Фармакологические свойства препарата Асентра
Антидепрессант. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина в нейронах головного мозга. На захват нейронами норадреналина и допамина практически не влияет. Препарат не обладает сродством к серотониновым, допаминовым, гистаминовым, бензодиазепиновым, ГАМК-, М-холино- и адренорецепторам. При приеме сертралина внутрь в дозах 50–200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней максимальная концентрация в плазме крови достигается через 4,5–8,5 ч. Средний период полувыведения у лиц молодого и пожилого возраста составляет 22–36 ч. Связывание с белками плазмы крови — 98%, объем распределения — 20 л/кг. Интенсивно метаболизируется при первом прохождении через печень. Основной метаболит, находящийся в плазме крови (N-десметилсертралин), фармакологически малоактивен. Период полувыведения N-десметилсертралина составляет от 62 до 104 ч. Выводится преимущественно в виде метаболитов через кишечник и с мочой приблизительно в равных количествах, менее 0,2% препарата выводится с мочой в неизмененном виде.
Асентра® (Asentra®)
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО).
Отмечаются тяжелые осложнения при одновременном применении сертралина и ИМАО (включая избирательно действующие ИМАО с обратимым типом действия — селегилин и моклобемид). Возможно развитие серотонинового синдрома. Аналогичные осложнения, иногда со смертельным исходом, возникают при назначении ИМАО на фоне лечения антидепрессантами, угнетающими нейрональный захват моноаминов или сразу после их отмены.
При одновременном применении избирательных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина и ИМАО возникают:
гипертермия, ригидность, судороги, миоклонус, лабильность вегетативной нервной системы (быстрые колебания параметров дыхательной и сердечно-сосудистой системы), изменения психического статуса, включая повышенную раздражительность, выраженное возбуждение, спутанность сознания, которое в некоторых случаях может перейти в делириозное состояние или кому.
Лекарственные средства, угнетающие центральную нервную систему и этанол.
Комбинированное применение сертралина и веществ угнетающих центральную нервную систему требует пристального внимания, а также запрещено употребление спиртных напитков во время лечения сертралином.
Производные кумарина
— при их совместном назначении с сертралином отмечается значительное увеличение протромбинового времени — в этих случаях рекомендуется контролировать протромбиновое время в начале лечения сертралином и после его отмены.
Фармакокинетическое взаимодействие
Сертралин связывается с белками плазмы крови. Поэтому необходимо учитывать возможность его взаимодействия с другими препаратами, связывающимися с белками (например: диазепамом, толбутамидом и варфарином).
Циметидин:
одновременное применение в значительной степени снижает клиренс сертралина.
Лекарственные средства, метаболизируемые изоэнзимом
2D6цитохрома Р450:
длительное лечение сертралином в дозе 50 мг в сутки сопровождается увеличением концентрации дезипрамина.
Лекарственные средства, метаболизируемые другими ферментными системами цитохрома Р450.
Эксперименты по изучению взаимодействия in vitro показали, что осуществляемое изоэнзимом CYP 3А3/4 бета-гидроксилирование эндогенного кортизола, а также метаболизм карбамазепина и терфенадина при длительном назначении сертралина в дозе 200 мг в сутки не изменяются. Концентрация в плазме крови толбутамида, фенитоина и варфарина при длительном назначении сертралина в той же дозе также не изменяется. Таким образом, можно сделать заключение, что сертралин не угнетает изоэнзим CYP2C9.
Сертралин не влияет на концентрацию диазепама в сыворотке крови, что говорит об отсутствии ингибирования изоэнзима CYP 2С19. По данным исследований in vitro сертралин практически не влияет или минимально угнетает изоэнзим CYP 1А2.
Литий:
фармакокинетика лития не изменяется при сопутствующем введении сертралина. Однако, тремор наблюдается чаще при их совместном применении. Также как и назначение других избирательных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина, совместное применение сертралина с лекарственными средствами, влияющими на серотонинергическую передачу (например, с литием), требует повышенной осторожности.
Препараты, влияющие на серотонинергическую передачу.
При замене одного ингибитора нейронального захвата серотонина на другой нет необходимости в «периоде отмывания». Однако требуется соблюдать осторожность при изменениях курса лечения. Следует избегать совместного назначения триптофана или фенфлурамина с сертралином.
Индукция микросомальных ферментов в печени.
Сертралин вызывает минимальную индукцию ферментов печени. Одновременное назначение сертралина и антипирина в дозе 200 мг приводит к достоверному уменьшению периода полувыведения антипирина, хотя возникает это всего в 5 % наблюдений.
Атенолол:
при совместном введении сертралин не изменяет его β-адреноблокирующее действие.
Глибенкламид и дигоксин
: при введении сертралина в суточной дозе 200 мг лекарственного взаимодействия с этими препаратами не выявлено.
Применение препарата Асентра
Внутрь 1 раз в день утром или вечером. Депрессия Обычная начальная доза — 50 мг сертралина 1 раз в сутки. При необходимости суточную дозу можно постепенно повышать на 50 мг (с интервалами не менее 1 нед) до максимальной суточной дозы — 200 мг. Навязчивые состояния Начальная доза — 50 мг сертралина в сутки. При необходимости суточную дозу можно постепенно повышать на 50 мг (с интервалами не менее 1 нед) до максимальной суточной дозы — 200 мг. Детям в возрасте от 6 до 12 лет назначают в начальной дозе 25 мг 1 раз в день. Через неделю дозу можно увеличить до 50 мг сертралина 1 раз в сутки. Дозы у детей старше 12 лет аналогичны таковым у взрослых. Панические состояния Начальная доза — 50 мг сертралина в сутки. При необходимости суточную дозу можно постепенно повышать на 50 мг (с интервалами не менее 1 нед) до максимальной суточной дозы — 200 мг. Желательно принимать препарат ежедневно, в одно и то же время вместе с едой или без нее, запивая водой. Таблетки нельзя измельчать или разжевывать.
Асентра, 50 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
Ингибиторы МАО
. Отмечаются тяжелые осложнения при одновременном применении сертралина и ингибиторы МАО (включая избирательно действующие ингибиторов МАО с обратимым типом действия — селегилин и моклобемид). Возможно развитие серотонинового синдрома. Аналогичные осложнения, иногда со смертельным исходом, возникают при назначении ингибиторов МАО на фоне лечения антидепрессантами, угнетающими нейрональный захват моноаминов или сразу после их отмены.
При одновременном применении избирательных ингибиторов обратного нейроналъного захвата серотонина и ингибиторов МАО возникают: гипертермия, ригидность, судороги, миоклонус, лабильность вегетативной нервной системы (быстрые колебания параметров дыхательной и сердечно-сосудистой системы), изменения психического статуса, включая повышенную раздражительность, выраженное возбуждение, спутанность сознания, которое в некоторых случаях может перейти в делириозное состояние или кому.
ЛС, угнетающие ЦНС и этанол.
Комбинированное применение сертралина и веществ, угнетающих ЦНС, требует пристального внимания, также запрещено употребление спиртных напитков во время лечения сертралином.
Производные кумарина.
При их совместном назначении с сертралином отмечается значительное увеличение ПВ. В этих случаях рекомендуется контролировать ПВ в начале лечения сертралином и после его отмены.
Фармакокинетическое взаимодействие
Сертралин связывается с белками плазмы крови. Поэтому необходимо учитывать возможность его взаимодействия с другими препаратами, связывающимися с белками (например диазепамом, толбутамидом и варфарином).
Циметидин.
Одновременное применение в значительной степени снижает клиренс сертралина.
ЛС, метаболизируемые изоэнзимом 2D6 цитохрома Р450.
Длительное лечение сертралином в дозе 50 мг/сут сопровождается увеличением концентрации дезипрамина.
ЛС, метаболизируемые другими ферментными системами цитохрома Р450.
Эксперименты по изучению взаимодействия
in vitro
показали, что осуществляемое изоэнзимом CYP 3A3/4 бета-гидроксилирование эндогенного кортизола, а также метаболизм карбамазепина и терфенадина при длительном назначении сертралина в дозе 200 мг/сут не изменяются. Концентрация в плазме крови толбутамида, фенитоина и варфарина при длительном назначении сертралина в той же дозе также не изменяется. Таким образом, можно сделать заключение, что сертралин не угнетает изоэнзим CYP2C9.
Сертралин не влияет на концентрацию диазепама в сыворотке крови, что говорит об отсутствии ингибирования изоэнзима CYP 2C19. По данным исследований in vitro,
сертралин практически не влияет или минимально угнетает изоэнзим CYP 1A2.
Литий.
Фармакокинетика лития не изменяется при сопутствующем введении сертралина. Однако при их совместном применении тремор наблюдается чаще. Также как и назначение других избирательных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина, совместное применение сертралина с ЛС, влияющими на серотонинергическую передачу (например с литием), требует повышенной осторожности.
Препараты, влияющие на серотонинергическую передачу.
При замене одного ингибитора нейронального захвата серотонина на другой нет необходимости в периоде «отмывания». Однако требуется соблюдать осторожность при изменениях курса лечения. Следует избегать совместного назначения триптофана или фенфлурамина с сертралином.
Индукция микросомальных ферментов в печени.
Сертралин вызывает минимальную индукцию ферментов печени. Одновременное назначение сертралина и антипирина в дозе 200 мг приводит к достоверному уменьшению T1/2 антипирина, (отличается всего в 5% наблюдений).
Атенолол.
При совместном введении сертралин не изменяет его бета-адреноблокирующее действие.
Глибенкламид и дигоксин.
При введении сертралина в суточной дозе 200 мг лекарственного взаимодействия с этими препаратами не выявлено.
Особые указания по применению препарата Асентра
При возникновении реакций гиперчувствительности или выраженных нарушениях сна прием препарата прекращают. Пациенты с депрессией относятся к группе риска (суицидальное поведение), поэтому от начала лечения и до достижения клинического эффекта должны находиться под постоянным медицинским наблюдением. Больным с нарушением функции печени сертралин назначают с осторожностью. Возможно снижение дозы или увеличение интервала между ее повышением. Больным с тяжелым нарушением функции печени сертралин назначать не рекомендуется. Безопасность применения препарата в период беременности и кормления грудью не установлена. Асентра может оказывать влияние на психофизические способности пациента, поэтому необходимо внимательно оценить состояние пациента, прежде чем разрешать ему управлять транспортными средствами или работать с потенциально опасными механизмами.
Инструкция по применению АСЕНТРА® (ASENTRA)
Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)
Развитие потенциально опасных для жизни синдромов, таких как СС или ЗНС, может быть связано с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая лечение сертралином. Риск СС и НЗС возрастает при совместном использовании серотонинергических препаратов (включая триптаны), с препаратами, которые снижают метаболизм серотонина (включая необратимые ингибиторы МАО), антипсихотическими препаратами и другими антагонистами допамина. Пациентам требуется наблюдение на предмет появления симптомов СС и НЗС.
Переход от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС), антидепрессантов или антиобсессивных препаратов
Существует ограниченное количество контролируемых опытов, рассматривающих оптимальное время перехода от ИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов к сертралину. Разумное и осторожное медицинское исследование должно быть проведено, особенно при переходе с длительно действующих препаратов, таких как флуоксетин.
Другие серотонинергические лекарственные средства, например, триптофан, фенфлурамин и 5-НТ-агонисты
Совместно применять сертралин с другими препаратами, которые усиливают эффект серотонинергической нервной передачи, такими как триптофан или фенфлурамин или 5-НТ-агонисты, или с фитотерапией зверобоем (зверобоем продырявленным), необходимо осторожно или по возможности избегать в связи с угрозой фармакодинамического взаимодействия.
Пролонгирование интервала
QT/желудочковая тахикардия типа «пируэт» (TdP)
Сообщалось о случаях пролонгирования интервала QT и желудочковой тахикардии типа «пируэт» во время пострегистрационного применения сертралина. Большинство сообщений приходилось на пациентов с другими сопутствующими факторами риска удлинения интервала QT/TdP. Поэтому сертралин следует использовать с осторожностью у пациентов с факторами риска пролонгирования интервала QT.
Стимуляция маниакального/гипоманиакального состояния
Маниакальные/гипоманиакальные симптомы могут наблюдаться у небольшого количества пациентов, получающих лечение антидепрессантами и антиобсессивными препаратами, включая сертралин. Таким образом, сертралин следует применять с осторожностью у пациентов с манией/гипоманией в анамнезе. Тщательное наблюдение врачом необходимо. Сертралин необходимо отменить у любого пациента, входящего в маниакальную фазу.
Шизофрения
Психические симптомы могут усугубляться у пациентов с шизофренией.
Эпилептические припадки
Эпилептические припадки могут возникать при терапии сертралином:
- следует избегать приема сертралина у пациентов с нестабильной эпилепсией;
- пациентам с контролируемой эпилепсией требуется тщательное наблюдение. Сертралин следует отменить при развитии эпилептических припадков.
Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение
Депрессия связана с возрастающим риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида (суицид-ассоциированных событий). Риск присутствует вплоть до окончательной ремиссии. Улучшение может не наблюдаться в течение нескольких первых и более недель лечения, пациенты должны быть под тщательным наблюдением до наступления улучшения. Общий клинический опыт показывает, что риск суицида может возрасти на начальных стадиях выздоровления.
Другие психиатрические состояния, для которых сертралин рекомендован, также могут быть связаны с повышением риска суицид-ассоциированных событий. Кроме того, эти состояния могут сопутствовать большим депрессивным расстройствам. Такие же предосторожности необходимы при лечении пациентов с большими депрессивными расстройствами и при лечении пациентов с другими психиатрическими расстройствами.
Пациенты с суицид-ассоциированными событиями в анамнезе или пациенты, которые выражают высокий уровень суицидальных мыслей до начала лечения, попадают в группу более высокого риска возникновения суицидальных мыслей или попыток суицида и должны получать тщательное наблюдение в течение лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал возрастание риска суицидального поведения в группе антидепрессантов в сравнении с плацебо у пациентов моложе 25 лет.
Тщательное наблюдение за пациентами, особенно в группе высокого риска, должно сопровождать медикаментозную терапию, особенно на ранних стадиях лечения и при последующих изменениях дозы. Пациентам (лицам, ухаживающим за пациентами) должны сообщать о необходимости выявления любых клинических ухудшений, суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении и обращаться за медицинской помощью незамедлительно при появлении таких симптомов.
Анормальное кровотечение/геморрагии
Имеются данные о патологических кожных кровоизлияниях, таких как кровоподтеки и пурпура и другие геморрагии, такие как желудочно-кишечные или гинекологические кровотечения, связанные с ИОЗС. Осторожность следует проявлять при лечении пациентов, принимающих ИОЗС совместно с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов (например, антикоагулянты, атипичные антипсихотики и фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота и НПВП), также как и у пациентов с кровотечением в анамнезе.
Гипонатриемия
Гипонатриемия может возникать в результате лечения ИОЗС или ИОЗН, включая сертралин. Во многих случаях гипонатриемия возникает в результате синдрома неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ). Сообщалось о случаях выявления уровня натрия в сыворотке ниже 110 ммоль/л. Пожилые пациенты имеют более высокий риск развития гипонатриемии в связи с приемом ИОЗС или ИОЗН. Риск развития гипонатриемии выше у пациентов, принимающих диуретики, или у пациентов с гиповолемией. При развитии симптоматической гипонатриемии необходимо отменить прием сертралина и предпринять соответствующие терапевтические меры. Признаки и симптомы гипонатриемии включают головную боль, затруднение концентрации внимания, нарушение памяти, спутанность сознания, слабость и неустойчивость, что может привести к падению. Признаки и симптомы, связанные с более тяжелыми и/или острыми случаями, включают галлюцинации, обморок, судороги, кому, остановку дыхания, смертельный исход.
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения сертралином
При прекращении лечения сертралином у пациентов зачастую развиваются симптомы отмены, особенно в случае внезапного прекращения лечения. В клинических исследованиях среди пациентов, лечившихся сертралином, случаи реакций отмены были отмечены у 23% прекративших прием против 12% продолжающих получать лечение сертралином.
Риск симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая длительность терапии, дозу и последовательность сокращения дозы. Головокружение, нарушения сенсорной чувствительности (включая парестезию), расстройства сна (включая бессонницу и кошмарные сновидения), ажитация и беспокойство, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль — наиболее часто отмечаемые реакции. В целом, такие симптомы носят слабый или умеренный характер; однако у некоторых пациентов они могут проявляться в тяжелой форме. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но такие симптомы очень редко регистрировались у пациентов, которые случайно пропускали прием препарата. В большинстве случаев эти симптомы самостоятельно проходят через 2 недели, хотя в некоторых случаях они могут быть длительными (2-3 месяца и более). Поэтому при прекращении лечения ркеомендуется постепенно уменьшать дозу сертралина в течение нескольких недель или месяцев, в соответствии с потребностями пациента.
Акатизия/психомоторная неустойчивость
Применение сертралина может приводить к развитию акатизии, характеризующейся субъективным неприятным или раздражающим беспокойством и потребностью двигаться чаще, невозможностью усидеть или устоять на месте. Такие симптомы чаще всего возникают в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов с развитием данных симптомов повышение дозы нежелательно.
Применение при нарушении функции печени
Сертралин подвергается интенсивному метаболизму при «первом прохождении» через печень. Фармакокинетические исследования при многократном приеме у пациентов с легким стабилизированным циррозом выявили увеличенный Т1/2 и приблизительно в 3 раза большие значения АUС и Сmах в сравнении со здоровыми лицами. Не было значительных изменений в связывании с белками плазмы у обеих групп. Применение сертралина у пациентов с заболеваниями печени должно осуществляться с осторожностью. Если сертралин применяется у пациентов с печеночной недостаточностью, необходимо использовать более низкую дозу или увеличивать интервалы между приемами. Сертралин не следует применять у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.
Применение при нарушении функции почек
Сертралин интенсивно метаболизируется и выделяется в неизменном виде с мочой. В исследовании пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью (КК 30-60 мл/мин или 0.5-1 мл/с) и умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (КК 10-29 мл/мин или 0.167-0.483 мл/с) не было выявлено значительных изменений в фармакокинетических параметрах после многократного приема (AUC0-24 или Сmax) в сравнении с контролем. Дозирование сертралина не зависит от степени поражения почек.
Сахарный диабет
Лечение ИОЗС может нарушать гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом, возможно в связи с улучшением симптомов депрессии. Гликемический контроль должен тщательно проводиться у пациентов, принимающих сертралин, поэтому может потребоваться корректировка дозы инсулина или пероральных гипогликемических препаратов.
Применение у пациентов пожилого возраста
Более 700 пациентов пожилого возраста (> 65 лет) приняли участие в клинических исследованиях. Характер и частота нежелательных реакций у пациентов пожилого возраста приблизительно равны таковым у молодых пациентов.
Однако ИОЗС и ИОЗН, включая сертралин, в той или иной степени связаны со случаями клинических проявлений гипонатриемии у пожилых пациентов, риск развития этого неблагоприятного фактора наиболее высок у данных пациентов.
Использование в педиатрии
Сертралин не следует применять для лечения детей и подростков до 18 лет, за исключением пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами в возрасте 6-17 лет. Суицид-ассоциированное поведение (суицидальные попытки или суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, противоречивое поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических следованиях у детей и подростков, которые лечились антидепрессантами, в сравнении с теми, кто лечился плацебо. Если, базируясь на клинической необходимости, решение о лечении было принято, пациент должен быть под тщательным наблюдением на предмет появления суицидальных симптомов. Кроме того, нет достаточных долгосрочных исследований безопасности применения сертралина у детей и подростков в отношении роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития пациентов. Врачи должны наблюдать педиатрических пациентов в течение длительного периода на предмет аномалий в отношении роста и развития.
Электросудорожная терапия
Нет клинических исследований, устанавливающих риск или пользу совместного применения ЭСТ и сертралина.
Грейпфрутовый сок
Применение сертралина с грейпфрутовым соком не рекомендуется.
Влияние на скрининговые тесты мочи
У пациентов, принимающих сертралин, сообщалось о ложноположительных иммуноскрининговых тестах на бензодиазепины. Это связано с отсутствием специфичности скрининговых тестов. Ложноположительные результаты теста можно ожидать в течение нескольких дней после прекращения терапии сертралином. Подтверждающие методы, такие как газовая хроматография/масс-спектрометрия, будут разделять сертралин от бензодиазепинов.
Закрытоугольная глаукома
ИОЗС, включая сертралин, могут влиять на размер зрачка, приводя к мидриазу. Этот мидриатический эффект провоцирует сужение угла зрения, что приводит к увеличению внутриглазного давления и закрытоугольной глаукоме, особенно у предрасположенных пациентов. Поэтому сертралин следует использовать с осторожностью у пациентов с закрытоугольной глаукомой или с глаукомой в анамнезе.
Данные доклинической безопасности
Доклинические данные не выявили специфической опасности для людей, о чем свидетельствуют традиционные фармакологические исследования безопасности, токсичности повторных доз, генотоксичности и канцерогенности. Исследования репродуктивной токсичности у животных не выявили доказательств тератогенности или неблагоприятного воздействия на мужскую фертильность. Наблюдаемая фетотоксичность, вероятно, была связана с токсичностью у матери. Послеродовая выживаемость и вес плода были снижены только в первые дни после рождения. Доказано, что ранняя постнатальная смертность была вызвана внутриутробным воздействием после 15-го дня беременности. Постнатальные задержки развития помета обработанных самок, вероятно, были следствием воздействия на самок и, следовательно, не имеют отношения к риску для человека.
Исследования на грызунах и других животных не выявили влияния на фертильность.
Исследования в отношении молодых особей.
Было проведено исследование ювенильной токсикологии у крыс, в котором сертралин вводили перорально самцам и самкам в постнатальный период с 21 по 56 день (в дозах 10, 40 или 80 мг/кг/сут) с фазой восстановления без приема доз до постнатального 196 дня. Задержка в половом созревании наблюдалась у самок и самцов при разных дозах (самцы — при 80 мг/кг и самки при ≥10 мг/кг), но, несмотря на это, эффекты, связанные с сертралином, на конечные точки оценки репродуктивности у самок и самцов, обнаружены не были. Кроме того, в постнатальный период с 21 по 56 дни наблюдалось обезвоживание, хроморинорея и снижение среднего прироста массы тела. Все вышеупомянутые эффекты, связанные с введением сертралина, в какой-то момент исчезли во время фазы восстановления без введения доз. Клиническая значимость эффектов, наблюдаемых у крыс при введении сертралина, не установлена.
Меры предосторожности при уничтожении использованного лекарственного препарата или отходов, полученных после применения лекарственного препарата или работы с ним
Нет особых требований к утилизации препарата. Весь оставшийся лекарственный препарат и отходы следует уничтожить в установленном порядке.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Клинические фармакологические исследования показали, что сертралин не оказывает влияния на психомоторные функции. Однако, поскольку психотропные препараты могут нарушать умственные или физические способности, необходимые для выполнения потенциально опасных задач, таких как вождение автомобиля или действующего оборудования, пациент должен соблюдать соответствующие меры предосторожности.
