в 71,4% случаев.

Идеальным является полное восстановление поврежденных сосудов. Перевязка подвздошных артерий или вен может быть выполнена только в исключительных случаях в качестве остановки кровотечения с последующим скорейшим переводом в специализированный стационар. Обычно на поврежденную артерию возможно наложить сосудистый шов и таким образом восстановить ее целостность [20, 21, 29]. Если это невозможно, так как приведет к сужению сосуда, то показано выполнение пластики с использованием заплаты (синтетической или аутовенозной) [20, 31]. Иногда можно резецировать края поврежденной артерии и наложить анастомоз «конец в конец» [20, 31]. В случае значительного повреждения артерии на протяжении или отслойки интимы следует выполнить протезирование поврежденного участка сосуда [20]. В нашем наблюдении у 3 больных выполнено протезирование подвздошных артерий. Также в 1 случае, помимо протезирования, пришлось выполнить тромбэктомию из бедренной, подколенной артерий и фасциотомию передней группы мышц голени в связи с развитием выраженного постишемического отека голени.

При сопутствующем повреждении вены предпочтительнее ушивание поврежденного сосуда, нежели его перевязка, так как в последующем, даже при тромбозе, проходимость вены восстановится и риск развития венозной недостаточности снижается.

Основные методы диагностики облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей:

• измерение лодыжечно-плечевого индекса (лодыжечно-плечевой индекс — это параметр, позволяющий оценить адекватность артериального кровотока в нижних конечностях);
• дуплексное сканирование артерий нижних конечностей – «золотой стандарт» скринингового обследования пациентов (обнаружение и динамическое наблюдение);
• МСКТ-ангиография аорты и артерий нижних конечностей — «золотой стандарт» предоперационного обследования и в тех случаях, когда информации при УЗДС недостаточно;
• рентгенконтрастная ангиография.

Как выполняется диагностика патологии?

Для выявления тромбоза выполняются следующие исследования:

1. Дуплексное сканирование. Данная методика оценки состояния вены позволяет определить гемодинамику.
2. Рентгенография сосудов. Данная методика проводится с применением контраста. Она дает возможность изучить состояние каждой вены, которая может оказаться закупоренной тромбом.

Если пациент не переносит исследования с контрастом, осуществляется сканирование сосудов с применением радионуклидной методики.

Методы лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей:

Консервативная терапия

На ранних стадиях облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей показано консервативное лечение, которое обязательно должно быть комплексным, при этом должны быть исключены все неблагоприятные факторы, вызывающие спазм сосудов. Необходимым условием успешного лечения является отказ от курения(!). Первостепенное значение придается физической активности. Больные с перемежающей хромотой должны ежедневно ходить в течение 30—45 мин — это способствует развитию мелких артерий, приводит к нарастанию мышечной силы и увеличению пройденного без боли расстояния.

При появлении боли и сжатия в мышцах ног пациент должен остановиться, а после исчезновения этих ощущений — продолжить ходьбу. Нередко езда на велосипеде или плавание переносятся значительно лучше, чем ходьба (однако не заменяют ее). Выполняется коррекция повышения артериального давления, нормализация уровня холестерина крови, уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом. Применяются препараты, уменьшающие тонус мелких сосудов, повышающие гибкость эритроцитов и препятствующие образованию тромбов в сосудах. Применяются также физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, гипербарическая оксигенация.

Хирургическое лечение артеросклероза артерий нижних артерий, сосудов

Реконструктивные операции:

• Рентгенэндоваскулярные методы лечения.

  Под контролем рентгеновских лучей при помощи специальных длинных тонких инструментов через небольшой прокол в бедренной артерии (реже — других артерий) мы можем добраться до пораженного сосуда (участка сосудов) нижних конечностей. Современные технические возможности позволяют расширить участок сосуда изнутри специальным баллоном и при необходимости установить тонкий металлический каркас (стент), препятствующий повторному сужению.

• Открытые оперативные вмешательства.

  Больным с закупоркой сосуда по продолжительности не более 7-9 см выполняется удаление внутреннего измененного слоя артерии с атеросклеротической бляшкой и сгустками крови (эндартерэктомия). При более значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном отложении кальция в стенке артерии показано наложение обходного пути кровотока (шунтирование) или резекция участка артерии с замещением его синтетическим протезом, либо биоматериалом (протезирование).

Ампутация
Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает и прогрессирует гангрена — показана ампутация: её уровень должен быть строго индивидуальным и выполняться с учетом кровоснабжения конечности.

Как проводится лечение?

Тромбоз – заболевание, которое сегодня успешно лечится. Важно лишь правильно подобрать методику.

К популярным относят:

• Эндоваскулярную тромбэктомию.

Данная методика заключается в проведении операции на вене. Она сводится к удалению тромбов катетером. Сама вена сохраняется.

Перед вмешательством закупоренный участок обнаруживается путем ангиографии. В ходе операции поврежденные вены надрезаются по краю образования. В надрез вводится пустой катетер с баллоном. После этого баллон наполняется физиологическим раствором. Изделие вытягивается вместе с тромбом. Манипуляция проводится несколько раз. Благодаря этому специалистам удается добиться максимальной очистки сосуда.

Нерадикальная тромбэктомия может быть:

1. Аспирационной. В этом случае тромбы удаляются через катетер шприцем. Методика не всегда дает желаемый результат. Это связано с тем, что шприцем невозможно удалить все сгустки.
2. Реолитической. В этом случае новые тромбы удаляются путем пункции отдельных участков русла сосудов. Применяются специальные катетеры.

Также проводят и тромболизис. Данная методика заключается в том, что при вмешательстве в тромб вводятся специальные вещества. Они эффективно размягчают сгусток. Данная процедура является достаточно длительной. Кроме того, она отличается высокой антигенностью.

• Балонную дилатацию.

Данная методика борьбы с тромбозами заключается в расширении пораженных сосудов путем воздействия на них специальным баллоном. Продвижение баллона тщательно контролируется. Дополнительно применяются специальные препараты. Они сокращают риски быстрого свертывания крови. Суженные сосуды с применением данной методики можно расширить у 80 % пациентов. Балонная дилатация может проводиться при сужении любых артерий.

Сегодня для борьбы с тромбозами применяются и другие методы. Специалисты отдают предпочтение малоинвазивным вмешательствам.

Это связано с такими их достоинствами, как:

1. Возможность амбулаторного лечения. Вмешательство по поводу тромбоза не требует нескольких дней госпитализации.
2. Отсутствие необходимости в наркозе. Восстановить проходимость подвздошной вены можно даже при местном обезболивании. При этом пациент не испытает боли и сильного дискомфорта.
3. Отсутствие операционных рисков. Это достоинство обусловлено тем, что пациент не вводится в наркоз. Больной может выполнять все команды врача, рассказывать о своем состоянии, давать ответы на вопросы специалистов.
4. Сниженная вероятность осложнений. Неприятные последствия после лечения возникают в единичных случаях.
5. Высокая эффективность. В большинстве случаев тромбоз вен устраняется. Пациент забывает о мучивших его проблемах. Крупные вены, заметные невооруженным глазом, больше не беспокоят больного, не способствуют возникновению многочисленных комплексов.

Симптоматические вмешательства:

• Симпатэктомия
  (пересечение нервных сплетений, отвечающих за спазм (сужение) артерий) выполняется при повторяющихся закупорках артерий и в дополнение к реконструктивным операциям. Данная операция позволяет улучшить кровообращение в конечностях за счет расширения мелких артерий.
• Реваскуляризующая остеотомия
  также является вспомогательной методикой, улучшающей кровообращение за счет стимуляции образования новых мелких сосудов в нижних конечностях после повреждения кости.
• Артериализация венозного русла
  в данное время применяется редко, так как выполнение его сопряжено с различными техническими сложностями, а отдаленные результаты хуже вышеописанных методик.

Выводы

1. При диагностировании ятрогенного повреждения крупного сосуда при лапароскопической манипуляции следует перейти на открытое хирургическое вмешательство, выполнить либо срединную лапаротомию, либо, при повреждении наружной подвздошной артерии, внебрюшинный доступ.

2. В случае повреждения подвздошных сосудов или аорты необходимо тесное взаимодействие общего хирурга (гинеколога, уролога) с ангиохирургом, что значительно повышает шансы на благоприятный исход. Не следует пытаться восстановить целостность сосуда при отсутствии соответствующих навыков. Необходимо осуществить остановку кровотечения и вызвать выездную ангиохирургическую бригаду или как можно быстрее перевести больного в сосудистое отделение.

3. В каждой операционной должно быть 2—3 сосудистых зажима, чтобы имелась возможность остановить кровотечение при повреждении магистрального сосуда.

Преимущества терапии в центре профессора Капранова

1. Высокий уровень профессионализма. Профессор С. А. Капранов и его коллеги, работающие на нескольких клинических базах, являются немногочисленными высококвалифицированными специалистами в России, обладающими уникальным опытом успешного проведения самых разных вмешательств.
2. Полный спектр услуг. Лечение в центре возможно с применением современных методик. Восстановление проходимости вен для профессионалов никогда не превратится в проблему. Они подберут подходящий способ устранения проблемы даже в запущенных ситуациях.
3. Использование современных материалов и препаратов. Для проведения всех вмешательств на сосудах применяются инновационные изделия. Они безопасны, не ощущаются пациентом, не вредят его здоровью.
4. Внушительный опыт. Каждый год специалисты центра проводят сотни эндоваскулярных вмешательств по поводу непроходимости вен.
5. Высокая эффективность всех применяемых методик. Она доказана клинически. Многие пациенты смогли забыть о симптомах и всех ограничениях заболевания.
6. Отсутствие боли. При лечении, а также после окончания терапии по восстановлению проходимости вен пациенты не сталкиваются со значительным дискомфортом. Все неприятные ощущения купируются специальными препаратами.
7. Комфортные условия пребывания в клинике с целью терапии вен. Вы сами сможете выбрать медицинское учреждение для проведения любых вмешательств. Любой пациент с легкостью учтет как собственные финансовые возможности, так и пожелания к терапии.