Фармакологические свойства
Фармакодинамика. кларитромицин — полусинтетический антибиотик группы макролидов. антибактериальное действие кларитромицина определяется его связыванием с 50s-рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и угнетением биосинтеза белка. препарат проявляет высокую эффективность in vitro против широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе госпитальных штаммов. мпк кларитромицина обычно в 2 раза ниже мпк эритромицина.
Кларитромицин in vitro высокоэффективен против Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumonie. Действует бактерицидно относительно H. pylori, активность кларитромицина выше при нейтральном pH, чем при кислом pH. In vitro и in vivo данные свидетельствуют о высокой эффективности кларитромицина относительно клинически значимых штаммов микобактерий. Исследования in vitro показали, что штаммы Enterobacteriaceae и Pseudomonas, как и грамотрицательные бактерии, не продуцирующие лактазу, нечувствительны к кларитромицину.
Микробиология. Кларитромицин активен in vitro и в клинической практике в отношении большинства штаммов таких микроорганизмов.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila.
Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR).
Микобактерии: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC), которые включают Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare.
Бета-лактамазы микроорганизмов не влияют на эффективность кларитромицина.
Большинство метициллин- и оксациллинрезистентных штаммов стафилококков не чувствительны к кларитромицину.
Helicobacter: H. pylori.
Кларитромицин активен in vitro в отношении большинства штаммов таких микроорганизмов, однако клиническая эффективность и безопасность его применения не установлены.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Streptococci (группы C, F, G), Viridans group streptococci.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida.
Другие микроорганизмы: Chlamydia trachomatis.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes.
Анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteriodes melaninogenicus.
Спирохеты: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum.
Кампилобактерии: Campylobacter jejuni.
Кларитромицин оказывает бактерицидное действие против нескольких штаммов бактерий: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, H. pylori и Campylobacter spp. Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный 14-гидроксикларитромицин (14-ОН-кларитромицин). Для большинства микроорганизмов микробиологическая активность метаболита равна или в 1–2 раза слабее материнской субстанции, за исключением H. influenzae, против которого эффективность метаболита в 2 раза выше. В условиях in vitro и in vivo материнская субстанция и ее основной метаболит оказывают либо аддитивный, либо синергический эффект против H. influenzae, в зависимости от штамма микроорганизма.
Фармакокинетика. Кларитромицин быстро и хорошо абсорбируется в ЖКТ после перорального применения препарата в форме таблеток. Микробиологически активный метаболит 14-гидроксикларитромицин образуется путем метаболизма первого прохождения. Кларитромицин можно применять независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на биодоступность таблеток кларитромицина. Пища незначительно задерживает начало абсорбции кларитромицина и образование 14-гидроксиметаболита. Фармакокинетика кларитромицина нелинейная; однако равновесная концентрация достигается в пределах 2 дней приема препарата. При применении 250 мг 2 раза в сутки 15–20% неизмененного препарата выводится с мочой. При дозе 500 мг 2 раза в сутки выведение препарата с мочой интенсивнее (примерно 36%). 14-Гидроксикларитромицин является основным метаболитом, который выводится с мочой в количестве 10–15% от принятой дозы. Большая часть остатка дозы выводится с калом, преимущественно с желчью. 5–10% исходного соединения определяется в кале.
При применении 500 мг кларитромицина 3 раза в сутки концентрация кларитромицина в плазме крови повышается по сравнению с дозой 500 мг 2 раза в сутки.
Концентрация кларитромицина в тканях в несколько раз превышает концентрацию препарата в крови. Повышенные концентрации выявлены как в тонзиллярной, так и в легочной ткани. Кларитромицин в терапевтических дозах на 80% связывается с белками плазмы крови.
Кларитромицин проникает в слизистую оболочку желудка. Содержание кларитромицина в слизистой оболочке и ткани желудка выше при применении кларитромицина сочетанно с омепразолом, чем при монотерапии кларитромицином.
Показания
Лечение инфекций, вызванных чувствительными к кларитромицину микроорганизмами:
- инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, синусит, тонзиллит);
- инфекции нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония);
- инфекции кожи и мягких тканей (фолликулит, эризипелоид);
- диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellularе. Локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum или Mycobacterium kansasii;
- профилактика диссеминированных инфекций, вызванных MAC у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4-лимфоцитов 100/мм3;
- эрадикация H. pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки при угнетении секреции соляной кислоты, которую вызывают омепразол или ланзопразол (активность кларитромицина против H. pylori выше при нейтральном pH, чем при кислом pH);
- лечение одонтогенных инфекций.
Применение
Рекомендуемая доза кларитромицина для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет составляет 250 мг 2 раза в сутки (поскольку таблетки не подлежат распределению, при необходимости назначают в других лекарственных формах или другой дозировке в таблетке), при тяжелых инфекциях дозу можно повысить до 500 мг 2 раза в сутки. обычная продолжительность лечения составляет от 5 до 14 дней, за исключением лечения внебольничной пневмонии и синуситов, которые требуют от 6 до 14 дней терапии. клеримед 500 можно применять независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на биодоступность кларитромицина.
Применение у пациентов с микобактериальной инфекцией. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 500 мг 2 раза в сутки. Лечение MAC-инфекций у больных СПИДом продолжается столько, сколько длится клиническая и микробиологическая эффективность препарата. Кларитромицин следует применять в комплексе с другими антимикобактериальными средствами.
Продолжительность лечения других нетуберкулезных микобактериальных инфекций определяется врачом индивидуально.
Профилактика MAC-инфекций: рекомендуемая доза кларитромицина для взрослых составляет 500 мг 2 раза в сутки.
Лечение одонтогенных инфекций. Применять по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (поскольку таблетки не подлежат распределению, при необходимости назначают в других лекарственных формах или другой дозировке в таблетке).
Эрадикация H. pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки (взрослые)
Тройная терапия (7–14 дней): кларитромицин (500 мг) 2 раза в сутки в течение 7–14 дней применять сочетанно с ланзопразолом и амоксициллином в соответствующей дозировке.
Тройная терапия (7 дней): кларитромицин (500 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней применять сочетанно с ланзопразолом и метронидазолом в соответствующих схемам лечения дозировках.
Тройная терапия (7 дней): кларитромицин (500 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней применять сочетанно с омепразолом и амоксициллином или метронидазолом в соответствующих схемам лечения дозировках.
Тройная терапия (10 дней): кларитромицин (500 мг) 2 раза в сутки в течение 10 дней применять сочетанно с амоксициллином и омепразолом в соответствующих схемам лечения дозировках.
Двойная терапия (14 дней): обычная доза кларитромицина составляет 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней. Кларитромицин следует применять вместе с омепразолом.
Применение у лиц пожилого возраста: как для взрослых.
Применение у пациентов с почечной недостаточностью: обычно в коррекции дозы нет потребности, за исключением пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл/мин). Если требуется коррекция, то дозу следует снизить наполовину, например 250 мг 1 раз в сутки или 250 мг 2 раза в сутки при тяжелых инфекциях. У таких пациентов продолжительность лечения не должна превышать 14 дней.
Применение препарата Клеримед 500
Дозирование и продолжительность лечения определяет врач в зависимости от характера возбудителя и течения заболевания. Обычная доза для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет составляет 250 мг 2 раза в сутки, курс лечения — 7 дней. В случае тяжелых инфекций доза может быть повышена до 500 мг 2 раза в сутки, применяется в течение 14 дней. При пептической язве желудка и двенадцатиперстной кишки с целью эрадикации Helicobacter pylori назначают 500 мг кларитромицина 2 раза в сутки в комбинации с препаратами-ингибиторами протонного насоса. Схема лечения 3 препаратами: 500 мг кларитромицина 2 раза в сутки одновременно с приемом ингибитора протонного насоса (ланзопразол, пантопразол, омепразол) в соответствующей дозе, амоксицилин 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. Схема лечения 2 препаратами: 500 мг кларитромицина 3 раза в сутки одновременно с приемом ингибитора протонного насоса (пантопразол, омепразол) в соответствующей дозе в течение 14 дней, затем — ингибитор протонного насоса (например пантопразол, омепразол) в соответствующей дозе в течение последующих 14 сут. У больных с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина ≤30 мл/мин) препарат в данной дозировке не применяется.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, другим макролидным антибиотикам. одновременное применение кларитромицина и любого из следующих препаратов: цизаприд, пимозид, терфенадин, астемизол (это может привести к удлинению интервала q–t и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes)), эрготамин, дигидроэрготамин (так как это может привести к эрготоксичности), ловастатин или симвастатин (из-за риска возникновения рабдомиолиза лечение этими лекарственными средствами необходимо прекратить при терапии кларитромицином) (см. особые указания, взаимодействия).
Пациенты, имевшие в анамнезе удлинение интервала Q–T или желудочковые сердечные аритмии, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes).
Пациентам с почечной или печеночной недостаточностью, принимающих P-гликопротеин (P-gp) или сильный ингибитор CYP 3A4 (например кларитромицин), сочетанное применение колхицина противопоказано.
Побочные эффекты
Перед применением препарата, как и всех антибиотических средств, необходимо определить у пациента наличие повышенной чувствительности к антибиотикам и лидокаину, сделав кожную пробу.
Кларитромицин обычно хорошо переносится.
Частыми и общими побочными реакциями при лечении кларитромицином взрослых и детей являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и нарушение вкуса. Эти побочные реакции обычно незначительно выражены и согласуются с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков.
В перечне указаны все известные побочные действия, которые могут возникнуть при применении кларитромицина.
Инфекции и инвазии: целлюлит1, кандидоз ротовой полости, гастроэнтерит2, инфекция3, вагинальная инфекция, псевдомембранозный колит, рожистое воспаление, эритразма.
Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения, нейтропения4, тромбоцитемия3, эозинофилия4, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции1, гиперчувствительность, анафилактические реакции.
Со стороны метаболизма и питания: анорексия, снижение аппетита, гипогликемия.
Со стороны психики: бессонница, тревожность, нервозность, вскрикивания3, психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения.
Со стороны ЦНС: дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль, нарушение вкуса, потеря сознания1, дискинезия1, головокружение, сонливость, тремор, судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия.
Со стороны органа слуха и лабиринта: головокружение, ухудшение слуха, шум в ушах, потеря слуха.
Кардиальные нарушения: остановка сердца1, фибрилляция передсердий1, удлинение интервала Q–T, экстасистолы1, ощущение сердцебиения, желудочковая тахикардия по типу пируэт (torsades de pointes), желудочковая тахикардия.
Сосудистые нарушения: вазодилатация1, кровоизлияние.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: БА1, носовое кровотечение2, эмболия сосудов легких1.
Со стороны пищеварительной системы: диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в животе, эзофагит1, гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание2, гастрит, прокталгия2, стоматит, глоссит, вздутие живота4, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм, острый панкреатит, изменение цвета языка, изменение цвета зубов.
Со стороны гепатобилиарной системы: отклонения от нормы функциональных тестов печени, холестаз4, гепатит4, повышение уровня АлАТ, АсАТ, γ-глутамилтранспептидазы4, печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, гипергидроз, буллезный дерматит1, зуд, крапивница, макулопапуллезная сыпь3, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), акне, болезнь Шенлейна — Геноха.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: мышечные спазмы3, скелетно-мышечная ригидность1, миалгия2, рабдомиолиз2 (в некоторых сообщениях о возникновении рабдомиолиза кларитромицин применяли сочетанно со статинами, фибратами, колхицином или аллопуринолом), миопатия.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: повышение креатинина крови1, повышение мочевины крови1, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.
Общие нарушения в месте введения: флебит в месте введення1, боль, воспаление в месте введення1, недомогание4, лихорадка3, астения, боль в груди4, озноб4, утомляемость4.
Лабораторные исследования: изменение соотношения альбумин/глобулин1, повышение уровня ЩФ4, ЛДГ в крови4, повышение международного нормализованного отношения (МНО), увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.
1,2,3,4О данных побочных реакциях сообщалось только при применении препарата в форме: 1 — порошка лиофилизированного для приготовления р-ра для инфузий; 2 — таблеток пролонгированного действия; 3 — суспензии; 4 — таблеток с немедленным высвобождением.
Сообщалось о парестезии, артралгии, ангионевротическом отеке.
Были очень редкие сообщения об увеите, преимущественно у пациентов, которые одновременно принимали рифабутин. Большинство случаев были обратимыми.
Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при сочетанном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пациентов пожилого возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности.
Пациенты с нарушением иммунной системы. У больных СПИДом и других пациентов с нарушением иммунной системы, которые применяли кларитромицин в высоких дозах дольше, чем рекомендовано для лечения микобактериальных инфекций, не всегда можно отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, и симптомы основного или сопутствующих заболеваний.
У взрослых больных, получавших кларитромицин в суточной дозе 1000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, нарушение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение содержания АлАТ и АсАТ. Нечасто возникали одышка, бессонница и сухость во рту. У 2–3% пациентов отмечено значительное повышение уровней АлАТ и АсАТ и существенное уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. У нескольких пациентов зафиксировано повышение содержания мочевины в крови.
Побочные эффекты препарата Клеримед 500
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диспепсия, диарея, боль в животе; редко — стоматит, глоссит. Аллергические реакции: редко — кожная сыпь, крапивница; в единичных случаях — анафилактоидные реакции, синдром Стивенса — Джонсона, обратимые изменения цвета языка. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, тревожность, ночные кошмары, галлюцинации, психоз, ухудшение слуха (восстанавливается после прекращения терапии) и вкуса. Со стороны печени: как и при применении других макролидов была отмечена печеночная дисфункция — повышение уровня печеночных трансаминаз, гепатит, холестаз. Этот процесс, как правило, обратим, но печеночная дисфункция может носить тяжелый характер, быть причиной летального исхода. Прочие: микоз ротовой полости; в единичных случаях — псевдомембранозный колит.
Особые указания
Длительное или повторное применение антибиотиков может вызывать чрезмерный рост нечувствительных бактерий и грибов. при возникновении суперинфекции следует прекратить применение кларитромицина и начать соответствующую терапию. с осторожностью следует применять препарат у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. при применении кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышенный уровень печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. это нарушение функции печени может быть тяжелой степени и является обычно обратимым. в некоторых случаях сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которая в основном была ассоциирована с серьезными основными болезнями и/или сопутствующим медикаментозным лечением. необходимо немедленно прекратить применение кларитромицина при возникновении таких проявлений и симптомов гепатита, как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль в животе.
О развитии диареи от легкой степени тяжести до псевдомембранозного колита с летальным исходом, вызванного Clostridium difficile, сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile, сообщалось даже через 2 мес после применения антибактериальных препаратов. Были сообщения об увеличении выраженности симптомов myasthenia gravis у пациентов, принимавших кларитромицин.
Выделяется печенью и почками. Следует соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с нарушением функции печени, со средней или тяжелой степенью нарушения функции почек.
Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при сочетанном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пациентов пожилого возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности.
С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, например триазолам, мидазолам (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Из-за риска удлинения интервала Q–T следует с осторожностью назначать кларитромицин пациентам с тенденцией к развитию удлинения интервала Q–T и torsades de pointes.
Пневмония. Поскольку возможно наличие резистентности Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения внебольничной пневмонии. В случае госпитальной пневмонии кларитромицин необходимо применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.
Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести. Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждые из которых могут быть резистентными к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случаях, когда невозможно применить β-лактамные антибиотики (например при аллергии), в качестве препаратов первого выбора следует применять другие антибиотики, например клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, например вызванных Corynebacterium minutissimum (эритразма), acne vulgaris, рожистое воспаление; и в ситуациях, когда нельзя проводить лечение пенициллинами.
В случае развития тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилактический шок, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная сыпь, сопровождающаяся эозинофилией и возникновением системных симптомов (DRESS-синдром), болезнь Шенлейна — Геноха, терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.
Кларитромицин следует применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома CYP 3A4 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Следует обратить внимание на возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и другими макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.
Применение любой антимикробной терапии, в том числе кларитромицина для лечения инфекции H. pylori, может привести к возникновению микробной резистентности. У небольшого числа пациентов может развиться резистентность микроорганизмов H. pylori к кларитромицину.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. С учетом того, что у чувствительных больных при применении препарата могут возникнуть побочные реакции (головокружение, сонливость), на время приема препарата следует воздержаться от управления транспортными средствами и выполнения других работ, требующих концентрации внимания.
Применение в период беременности и кормления грудью. Безопасность применения кларитромицина в период беременности и кормления грудью не изучалась. Поэтому кларитромицин не следует применять в период беременности и кормления грудью, кроме случаев, когда польза от применения для беременной будет превышать риск для плода. Кларитромицин проникает в грудное молоко, поэтому при применении кларитромицина кормления грудью следует прекратить.
Дети. Лекарственное средство в данной дозировке в таблетке не назначают детям в возрасте младше 12 лет.
Особые указания по применению препарата Клеримед 500
С осторожностью следует назначать больным с нарушением функции печени и почек. При длительном или повторном применении Клеримеда вследствие увеличения количества резистентных бактерий или грибов возможно развитие суперинфекции. В таком случае прием Клеримеда следует прекратить и применить соответствующую терапию. Возможно развитие резистентности Н. pylori к кларитромицину. Применение в период беременности и кормления грудью. Не следует принимать препарат в период беременности. Прием возможен только в том случае, если ожидаемая польза для матери преобладает над вероятным риском для плода. На время лечения кормление грудью следует прекратить. Дети. Не рекомендуется применять препарат детям в возрасте младше 12 лет. Не влияет на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами.
Взаимодействия
Кларитромицин не взаимодействует с оральными контрацептивами.
Применение нижеприведенных препаратов строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия. Повышение уровней цизаприда, пимозида и терфенадина в плазме крови отмечено при их одновременном применении с кларитромицином, что может вызвать удлинение интервала Q–T и появление аритмий, в том числе желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и torsades de pointes. Подобные эффекты отмечены и при сочетанном применении астемизола и других макролидов.
Эрготамин/дигидроэрготамин. Одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с появлением признаков острого эрготизма, что характеризовалось вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая ЦНС.
Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина. Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP 3A (например рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическому уровню кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может потребоваться мониторинг плазменных уровней индуктора CYP 3A, которые могут быть повышены путем ингибирования CYP 3A кларитромицином (см. также инструкцию по применению соответствующего индуктора CYP 3A4). Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровня рифабутина и снижению уровня кларитромицина в плазме крови с одновременным повышением риска развития увеита.
Влияние следующих лекарственных средств на концентрацию кларитромицина в крови известно или предполагается, поэтому может понадобиться изменение дозы или применение альтернативной терапии. Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин. Мощные индукторы ферментов цитохрома P450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин, могут ускорять метаболизм кларитромицина, снижая его концентрацию в плазме крови, но повышая концентрацию 14-ОН-кларитромицина — микробиологически активного метаболита. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина разная по отношению к различным бактериям, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут из-за сочетанного применения кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р450.
Этравирин. Действие кларитромицина ослаблялось этравирином, однако концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышались. Поскольку 14-ОН-кларитромицин имеет сниженную активность против MAC, общая активность против этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения MAC следует рассмотреть применение альтернативных кларитромицину лекарственных средств.
Флуконазол. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при одновременном применении с флуконазолом. Изменения дозы кларитромицина не требуется.
Ритонавир. Применение ритонавира и кларитромицина приводило к значительному подавлению метаболизма кларитромицина. Cmax кларитромицина повышалась на 31%, Cmin — на 182% и AUC — на 77%. Отмечалось полное угнетение образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна снижения дозы кларитромицина для пациентов с нормальной функцией почек не требуется. Однако для пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы: для пациентов с клиренсом креатинина (CLcr) 30–60 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 50%. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (CLcr 30 мл/мин) дозу кларитромицина необходимо снизить на 75%. Дозы кларитромицина, превышающие 1 г/сут, не следует применять вместе с ритонавиром.
Такие же коррекции дозы следует проводить для пациентов с нарушением функции почек при применении ритонавира в качестве фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами протеазы ВИЧ, включая атазанавир и саквинавир.
Влияние кларитромицина на фармакокинетику других лекарственных средств. Антиаритмические средства (хинидин или дизопирамид). Существуют постмаркетинговые сообщения о развитии пируэтной желудочковой тахикардии, возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления удлинения интервала Q–T. Во время терапии кларитромицином следует контролировать концентрации этих препаратов в плазме крови.
CYP 3A. Сочетанное применение кларитромицина, известного ингибитора фермента CYP 3A, и препарата, главным образом метаболизирующегося CYP 3A, может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить его терапевтический эффект и риск возникновения побочных реакций.
Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина пациентам, которые получают терапию лекарственными средствами — субстратами CYP 3A, особенно если CYP 3A-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (например карбамазепин) и/или экстенсивно метаболизируется этим ферментом.
Может потребоваться изменения дозы и, по возможности, тщательный мониторинг плазменных концентраций лекарственного средства, которое метаболизируется CYP 3A у пациентов, одновременно принимающих кларитромицин.
Известно (или предполагается), что такие лекарственные препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же CYP 3A-изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, сильденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин.
Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, которые метаболизируются другим изоферментом системы цитохрома P450.
Омепразол. Применение кларитромицина в комбинации с омепразолом у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола. При применении только омепразола среднее значение pH желудочного сока при измерении в течение 24 ч составило 5,2, при одновременном применении омепразола с кларитромицином — 5,7.
Сильденафил, тадалафил и варденафил. Существует вероятность повышения плазменных концентраций ингибиторов ФДЭ (сильденафила, тадалафила и варденафила) при их сочетанном применении с кларитромицином, что может потребовать снижения дозы ингибиторов ФДЭ.
Теофиллин, карбамазепин. Существует незначительное, но статистически значимое повышение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицином.
Толтеродин. Снижение дозы толтеродина может потребоваться при его применении с кларитромицином.
Триазолбензодиазепины (например альпразолам, мидазолам, триазолам). Следует избегать одновременного применения перорального мидазолама и кларитромицина. При применении мидазолама с кларитромицином следует проводить тщательный мониторинг пациента для своевременной коррекции дозы.
Следует придерживаться таких же мер предосторожности при применении других бензодиазепинов, метаболизирующихся CYP 3A, включая триазолам и альпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP 3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.
Существуют постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны ЦНС (такие как сонливость и спутанность сознания) при одновременном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать пациента, учитывая возможность повышения фармакологических эффектов со стороны ЦНС.
Другие виды взаимодействий
Колхицин. Колхицин является субстратом CYP 3A и P-gp. Известно, что кларитромицин и другие макролиды способны подавлять CYP 3A и P-gp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение P-gp и CYP 3A кларитромицином может привести к повышению экспозиции колхицина. Необходимо наблюдать за состоянием пациентов для выявления клинических симптомов токсичности колхицина.
Дигоксин. У некоторых пациентов развились признаки дигиталисной токсичности, в том числе потенциально летальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови пациентов при его применении с кларитромицином.
Зидовудин. Одновременное применение таблеток кларитромицина немедленного высвобождения и зидовудина у ВИЧ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в плазме крови. Этого в большей степени можно избежать путем соблюдения интервала между приемами кларитромицина и зидовудина. О таком взаимодействии при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксиназина у детей не сообщалось.
Фенитоин и вальпроат. Были сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP 3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не метаболизируются CYP 3A (например фенитоин и вальпроат). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в плазме крови при одновременном назначении их с кларитромицином. Сообщалось о повышении их уровней в плазме крови.
Возможно также двусторонне направленное лекарственное взаимодействие между кларитромицином и атазановиром, интраконазолом, саквинавиром.
Верапамил. Сообщалось о развитии артериальной гипотензии, брадиаритмии и лактоацидоза при сочетанном применении кларитромицина и верапамила.
Пероральные гипогликемические средства/инсулин. Комбинированное применение кларитромицина и пероральных противодиабетических средств и/или инсулина может вызывать выраженную гипогликемию. При сочетанном применении с гипогликемическими средствами, такими как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и розиглитазон кларитромицин, может ингибировать фермент CYP 3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови.
Пероральные антикоагулянты. При сочетанном применении кларитромицина с варфарином существует риск возникновения серьезного кровотечения, повышения показателя МНО и протромбинового времени. Пока пациенты получают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, необходимо часто контролировать показатель МНО и протромбиновое время.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Как и другие макролиды, кларитромицин вызывал повышение концентрации ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Редко сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при сочетанном применении этих лекарственных средств. Необходимо наблюдение за пациентами относительно признаков и симптомов миопатии.
Редко сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при сочетанном применении кларитромицина с аторвастатином. В случае одновременного применения дозу аторвастатина необходимо максимально снизить. Следует принять соответствующее решение по коррекции дозы препарата или применению статина, который не зависит от метаболизма CYP 3A (например флувастатин или правастатин).
Взаимодействия препарата Клеримед 500
При одновременном приеме с препаратами, которые метаболизируются посредством системы цитохрома Р450, такими как циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, мидазолам, фенитоин, триазолам, варфарин, кларитромицин может повышать уровень этих препаратов в плазме крови. Также возможно повышение плазменного уровня теофиллина и карбамазепина при одновременном приеме с Клеримедом. При сочетанном приеме кларитромицина и варфарина возможно усиление действия варфарина. Одновременный прием кларитромицина и дигоксина может привести к повышению концентрации дигоксина в плазме крови и усилению его терапевтических и побочных эффектов. При одновременном применении кларитромицина и зидовудина у ВИЧ-инфицированных больных возможно снижение постоянной концентрации зидовудина, поэтому данные препараты следует принимать с интервалом в 1–2 ч. Одновременный прием кларитромицина с омепразолом или ранитидином может привести к повышению их концентрации в плазме крови, при этом снижения доз не требуется. Таким образом, больные, принимающим лекарственные препараты в перечисленных комбинациях, должны находиться под клиническим наблюдением; в случае необходимости следует изменить схему лечения.
Обратите внимание!
Описание препарата Клеримед 500 табл. п/о 500мг №14 на этой странице — упрощенная авторская версия сайта apteka911, созданная на основании инструкции/ий по применению. Перед приобретением или использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с оригинальной инструкцией производителя (прилагается к каждой упаковке препарата).
Информация о препарате предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении препарата, а также определить дозы и способы его применения.
