Противоэпилептические лекарственные препараты (Противосудорожные)

Противоэпилептические препараты – это лекарственные средства, применяемые при эпилепсии для предупреждения или устранения эпилептических припадков. Кроме того, эти препараты применяют для профилактики или лечения судорог, которые возникают на фоне других заболеваний. Поэтому их также называют противосудорожными средствами.

Эпилепсия – распространенное хроническое заболевание нервной системы, которое обычно проявляется повторными припадками – судорогами. Эпилептические судороги бывают генерализованными (распространяются на оба полушария головного мозга) и парциальными (возникают в строго определенной области головного мозга).

Развитию припадков предшествует аура – тошнота, слабость, головокружение, нарушение речи, онемение губ, языка, потеря сознания. Далее возникают непосредственно судороги: тонические (тело и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, сжимаются челюсти, задерживается дыхание) и клонические (сокращение мышц конечностей, шеи, туловища).

Иногда судороги проявляются отдельными подергиваниями мышц без потери сознания (миоклонус), внезапным кратковременным замиранием, отсутствием реакции (абсанс).

Обычно эпилепсия возникает в детском возрасте и чаще всего причину ее установить не удается. Определенную роль в развитии эпилепсии играет наследственность, внутриутробное кислородное голодание плода во время беременности, родовые травмы.

Судороги также могут быть симптомом других заболеваний или состояний, проявляющихся в любом возрасте. Так, судороги могут возникнуть при травмах головы, кровоизлиянии в головной мозг, внутричерепных опухолях, беременности, кислородном голодании, нарушениях обмена веществ, передозировке веществами, которые влияют на нервную систему (в том числе алкоголем).

Показания к применению

Все противоэпилептические средства применяют для лечения эпилепсии, а также симптоматических судорог – при других заболеваниях нервной системы.

Отдельные препараты (карбамазепин, габапентин, прегабалин) используют также для лечения невралгий и нейрогенных болей (связанных с поражением нервов).

Ламотриджин, карбамазепин, окскарбазепин и вальпроевую кислоту дополнительно применяют для нормализации настроения у пациентов с биполярным аффективным расстройством, которое характеризуется чередованием периодов маниакального возбуждения и депрессивного состояния.

Фармакологическое действие

Судороги возникают при нарушении баланса между возбуждением и торможением в головном мозге в сторону возбуждения. За этот баланс отвечают медиаторы (передатчики сигналов между нейронами):

тормозные – гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), глицин;
возбуждающие – аминокислоты глутамат, аспартат.

Кроме того, огромную роль в генерализации (распространении) возбуждения играют натриевые и кальциевые каналы нейронов. Противоэпилептические средства влияют на один или несколько механизмов поддержания баланса возбуждения и торможения в головном мозге.

Подходы к приему противосудорожных препаратов

Если раньше главной целью терапии эпилепсии и приема противосудорожных препаратов было недопущение новых приступов, то сегодня на первое место выходит комплексный подход с учетом качества жизни пациента, сохранения его работоспособности на фоне лечения

Подбор эффективной терапии может быть затруднительным. На это влияют такие факторы, как соблюдение режима приема препаратов, побочные эффекты. Смена препаратов по торговому наименованию, но с одним и тем же действующим веществом также может привести к обострению проблем.

Обычно в начале лечения эпилепсии используют один препарат, но может меняться дозировка, лекарство. Если не достигнут нужный результат, только тогда подключают второе средство и используют различные комбинации.

Иногда подбор эффективной терапии может быть затруднительным.

Противосудорожные препараты

Для лечения эпилепсии используют 3 основных механизма:

Стабилизация мембранного потенциала нервных клеток за счет влияния на ионные каналы. Благодаря этому ионы К+ остаются в клетке, а ионы Na+ снаружи. Воздействие может осуществляться также через Ca2+-каналы. Это сохраняет «покой»‎ на мембране нервных клеток.
Подавление процессов, участвующих в возбуждении.
Усиление тормозящих механизмов.

Многие препараты действуют на несколько механизмов сразу и разделить их на группы по этому признаку не получится.

Лекарства:

Депакин Хроносфера, Конвулекс, Энкорат хроно. Препараты вальпроевой кислоты. Обладают миорелаксирующим действием и усиливают тормозные процессы в головном мозге. Может замедляться всасывание препарата при приеме с пищей. К побочным эффектам отнесены: увеличение массы тела, выпадение волос, проблемы с желудочно-кишечным трактом, тремор.

Финлепсин ретард, Тегретол ЦР, Карбатол. Относятся к препаратам карбамазепина, используются при больших судорожных припадках и смешанных формах эпилепсии. Противопоказания абсансные и миоклонические припадки. Побочные эффекты: головокружение, сонливость, головная боль, но прекращение приема вызывает чаще кожная сыпь.

Фенобарбитал, Бензонал, Майсолин. Относятся к группе барбитуратов. Могут применяться при любых типах приступов эпилепсии. Часто применяется у младенцев. Выражено замедление психических процессов. У детей бывает обратная реакция и развивается гиперреактивность. Они снижают двигательную активность, могут вызывать сонливость. Противосудорожное действие реализуется за счет препятствия возникновения и распространения импульса из очага активности. Абсансная форма идиопатической эпилепсии будет противопоказанием к приему.

Фризиум, Реланиум, Мерлит. Относятся к группе бензодиазепинов. Особенно часто используются при прогрессирующей миоклонической эпилепсии. Но со временем эффект может снижаться и развиваться зависимость.

Ламиктал, Памолен. Действующее вещество ламотриджин. Эффективен при любых видах припадков, но при миоклонии рекомендуется избегать. Основной побочный эффект — сыпь, выраженность которой резко возрастает при комбинациях с вальпроатами и карбамазепином.

Топамакс (топирамат). Действует на разные механизмы в предотвращении приступов, эффективен у взрослых и у детей. Начинают прием с минимальных доз и медленно увеличивают. С осторожностью применяется у детей с нарушениями речи, а также при проблемах со сном. Один из побочных эффектов — потеря веса, поэтому не следует применять у «худых»‎ пациентов.

Кеппра, Леветинол. Действующее вещество леветирацетам. Оптимальное действие при эпилептических миоклониях, не взаимодействует с другими препаратами. Не следует применять у пациентов склонных к возбуждению и нарушениям сна.

Суксилеп. Ранее был препаратом выбора при лечении абсансных припадков, теперь уступил это место вальпроевой кислоте. Противопоказан при психических проблемах. Побочные эффекты: головная боль, сонливость, желудочно-кишечные симптомы.

Тебантин, Нейронтин, Габапентин. Структурно схожи с ГАМК, не трансформируются в печени, поэтому могут использоваться со многими другими препаратами и при болезнях печени. Побочные действия: слабость, головокружение, увеличение веса тела.

Так как лечение эпилепсии во многих случаях предполагает пожизненный прием препаратов, важно соотношение их эффективности и токсичности. Также играют роль пути метаболизма препаратов (в печени), взаимодействие с другими препаратами при сопутствующих заболеваниях. Подбор терапии противосудорожными препаратами совместная работа врача и пациента.

Классификация противоэпилептических средств

Существует несколько классификаций противоэпилептических средств: по особенностям применения при разных формах эпилепсии – типам пароксизмов, по механизму действия, а также по химическому строению препаратов.

По механизму действия выделяют такие группы противоэпилептических средств:

Средства, блокирующие натриевые каналы

Производные гидантоина (фенитоин)
Производные карбоксамида (карбамазепин, окскарбазепин, эсликарбазепина ацетат)
Прочие (ламотриджин, лакосамид)

Средства, блокирующие кальциевые каналы

Производные сукцинимида (этосуксимид)
Прочие (прегабалин)

Средства, усиливающие тормозные эффекты ГАМК

Барбитураты (фенобарбитал, бензобарбитал)
Бензодиазепины (диазепам, клоназепам, лоразепам)
Прочие (вигабатрин, габапентин, тиагабин)

Средства, угнетающие действие возбуждающих аминокислот

Фелбамат

Средства, обладающие комбинированным действием

Производные жирных кислот (вальпроевая кислота и ее соли – вальпроаты)
Прочие (топирамат)

По особенностям применения при разных формах эпилепсии противоэпилептические препараты делят на:

Средства, которые используются при парциальных припадках: вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин, вигабатрин, габапентин, фенобарбитал, клоназепам, фенитоин.
Средства, которые используются при генерализованных припадках:
при малых судорожных припадках (абсансах)– этосуксимид, вальпроаты.

Кроме приведенных в классификации средств, судороги могут устранять или предупреждать препараты магния (магния сульфат) при внутривенном введении, средства для наркоза (оксибутират натрия, тиопентал натрия).

Институт детской неврологии и эпилепсии

Еще во второй половине прошлого, XX века, эпилепсия считалась неизлечимым заболеванием. Развитие нейрофармакологии в последние десятилетия, синтез новых высокоэффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), кардинальный пересмотр многих принципов ее лечения – все это позволило в настоящее время отнести эпилепсию к заболеваниям, которые поддаются лечению. АЭП выбирают в зависимости от формы эпилепсии и характера приступов.

Начинать лечение следует с препарата первого выбора при данной форме эпилепсии. Препарат обычно назначают в небольшой начальной дозе с постепенным ее увеличением до появления оптимального клинического эффекта или возникновения начальных признаков передозировки. При неэффективности препарата он постепенно отменяется и назначается следующий; при этом нельзя сразу переходить к комбинации препаратов, не использовав всех резервов монотерапии.

Препараты вальпроевой кислоты (Конвульсофин, Депакин и др.) – одна из наиболее эффективных групп АЭП.

Конвульсофин — кальциевая соль вальпроевой кислоты. Это современный препарат широкого спектра действия; он высоко эффективен практически при всех формах эпилепсии и типах эпилептических приступов. В настоящее время более чем 20-летний опыт применения вальпроатов свидетельствует, что они являются препаратами абсолютного выбора в лечении большинства форм генерализованной и идиопатической парциальной эпилепсии. В настоящее время доказано, что Конвульсофин обладает широким спектром антиэпилептической активности, как в отношении первично — генерализованных приступов (генерализованные судорожные, миоклонические, абсансы), так и парциальных (простых и сложных) и вторично — генерализованных пароксизмов. При этом Конвульсофин применяется как базовый препарат в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими АЭП у детей и взрослых всех возрастов.

Дозировки Конвульсофина подбираются индивидуально и варьируют в широком диапазоне. Средняя доза может составлять 600-1500 мг/сут (20-40 мг/кг/сут). При необходимости и при тяжелых формах применяются значительно более высокие дозы. Среди побочных эффектов (ПЭ) вальпроатов наиболее значимы следующие: повышение аппетита и веса (редко – отказ от еды), изжога, тошнота, боли в животе, незначительно выраженное выпадение волос, дрожание рук. Необходимо контролировать уровень тромбоцитов в крови (возможно их снижение). При появлении ПЭ нужно проконсультироваться с лечащим врачом; при этом далеко не всегда возникает необходимость в отмене препарата.

Препараты группы карбамазепина (Финлепсин, Финлепсин – ретард, Тегретол) — также современные высокоэффективные АЭП. Финлепсин — препарат выбора в лечении симптоматических парциальных форм эпилепсии; при парциальных, первично – и вторично – генерализованных судорожных приступах. Применяется, как в монотерапии, так и в качестве добавочного препарата. Следует помнить, что препараты карбамазепина противопоказаны при абсансах и миоклонических приступах. Средняя суточная доза составляет 400-800 мг (около 20 мг/кг/сут). Предпочтение в лечении отдается пролонгированным формам, таким как Финлепсин – ретард. Основные ПЭ: двоение в глазах, сонливость, кожная сыпь, головная боль, снижение уровня лейкоцитов в крови.

Этосуксимид (Суксилеп). Суксилеп – препарат узкого спектра. Он высоко эффективен при абсансных и миоклонических приступах как в монотерапии, так и в комбинации с вальпроатами (Конвульсофином). При некоторых формах эпилепсии, например, синдроме Леннокса – Гасто, Суксилеп может применяться только в сочетании с другими АЭП. Средние дозы: 500-750 мг/сут (около 20 мг/кг/сут). ПЭ: тошнота, кишечные расстройства, сонливость. Примечательно, что препарат в большом количестве поступает в грудное молоко. Женщины, принимающие суксилеп в периоде лактации, должны отказаться от грудного вскармливания.

Топирамат (Топамакс) – препарат широкого спектра действия. Эффективен при всех типах парциальных приступов, а также при генерализованных судорожных. Применяется в лечении парциальных и генерализованных форм эпилепсии с наличием судорожных приступов. Средние дозы: 5-7 мг/кг/сут (200-400 мг/сут). Необходимо медленное наращивание дозы при введении препарата (обычно в течение 6-10 нед). ПЭ зависят, главным образом, от дозы топирамата и связаны с нарушением функции ЦНС: головокружение, утомляемость, сонливость, раздражительность, снижение концентрации внимания. Эти проявления обычно проходят вскоре после очередного повышения дозы. Возможно также появление парестезий (чувство ползания мурашек). Для предотвращения появления конкрементов в почках пациенты должны увеличить ежедневное потребление жидкости (щелочные минеральные воды). Препарат противопоказан больным с нарушением функции почек и при почечно-каменной болезни.

Бензодиазепины (клоназепам, антелепсин, клобазам, седуксен, радедорм, лорафен и др.). Бензодиазепины применяются только в качестве добавочных АЭП при резистентных формах эпилепсии. Особенно эффективны при миоклонических и фотосенситивных формах эпилепсии. Также назначаются при серийном учащении приступов, как препараты первой помощи. Обладают широким спектром ПЭ, прежде всего, в отношении ЦНС: выраженный седативный эффект, нарушение концентрации внимания, угнетение или возбуждение, шаткость, расстройство речи, слюнотечение, расстройства дыхания у детей раннего возраста. Категорически запрещено резко отменять бензодиазепины у больных эпилепсией – угроза учащения приступов и развития эпистатуса.

«Старые» АЭП: барбитураты (фенобарбитал, гексамидин, бензонал) и гидантоины (дифенин, фенитоин, дифантоин). Эффективны в лечении генерализованных судорожных и парциальных приступов. Фенобарбитал применяется в дозе 100-300 мг/сут (2-5 мг/кг/сут), а Дифенин – в дозе 100-400 мг/сут (3-8 мг/кг/сут). Европейская комиссия по антиэпилептическим препаратам в 1998 году рекомендовала врачам значительно сузить показания к применению данных препаратов у больных эпилепсией. Основанием для этого является негативное воздействие этих препаратов на ЦНС: вялость, сонливость, расстройство концентрации внимания, гиперактивность, снижение способности к обучению и др. Дифенин – тератогенный препарат, который нередко вызывает пороки развития у новорожденных. Он противопоказан для применения во время беременности.

К новым антиэпилептическим препаратам относятся топирамат, ламотриджин, тиагабин, вигабатрин, фелбамат, леветирацетам.

Следует помнить, что универсальных препаратов, которые были бы высоко эффективны во всех случаях, не давали побочных эффектов (ПЭ) и были бы недорогими – не существует. Назначение конкретного препарата, подбор дозировок, добавление или отмена АЭП должны производиться только лечащим врачом. Несоблюдение рекомендаций, самостоятельные манипуляции с препаратами, могут привести к тяжелым последствиям для пациентов, вплоть до развития эпилептического статуса.

Основы лечения эпилепсии

Противоэпилептические препараты назначает только профильный специалист – врач-невролог или психиатр – после полного неврологического обследования пациента. При этом обязательно учитывается тип эпилептических припадков.

Противоэпилептические средства обычно назначают после второго приступа. Чем раньше начинается лечение, тем лучше и легче контролируются судорожные припадки.

Терапию обычно начинают с одного препарата (монотерапии). Эффективность лечения оценивают на протяжении 3 месяцев. Идеально, если лекарственное средство полностью предотвращает припадки. В случае неэффективности препарат меняют или используют комбинацию двух (реже – трех) лекарственных средств.

Эпилепсия

Эпилептические приступы, возникшие без какой-либо видимой причины два и более раз, могут считаться эпилепсией. Эпилептическим приступом называется ненормальный или избыточный разряд нейронов головного мозга с видимыми проявлениями. Видимые проявления не всегда судороги и потеря сознания, это могут быть:

только изменения сознания;
психические проявления;
двигательные изменения;
вегетативные проявления.

Для конкретного человека эти симптомы могут быть в виде звона в ушах, вспышек света или пламени, покраснение лица, кратковременных нарушениях речи, памяти и многих других. Это зависит от места, где нервный импульс вырвался из-под контроля и активировал ту или иную область мозга. Причем эти изменения могут быть первыми замечены другим человеком, а не самим пациентом. Так может быть, например, с эпизодами замирания на несколько секунд. Если у этих симптомов есть явная причина, травма головы, опухоль мозга, это не является эпилепсией.

Выделяют множество форм эпилепсии в зависимости от вида эпилептических припадков, типов эпилепсии и эпилептического статуса (эпиприступ длящийся более 30 минут одномоментно или череда приступов без полного восстановления сознания).

Если у симптомов есть явная причина, то это не является эпилепсией.

Особенности лечения эпилепсии

Эпилепсия является хроническим заболеванием, требующим длительного многолетнего, часто – пожизненного, лечения. Если эпилепсию не лечить, у пациента возникают нарушения поведения, эмоциональные расстройства, снижение памяти (эпилептическое слабоумие).

Пациентам во время лечения рекомендуют придерживаться нормального режима сна и отдыха, особой диеты с высоким содержанием жира и низким содержанием белков и углеводов (кетогенная диета), исключить из рациона алкоголь, кофе, энергетические напитки и табачные изделия.

Препараты от эпилепсии

Эпилептические припадки возникают, когда калий выходит из нервных клеток одновременно с попаданием в неё кальция и натрия. Возникает сбой импульсов, что провоцирует выделение нейромедиаторов. Одни активизируют приступ (глутамат), другие угнетают его (ГАМК). Антиэпилептические лекарства необходимы для того, чтобы правильно воздействовать на нейромедиаторы и привести в норму работу нейронов.

АЭП классифицируют на разные группы, исходя из механизма действия:

натриевые и кальциевые блокаторы;
блокаторы глутамата;
стимуляторы ГАМК-рецепторов;
препараты множественного действия.

Также существуют такие группы лекарств против эпилептических припадков:

антиконвульсанты (противосудорожные);
седативные (успокоительные);
витаминные комплексы.

Все лекарственные средства выпускают в форме таблеток (капсул, гранул), сиропа (капель), порошков для раствора, инъекций. Каждая форма препаратов имеет разную биодоступность (скорость всасывания в кровь):

Твёрдые (таблетки, капсулы). Бывают замедленными и немедленными. Первые используют чаще из-за отсутствия резкого роста концентрации активного вещества, что приводит к её быстрому снижению и уменьшению эффекта — так работают таблетки немедленного действия. Замедленный тип предпочтительнее из-за длительного сохранения эффекта, что позволяет максимально сократить количество приёмов лекарств.
Растворимые. Гранулы можно растворять в воде или йогурте — такой способ употребления хорошо подходит маленьким детям или людям с нарушениями глотательной функции.
Жидкие (капли, сиропы). Считаются самыми удобными для лечения детей и пожилых людей из-за лёгкости применения. Обычно в упаковке предусмотрены мерные приспособления (ложка, шприц).
Инъекции. Незаменимы в срочных ситуациях благодаря высокой биодоступности, когда необходимо быстро снять острый приступ. Чаще применяются в стационаре или врачами скорой помощи.

Противосудорожные препараты

Антиконвульсанты помогают предупредить, ослабить или полностью снять эпилептический припадок. Противосудорожные средства блокируют возбуждение нервных клеток и активизируют ГАМК-рецепторы, которые угнетают возбуждение. Сегодня врачи назначают лекарства на основе таких активных компонентов:

Вальпроат натрия. Увеличивает количество ГАМК и стимулирует её активность.
Этосуксимид. Блокирует кальциевые и натриевые каналы, ослабляет действие глутамата.
Карбамазепин, фенитоин. Уменьшают количество нейронов в натриевых каналах, снижают воздействие аминокислот и глутамата.
Фенобарбитал, примидон. Ускоряют деятельность ГАМК-рецепторов в кальциевых каналах.
Ламотриджин, окскарбазепин, окскарбазепин. Снижают возбуждение натриевых нейронов и задерживают деятельность глутамата.
Леветирацетам, топирамат. Обладают множественным действием на нервные клетки и нейромедиаторы.
Тиагабин. Блокирует атаку ГАМК нейронами, увеличивает концентрацию полезных нейромедиаторов.
Габапентин. Кроме активизации успокаивающих рецепторов, снимает боль и напряжение.

Седативные препараты

Эпилептикам часто выписывают успокоительные и снотворное — активные вещества таблеток и уколов помогают снять перенапряжение, успокоить нервную систему и ослабить действие импульсов, которые провоцируют припадки. Обычно назначают:

Валерьянку. Расслабляет мышцы, нормализует сердечный ритм, угнетает приступы.
Афобазол. Мягко воздействует на нервную систему, улучшает сон.
Реланиум. Снимает тревожность, страхи, перевозбуждение.
Тенотен. Снимает психоэмоциональные нагрузки, при этом не атрофирует мышцы.
Антидепрессанты. Предотвращают состояние стресса, паники и депрессии, которые часто становятся причиной припадков.

Другие препараты

Обезболивающие. Эпилептический приступ может сопровождаться болью в голове, мышцах. Анальгетики устраняют болевой синдром, дополнительно оказывают противовоспалительный, сосудорасширяющий и успокаивающий эффект.
Гормональные. Большинство гормонов, находящихся в избытке, провоцируют приступ, но некоторые из них (например, дексаметазон) купируют передачу импульсов.
Ноотропные. Способствуют нормальной работе головного мозга, при этом подавляют активность нейромедиаторов.

Некоторые врачи в качестве профилактики и дополнительной стимуляции положительного эффекта от препаратов назначают БАДы. Не рекомендуется самостоятельно выбирать биологические добавки — несмотря на растительное происхождение, определённые компоненты могут навредить.

Витамины и минералы при эпилепсии

Витаминные и минеральные комплексы особенно необходимы маленьким детям или людям, придерживающихся кетогенной диеты. При эпилепсии у больного ограничено питание, что негативно сказывается на физическом и умственном развитии. Какие витамины и минералы восстанавливают работу организма:

Витамины группы B. Для здорового обмена веществ и энергии организм нуждается в фолиевой кислоте, B6 и B12 — они устраняют устойчивость к препаратам.
Витамин D. У эпилептиков печень активно вырабатывает ферменты, которые вымывают витамин D из организма. Дефицит кальция угрожает остеопорозом.
Антиоксиданты. Приём лекарств уменьшает количество селена, витаминов C и E, поэтому употребление антиоксидантов включают в медикаментозный курс.
Магний. Необходим для поддержания баланса нейромедиаторов, а также для угнетения кальциевых каналов.
Мелатонин. Тормозит возбуждающие рецепторы и глутамат, помогает восстановить сон и биологический ритм жизни, придаёт сил и энергии.
Омега-3. Жирные кислоты незаменимы при эпилепсии благодаря противосудорожному эффекту. Большое количество жиров в крови стимулирует выработку кетона, который заменяет возбуждающую глюкозу, но не наносит вреда.