Неврит зрительного нерва: виды, симптомы и лечение

Структура зрительного нерва

Зрительный нерв состоит из нервных клеток сетчатки, каждая из которых имеет более 1 млн аксонов. По аксонам проводится зрительная информация от сетчатки к церебральным зрительным центрам. Все нервные волокна сетчатки собираются в диск зрительного нерва.

Часть нерва, расположенная внутри глазницы, называется интрабульбарной. Выходя за пределы орбиты, зрительный нерв проникает в полость черепа (ретробульбарная часть). Конец нерва находится в зрительных центрах среднего и промежуточного мозга.

На всем своем протяжении зрительный нерв защищен оболочками, которые связаны со структурами орбиты, мозга и церебральными оболочками. Поэтому воспаление из этих структур легко проникает в зрительный нерв. Так и развивается оптический неврит.

Общие сведения

Неврит зрительного нерва представляет собой воспалительный процесс в зрительном нерве. Заболевание в большинстве случаев захватывает ствол и оболочки зрительного нерва (n. Opticus). Среди причин глазной инвалидности (слабовидения/слепоты) воспалительные заболевания зрительного нерва различного генеза по данным разных авторов занимают от 20 до 28%.

Зрительный нерв

Зрительный нерв — это 2 пара ЧМН (черепно-мозговых нервов), образованный аксонами ганглионарных клеток сетчатки. Зрительный нерв по своему развитию является частью мозга, что и отличает его от других черепно-мозговых нервов. Начинается он диском зрительного нерва, расположенного на сетчатке, через решетчатую пластинку склеры выходит из глазного яблока, направляясь назад в глазнице, затем проходит в полость черепа через костный зрительный канал. Далее после выхода из зрительного канала зрительные нервы на основании мозга образуют неполный зрительный перекрест и переходят в зрительные тракты (рис. ниже).

Длина зрительного нерва у взрослых варьирует в пределах 35-55 мм. На его протяжении выделяют несколько отделов:

• Интрабульбарный (внутриглазной) — длиной 0,5-1,5 мм, начало нерва от диска до места выхода из склеры.
• Ретробульбарный (орбитальный) — длиной 25-35 м, от места выхода нерва из склеры до орбитального отверстия зрительного канала.
• Внутриканальный — длиной 5-8 мм, от орбитального канала зрительного нерва до его внутричерепного отверстия.
• Интракраниальный (внутричерепной) — длиной 4-17 мм, от места выхода нерва из зрительного канала до перекреста.

Следует отметить, что по мере появления воспалительного экссудата и сдавлении отеком нервных волокон, а также токсического воздействия экссудата на них, осевые цилиндры/миелиновые оболочки зрительных волокон подвергаются дистрофическим процессам, дегенерации и атрофии (гибель ганглиозной материнской клетки сетчатки). При этом какой-либо регенеративной способностью структурные элементы зрительного нерва не обладают.

В соответствии с преимущественной локализацией воспалительного процесса выделяют:

• Cобственно неврит зрительного нерва (оптический неврит), при котором в воспаление захватывает и диск зрительного нерва. При этом, интрабульбарный неврит может протекать с изолированным поражение диска зрительного нерва (неврит диска зрительного нерва/папиллит).
• Ретробульбарный неврит — с преимущественной локализацией воспалительного процесса за глазным яблоком.

Поскольку зрительный анализатор через различные физиологические/анатомические механизмы связан со всем организмом, в нем при общих заболеваниях возникают функционально-морфологические изменения. По сути, большая часть патологических изменений органа зрения (за исключением локальных инфекций/травматических повреждений) является проявлением системных или общих заболеваний (например, с прогрессирующим хроническим демиелинизирующим заболеванием ЦНС, рассеянным склерозом).

Высокий уровень инвалидизации, обусловленный развитием частичной атрофии n. Opticus, приводящий к изменениям зрительного аппарата необратимого характера, а также распространенность заболевания среди лиц относительно молодого возраста придают невриту зрительного нерва высокую социальную значимость.

Классификация оптических невритов

Первые признаки могут появиться неожиданно и резко. Обычно процесс начинается со снижения остроты зрения или боли в области глазницы. В зависимости от того, какая часть зрительного пути поражена, различают неврит ретробульбарный и интрабульбарный.

Виды:

• интрабульбарный (истинный) неврит, когда воспалительный процесс затрагивает зрительный нерв и диск зрительного нерва внутри орбиты;
• ретробульбарный неврит, когда воспаление сосредоточено за глазным яблоком и поражает аксиальный пучок нервных волокон.

Прогноз

Неврит глазного нерва при легком течении протекает доброкачественно и в 75% случаев отмечается восстановление остроты зрения через 4-6 недель. Однако, при этом, другие параметры функции зрительного анализатора (контрастная чувствительность/цветовое видение) зачастую в полном объеме не восстанавливаются. Прогрессирующее хроническое приводит к стойким инвалидизирующими нарушениям — атрофии зрительного нерва и необратимой потере зрения, показатели развития которой варьируют в пределах 22-25%.

Причины

Точные причины развития неврита остаются неизвестными. Исследования показывают, что в определенных условиях иммунитет начинает ошибочно атаковать миелин — вещество, которое покрывает зрительный нерв. Это приводит к его повреждению и распространению воспаления. Миелин служит для проведения электрических импульсов (зрительной информации) от глаз к мозгу. Неврит опасен нарушением этого процесса и, соответственно, самого зрения.

Какие заболевания связаны с оптическим невритом:

1. Рассеянный склероз. При рассеянном склерозе аутоиммунная система начинает атаковать оболочку головного и спинного мозга. Есть мнение, что после одного случая оптического неврита риск развития склероза повышается на 50%. Выявить поражение мозга после неврита позволяет МРТ-сканирование.
2. Оптиконевромиелит. Это воспаление, одновременно затрагивающее зрительный нерв и спинной мозг. Состояние схожее с рассеянным склерозом, но в этом случае повреждение нервов в мозге происходит реже.
3. Воспалительные процессы в головном мозге и его оболочках (менингит, энцефалит, арахноидит).
4. Болезни общего типа (сахарный диабет, подагра, заболевания крови, саркоидоз, волчанка).

Нередко развитие заболевания связывают с острыми или хроническими инфекциями общего типа (сифилис, болезнь Лайма, корь, герпес, эпидемический паротит, туберкулез, бруцеллез, гонорея, малярия, рожа, оспа, сыпной тиф, дифтерия, ангина, грипп). Сыграть свою роль могут даже такие инфекции носоглотки, как тонзиллит, отит, синусит, гайморит, фарингит.

Офтальмологические причины:

• воспаление орбиты (флегмона, периостит);
• воспаление глазного яблока (иридоциклит, кератит, ретинит, панофтальмит).

Нередко причиной возникновения или рецидива неврита становится интоксикация при алкоголизме. В группе риска также женщины с патологической беременностью и люди с черепно-мозговыми травмами. Иногда воспаление зрительного нерва связано с приемом лекарственных препаратов (в особенности хинина и некоторых антибиотиков).

Симптомы

Одним из главных симптомов неврита глаза является резкое ухудшение зрения — оно наблюдается более чем у 90% больных. Чаще всего поражается только один глаз.

Вторым обязательным симптомом считается нарушение цветового зрения — то есть способности воспринимать все цвета спектра, правильно их трактовать и различать тона и оттенки. В случае с воспалением зрительного нерва картина приобретает схожую с дальтонизмом проблематику, симптомы могут проявляться в виде полной цветовой слепоты или характеризоваться частичным нарушением цветовосприятия.

Такое проявление, как позитивный феномен Утхоффа, также является симптомом неврита глаза. Это клинический синдром, свойственный больным с рассеянным склерозом, который заключается в ухудшении психических и неврологических симптомов болезни — пациенты чувствуют повышенную утомляемость, слабость, усталость, нарушение внимания, памяти и других когнитивных навыков. Отношение феномена к невриту глазного нерва можно объяснить тем, что существует определенная связь между этим заболеванием и рассеянным склерозом. Так, считается, что у 50% больных неврит является первым признаком рассеянного склероза, а у пациентов с этой формой склероза неврит проявляется примерно в 40-50% случаев.

Треть пациентов жалуется на появление оптических феноменов — своего рода зрительных галлюцинаций, схожих с эффектом от применения галлюциногенных или психотропных веществ, но вызванный неадекватной стимуляцией в отделах зрительного анализатора. Наиболее частое проявление при неврите — фотопсия, характеризующаяся появлением перед глазами ложных движущихся образов, таких как искры, вспышки, светящиеся круги и так далее. При воспалении глаза пациенты ощущают боли в глазнице, возникает тошнота, потемнение в глазах, также при неврите глаз отекает.

Что происходит при неврите зрительного нерва

Неврит зрительного нерва начинается с инфильтрации и пролиферации. Воспалительный процесс переходит из мягкой оболочки мозга в нервные волокна. Воспаление может развиваться в стволе или оболочках зрительного нерва.

Воспаление ткани происходит с вовлечением лейкоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов. Инфильтрация и отек будут сдавливать волокна, нарушая их функции и вызывая ухудшение зрения. В дальнейшем развивается неоваскуляризация, формируется соединительная ткань. Происходит вторичное поражение нервных волокон.

После острой фазы отдельные волокна могут восстановиться, но тяжелое воспаление приводит к тотальному распаду волокон и разрастанию глиальной ткани. Стойкий неврит приводит к атрофии зрительного нерва с необратимым ухудшением зрительной функции.

Если причиной неврита выступает рассеянный склероз, в основе нарушения лежит демиелинизация волокон, то есть разрушение миелиновой оболочки. Несмотря на то, что процесс демиелинизации не является воспалением, такое поражение идентично невриту по клинической симптоматике. Поэтому разрушение зрительного нерва при рассеянном склерозе приравнивают к ретробульбарному невриту.

Профилактика заболевания

Для профилактики неврита зрительного нерва рекомендуется отказаться от вредных привычек, своевременно лечить инфекционные заболевания, избегать травм глаза и головы, посещать профильных врачей при наличии хронических патологий.

Источники статьи:

1. Ретробульбарный неврит зрительного нерва. Кухтик С.Ю., Попова М.Ю., Танцурова К.С. Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области, 2016
2. Визуализация зрительного нерва в диагностике и мониторинге ретробульбарного неврита. Юрьева Т.Н., Бурлакова Е.В., Худоногов А.А., Аюева Е.К., Сухарчук О.В. Acta Biomedica Scientifica, 2011. с. 133-136
3. Современный взгляд на проблему оптического неврита (систематический обзор). Кривошеева М.С., Иойлева Е.Э. Саратовский научно-медицинский журнал, 2021. с. 602-605
4. Результаты лечения оптического неврита. Латыпова Э.А. Саратовский научно-медицинский журнал, 2021. с. 875-879

Клиническая картина

Симптомы неврита обычно проявляются только на одном глазу. Воспаление характеризуется нарушением зрительных функций и сужением поля зрения. Степень ухудшения зрения при неврите зависит от изменений в папилломакулярном пучке. Обычно сужение поля зрения концентрическое, возникают центральные и парацентральные скотомы (слепые пятна). Возможно полное отсутствие цветоощущения. Диск зрительного нерва выпячивается только при сочетании неврита с отеком.

Симптоматика интрабульбарного неврита

Интрабульбарный неврит длится 3-6 недель. Если вовремя начать лечение, возможно полное восстановление зрения. В тяжелых и запущенных случаях есть риск полной потери зрения со стороны пораженного глаза.

Поражение зрительного нерва на том участке, который расположен внутри глазного яблока, всегда начинается остро. Первые симптомы проявляются за 1-2 дня, состояние пациента очень быстро ухудшается. Выраженность симптоматики будет зависеть от степени повреждения зрительного нерва.

Характерные симптомы интрабульбарного неврита:

1. Скотомы (слепые пятна в поле зрения). Это симптом наблюдается у большинства пациентов с невритом. При воспалении зрительного нерва преобладают центральные скотомы.
2. Ухудшение зрение (преимущественно по типу близорукости). Нарушение зрительных функций диагностируют у каждого второго человека с воспалением. Изначально острота зрения снижается на 0,5-2 диоптрия, но по мере поражения зрительного нерва может наступить полная слепота. В зависимости от качества лечения и агрессивности воспаления слепота может быть обратимой и неизлечимой.
3. Ухудшение сумеречного зрения. Глаза здорового человека быстро адаптируются в условиях плохого освещения (40-60 секунд), но при воспалении зрительная система начинает различать предметы в темноте только через 3 минуты и более. Обычно ухудшение сумеречного зрения происходит на стороне пораженного глаза.
4. Смена цветовосприятия. При неврите зрительного нерва пациенты теряют способность различать некоторые цвета. Из-за раздражения нерва в поле зрения могут появляться цветные пятна.

Симптомы ретробульбарного неврита

Воспаление нерва за пределами орбиты диагностируют реже. Поскольку в этой зоне нерв не окружен клетчаткой и лежит свободно, инфекция может поразить наружную поверхность или внутреннюю – периферический и аксиальный неврит, соответственно.

Симптомы:

1. Аксиальный: снижение остроты зрения на 3-6 диоптрий, односторонняя слепота, центральные скотомы.
2. Периферический: острота зрения остается нормальной, уменьшение поля зрения с периферии, тупые боли в глазнице (усиливаются при движении глазного яблока, купируются нестероидными противовоспалительными и глюкокортикостероидами).

Поперечный неврит, когда инфекция поражает всю толщу нерва, сочетает признаки двух видов ретробульбарного воспаления. Для ретробульбарного неврита характерно появление центральной абсолютной скотомы. Сначала пятно большое, но при улучшении зрения оно уменьшается и может исчезнуть. Иногда центральная скотома может превратиться в парацентральную кольцевидную.

В первое время при ретробульбарном неврите глазное дно остается в нормальном состоянии, но возможна легкая гиперемия и размытость границ ДЗН. Обычно воспаление затрагивает один глаз, диск увеличивается, границы не определяются, вены расширяются и извиваются. Иногда клиническая картина ретробульбарного неврита напоминает застойный диск.

Бывает острый и хронический ретробульбарный неврит. При остром неврите понижение остроты зрения происходит за 2-3 дня, а при хроническом – постепенно. Острое воспаление сопровождается болями за глазным яблоком. Зрение начинает восстанавливаться через несколько дней, хотя в редких случаях это может не произойти.

Токсический неврит

Обычно причиной токсического неврита становится отравление метиловым спиртом. Помимо симптомов отравления, через 1-2 дня резко падает зрение в обоих глазах (вплоть до полной слепоты). У пациента расширяются зрачки, ослабевает или отсутствует реакция на свет. Возможна легкая гиперемия ДЗН, в редких случаях возникают симптомы ишемического неврита (бледный диск, стушеванные границы, суженные артерии).

Серьезные нарушения в папилломакулярном пучке развиваются при хроническом алкоголизме и курении крепкого табака с высоким содержанием никотина. Алкогольно-табачную интоксикацию диагностируют преимущественно у мужчин от 30 лет.

Болезнь протекает по типу хронического ретробульбарного воспаления. Изменения на глазном дне не наблюдаются, лишь изредка имеется легкая гиперемия ДЗН. Появляется центральная скотома, но периферические границы полей зрения остаются нормальными. При отказе от вредных привычек зрение улучшается, а слепые пятна уменьшаются.

Неврит при туберкулезе

В этом случае возможно развитие обычного неврита или солитарного туберкула ДЗН. Туберкул – опухолевидное образование на поверхности диска, которое распространяется на сетчатку.

Неврит при диабете

Неврит на фоне сахарного диабета обычно диагностируют у мужчин. Хроническое воспаление часто имеет двухсторонний характер, зрение ухудшается медленно. Возникают центральные скотомы, хотя периферические границы полей зрения остаются нормальными. Изначально ДЗН нормальный, но с развитием воспаления отмечается височное побледнение.

Неврит при нейросифилисе

На фоне рецидива нейросифилиса обычно диагностируют отечную форму неврита. Возможно два варианта развития воспаления: слабо выраженное (гиперемия и нечеткие границы) и выраженный папиллит (резкое ухудшение зрения). Редко развивается папуллезный неврит, когда диск скрыт за массивным серо-белым экссудатом, проминирующим в стекловидное тело.

Преимущества лечения в Израиле

• Высокий уровень квалификации и опытность врачей.
• Оснащение клиник современным оборудованием.
• Разработка индивидуальной комплексной терапевтической программы.
• Комфортные условия пребывания в клинике.
• Демократичные цены.

Прохождение полноценного курса терапии на начальных этапах заболевания даст возможность спустя непродолжительное время восстановить зрительные функции и вернуться к привычной жизни. Не тяните время, связывайтесь с выбранной клиникой и начинайте лечение.

1. 5
2. 4
3. 3
4. 2
5. 1

(0 голосов, в среднем: 5 из 5)

Диагностика оптического неврита

Распознать типичный случай неврита зрительного нерва легко. Гораздо сложнее диагностировать слабо выраженный неврит или воспаление с отеком, которые схожи с псевдоневритом и застойным диском. Основное отличие – сохранение зрительных функций.

Если имеются симптомы повышения внутричерепного давления, проводят спинномозговую пункцию для подтверждения застойного диска. Сложнее всего отличить неврит от отека или осложнений застойного диска, поскольку в обоих случаях имеются зрительные нарушения.

Подтвердить диагноз «неврит» позволяет наличие мелких кровоизлияний или очагов экссудата в тканях диска или сетчатке. Самым информативным методом диагностики неврита зрительного нерва является флуоресцентная ангиография глазного дна.

Признаки неврита по выраженности процесса:

• слабо выраженный: умеренная гиперемия диска зрительного нерва, нечеткие границы ДЗН, расширение артерий и вен;
• выраженный: резкая гиперемия диска, границы диска сливаются с сетчаткой, в перипапиллярной зоне возникают белые пятна и множество кровоизлияний;
• переход к атрофии: побледнение диска, сужение артерий, рассасывание экссудата и кровоизлияний.

Анализы и диагностика

Диагноз «неврит зрительного нерва» ставится на основании тщательного сбора анамнеза (предшествующие болезни, симптомы, скорость прогрессирования) и данных офтальмологического/неврологического обследования пациента.

Офтальмологические исследования включают:

• Визометрию. Характерно снижение остроты зрения до 0,1-0,2 диоптрии, реже до светоощущения, не корригируемые линзами.
• Определение цветоощущения по цветовым таблицам. Характерно снижение насыщенности восприятия цвета/яркости.
• Периметрию. Характерным является наличие в полях зрения скотом (центральных, периферических, парацентральных).
• Офтальмоскопия. Позволяет определить гиперемию/отёчность ДЗН, наличие петехиальных кровоизлияний, побледнение диска (при развитии атрофии).
• Тонометрию. С целью выявления повышения ВГД, характерного для ряда заболеваний, которые могут способствовать развитию неврита.

Неврологические исследования с целью оценки неврологического статуса пациента, позволяющие выявить общемозговую/очаговую церебральную:

• МРТ головного мозга/орбиты глаза. Для визуализации патологии мозга (зоны демиелинизации, воспалительные очаги, опухоль) и выявления сдавления/отека/повреждения орбитальной части n. Opticus. Рентгенография придаточных пазух носа/органов грудной клетки.
• УЗИ зрительного нерва.
• Исследование цереброспинальной жидкости (химического/клеточного состава ликвора).

Для выявления этиологии оптического неврита может назначаться посев крови на стерильность, ИФА/ПЦР-исследования, консультации иммунолога, невролога, инфекциониста, эндокринолога и др. специалистов.

Дифференциальная диагностика неврита зрительного нерва проводится с интрабульбарным поражением, ишемической нейропатией зрительного нерва, оптикомиелитом. При постепенном развитии атрофии n. Opticus необходимо исключить наследственное митохондриальное заболевание болезнь Лебера (син. синдром Лебера).

Лечение неврита зрительного нерва

При подозрении на неврит пациента необходимо срочно госпитализировать. До выяснения причин назначают препараты для подавления инфекции и воспаления, а также меры по дегидратации, десенсибилизации, иммунокоррекции и улучшению метаболизма.

Схема лечения:

1. На 5-7 дней антибиотики (инъекции или капельницы). Нельзя использовать препараты с ототоксическим действием (Стрептомицин, Гентамицин, Канамицин, Неомицин).
2. Показано введение кортикостероидов ретробульбарно (раствор дексаметазона 0,4% по 1 мл 10-15 дней). Внутрь Преднизолон по 0,005 г 4-6 раз в сутки на протяжении 5 дней со снижением дозировки.
3. Диакарб внутрь по 0,25 г трижды в день (после трех дней приема два дня перерыва), с одновременным приемом Панангина по 2 драже трижды в день.
4. Дозировку Глицерина рассчитывать из соотношения 1-1,5 г/кг массы тела.
5. Внутримышечно вводят 10 мл раствора магния сульфата 25%.
6. Внутривенно глюкозу 40%, раствор гексаметилентетрамина 40%.
7. Интраназально тампоны с раствором адреналина 0,1% каждый день на 20 минут с постоянным контролем уровня артериального давления.
8. Витамины группы В внутрь.
9. Пирацетам до 12 г в сутки.
10. Солкосерил внутримышечно.
11. Дибазол по 10 мг дважды в сутки на 2-3 месяца.

После определения диагноза проводят лечение основного заболевания, нормализуют состояние пациента при хронических нарушениях. В случае токсического ретробульбарного неврита проводят аналогичное лечение, исключая антибиотики. Дополнительно требуется дезинтоксикация организма: прием раствора этилового спирта 30% (сначала 90-100 мл, затем по 50 мл каждые 2 часа).

Неврит зрительного нерва нельзя оставлять без внимания. Любые воспаления в зрительной системе без лечения могут привести к слепоте, поэтому при первых признаках неврита нужно срочно обратиться к терапевту или офтальмологу.

Используемые источники:

• Замещение стекловидного тела в хирургии глаза / Г.Г. Бордюгова. — М.: Медицина, 2002.
• Офтальмологические проявления общих заболеваний / Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая, Е.С. Тутаева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
• Проникающие ранения и контузии глаза / Р.А. Гундорова, Г.А. Петропавловская. — М.: Медицина, 1975.
• The University of Chicago’s Department of Ophthalmology and Visual Science

Список источников

• Борисевич Е. С. Клинические проявления, диагностика и исходы невритов зрительного нерва / Борисевич Е. С., Шамаль Д. Ю., Клюйко Ю. Д., Качан Т. В. // Молодой ученый. — 2021. — № 13 (147). — С. 146-149.
• Жабоедов Г.Д. Поражения зрительного нерва / Г.Д. Жабоедов, Р.Л. Скрипник // ГЭОТАР-Медиа. — 2006. — 286 с.
• Густов А.В. Практическая нейроофтальмология / Густое А.В., Сигрианский К.И., Столярова Ж.П. // Нижегородская государственная медицинская академия, 2014. — С. 260-263.
• Кружкова Г.В. Патология глазного дна и зрительного нерва/Г.В. Кружкова, М.С. Агронович //МЕДпресс-информ, 2014. — С. 32-35.
• Кански, Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. — М.: Логосфера., 2006. — 744 с.