Инструкция по применению ПАРАЦЕТАМОЛ (PARACETAMOL)

Инструкция по применению ПАРАЦЕТАМОЛ (PARACETAMOL)

В/в в виде инфузии.

Парацетамол для инфузий применяют для быстрого снятия болевого и/или гипертермического синдрома, когда требуется исключительно в/в путь введения препарата. Продолжительность в/в составляет 15 мин.

* Недоношенные новорожденные:

нет данных по безопасности и эффективности у этой категории пациентов.

** Максимальная суточная доза.

Максимальная суточная доза для пациентов, не получающих других препаратов, содержащих парацетамол, или доза должна быть соответствующим образом скорректирована с учетом приема парацетамол-содержащих препаратов.

*** Пациентам с меньшей массой тела требуется меньший объем парацетамола.

Минимальный интервал между каждым введением препарата должен быть не менее 4 ч.

Минимальный интервал между каждым введением препарата у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью должен быть не менее 6 ч.

В течение 24 ч может быть введено не более 4 доз.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (КК<30 мл/мин)

рекомендуется увеличить минимальный интервал между каждым введением до 6 ч.

У взрослых с гепатоцеллюлярной недостаточностью, хроническим алкоголизмом, хроническим недоеданием (низкие запасы печеночного глутатиона),

обезвоживанием максимальная суточная доза не должна превышать 3 г.

Пациенты с массой тела ≤10 кг:

готовый раствор для инфузий 10 мг/мл в полимерных контейнерах не подходит для введения данной группе пациентов, т.к. он не обеспечивает 15-минутное введение.

Необходимый для введения объем раствора 10 мг/мл должен быть набран из контейнера полимерного и разбавлен в 0.9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы до одной десятой (1 объем раствора парацетамола 10 мг/мл на 9 объемов разбавителя) и введен в течение 15 мин. Чтобы отмерить необходимый объем раствора в соответствии с массой тела ребенка следует использовать 5 или 10 мл шприцы. Однако объем никогда не должен превышать 7.5 мл на введение.

Для правильного дозирования препарата следует пользоваться инструкцией по применению.

Как и для всех растворов для инфузий, которые поставляются в полимерных контейнерах, следует помнить, что необходим тщательно контролировать процесс инфузии, особенно в конце. Такой контроль в конце инфузии требуется, чтобы избежать воздушной эмболии.

Особенности применения

Следует соблюдать осторожность при назначении и введении парацетамола для инфузий, чтобы избежать ошибок дозирования из-за путаницы между миллиграммами (мг) и миллилитрами (мл), что может привести к случайной передозировке и смерти. Позаботьтесь, чтобы обеспечить надлежащую дозу. При оформлении рецептов необходимо включать как общую дозу в мг, так и суммарный объем назначаемого раствора. Необходимо следить за точностью дозирования.

Парацетамол раствор для инфузий 10мг/мл 100мл №1

Наименование

Парацетамол инфузии.

Формы выпуска

Раствор.

МНН

Парацетамол.

ФТГ

Анальгетическое ненаркотическое средство.

Состав

действующее вещество – парацетамол; 100 мл раствора содержит 1 г парацетамола; вспомогательные вещества: глюкоза безводная, натрия цитрат, натрия ацетат тригидрат, уксусная кислота разведенная.

Фармакотерапевтическая группа

Прочие анальгетики и антипиретики. Анилиды. Код АТС: N02BE01

Фармакологические свойства

Фармакодинамика Парацетамол обладает обезболивающим и жаропонижающим действием. Препарат блокирует циклооксигеназу I и II преимущественно в ЦНС, воздействует на центры боли и терморегуляции. В воспаленных тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на циклооксигеназу, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Отсутствует влияние на синтез простагландинов в периферических тканях, поэтому не оказывает отрицательного действия на водно-солевой обмен (задержка натрия и воды) и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Фармакокинетика Время максимальной концентрации в плазме крови достигается через 15 мин после внутривенной инфузии и составляет 30 мкг/мл. Объем распределения составляет 1 л/кг. Парацетамол слабо связывается с белками плазмы. Проникает через гематоэнцефалический барьер, через 20 мин после внутривенной инфузии 1 г в спинномозговой жидкости обнаруживается значительная концентрация парацетамола (около 1,5 мкм/мл). Метаболизируется в печени с образованием глюкуронидов и сульфатов. Небольшая часть (4 %) препарата метаболизируется цитохромом Р450 с образованием промежуточного метаболита (N-ацетилбензохинонимина), который в нормальных условиях быстро обезвреживается восстановленным глютатионом и выводится с мочой после связывания с цистеином и меркаптопуриновой кислотой. Однако при массивной интоксикации количество этого токсичного метаболита возрастает. Период полувыведения у взрослых составляет 2,7 ч, у детей – 1,5-2 ч, у новорожденных – 3,5 ч, общий клиренс 18 л/ч. Парацетамол выводится главным образом с мочой, 90 % принятой дозы выводится почками в течение 24 часов, в основном в виде глюкуронида (60-80 %) и сульфата (20-30 %). Менее 5 % выводится в неизмененном виде. При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина ниже 10-30 мл/мин) выведение парацетамола несколько замедляется, а период полувыведения составляет 2-5,3 ч. Скорость выведения глюкуронида и сульфата у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью в 3 раза меньше, чем у здоровых пациентов.

Показания к применению

Парацетамол для инфузий показан для кратковременного лечения умеренной боли, особенно после операции и для краткосрочного лечения лихорадки, когда внутривенное введение клинически оправдано или есть острая необходимость в обезболивающем лечении или в купировании гипертермии и/или, когда введение при помощи других путей приема не представляется возможным.

Способ применения и дозы

Парацетамол для инфузий применяют для быстрого снятия болевого и/или гипертермического синдрома, когда требуется исключительно внутривенный путь введения препарата. Продолжительность внутривенной инфузии должна составлять 15 минут. Препарат нельзя смешивать в одном флаконе для инфузий с другими лекарственными препаратами. Инфузию следует проводить немедленно после вскрытия флакона; неиспользованный остаток препарата уничтожают. Перед началом инфузии флакон с препаратом следует внимательно осмотреть на предмет отсутствия видимых механических частиц и изменения цвета раствора. Полимерный контейнер 100 мл содержит разовую дозу парацетамола, рекомендуемую для применения у взрослых пациентов, детей и подростков с массой тела > 50 кг. Таблица 1. Дозирование на основе массы тела пациента Вес пациента Доза на прием Объем для введения Максимальный объем парацетамола для инфузий (10 мг/мл) на прием, который основан на верхних пределах веса группы пациентов (мл)*** Максимальная суточная доза** 10 кг до ≤ 33 кг 15 мг/кг 1,5 мл/кг 49,5 мл 60 мг/кг не более 2 г > 33 кг до ≤ 50 кг 15 мг/кг 1,5 мл/кг 75 мл 60 мг/кг не более 3 г > 50 кг с дополнительными факторами риска развития гепатотоксичности 1 г 100 мл 100 мл 3 г > 50 кг и без дополнительных факторов риска гепатотоксичности 1 г 100 мл 100 мл 4 г * Недоношенные новорожденные: Нет данных по безопасности и эффективности у этой категории пациентов. ** Максимальная суточная доза. Максимальная суточная доза, как указано в таблице выше, для пациентов, не получающих других препаратов, содержащих парацетамол или доза должна быть соответствующим образом скорректирована с учетом приема парацетамол содержащих препаратов. *** Пациенты меньшей массой тела потребуют меньших объемов. Минимальный интервал между каждым приемом должен быть не менее 4 часов. Минимальный интервал между каждым приемом у больных с тяжелой почечной недостаточностью должен быть не менее 6 часов. Не более 4 доз должно быть введено в интервале 24 часов. Рекомендуется, назначая парацетамол пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина

Особенности применения

Соблюдайте осторожность при назначении и введении парацетамола для инфузий, чтобы избежать ошибок дозирования из-за путаницы между миллиграммами (мг) и миллилитрами (мл), что может привести к случайной передозировке и смерти. Позаботьтесь, чтобы обеспечить надлежащую дозу. При оформлении рецептов необходимо включать как общую дозу в мг, так и суммарный объем назначаемого раствора. Необходимо следить за точностью дозировки.

Побочное действие

Как и на все препараты парацетамола побочные реакции встречаются редко (>1/10000, 1/10000,

Противопоказания

Парацетамол раствор для инфузий противопоказан: • у пациентов с повышенной чувствительностью к парацетамолу или пропацетамола гидрохлориду (пролекарство парацетамола) или к одному из вспомогательных веществ; • в случаях тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности.

Передозировка

Существует риск поражения печени (в том числе молниеносный гепатит, печеночная недостаточность, холестатический гепатит, цитолитический гепатит), особенно у пожилых пациентов, у детей раннего возраста, у пациентов с заболеваниями печени, при хроническом алкоголизме, у пациентов с хроническим недоеданием и у пациентов, получающих индукторы ферментов. Передозировка может привести к смерти в этих случаях. Симптомы обычно появляются в течение первых 24 часов и включают в себя: тошноту, рвоту, анорексию, бледность, боль в животе. Передозировка 7,5 г и более парацетамола при однократном приеме у взрослых и 140 мг/кг массы тела при однократном приеме у детей может послужить причиной печеночного цитолиза, что может привести к полному и необратимому некрозу, в результате гепатоцеллюлярной недостаточности к метаболическому ацидозу и энцефалопатии, которые могут привести к коме и смерти. Одновременно, повышение уровня печеночных трансаминаз (ACT, АЛТ), лактатдегидрогеназы и билирубина наблюдаются вместе со снижением уровня протромбина, которые могут появиться от 12 до 48 часов после введения. Клинические симптомы поражения печени, как правило, первоначально проявляются через два дня и достигают максимума через 4 до 6 дней. Чрезвычайные меры • Немедленная госпитализация. • Перед началом лечения необходимо взять анализ крови для измерения уровня парацетамола плазмы. • Лечение включает в себя введение антидота N-ацетилцистеина (NAC) внутривенно или перорально, по возможности, в течение первых 10 часов. Введение NAC по прошествии 10 часов также может обеспечить некоторую степень защиты, но в этом случае потребуется длительное лечение. • Симптоматическое лечение. • Печеночные тесты должны проводиться в начале лечения и повторяться каждые 24 часа. В большинстве случаев печеночные трансаминазы возвращаются к нормальным показателям в течение одной-двух недель с полным восстановлением функции печени. В очень тяжелых случаях может быть необходима трансплантация печени.

Меры предосторожности

Парацетамол следует использовать с осторожностью в следующих случаях: • при гепатобилиарных расстройствах; • при синдроме Жильбера; • при одновременном применении индукторов ферментов печени или гепатотоксических препаратов; • при наследственном дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; • у пациентов, находящихся на парентеральном питании, • при гепатоцеллюлярной недостаточности; • при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина

Особые указания

Риск медицинских ошибок Будьте осторожны, чтобы избежать ошибки дозирования из-за путаницы между миллиграммами (мг) и миллилитрами (мл), что может привести к случайной передозировке и смерти. Рекомендуется использовать подходящие пероральные анальгетики, как только это становится возможным. Для того, чтобы избежать риска передозировки, убедитесь, что другие принимаемые лекарственные средства не содержат парацетамол или пропацетамола гидрохлорид. Дозы выше, чем рекомендуемые, влекут за собой риск очень серьезных повреждений печени. Клинические симптомы и признаки поражения печени (в том числе молниеносный гепатит, печеночная недостаточность, холестатический гепатит, цитолитический гепатит), как правило, впервые фиксируются после двух дней приема препарата с пиком проявления, как правило, на 4–6 день. Лечение антидотом следует начать как можно скорее.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

• Пробенецид вызывает почти 2-кратное снижение клиренса парацетамола путем ингибирования конъюгации с глюкуроновой кислотой. Снижение дозы парацетамола должно быть рассмотрено при сопутствующем лечении с пробенецидом. • Салициламид может продлить элиминацию Т1/2 парацетамола. • Внимание следует обратить на сопутствующий приема фермент-индуцирующих веществ. Метаболизм парацетамола нарушается у пациентов, принимающих фермент-индуцирующие лекарственные средства, такие как рифампицин, барбитураты, трициклические антидепрессанты и некоторые противоэпилептические препараты (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, примидон). У пациентов, принимающих одновременно с парацетамолом алкоголь или лекарственные средства, индуцирующие ферменты повышается риск гепатотоксичности. • Параллельное введение парацетамола и хлорамфеникола может продлить действие хлорамфеникола. • Одновременное применение парацетамола и зидовудина усиливает склонность к нейтропении. • Совместное применение с оральными контрацептивами может сократить период полувыведения парацетамола. • Одновременное использование парацетамола (4 г в день в течение 4 дней) с пероральными антикоагулянтами может привести к небольшим вариациям МНО. В этом случае должен быть проведен усиленный контроль МНО в период одновременного применения парацетамола и антикоагулянтов, а также в течение 1 недели после прекращения лечения парацетамолом.

Беременность

Клинический опыт внутривенного введения парацетамола ограничен. Тем не менее, эпидемиологические данные об использовании пероральных терапевтических доз парацетамола указывают на отсутствие нежелательных эффектов на течение беременности или на здоровье плода / новорожденного. Перспективные данные по беременным, подвергшимся передозировке не показали увеличение риска пороков развития. Репродуктивные исследования с внутривенной формой парацетамола не были проведены на животных. Тем не менее, исследования с оральным путем введения не показали каких-либо пороков развития или фетотоксических эффектов. Тем не менее, парацетамол для инфузий должен использоваться во время беременности только после тщательной оценки пользы и риска. В этом случае рекомендуемая дозировка и продолжительность должны строго соблюдаться.

Кормление грудью

После приема внутрь парацетамол выделяется в грудное молоко в небольших количествах. Не поступало данных о нежелательном воздействии на грудных детей. Следовательно, парацетамол для инфузий может быть использован женщинами, кормящими грудью.

Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами

Не влияет.

Условия хранения

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

По рецепту врача.

Упаковка

По 100 мл в контейнеры полимерные для инфузионных растворов в упаковке № 1. Для стационаров: по 100 мл в контейнеры полимерные для инфузионных растворов в упаковке № 80, 100.

Купить Парацетамол р-р д/инф.10мг/мл в конт.полимерн.100мл в уп №1 в аптеке

Цена на Парацетамол р-р д/инф.10мг/мл в конт.полимерн.100мл в уп №1

Инструкция по применению для Парацетамол р-р д/инф.10мг/мл в конт.полимерн.100мл в уп №1

Газета «Новости медицины и фармации» 3 (401) 2012

История внутривенной формы парацетамола

Парацетамол является труднорастворимым соединением, что не позволяло в течение многих лет разработать его инъекционную форму. Поэтому в клинической практике у детей и взрослых использовали внутривенный пропацетамол — пролекарство парацетамола, основным недостатком которого было то, что у 20–40 % пациентов он вызывал боль в месте инъекции. Однако со временем ученым удалось-таки создать внутривенную форму парацетамола в виде очень разбавленного раствора (1000 мг/ 100 мл), которая вызывает боль при инъекции у 2 % пациентов. Внутривенный парацетамол одобрен и используется для лечения острой боли более чем в 80 странах мира. В Европейском союзе он был одобрен в 2002 г. и по состоянию на сегодняшний день является наиболее часто прописываемым инъекционным анальгетиком. Несколько лет назад в Великобритании инструкция для внутривенного применения парацетамола была дополнена новой возрастной группой — его разрешили применять у новорожденных и младенцев в возрасте < 1 года. В США были завершены клинические исследования внутривенного парацетамола у взрослых и детей, и в настоящее время он проходит процедуру одобрения в Управлении по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) [2].

Краткая характеристика внутривенного парацетамола

Максимальная концентрация парацетамола после внутривенного введения в плазме крови достигается через 15 мин, период полувыведения у взрослых составляет 2,7 ч, у детей — 1,5–2 ч, у грудных детей — 3,5 ч [3]. Несмотря на то, что парацетамол был синтезирован более 100 лет назад, механизм его действия продолжает уточняться. В частности, все еще обсуждаются вопросы о том, действует ли он периферически и/или центрально и какой из путей болевой чувствительности при его введении затрагивается в большей степени. Потенциальным механизмом действия может быть ингибирование изоферментов циклооксигеназы, взаимодействие с эндогенными опиоидными путями, активация серотонинергического бульбоспинального пути, вовлечение оксида азота или активация каннабиноидно-ваниллоидной системы [4]. Тем не менее многие авторы склоняются к тому, что механизм действия является центральным и связан с ингибированием изоферментов циклооксигеназы. Парацетамол отличается от нестероидных противовоспалительных средств и наркотических анальгетиков тем, что редко вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы [5]. Внутривенный парацетамол хорошо переносится, практически не вызывает побочных эффектов и не вступает во взаимодействие с другими препаратами. Он не оказывает выраженного влияния на агрегацию тромбоцитов и потому может быть предпочтительным ненаркотическим анальгетиком при операциях с проблемным хирургическим кровотечением. Внутривенный парацетамол является безопасным и эффективным обезболивающим средством первого выбора при лечении легкой и умеренной послеоперационной боли в случаях, когда пероральные средства непрактичны или когда требуется быстрое начало терапевтического эффекта с предсказуемым количеством введенной дозы [6].

У взрослых и детей массой более 50 кг максимальная разовая доза составляет 1 г парацетамола, максимальная суточная до- за — 4 г парацетамола. Интервал между введением препарата должен составлять не менее 4 ч. Обычно применяют от 1 до 4 инфузий в первые сутки от начала болевого синдрома (послеоперационный период), при необходимости продолжительность лечения может быть увеличена, однако она не должна превышать 72 ч (3 сут.) и общее количество 12 инфузий [4].

В исследовании Candiotti и соавт. [7] было показано, что парацетамол (1000 мг 4 раза в день или 650 мг 6 раз в день) характеризуется благоприятным профилем безопасности даже при длительном применении (5 дней).

Широкая доказательная база для внутривенного парацетамола (в виде монотерапии или как одного из компонентов мультимодальной анальгезии)

Среди интегративных работ, в которых оценивалось применение внутривенного парацетамола сразу по нескольким показаниям, следует отметить исследование Gцrцcs и соавт. [8], которое было выполнено как открытое неконтролируемое наблюдательное исследование на базе 6 клинических центров. В него включили 601 пациента в возрасте 46,7 ± 15,4 года, которым выполняли амбулаторные хирургические вмешательства: малые вмешательства на коленном суставе (71,4 %), небольшие гинекологические вмешательства (19,0 %) и операции по поводу варикозно расширенных вен (9,6 %). Средняя длительность операций составила 37 ± ± 21 мин. Парацетамол вводили внут­ри­венно в дозе 1 г примерно за 30 мин до запланированного конца операций и наблюдали за пациентами до момента их выписки (в среднем 123 ± 58 мин). В результате оказалось, что назначение дополнительного обезболивающего средства понадобилось 57 % пациентов. Средняя интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) спустя 15 мин после окончания операций составила 33,2 мм, а к моменту выписки — 19,2 мм (–13,9 балла). Относительное снижение боли было одинаковым при всех трех типах операций. Большинство пациентов достигали значений ВАШ < 30 мм и были классифицированы как респондеры (чувствительные к лечению). Парацетамол хорошо переносился, серьезные побочные эффекты зафиксированы не были (был зафиксирован лишь 1 побочный эффект, который, возможно, был связан с прово- димым лечением). Большинство врачей (80,5 %) и пациентов (81,6 %) оценили эффективность лечения и удовлетворенность от него как «очень хорошие» или «хорошие». Таким образом, внутривенный парацетамол, используемый в виде монотерапии или в комбинации с другими анальгетиками, эффективен при послеоперационной боли и хорошо переносится пациентами с амбулаторными хирургическими вмешательствами.

Данные доказательной медицины (важные исследования)

Чтобы ответить на вопрос, что положительного может дать назначение внутривенного парацетамола взрослым пациентам с послеоперационной болью, одна из групп авторов выполнила систематический обзор 16 соответствующих проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) из 9 стран мира, опубликованных в период с января 2005 по январь 2010 г. [1]. Все РКИ были квалифицированы как исследования, выполненные на высоком методическом уровне (5 баллов по шкале Джадада для оценки качества клинических исследований). В результате оказалось, что в 7 из 8 исследований, в рамках которых внутривенный парацетамол сравнивали с другим лекарственным средством (внутривенный парекоксиб — 3 исследования, внутривенный анальгин — 4 исследования, пероральный ибупрофен — 1 исследование), обезболивающий эффект парацетамола был сравним с таковым у перечисленных средств. В 12 из 14 исследований, в рамках которых внутривенный парацетамол сравнивали с внутривенным плацебо, была обнаружена большая эффективность парацетамола по сравнению с плацебо. В 10 из этих 14 исследований было сообщено о том, что назначение парацетамола приводило к уменьшению вводимой дозы опиоидных средств, уменьшению количества пациентов, которым требовалось назначение резервных обезболивающих средств (их назначали при неэффективности основной терапии), увеличению времени до первого приема резервных средств. По результатам исследования авторы пришли к выводу, что внутривенный парацетамол является эффективным обезболивающим средством при большом количестве хирургических процедур. В другой работе был выполнен обзор литературы по той же теме у детей [2]. Доступные данные свидетельствуют о том, что внутривенный парацетамол является эффективным и безопасным лекарственным средством для борьбы с послеоперационной болью у детей, если соблюдаются правила дозирования препарата в этой возрастной группе. Внутривенный парацетамол может использоваться как в виде монотерапии при легкой и умеренной послеоперационной боли, так и в сочетании с регионарными методами анальгезии. Рассматриваемый препарат обладает потенциалом уменьшать вводимую дозу опиоидных средств. Авторы сообщают, что исследованию внутривенного парацетамола у детей посвящено гораздо меньше работ, чем у взрослых. Поэтому полученные выводы должны уточняться по мере выполнения новых исследований.

Общая хирургия

В работе D. Cornesse и соавт. [9] сравнили эффективность и безопасность внутривенного парацетамола в дозах 1 и 2 г у взрослых пациентов (n = 60) с малыми оперативными вмешательствами на кистях. Препарат начинали вводить перед операцией и затем через каждые 6 ч. В результате оказалось, что спустя 24 ч интенсивность боли по вербальной числовой шкале была ниже в группе принимавших 2 г парацетамола по сравнению с 1 г препарата. Между группами не было различий по необходимости в использовании резервных обезболивающих средств, качеству сна и удовлетворенности пациентов. Таким образом, парацетамол в дозе 2 г оказался эффективнее по сравнению с дозой 1 г этого же препарата без развития видимых побочных эффектов.

Широкая доказательная база:

Ø В общей хирургии Ø Детской хирургии Ø Хирургии ЛОР-органов Ø Онкохирургии Ø Кардиохирургии Ø Акушерстве и гинекологии Ø Урологии Ø Хирургической стоматологии

Детская хирургия

В проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании Hong и соавт. [10] были изучены 55 детей в возрасте от 1 до 5 лет, которым амбулаторно выполняли герниопластику паховой грыжи. После индукции общей анестезии 28 детей получили внутривенно 1 мг/кг кеторолака и 20 мг/кг парацетамола, 27 де- тей — аналогичный объем физиологического раствора. Все дети до выполнения разреза получили внутривенно 1 мкг/кг фентанила. В результате оказалось, что в группе с кеторолаком/парацетамолом меньшему количеству пациентов пришлось вводить фентанил в послеоперационном периоде (28,6 против 81,5 %), а общая доза введенного фентанила была ниже (0,54 против 1,37 мкг/кг). Сразу после операции интенсивность боли была достоверно выше в контрольной группе, но в конце концов снижалась. Авторы пришли к выводу, что дооперационное внутривенное введение кеторолака и парацетамола является простым, безопасным и эффективным способом ослабления послеоперационной боли и одновременного снижения количества вводимого фентанила у детей, которым выполняют амбулаторную герниопластику паховой грыжи.

При применении внутривенного парацетамола с целью постоперационной анальгезии у детей максимальный эффект достигается через 1–2 часа после введения препарата. В ряде исследований (Ander- son B., Arana A. et al.; Autret E.D.J. et al.) показано, что наименьший показатель по шкале боли определялся при плазменной концентрации парацетамола 11 мг/мл и выше, а при концентрации парацетамола в плазме 25 мг/мл обеспечивался надлежащий контроль боли у 60 % детей после тонзиллэктомии.

Хирургия ЛОР-органов

В рандомизированное контролируемое исследование F. Capici и соавт. [11] было включено 50 детей в возрасте от 2 до 5 лет, которым предстояло выполнить аденотонзиллэктомию. После индукции анестезии, включавшей также введение 2 мкг/кг фентанила, детям вводили внутривенно 15 мг/кг парацетамола или ректально 40 мг/кг пара­цетамола. В результате оказалось, что парацетамол при обоих способах введения обеспечивал хорошую анальгезию в течение первых 6 ч исследования. Однако длительность анальгезии при использовании ректальной формы была больше (медиана — 10 ч, интер­квартильный размах — 9–11 ч), чем при использовании внутривенной формы (7 ч, 6–10 ч). Результаты исследования подтверждают тот факт, что при использовании внутривенной формы парацетамола для борьбы с легкой и умеренной болью препарат должен вводиться каждые 6 ч (4 раза в сутки). Для уменьшения кратности введения может быть использована ректальная форма препарата.

В проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование T. Kemppainen и соавт. [12] было включено 74 пациента, которым после выполнения эндоскопической хирургии около­носовых пазух вводили внутривенно парацетамол в дозе 1 г (n = 36) или физиологический раствор (n = 38). В результате было получено ослабление боли в группе с парацетамолом по сравнению с плацебо-группой. В группе с парацетамолом меньшее количество пациентов (9 из 36 — 25 %) нуждалось в применении резервного обезболивающего средства (оксикодон) по сравнению с плацебо-группой (27 из 38 — 71 %). Между группами не было обнаружено достоверных различий по возникающим побочным эффектам. Авторы сделали вывод о том, что парацетамол вызывает адекватное ослабление боли у пациентов с эндоскопической хирургией околоносовых пазух.

Онкохирургия

В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование H. Ohnesorge и соавт. [13] было включено 87 пациенток в возрасте не менее 18 лет, которым выполняли операции по поводу рака молочной железы, включавшие сегментарные резекции или мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией или без нее. Три выделенные группы пациентов за 20 мин после операции и спустя 4, 10 и 16 ч после операции получали внутривенный парацетамол 1 г, внутривенный анальгин 1 г или плацебо. В результате было выяснено, что между группами не было достоверных различий по общему количеству потребленного морфина. Однако доля пациентов, которые вовсе не получали морфин в послеоперационном периоде, была выше в группе с парацетамолом (42 %) по сравнению с плацебо-группой (4 %). Способность к передвижениям наступала раньше в группе с парацетамолом (4,0 ± 0,2 ч) по сравнению с группой с анальгином (4,6 ± ± 0,2 ч) и плацебо-группой (5,5 ± 1,0 ч). ­Основной вывод авторов сводился к тому, что введение парацетамола приводило к достоверному снижению количества пациентов, нуждающихся в назначении опиоидных анальгетиков при выполнении операций по поводу рака молочной желез.

Кардиохирургия

В ходе одного из проспективных рандомизированных исследований [14] было пока­зано, что назначение внутривенного парацетамола при операциях аортокоронарного шунтирования приводит к некоторому снижению количества вводимых опиоидов по сравнению с таблетированной формой парацетамола (17,4 ± 7,9 мг по сравнению с 22,1 ± 8,6 мг; p = 0,016). Однако вопрос о том, является ли это снижение клинически значимым, остается открытым.

Акушерство и гинекология

В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Y.E. Moon и соавт. [15] было включено 76 женщин, которым за 30 мин до абдоминальной гистерэктомии вводили внутривенно парацетамол в дозе 2 г или плацебо. В послеоперационном периоде пациентам вводился гидроморфин (0,2 мг в расчете на 1 болюсную инъекцию) с помощью специального устройства, которым управляли сами пациенты. В результате было выяснено, что в группе с парацетамолом потребление гидроморфина было достоверно ниже во всех контрольных точках времени (1, 2, 5, 12 и 24 ч после операции; р = = 0,013), а общее количество гидроморфина, введенного за 24 ч, было меньше на 30 %. В той же группе была достоверно ниже частота послеоперационной тошноты и рвоты (p < 0,05). Авторы пришли к выводу, что внутривенный парацетамол уменьшал количество вводимого гидроморфина и частоту опиоид-связанных побочных эффектов у пациентов с абдоминальной гистерэктомией.

В исследовании J.A. Alhashemi и соавт. [16] 45 пациенткам с намечавшимся кесаревым сечением (доношенная беременность) за 30 мин до операции вводили внутривенно парацетамол 1 г + пер­оральное плацебо или перорально 400 мг ­ибупрофена + внутривенное плацебо. Затем введение препаратов повторяли каждые 6 ч. В результате исследования оказалось, что препараты обладают одинаковой обезболивающей активностью, обусловливают одинаковое количество введенного морфина и высокую, но одинаковую удовлетворенность пациентов обеспечиваемой анальгезией. Авторы пришли к выводу, что внутривенный парацетамол является рациональной альтернативой пероральному ибупрофену для обезболивания после операций кесарева сечения.

Урология

В проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, которым выполняли уретеронеоцистостомию, бы- ло сообщено, что внутривенное введение парацетамола приводило к уменьшению количества вводимого фентанила и снижению связанной с фентанилом частоты побочных эффектов.

Хирургическая стоматология

В исследовании, посвященном хирургической реставрации зубов у детей, внутривенный парацетамол, хотя и несколько уступал по обезболивающей эффективности внутримышечному меперидину, приводил к более ранней выписке пациентов, что обусловливало значительный экономический эффект. Поэтому авторы считают, что нужно проводить дальнейшие исследования, направленные на поиск возможностей использования парацетамола при данном типе операций.

Выводы

При выполнении большого количества хирургических вмешательств назначение парацетамола внутривенно в стандартных дозировках в виде монотерапии или в составе мультимодальной анальгезии приводит к развитию выраженного обезболивающего эффекта, снижению количества вводимых опиоидов и частоты обусловленных ими побочных эффектов.

На украинском фармацевтическом рынке парацетамол для внутривенного введения зарегистрирован под торговым названием «Інфулган» («Юрія-Фарм»). «Інфулган» выпускается во флаконах по 20, 50 и 100 мл, содержащих 10 мг парацетамола в 1 мл раствора.

Парацетамол Роутек

Частота возникновения побочных эффектов приведена в соответствии со следующей шкалой: очень часто >10 %; часто >1 % и 0,1 % и 0,01 % и

Со стороны кожных покровов: очень редко — покраснение кожи, зуд, сыпь на коже и слизистых (обычно эритематозная или уртикарная).

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко — повышение активности «печеночных» ферментов, как правило, без развития желтухи.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко — снижение артериального давления; очень редко — тахикардия.

Со стороны органов кроветворения: очень редко — тромбоцитопения.

Общего характера: редко — недомогание.

Указанные ниже побочные эффекты также отмечались при пострегистрационном применении препарата, однако их частота не установлена:

Аллергические реакции: реакции гиперчувствительности, анафилактический шок, анафилаксия, отек Квинке.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность, повышение активности «печеночных» ферментов.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота.

Местные реакции: болезненность и чувство жжения в месте введения препарата.

При передозировке препарата может развиться интоксикация, особенно у пожилых пациентов, детей, пациентов с заболеваниями печени (вызванных хроническим алкоголизмом), у пациентов с нарушениями питания, а также у пациентов, принимающих индукторы микросомальных ферментов печени, при которой могут развиться молниеносный гепатит, печеночная недостаточность, холестатический гепатит, цитолитический гепатит, в указанных выше случаях — иногда с летальным исходом.

Клиническая картина острой передозировки развивается в течение 24 часов после приема парацетамола: желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита, ощущение дискомфорта в брюшной полости и/или абдоминальная боль), бледность кожных покровов. При одномоментном введении взрослым 7,5 г и более или детям более 140 мг/кг происходит цитолиз гепатоцитов с полным и необратимым некрозом печени, развитием печеночной недостаточности, метаболического ацидоза и энцефалопатии, которые могут привести к коме и летальному исходу. Через 12-48 часов после введения парацетамола отмечается повышение активности «печеночных» трансаминаз, лактатдегидрогеназы, концентрации билирубина и снижение содержания протромбина.

Клинические симптомы повреждения печени проявляются через 2 суток после передозировки препарата и достигают максимума на 4-6 день.

В случае передозировки показаны:

— Немедленная госпитализация.

— Определение количественного содержания парацетамола в плазме крови перед началом лечения в как можно более ранние сроки после передозировки;

— Введение донаторов сульфгидрильных групп и предшественников синтеза глутатиона — метионина и N-ацетилцистеина — в течение 10 часов после передозировки.

— Необходимость в проведении дополнительных терапевтических мероприятий (дальнейшее введение метионина, внутривенное введение N-ацетилцистеина) определяется в зависимости от концентрации парацетамола в крови, а также от времени, прошедшего с момента его введения.

— Симптоматическое лечение.

— Печеночные тесты следует проводить в начале лечения и затем — каждые 24 часа.

В большинстве случаев активность печеночных трансаминаз нормализуется в течение 1-2 недель. В очень тяжелых случаях может потребоваться пересадка печени.