Печёночная энцефалопатия: симптомы, лечение, этапы

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.

Автор этой статьи, эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина

Вкратце: Печёночная энцефалопатия развивается на поздних стадиях болезней печени, когда идут осложнения на головной мозг. Лечение, кроме приёма медикаментов, включает в себя обязательную диету и контроль работы кишечника.

Из-за чего начинается печёночная энцефалопатия
Кто рискует заболеть
Откуда же берётся аммиак?
Классификация печёночной энцефалопатии
Какие симптомы характерны
Что помогает врачу выявить болезнь?
Как лечиться

Эту статью редактировала врач-гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина.

Все мы знаем, что печень — один из важнейших органов в нашем теле. Это настоящая химическая лаборатория нашего организма, которая выполняет множество функций; и если в лаборатории возникают неполадки, то страдает весь организм.

Очень большое влияние заболевания печени оказывают на центральную нервную систему. Вот сегодня мы и разберём одно из осложнений, которые возникают у людей с заболеванием печени: это печёночная энцефалопатия.

Из-за чего начинается печёночная энцефалопатия

Появление печёночной энцефалопатии говорит о дальнейшем неблагоприятном прогнозе течения основного заболевания. Энцефалопатия развивается у больных с хронической печёночной недостаточностью. По течению печёночная энцефалопатия может быть острой, подострой или протекать хронически.

Чаще всего печёночная энцефалопатия носит латентный, то есть «скрытый» характер, и поэтому её непросто диагностировать. Даже сам пациент может не знать о развитии этого состояния.

Самыми частыми причинами печёночной энцефалопатии являются:

алкогольный цирроз печени;
вирусные гепатиты «» и «».

Печёночная энцефалопатия развивается на поздних стадиях заболеваний печени: это связано с тем, что развиваются сосудистые анастомозы, то есть альтернативные пути кровообращения из-за повышения давления в портальной вене, которое возникает при циррозе печени. При появлении этих анастомозов кровь из портальной вены, минуя печень, поступает в системный кровоток.

Все потенциально токсичные вещества, которые в норме обезвреживаются в печени (такие как аммиак и меркаптаны), попадая в кровоток, достигают головного мозга и оказывают на него повреждающее воздействие. Если повреждены гепатоциты (клетки печени), то они не способны фильтровать и обезвреживать вредные вещества, поступающие с током крови в печень, поэтому эти токсичные вещества с током крови поступают в головной мозг.

При нормальной функции печени энцефалопатия встречается редко, и обусловлена она в таком случае именно развитием анастомозов.

Кто рискует заболеть

Помимо развития анастомозов, к факторам риска развития печёночной энцефалопатии можно отнести:

возраст;
тяжёлое течение заболевания печени;
низкий уровень альбумина в крови;
высокий уровень билирубина;
асцит;
приём мочегонных препаратов;
запоры;
синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
инфекция Helicobacter pylori;
хирургическое вмешательство;
злоупотребление алкоголем;
приём седативных препаратов.

Развитие печёночной энцефалопатии может быть спровоцировано употреблением белковой пищи в большом количестве, желудочно-кишечным кровотечением или запорами.

Существует предположение о нескольких механизмах развития печёночной энцефалопатии:

Поражённая печень синтезирует меньшее количество веществ, которые необходимы для нормального функционирования головного мозга.
Снижается обезвреживающая функция печени по отношению к токсичным веществам. При нарушении дезинтоксикационной функции печении в крови можно обнаружить около 20 различных веществ, обладающих токсическим влиянием на центральную нервную систему. Наибольшее повреждающее действие оказывает аммиак, это подтверждено многочисленными клиническими исследованиями.

Откуда же берётся аммиак?

Аммиак образуется в кишечнике в результате жизнедеятельности бактерий и процессе переваривания белковой пищи. В норме уровень аммиака регулируется печенью, а когда функция печени нарушена, то он с током крови проникает в головной мозг. Аммиак оказывает токсический эффект прежде всего на астроциты (клетки мозга), которые тесно связаны с функционированием нейронов.

Развитие печёночной энцефалопатии также обусловлено жизнедеятельностью кишечной микрофлоры, которая выделяет аммиак. Помимо аммиака, бактерии в кишечнике выделяют меркаптан, короткоцепочечные жирные кислоты, фенолы, которые тоже обладают токсическим влиянием на центральную нервную систему. Чем выше уровень аммиака, тем выражение энцефалопатия.

Общие данные

Патология печени крайне редко осложняется печеночной энцефалопатией. Однако, если болезнь все-таки была обнаружена, исход ее почти всегда трагичный: для 2/3 заболевших энцефалопатия заканчивается смертью. Заболевания печени хронического характера чаще осложняются печеночной энцефалопатией, чем острые. Они являются потенциально обратимыми, но в значительной степени влияют на трудоспособность, образ жизни пациента.

Современная медицинская наука пока не имеет четкого представления о причинах развития заболевания, но последние исследования позволяют надеяться на решение этой проблемы в скором времени. Раскрытие механизмов возникновения болезни будут способствовать разработке эффективного плана лечения, которое не только уменьшит количество смертельных исходов, но значительно улучшит качество жизни заболевших.

Классификация печёночной энцефалопатии

Врачи выделяют четыре стадии развития этого тяжёлого состояния:

I стадия — характеризуется появлением общей слабости, головной боли, повышенной возбудимости, эйфории, шума в ушах и мелькания «мушек» перед глазами, частой сменой настроения, нарушением координации мелких движений, изменения почерка, сложностью в выполнении простых умственных задач (например, сложение и вычитание).
II стадия — возникает апатия, тоска, заторможенность, сонливость, агрессивность, дезориентация во времени и пространстве.
III стадия — ступор, речь затруднена, выраженная спутанность сознания, оглушённость, наличие патологических рефлексов.
IV стадия — кома: сознание утрачено, зрачки расширены и не реагируют на свет, рефлексы исчезают.

Наши специалисты

Тарасова Светлана Витальевна
Эксперт № 1 по лечению головной боли и мигрени. Руководитель центра лечения боли и рассеянного склероза.
Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт. Врач — невролог высшей категории. Врач — физиотерапевт.
Доктор медицинских наук.
Стаж: 23 года.
Деревянко Леонид Сергеевич
Руководитель центра диагностики и лечения нарушений сна.
Врач — невролог высшей категории. Вертебролог. Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт. Врач — физиотерапевт. Стаж: 23 года.
Безгина Елена Владимировна
Врач — невролог высшей категории. Ботулинотерапевт. Врач — физиотерапевт. Стаж: 24 года.
Дьяченко Ксения Васильевна
Руководитель центра лечения головокружений и нарушений равновесия.
Врач — невролог высшей категории. Ангионевролог. Нейрореабилитолог. Врач — физиотерапевт.
Кандидат медицинских наук.
Стаж: 19 лет.
Дроздова Любовь Владимировна
Врач — невролог. Вертеброневролог. Озонотерапевт. Врач — физиотерапевт. Стаж: 17 лет.
Журавлёва Надежда Владимировна
Руководитель центра диагностики и лечения миастении.
Врач — невролог высшей категории. Врач — физиотерапевт. Стаж: 16 лет.
Палагин Максим Анатольевич
Врач — невролог. Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт. Врач — физиотерапевт. Стаж: 6 лет.

Какие симптомы характерны

Симптомы печёночной энцефалопатии:

раздражительность;
апатия;
снижение работоспособность;
заторможенность, вплоть до нарушения сознания;
снижение памяти;
тошнота;
нарушение сна: сонливость днем и бессонница в ночное время;
одышка;
фиксированный взгляд;
потеря интереса к ранее любимым вещам;
чередование раздражительности с чрезмерно весёлым настроением;
нарушение письма;
невозможное выполнение простых заданий, например, последовательное связывание чисел (тест Рейтана);
речь замедленная и монотонная.

На ранних стадиях печёночной энцефалопатии у пациентов могут отмечаться лишь незначительные изменения в поведении, которые окружающие могут списать на последствия употребления алкоголя:

нарушение внимания,
заторможенность и замедление выполнения повседневных привычных дел,
замедление психомоторных процессов,
повышенная раздражительность,
эмоциональная неустойчивость,
агрессия,
затруднение при выполнении мелких движений руками.

Терапия

Терапия данного заболевания — это комплексный процесс, требующий, как можно более оперативного выяснения причин его возникновения. В курс лечения входит: диетотерапия, очищение кишечника, понижение уровня азота и симптоматическая терапия.

Необходимо снизить количество белка, поступающего с пищей. Придерживаться данного рациона необходимо длительное время, так как повышение количества белка с пищей у вылечившегося больного способно спровоцировать рецидив заболевания.

Для ускорения выведения аммиака с каловыми массами необходимо добиться не менее двух дефекаций в сутки. Для этого применяются очистительные клизмы.

Антибактериальная терапия предполагает прием антимикробных препаратов, действие которых особенно эффективно в просвете кишечника (ванкомицин, метронидазол, неомицин).

Для достижения седативного эффекта применяются препараты бензодиазепинового ряда, отдавая предпочтение галоперидолу.

Что помогает врачу выявить болезнь?

Важным признаком является наличие заболеваний печени в стадии цирроза. Также необходимо исключить другие причины, которые могут спровоцировать развитие энцефалопатии: например, сосудистые заболевания.

При циррозе печени имеются следующие внешние симптомы:

желтушность кожных покровов,
задержка жидкости в организме, которая проявляется асцитом (увеличение живота в объёме и отёки нижних конечностей),
склонность к кровотечениям, проявляющаяся в виде синяков и кровоподтёков на коже,
«голова медузы» — расширение подкожных вен на животе,
многочисленные сосудистые звёздочки на коже туловища,
пальмарная эритема — покраснение кожи ладоней,
особый «печёночный» запах, исходящий от больного,
«хлопающий» тремор.

Также читайте подробную статью о симптомах цирроза печени.

Признаки печёночной энцефалопатии достаточно неспецифичны, что затрудняет диагностику. Часто это состояние трудно отличить от других причин поражения центральной нервной системы, сопровождающихся изменением психического состояния:

метаболических,
опухолевых,
инфекционных,
лекарственных,
наркотических,
травматических,
цереброваскулярных и др.

На данный момент отсутствуют чёткие критерии, позволяющие отличить печёночную энцефалопатию от других причин развития энцефалопатии. Основным методом диагностики является сбор анамнеза: наличие признаков, указывающих на цирроз печени. Наиболее часто применяют психометрические тесты на цифровую последовательность чисел, а также тесты, анализирующие психоэмоциональное состояние пациента с оценкой уровня тревоги и депрессии.

Инструментальным методом диагностики является электроэнцефалограмма, позволяющая обнаружить изменения в деятельности коры головного мозга. Компьютерная или магнитно-резонансная терапия выявляет различные изменения структуры головного мозга.

Диагностика гепатоэнцефалопатии

При алкогольном характере поражений печени и головного мозга врача интересует:

симптоматическая картина;
установление степени тяжести недуга;
стадия процесса.

На основании полученных данных, при опросе и осмотре доктор назначает дополнительные виды диагностики печеночной эгцефалопатии.

К ним относятся:

Развернутый клинический анализ крови с определением содержания эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, тромбоцитов.
Данные биохимии с печеночными пробами, билирубином, щелочной фосфатазой, гамма-глобулинтрансферазой.
УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости. Особенно специалиста интересует состояние печени, поджелудочной железы, почек.
Компьютерная томография – наиболее информативный метод рентгендиагностики.
МРТ в сомнительных случаях, в качестве дополнительного диагностического способа.
Пункционная биопсия как самый точный вариант дифференциальной диагностики.

Формы заболевания

В зависимости от этиологического фактора выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии:

тип А – обусловлен острой печеночной недостаточностью;
тип В – вызывается попаданием в кровоток нейротоксинов из кишечника;
тип С – связан с циррозом печени.

По скорости нарастания симптомов печеночная энцефалопатия подразделяется на две формы:

острая – развивается стремительно, сопровождается выраженными психическими расстройствами;
хроническая – симптоматика нарастает медленно, на протяжении месяцев, а порой даже лет.

Источники

И. Л. Кляритская Печеночная энцефалопатия. 2005. Крымский терапевтический журнал;
Полухина А.В., Хайменова Т.Ю., Винницкая Е.В. Печеночная энцефалопатия: проблема фармакотерапии. 2021. Медицинский совет;
Иваников И. О., Сюткин В. Е. Печеночная (порто-системная) энцефалопатия. 2003. Практическая медицина;
Подымова Светлана Дмитриевна Новые подходы к патогенезу, клинике, лечению печеночной энцефалопатии. 2021. Терапевтический архив;
Цапяк Т. А., Клопотий Е. В., Вильцанюк И. А. Печеночная энцефалопатия и возможности ее медикаментозной коррекции. 2007. Крымский терапевтический журнал;
Полунина Т. Е., Маев И. В. Печеночная (порто-системная) энцефалопатия. 2011. Медицинский совет.

Видео с YouTube по теме статьи:

Лечение

Терапия осуществляется только в стационарных условиях, пациентов определяют в отделение интенсивной терапии. Лечение печеночной энцефалопатии зависит от интенсивности ее симптомов. Однако основная цель лечебных процедур заключается в нормализации работы печени, устранении отравляющего воздействия аммиака на мозг.

Комплексный подход в лечении предполагает организацию:

симптоматического лечения;
специального низкобелкового питания;
дезинтоксикационных процедур;
лекарственной терапии.

Последняя предполагает применение медикаментозных средств, в том числе на основе лактулозы. Она способствует подавлению синтеза аммиака в кишечнике и выведению его излишка с калом, а также сдерживанию избыточного роста патогенной микрофлоры кишечника. Антибиотики обычно принимаются перорально, так как внутривенное использование создает высокую нагрузку на печень.

Употребление антибактериальных препаратов способствует уничтожению вредоносных микроорганизмов в кишечнике, вырабатывающих аммиак.

Также назначаются препараты, способствующие нормальному расщеплению аммиака в печени. Такие лекарства вводятся внутривенно в максимально допустимой дозировке. Для выведения токсинов из кишечника до их проникновения в кровь назначаются сорбенты. Для уменьшения объема выработанного кислого желудочного сока показаны специальные лекарства.