Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (370) 2011 (тематический номер)

Показания

Минздрав России

• E23.2 Несахарный диабет
• F10.3 Абстинентное состояние
• F30 Маниакальный эпизод
• F31 Биполярное аффективное расстройство
• G35 Рассеянный склероз
• G40 Эпилепсия
• G40.1 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками
• G40.2 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками
• G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы
• G50.0 Невралгия тройничного нерва
• G52.1 Поражения языкоглоточного нерва
• G63.2 Диабетическая полинейропатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4)
• R35 Полиурия
• R52.9 Боль неуточненная
• R63.1 Полидипсия

Рекомендации FDA

• Парциальные судороги с комплексной симптоматологией
• Генерализованные тонико-клонические судороги (grand mal)
• Судороги смешанного типа
• Боль при невралгии тройничного нерва
• Острый эпизод мании / смешанная мания

Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency

• Генерализованные тонико-клонические и парциальные судороги
• Боль при невралгии тройничного нерва
• Профилактика маниакально-депрессивного психоза у пациентов, не отвечающих на лечение литием

Пропротен-100

На сегодняшний день наиболее изученным из антительных препаратов является «Пропротен-100», содержащий потенцированные антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (AS-100). Препарат Пропротен изучен на всех уровнях организации нейрональных структур: клеточном, межклеточном (синаптическом), структурном, системном. Наиболее специфическим из исследованных эффектов можно считать сенситизирующее влияние AS-100 на клеточную мембрану нейронов. Необычное биологическое действие на клиническом уровне проявляется сбалансированным воздействием на психический статус больных. В зависимости от исходного состояния пациентов, препарат оказывает как седативное, так и стимулирующее действие.

Схема лечения

Дозировка и подбор дозы

• 400-1200 мг/день
• Дети до 6 лет: 10-20 мг/кг в день

Биполярное расстройство, судороги (взрослые, дети старше 13): начинать с 200 мг дважды в день; каждую неделю повышать на 200 мг/день в несколько приемов; максимум для взрослых 1200 мг/день; максимум для детей 13-15 лет – 1000 мг/день; некоторым пациентам может потребоваться доза до 1600 мг/день.

Боль при невралгии тройничного нерва: начинать с 100 мг дважды в день; каждую неделю повышать на 200 мг/день в несколько приемов.

• Лучше принимать с едой
• Медленное наращивание дозы отдаляет наступление лечебного эффекта, но зато повышает толерантность к седативному побочному действию
• Если принимаются другие седативные препараты, поднимать дозу нужно медленно
• Со временем, после нескольких недель лечения, требуется корректировка дозы

Как быстро действует

Ответ на острую манию может наступить в течение нескольких недель.

Для стабилизации настроения может потребоваться несколько месяцев.

Судороги должны прекратиться через 2 недели.

Ожидаемый результат

Исчезновение симптомов.

Для предотвращения мании или судорог лечение можно продолжать неопределенно долго.

Если не работает

(при биполярном расстройстве)

Повысить дозу;

Перейти на другой препарат или добавить другой препарат;

Подключить психотерапию;

Уточнить, нет ли коморбидного состояния

Как прекратить прием

Снижать дозу постепенно. Резкое прекращение приема повышает риск рецидива биполярного расстройства. При эпилепсии резкое прекращение может спровоцировать судороги [1].

Лечебные комбинации

• Литий
• Вальпроевая кислота
• Атипичные антипсихотики
• Ламотриджин
• Антидепрессанты (с осторожностью, т. к. есть риск дестабилизации настроения) [1].

Механизм действия карбамазепина

По своему химическому строению карбамазепин относится к группе трициклических антидепрессантов. В клинической практике его применяют как седативное, нормотимическое и противосудорожное вещество. Фармацевтические препараты на его основе отличаются невысокой токсичностью и низким потенциалом развития привыкания.
К сожалению, механизм действия вещества до сих пор изучен не до конца. Установлено, что его введение позволяет стабилизировать клеточные оболочки (мембраны) гиперстимулированных клеток нервной системы, например, при эпилепсии или остром психозе с судорожным синдромом. При этом он подавляет развитие повторного возбуждения и угнетает проведение нейронального импульса.

Предостережения и противопоказания

• Нужно следить за появлением кровотечений, синяков, язв во рту, инфекций, повышенной температуры. Прием карбамазепина в 5-8 раз повышает риск апластической анемии и агранулоцитоза.
• Осторожно использовать вместе с ИМАО.
• Может вызвать обострение закрытоугольной глаукомы.
• Снижает эффективность гормональных контрацептивов.
• Может потребоваться ограничение потребления жидкости, из-за риска нарушения выработки антидиуретического гормона.
• Нельзя использовать, если у пациента были случаи подавления функции костного мозга.
• Нельзя использовать, если у пациента аллергия на любые трициклические соединения.

КАРБАМАЗЕПИН (таблетки)

тся и при лечении алкоголизма. Карбамазепин блокирует Na-каналы, что приводит к стабилизации мембраны нейронов и снижению синаптического проведения импульсов. Я не совсем понимала, о чем он говорил. Заплатила доктору 7 300 рублей и мы распрощались.
Муж спал до утра. А проснувшись, снова побежал в магазин за пивом. То есть капельница улучшила его состояние, но из запоя не вывела. Я купила в аптеке Карбамазепин и витамины группы В для мозга. Сначала дала ему две таблетки Карбамазепина. Но муж не успокаивался. Пришлось закрыть двери и спрятать ключи, чтобы снова не побежал за пивом. Затем дала ему еще 4 таблетки. Наконец лекарство подействовало, и муж уснул. Спал около трех часов. Когда проснулся, не мог встать на ноги, не мог даже говорить. Я поняла, что такая раскоординация у него из-за лекарства. Но уж лучше так, чем запой. Утром он рассказал, какой ужас испытал. Подумал, что это инсульт. Чувствовал себя абсолютно трезвым, все понимал, но не мог двигаться и говорить. Это была передозировка в сочетании с алкоголем. К утру раскоординация почти прошла. Он чувствовал заторможенность, медленно говорил. Я поняла, что он забыл о приеме лекарства, и поддерживала в нем мысль, что это было воздействие алкоголя и, возможно, инсульт. Желание выпить у него прошло. На следующий день заторможенность и раскоординация тоже прошли.

Через 3 месяца я увидела его во дворе пьяненьким. Завела домой. измельчила в ступке 4 таблетки Карбамазепина. Потом налила полстакана ряженки и добавила туда измельченный Карбамазепин. Дала это выпить мужу. Он быстро уснул. Спал всю ночь. Утром встал абсолютно трезвым. Не было никакой раскоординации. Речь была нормальной. Не было желания выпить. В общем, нужно как можно быстрее предотвращать запой, применять Карбамазепин в небольших дозах, чтобы не было раскоординации.

Теперь мы иногда по праздникам даже пьем сухое вино. Нельзя пить крепкие спиртные напитки и пиво. Они вызывают очень сильное желание выпить еще. Я не держу мужа в «ежовых рукавицах». Знаю, что запреты могут провоцировать срывы. А вино сухое или полусладкое не вызывают у него желания пить еще и еще. Выпивает не более одного бокала. Жизнь кардинально изменилась. Нет запоев. Не ходим больше к наркологам. Не тратим на них огромные деньги. Я избавилась от тревоги. Теперь в аптечке всегда лежит Карбамазепин. Жаль только, что ни один нарколог не рассказал мне об этом лекарстве раньше.

Особые группы пациентов

Пациенты с больными почками

Дозу нужно снизить [1].

Пациенты с больной печенью

Использовать с осторожностью [1].

Пациенты с больным сердцем

Использовать с осторожностью [1].

Пожилые пациенты

У пожилых сильнее выражены побочные эффекты.

Дети и подростки

• Одобрено использование при эпилепсии.
• Дети 6-12 лет: начальная доза 100 мг дважды в день; каждую неделю повышать на 100 мг/день в несколько приемов; максимальная доза 1000 мг/день; поддерживающая доза 400-800 мг/день.
• Дети 5 лет и младше: начальная доза 10-20 мг/кг в день 2-3 раза в день; повышать каждую неделю, если есть потребность; максимальная доза 35 мг/кг/день.

Беременные

• В первом триместре повышает риск аномалий развития плода. Если лечение продолжается, нужно проводить тесты для выявления патологий беременности. Для снижения риска следует начать прием фолиевой кислоты (1 мг/день) раньше обычного.
• При биполярном расстройстве прием карбамазепина следует прекратить до наступления беременности. Во время беременности предпочтительнее атипичные антипсихотики.

Грудное вскармливание

• Рекомендуется прекратить прием карбамазепина или перестать кормить грудью.

Карбамазепин

Эффективен в отношении всех симптомов при выведении из запоя и может быть препаратом выбора при прерывании запоев легкой и среднетяжелой степени. Отсутствие взаимодействия с алкоголем позволяет применять препарат даже при его наличии в крови. Установлено, что Карбамазепин влияет на нейрональную трансмиссию ГАМК, глутамата, норадреналина, ацетилхолина и дофамина. Монотерапия карбамазепином эффективна при легком и среднетяжелом синдроме отмены, при тяжелом течении рекомендуются бензодиазепины. Безусловным преимуществом карбамазепина является отсутствие эйфорического эффекта и риска зависимости от препарата.

Побочные эффекты и другие риски

Механизм появления побочных эффектов

Причины побочных действий карбамазепина теоретически связаны с избыточным воздействием на потенциалозависимые натриевые каналы.

Основные метаболиты могут вызывать побочные действия.

Побочные эффекты

• Седация, головокружение, спутанность сознания, неустойчивость, головная боль.
• Понос, тошнота, рвота
• Лейкопения
• Сыпь
• Опасные побочные эффекты: апластическая анемия, агранулоцитоз, пурпура, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Пархона с гипонатриемией.
• Набор веса: да, но нечасто
• Седация: да, и может быть значительной, а для некоторых пациентов чрезмерно сильной

Что делать с побочными эффектами

1. Ждать;
2. Принимать вечером, чтобы избежать седации;
3. Чтобы не раздражать желудок, принимать с едой;
4. Перейти на другой препарат [1].

Длительное использование

Снижает либидо;

Требуется контроль над работой печени, почек, щитовидной железы, а также регулярный общий анализ крови и измерение уровня натрия.

Привыкание

Нет.

Передозировка

Может быть фатальной; тошнота, рвота, непроизвольные движения, нарушение сердечного ритма, затруднения с дыханием, седация, кома.

Использование при алкоголизме

В терапии любых патологических состояний, связанных с длительным злоупотреблением спиртными напитками, никогда не применяют медикаменты по одному образцу. К выбору каждого лекарства подходят со всей строгостью, так как в отдельных случаях оно может лишь ухудшить ситуацию. Больного всесторонне обследуют, после чего оценивают фактор «польза/риск».

Показания

Основной спектр действия препарата – купирование судорог, в меньшей степени нормализуется эмоциональный фон. Карбамазепин при алкоголизме используют, если имеются следующие показания:

• В структуре синдрома патологического влечения к алкоголю имеются аффективные (психоэмоциональные) нарушения.
• Купирование симптомов абстиненции – «ломки» в периоде прекращения злоупотребления при полностью сформировавшихся истинных запоях.
• Профилактика развития судорожных приступов при отягощенном анамнезе заболевания.
• Больному не подходят другие антидепрессанты или противоэпилептические средства.

В открытых и двойных слепых исследованиях было показано, что карбамазепин по своей эффективности равен или превосходит барбитал, тиаприд, клометиазол, оксазепам и плацебо. Двойное слепое исследование, проведенное Malcolm и соавт., и повторенное Stuppaeck и соавт., продемонстрировало равную эффективность карбамазепина и оксазепама при снятии алкогольной абстиненции. При этом не было обнаружено различий при лабораторном тестировании функций печени и системы крови, хотя карбамазепин может ухудшать эти показатели. Кроме снятия абстинентного синдрома карбамазепин по сравнению с оксазепамом более эффективно улучшает общее состояние больного, оцениваемое по критериям SCL-90-R.”

Портал о лекарствах Меди Ру

Также карбамазепин усиливает положительные эффекты других нейротропных препаратов, которые используют в периоде активного противорецидивного лечения. В небольших дозировках он улучшает эмоциональный фон, устраняет дисфорические симптомы (тревога, подавленность, апатия) и снижает судорожную готовность. При этом подавляется тяга к приему алкоголя.

Побочные эффекты и противопоказания

Доза антиконвульсанта подбирается индивидуально, обычно препарат переносится хорошо. Карбамазепин противопоказан при клинически значимых нарушениях ритма и проводимости сердца, гиперчувствительности к трициклическим антидепрессантам, острой порфирии и миелосупрессии в анамнезе. Возможны следующие побочные действия:

• нарушение вкуса и речи
• головная боль
• рецидив психоза
• депрессия
• появление галлюцинаций
• головокружение
• чрезмерное психомоторное возбуждение
• нистагм – многочастотные непроизвольные движения глаз
• диплопия — двоение при взгляде
• шум в ушах
• конъюнктивит
• периферическая нейропатия
• слабость в мышцах вплоть до пареза
• атриовентрикулярная блокада
• усугубление сердечной недостаточности, в том числе из-за нарушений гемодинамики (гипо- или гипертензия)
• повреждение почек
• тошнота
• рвота
• токсический гепатит
• тромбоэмболические осложнения при наличии предрасположенности
• электролитные расстройства
• аллергические реакции