Лопирел: инструкция по применению, цена, аналоги, отзывы. Показания к применению

Фармакодинамика и фармакокинетика

Активный компонент препарата селективно угнетает связывание молекулы АДФ с рецепторами, расположенными на поверхности тромбоцитов. Таким образом, активация комплекса GPIIb/IIIa и агрегация тромбоцитов становится невозможной. Также клопидогрел угнетает процессы агрегации, индуцированные прочими антагонистами. До конца жизненного цикла тромбоциты остаются поврежденными и не способными к процессу агрегации.

После поступления первой партии лекарства начинает происходить антитромботический процесс, уровень лейкоцитов устанавливается к 3-7 дню приема. В среднем через 5 дней после прекращения лечения агрегация тромбоцитов и продолжительность кровотечений возвращаются к начальному уровню.

Лекарство довольно таки быстро абсорбируется в ЖКТ. Однако, концентрация клопидогрела в плазме очень низкая, абсорбция – 50%. Препарат хорошо связывается с белками плазмы крови.

Клопидогрел метаболизируется в печени, порядка 80% обнаруженных в плазме метаболитов — неактивные. Активный метаболит, который и оказывает необходимое антиагрегатное действие, образуется путем реакции окисления, с участием изофермента цитохрома Р450 − 2В6 и 3А4. Сам метаболит быстро вступает в реакцию с тромбоцитами и не обнаруживается в плазме крови.

Период полувыведения составляет 6 часов для действующего вещества и 8 – для его неактивного метаболита. Выводятся продукты в основном с мочой и калом.

У лиц, страдающих тяжелой почечной недостаточностью, наблюдалось снижение эффективности препарата на 25% по сравнению со здоровыми людьми.

Лопирел, 75 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.

Всасывание

После однократного приема и при курсовом приеме внутрь в дозе 75 мг/сут клопидогрел быстро всасывается. Средние значения максимальной концентрации в плазме крови (Сmax) неизмененного клопидогрела составляют около 2,2–2,5 нг/мл и достигаются примерно через 45 минут после приема. По данным выведения метаболитов клопидогрела почками его абсорбция составляет не менее 50%.

Распределение

In vitro

клопидогрел и его основной циркулирующий в крови неактивный метаболит обратимо связываются с белками плазмы крови на 98% и 94% соответственно.
In vitro
данная связь является ненасыщаемой в широком диапазоне концентраций.

Метаболизм

Клопидогрел интенсивно метаболизируется в печени. In vitro

и
in vivo
клопидогрел метаболизируется двумя путями: первый — через эстеразы и последующий гидролиз с образованием неактивного производного карбоксильной кислоты (85%) от циркулирующих в системном кровотоке метаболитов, а второй путь — через систему цитохрома Р450. Первоначально клопидогрел метаболизируется до 2‑оксоклопидогрела, являющегося промежуточным метаболитом. Последующий метаболизм 2‑оксоклопидогрела приводит к образованию активного метаболита клопидогрела — тиольного производного клопидогрела.
In vitro
этот путь метаболизма происходит при участии изоферментов CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2 и CYP2В6. Активный тиольный метаболит клопидогрела, который был выделен в исследованиях
in vitro
, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, ингибируя, таким образом, их агрегацию.

При однократном приеме клопидогрела в нагрузочной дозе 300 мг Сmax активного метаболита в 2 раза превышает Сmax при приеме клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в течение 4 дней. Сmax активного метаболита достигается через 30–60 мин после приема клопидогрела.

Выведение

В течение 120 часов после приема внутрь человеком 14С-меченого клопидогрела около 50% радиоактивности выделяется через почки и приблизительно 46% радиоактивности — через кишечник. После однократного приема внутрь дозы 75 мг период полувыведения (Т1/2) клопидогрела составляет около 6 часов. После однократного приема и приема повторных доз Т1/2 основного циркулирующего в крови неактивного метаболита составляет 8 часов.

Фармакогенетика

С помощью изофермента CYP2C19 образуются как активный метаболит, так и промежуточный метаболит — 2-оксоклопидогрел. Фармакокинетика и антиагрегантное действие активного метаболита клопидогрела, при исследовании агрегации тромбоцитов ex vivo

, варьируют в зависимости от генотипа изофермента CYP2C19.

Аллель гена CYP2C19*1 соответствует полностью функциональному метаболизму, тогда как аллели генов CYP2C19*2 и CYP2C19*3 являются нефункциональными. Аллели генов CYP2C19*2 и CYP2C19*3 являются причиной снижения метаболизма у большинства представителей европеоидной (85%) и монголоидной расы (99%). Другие аллели, с которыми связывается отсутствие или снижение метаболизма, встречаются реже и включают, но не ограничиваются аллелями генов CYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8. Пациенты, являющиеся слабыми метаболизаторами, должны обладать двумя указанными выше аллелями гена с потерей функции. Опубликованные частоты встречаемости фенотипов слабых метаболизаторов CYP2C19 составляют у лиц европеоидной расы 2%, у лиц негроидной расы 4% и у китайцев 14%.

В перекрестном исследовании, проведенном на 40 добровольцах, по 10 человек в каждой группе с четырьмя подтипами изофермента CYP2C19 (ультрабыстрые метаболизаторы, интенсивные метаболизаторы, промежуточные метаболизаторы, слабые метаболизаторы) оценивалась фармакокинетика и антиагрегантное действие при приеме клопидогрела в дозе 300 мг с последующим его приемом по 75 мг/сут и при приеме клопидогрела в дозе 600 мг с последующим его приемом по 150 мг/сут в течение 5 дней (достижение равновесного состояния). Каких-либо существенных различий в экспозиции активного метаболита и средних значениях ингибирования агрегации тромбоцитов (ИАТ) (индуцированной АДФ) у ультрабыстрых, интенсивных и промежуточных метаболизаторов выявлено не было. У слабых метаболизаторов экспозиция активного метаболита снижалась на 63–71% по сравнению с интенсивными метаболизаторами. При использовании схемы лечения 300 мг/75 мг у слабых метаболизаторов антитромбоцитарное действие снижалось со средними значениями ИАТ, составляющими 24% (через 24 ч) и 37% (на 5 день лечения) по сравнению с ИАТ, составляющими 39% (через 24 ч) и 58% (на 5 день лечения) у интенсивных метаболизаторов и 37% (через 24 ч) и 60% (на 5 день лечения) у промежуточных метаболизаторов. Если слабые метаболизаторы получали схему лечения 600 мг/150 мг, экспозиция активного метаболита была выше, чем при приеме схемы лечения 300 мг/75 мг. Кроме того, ИАТ составляло 32% (через 24 ч) и 61% (на 5 день лечения), что было больше такового у слабых метаболизаторов, получавших схему лечения 300 мг/75 мг и было подобно таковому в группах пациентов с более высокой интенсивностью CYP2C19-метаболизма, получавших схему лечения 300 мг/75 мг. Однако в исследованиях с учетом клинических исходов режим дозирования клопидогрела для пациентов этой группы пока не установлен.

В соответствии с результатами данного исследования в мета анализ шести исследований, в который вошли данные 335 добровольцев, получавших клопидогрел и находившихся в состоянии достижения равновесной концентрации, показал, что у промежуточных метаболизаторов экспозиция активного метаболита снижалась на 28%, а у слабых метаболизаторов — на 72%, хотя ИАТ было снижено по сравнению с интенсивными метаболизаторами с различиями в ИАТ, составляющими 5,9% и 21,4%, соответственно.

Не проводилось оценки влияния генотипа CYP2C19 на клинические исходы у пациентов, получавших клопидогрел, в проспективных, рандомизированных, контролируемых исследованиях. Однако на настоящий момент имеется несколько ретроспективных анализов. Результаты генотипирования имеются в следующих клинических исследованиях: CURE (n=2721), CHARISMA (n=2428), CLARITY‑TIMI 28 (n=227), TRITON-TIMI 38 (n=1477) и ACTIVE-A (n=601), а также в нескольких опубликованных когортных исследованиях.

В исследовании TRITON-TIMI 38 и 3 когортных исследованиях (Collet, Sibbing, Giusti) пациенты комбинированной группы с промежуточным или слабым метаболизмом имели более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда и инсульт) или тромбоза стента по сравнению с таковыми у интенсивных метаболизаторов.

В исследовании CHARISMA и одном когортном исследовании (Simon), увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось только у слабых метаболизаторов (при их сравнении с интенсивными метаболизаторами).

В исследовании CURE, CLARITY, ACTIVE-A и одном из когортных исследований (Trenk) не наблюдалось увеличения частоты сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от интенсивности CYP2C19-метаболизма.

Проведенные до настоящего времени клинические исследования не имели достаточного объема выборки для выявления различий в клиническом исходе у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела у отдельных групп пациентов не изучена.

У добровольцев пожилого возраста (старше 75 лет) при сравнении с добровольцами молодого возраста не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Не требуется коррекции дозы препарата у пациентов пожилого возраста.

Фармакокинетика клопидогрела у детей не изучена.

У пациентов с тяжелым поражением почек (клиренс креатинина (КК) 5–15 мл/мин) после повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут инициирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было ниже (25%) по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Клопидогрел хорошо переносился у всех пациентов.

У пациентов с тяжелым поражением печени после ежедневного приема клопидогрела в дозе 75 мг/сут в течение 10 дней ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения было также сопоставимо в обеих группах.

Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C9, отвечающих за промежуточный и сниженный метаболизм, отлична у представителей различных расовых групп. Имеются очень небольшие литературные данные среди представителей монголоидной расы, что не позволяет оценить значение генотипирования изофермента CYP2C19 для развития ишемических осложнений.

Показания к применению Лопирела

Препарат используют для предотвращения тромбоза артерий у лиц, страдающих острым коронарным синдромом:

при нестабильной стенокардии;
при инфаркте миокарда (без зубца Q);
после острого инфаркта миокарда.

Также показанием к применению являются атеротромботические осложнения у пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда, инсульт, имеют окклюзионную болезнь периферических артерий. В таком случае, лекарство используют в качестве профилактики.

Противопоказания

Средство не назначают:

при тяжелой печеночной недостаточности;
беременные и кормящие грудью женщины;
при геморрагическом синдроме;
при внутричерепном кровоизлиянии, язве желудка, неспецифическом язвенном колите, опухоли легких, туберкулезе и гиперфибринолизе;
детям до 18 лет;
при аллергии на компоненты лекарства;
при непереносимости галактозы.

Следует соблюдать осторожность при сочетании препарата с ацетилсалициловой кислотой, НПВС, гепарином, тромболитиками, с почечной и печеночной недостаточностью, перед операциями.

Лопирел

— повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому вспомогательному веществу препарата; — тяжелая печеночная недостаточность; — острое кровотечение (в т.ч. кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние); — беременность и период кормления грудью; — детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены); — редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы. С осторожностью: — при умеренной печеночной недостаточности, при которой возможна предрасположенность к кровотечению (ограниченный клинический опыт применения); — при почечной недостаточности (ограниченный клинический опыт применения); — при травмах, хирургических вмешательствах (риск усиления кровотечения); — при заболеваниях, при которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных или внутриглазных); — при одновременном назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС); — при одновременном приеме НПВП, в т.ч. и селективных ингибиторов ЦОГ-2; — при одновременном назначении варфарина, гепарина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa; — при указаниях в анамнезе на аллергические и гематологические реакции на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин, празугрел) в связи с возможностью перекрестных аллергических и гематологических реакций; — у пациентов с генетически обусловленным снижением функции изофермента CYP2C19 (у пациентов, являющихся слабыми СYР2С19-метаболизаторами, при применении клопидогрела в рекомендуемых дозах образуется меньше активного метаболита клопидогрела и слабее выражено его антиагрегантное действие; — слабые метаболизаторы, получающие клопидогрел в рекомендованных дозах, при остром коронарным синдроме или чрескожном коронарном вмешательстве, могут иметь более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений, чем пациенты с нормальной функцией изофермента CYP2C19). Применение при беременности и кормлении грудью В качестве меры предосторожности противопоказан прием препарата Лопирел при беременности из-за отсутствия клинических данных по его приему беременными женщинами, хотя исследования клопидогрела на животных не выявили ни прямых, ни косвенных неблагоприятных эффектов на течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Грудное вскармливание в случае лечения препаратом Лопирел следует прекратить, т.к. в исследованиях на крысах было показано, что клопидогрел и/или его метаболиты выделяются с грудным молоком. Проникает ли клопидогрел в грудное молоко человека не известно.

Побочные эффекты

Побочные реакции, расположенные в порядке снижения вероятности возникновения:

носовые кровотечения, гематомы, несварение, кровотечения в ЖКТ, понос, подкожные кровоизлияния;
эозинофилия, головная боль, тромбоцитопения, парестезии, потеря сознания, метеоризм, лейкопения, гастрит, тошнота, запор, язвы в ЖКТ;
конъюнктивальные, глазные, внутричерепные и ретинальные кровоизлияния, снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов в крови;
нейтропения, ретроперитонеальное кровотечение;
ТТП, агранулоцитоз, искажение вкуса, анафилактоидные реакции, тромбоцитопения, апластическая анемия, галлюцинации и спутанность сознания, васкулит, пониженное АД;
бронхоспазм, колит, кровохаркание, буллезный дерматит, панкреатит, стоматит, гепатит, печеночная недостаточность, отек Квинке, миалгия, крапивница, артралгия, плоский лишай, экзема, артрит, лихорадка.

Лопирел, инструкция по применению (способ и дозировка)

Таблетки принимают внутрь, вне зависимости от режима приема пищи.

Инструкция по применению Лопирела (75 мг)

Как правило, при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, пациентам с заболеваниями артерий на периферии назначают по 1 таблетке 1 раз в день.

Продолжительность приема после инфаркта — с 1 по 25 день, после инсульта – 7 дней или 6 месяцев.

Если у пациента коронарный синдром без подъема ST или было проведено коронарное стенирование, то лечение начинают с приема дозы 300 мг, а потом назначают по 75 мг (одной таблетке) 1 раз в день, с течение 3 месяцев (курс может быть продлен до одного года). При таких заболеваниях, как правило, дополнительно назначают ацетилсалициловую кислоту, рекомендуемая дозировка – 100 мг.

Лопирел (Lopirel)

Всасывание

После однократного приема и при курсовом приеме внутрь в дозе 75 мг/сут клопидогрел быстро всасывается. Средние значения максимальной концентрации в плазме крови (Сmах) неизмененного клопидогрела составляют около 2,2-2,5 нг/мл и достигаются примерно через 45 минут после приема. По данным выведения метаболитов клопидогрела почками его абсорбция составляет не менее 50%.

Распределение

In vitro

Метаболизм

Клопидогрел интенсивно метаболизируется в печени. In vitro и in vivo

клопидогрел метаболизируется двумя путями: первый — через эстеразы и последующий гидролиз с образованием неактивного производного карбоксильной кислоты (85%) от

циркулирующих в системном кровотоке метаболитов, а второй путь — через систему цитохрома Р450. Первоначально клопидогрел метаболизируется до 2-оксоклопидогрела, являющегося промежуточным метаболитом. Последующий метаболизм оксоклопидогрела приводит к образованию активного метаболита клопидогрела — тиольного производного клопидогрела. In vitro

этот путь метаболизма происходит при участии изоферментов CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2 и CYP2B6. Активный тиольный метаболит клопидогрела, который был выделен в исследованиях
in vitro
, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, ингибируя, таким образом, их агрегацию.

При однократном приеме клопидогрела в нагрузочной дозе 300 мг Сmах активного метаболита в 2 раза превышает Сmах при приеме клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в течение 4 дней. Сmах активного метаболита достигается через 30-60 мин после приема клопидогрела.

Выведение

Фармакогенетика

В перекрестном исследовании, проведенном на 40 добровольцах, по 10 человек в каждой группе с четырьмя подтипами изофермента CYP2C19 (ультрабыстрые метаболизаторы, интенсивные метаболизаторы, промежуточные метаболизаторы, слабые метаболизаторы) оценивалась фармакокинетика и антиагрегантное действие при приеме клопидогрела в дозе 300 мг с последующим его приемом по 75 мг/сут и при приеме клопидогрела в дозе 600 мг с последующим его приемом по 150 мг/сут в течение 5 дней (достижение равновесного состояния). Каких-либо существенных различий в экспозиции активного метаболита и средних значениях ингибирования агрегации тромбоцитов (ИАТ) (индуцированной АДФ) у ультрабыстрых, интенсивных и промежуточных метаболизаторов выявлено не было. У слабых метаболизаторов экспозиция активного метаболита снижалась на 63-71% по сравнению с интенсивными метаболизаторами. При использовании схемы лечения 300 мг/75 мг у слабых метаболизаторов антитромбоцитарное действие снижалось со средними значениями ИАТ, составляющими 24% (через 24 ч) и 37% (на 5 день лечения) по сравнению с ИАТ, составляющими 39% (через 24 ч) и 58% (на 5 день лечения) у интенсивных метаболизаторов и 37% (через 24 ч) и 60% (на 5 день лечения) у промежуточных метаболизаторов. Если слабые метаболизаторы получали схему лечения 600 мг/150 мг, экспозиция активного метаболита была выше, чем при приеме схемы лечения 300 мг/75 мг. Кроме того, ИАТ составляло 32% (через 24 ч) и 61% (на 5 день лечения), что было больше такового у слабых метаболизаторов, получавших схему лечения 300 мг/75 мг и было подобно таковому в группах пациентов с более высокой интенсивностью CYP2C 19-метаболизма, получавших схему лечения 300 мг/75 мг. Однако в исследованиях с учетом клинических исходов режим дозирования клопидогрела для пациентов этой группы пока не установлен.

Не проводилось оценки влияния генотипа CYP2C19 на клинические исходы у пациентов, получавших клопидогрел, в проспективных, рандомизированных, контролируемых исследованиях. Однако на настоящий момент имеется несколько ретроспективных анализов. Результаты генотипирования имеются в следующих клинических исследованиях: CURE (n=2721), CHARISMA (n=2428), CLARITY-TIMI 28 (n=227), TRITON-TIMI 38 (n=1477) и ACTIVE-A (n=601), а также в нескольких опубликованных когортных исследованиях.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела у отдельных групп пациентов не изучена.

У добровольцев пожилого возраста (старше 75 лет)

при сравнении с добровольцами молодого возраста не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Не требуется коррекции дозы препарата у пациентов пожилого возраста.

Фармакокинетика клопидогрела у детей

не изучена.

У пациентов с тяжелым поражением почек

(клиренс креатинина (КК) 5-15 мл/мин) после повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут инициирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было ниже (25%) по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Клопидогрел хорошо переносился у всех пациентов.

У пациентов с тяжелым поражением печени

после ежедневного приема клопидогрела в дозе 75 мг/сут в течение 10 дней ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения было также сопоставимо в обеих группах.

Взаимодействие

При сочетании средства с оральным антикоагулянтами, в частности варфарином, может усилиться вероятность возникновения и продолжительность кровотечения.

У лиц, имеющих повышенный риск возникновения кровотечения и принимающих Лопирел, не рекомендуется дополнительно принимать ингибиторы гликопротеина ІІb/IIІа.

Доказано, что сочетание клопидогрел – напроксен повышает риск развития скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Однако, в случае с прочими НПВС такая закономерность доказана не была. В связи с этим, при сочетании этих препаратов следует соблюдать осторожность.

Несмотря на хорошие результаты клинических исследований взаимодействия лекарства с гепарином, при их одновременном приеме следует соблюдать осторожность.

Не рекомендуется также сочетание препарата с тромболитиками, так как безопасность такой комбинации точно не установлена.

Доказано, что ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты (до 1000 мг в день) и клопидогрела не влияет на агрегатные свойства препарата. Тем не менее, продолжительность совместного приема этих препаратов не должна быть больше 1 года (нужно соблюдать осторожность).

Лекарство можно сочетать с атенололом, фенобарбиталом, эстрогенами, циметидином или Нифедипином.

Препарат ингибирует метаболизм средств, фармакокинетические показатели которых зависят от изофермента CYP2C9. В частности, лекарство может повысить плазменную концентрацию фенитоина и толбутамида. Нужно соблюдать осторожность.

Возможно сочетание средства с дигоксином, теофилином, антацидами.

Лопирел табл.п/о 75мг в блист.в уп №10х9

Наименование

Лопирел табл.п/о 75мг в блист.в уп №10х9

Описание

Круглая двояковыпуклая таблетка, покрытая оболочкой розового цвета, с символом I с одной стороны.

Основное действующее вещество

Клопидогрел

Форма выпуска

По 7 или 10 таблеток в блистер алюминий/алюминий. Блистер № 7 — по 2 штуки, блистер № 10 — по 3 или 9 в картонной коробке с инструкцией по применению.

Дозировка

75 мг

Особые указания

Анализ крови должен быть проведен в течение первой недели лечения в случае комбинирования клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой, НПВС, гепарином, ингибиторами гликопротеина IIb/IIIа или фибринолитиками, а также у больных с повышенным риском кровотечения (травмы, хирургические вмешательства или другие патологические состояния). В связи с риском развития кровотечения и гематологических побочных эффектов, в случае появления в ходе лечения указывающих на это клинических симптомов необходимо немедленно провести анализ крови (АЧТВ, количество тромбоцитов, тесты функциональной активности тромбоцитов) и функциональной активности печени. В случае хирургических вмешательств, если антиагрегационное действие нежелательно, прием клопидогрела следует прекратить за 7 дней до операции. Клопидогрел должен применяться с осторожностью у больных с риском кровотечений (особенно желудочно-кишечных и внутриглазных). Больных следует предупредить, что они должны сообщать врачу о каждом случае кровотечения. Из-за недостаточного объема данных клопидогрел не следует назначать в остром периоде ишемического инсульта (в первые 7 дней).

Фармакодинамика

Клопидогрел является пролекарством и должен подвергнуться метаболизму с помощью энзимов CYP45C, чтобы образовался активный метаболит. Активный метаболит клопидогрела селективно блокирует P2Y12 рецепторы тромбоцитов, подавляя связывание аденозиндифосфата (АДФ) с этими рецепторами и последующую, обусловленную АДФ активацию гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa, препятствуя тем самым агрегации тромбоцитов. Необратимость блокады P2Y12-рецепторов, сохраняется на весь оставшийся срок жизни тромбоцитов (приблизительно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов осуществляется со скоростью, соответствующей тромбоцитарному циклу. Агрегация тромбоцитов, вызванная агонистами, отличными от АДФ, тоже подавляется вследствие блокирования усиления активации тромбоцитов, осуществляемой под воздействием высвободившегося АДФ. Поскольку активный метаболит образуется с помощью энзимов CYP450, некоторые из которых полиморфны или подвергаются подавлению со стороны других лекарственных соединений, не у всех больных подавление тромбоцитов бывает достаточным. Регулярный последующий прием препарата в суточной дозе 75 мг приводит к значительному торможению агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ. Ингибирующий эффект усиливается прогрессивно и равновесное состояние достигается через 3-7 дней. При этом средний уровень торможения под действием дневной дозы в 75 мг был от 40 до 60%. Агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращались к исходному уровню в среднем через 5 дней после прекращения лечения.

Фармакокинетика

Абсорбция После однократного и повторного перорального приема доз по 75 мг в день клопидогрел быстро всасывается. Средние максимальные плазменные концентрации неметаболизированного клопидогрела (приблизительно 2,2-2,5 нг/мл после одной 75 мг пероральной дозы) отмечались, примерно, через 45 минут после дозирования. На основании выделяемых с мочой метаболитов клопидогрела, абсорбция составляет, не менее 50 %. Распределение Клопидогрел и его основной (неактивный) циркулирующий метаболит обратимо связываются с белками человеческой плазмы in vitro (98 и 94 %, соответственно). Данная связь остается ненасыщаемой in vitro в широких пределах концентраций. Метаболизм Клопидогрел подвергается интенсивному метаболизму в печени. In vitro и in vivo клопидогрел метаболизируется двумя основными путями: один опосредован эстеразами и приводит к гидролизу до неактивного производного карбоновой кислоты (85% метаболитов, находящихся в кровотоке), другой (15% метаболитов) опосредован многочисленными цитохромами Р450. Сначала клопидогрел метаболизируется до промежуточного метаболита, 2-оксо-клопидогрела. Последующий метаболизм 2-оксо-клопидогрела приводит к образованию активного метаболита, тиолового производного клопидогрела. In vitro этот путь метаболизма опосредован CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2 и CYP2B6. Активный тиоловый метаболит, который был изолирован in vitro, быстро и необратимо вступает в связь с рецепторами тромбоцитов, подавляя тем самым агрегацию тромбоцитов. Элиминация После приема пероральной дозы радиоактивного препарата (14С-меченого клопидогрела), около 50% препарата выделяется с мочой и приблизительно 46% с калом в течение 120 часов после введения. После одной 75 мг пероральной дозы период полувыведения клопидогрела составляет 6 часов. Время полувыведения главного циркулирующего (неактивного) метаболита составляет 8 часов после разового и повторного приемов.

Фармакогенетика

CYP2C19 участвует в образовании активного метаболита и промежуточного метаболита, 2-оксо-клопидогрела. Фармакокинетика и антитромбоцитарные эффекты активного метаболита клопидогрела, как было измерено в тесте агрегации тромбоцитов ex vivo, изменяются в зависимости от генотипа CYP2C19. Аллель CYP2C19*1 соответствует полностью функционирующему метаболизму, тогда как аллели CYP2C19*2 и CYP2C19*3 соответствуют сниженному метаболизму. На аллели CYP2C19*2 и CYP2C19*3 приходится большинство аллелей со сниженной функцией у белокожих (85%) и азиатов (99%) с недостаточным метаболизмом. К другим аллелям со сниженной функцией относятся в числе прочих CYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8. Пациенты со сниженной функцией метаболизма являются носителями двух нефункциональных аллелей. Согласно опубликованным данным, частота встречаемости генотипа с низкой метаболической активностью цитохрома CYP2C19 составляет примерно 2 % у белых, 4 % — у черных и 14 % — у азиатов. Особые популяции Фармакокинетика активного метаболита в ниже перечисленных особых популяциях неизвестна. Нарушение функции почек После повторных доз клопидогрела по 75 мг в день у субъектов с тяжёлым заболеванием почек (клиренс креатинина от 5 до 15 мл/мин) подавление агрегации тромбоцитов, провоцируемой АДФ, было слабее (25%), чем наблюдавшееся у здоровых субъектов, однако, удлинение времени кровотечения было аналогичным тому, которые наблюдалось у здоровых субъектов, получавших 75 мг клопидогрела в день. К тому же, клиническая переносимость была хорошей у всех больных. Нарушение функции печени После повторных доз клопидогрела по 75 мг в день в течение 10 дней у больных с тяжёлым нарушением функции печени подавление агрегации тромбоцитов, спровоцированной АДФ, было аналогичным подавлению, наблюдавшемуся у здоровых субъектов. Среднее удлинение времени кровотечения в обеих группах было аналогичным. Раса Преобладание аллелей CYP2C19, результатом которых является промежуточный и плохой метаболизм с участием CYP2C19 различается в зависимости от расы или этнической принадлежности (см. раздел Фармакогенетика). В литературе имеются ограниченные данные об азиатских популяциях, чтобы оценить клиническое влияние генотипа этой CYP на клинические исходы нежелательных реакций.

Показания к применению

Клопидогрел показан для профилактики атеротромботических нарушений у:

Больных, перенесших инфаркт миокарда (от нескольких дней до менее, чем 35 дней), ишемицеский инсульт (от 7 дней до менее, чем 6 месяцев), или с диагностированным заболеванием периферических артерий.
Больных, страдающих острым коронарным синдромом:

острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в том числе больные, подлежащие чрезкожному коронарному вмешательству, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (АСК). острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой у больных, получающих медикаментозное лечение, у которых может идти речь о применении тромболитической терапии. Клопидогрел показан к применению взрослым пациентам для предупреждения атеротромботических и тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии. У пациентов с мерцательной аритмией (МА) с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, у которых невозможно применение терапии антагонистами витамина К (АВК), и имеющих низкий риск возникновения кровотечений, клопидогрел показан к применению в сочетании с АСК для предотвращения атеротромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт.

Способ применения и дозы

Взрослые и пожилые пациенты: Обычная суточная доза клопидогрела — 75 мг один раз в сутки вне зависимости от приема пищи. У пациентов, страдающих острым коронарным синдромом: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q): лечение клопидогрелем должно быть начато однократной нагрузочной дозой 300 мг, а затем продолжено дозой 75 мг один раз в сутки (с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75 — 325 мг в сутки). Так как более высокие дозы ацетилсалициловой кислоты сопряжены с повышенным риском кровотечения, не рекомендуется превышать дозу ацетилсалициловой кислоты 100 мг. Оптимальная продолжительность лечения формально не установлена. Данные клинических исследований подтверждают применение схемы в течение до 12 месяцев, а максимальная польза наблюдается после 3 месяцев. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: клопидогрел может применяться в форме однократной суточной дозы 75 мг, с началом лечения нагрузочной дозой 300 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой с другими тромболитиками или без них. У больных старше 75 лет лечение клопидогрелем следует начинать без нагрузочной дозы. Комбинированную терапию начинают как можно скорее после появления симптомов и продолжают в течение, по крайней мере, четырех недель. Польза от комбинации клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой по истечении четырех недель в данном контексте не изучалась. Мерцательная аритмия: Следует назначить клопидогрел в виде однократной суточной дозы 75 мг. Назначить АСК (75-100 мг/сут) и продолжить прием в сочетании с клопидогрелем. В случае если пропущен прием дозы:

Менее чем 12 часов после обычного времени приема: пациенты должны принять дозу незамедлительно, следующую дозу следует принять в запланированное время.
Более 12 часов после обычного времени приема: пациенту следует принять следующую дозу в запланированное время, не удваивая ее.

Дети и подростки: Препарат не применяется у данной группы пациентов (см. Противопоказания), т. к. эффективность и безопасность применения клопидогрела у детей и подростков не изучалась. Нарушения функции почек: Ограничен терапевтический опыт по применению клопидогреля у больных с нарушенной функцией почек. Поэтому таким больным препарат следует назначать с осторожностью. Нарушения функции печени: Клопидогрел следует назначать с осторожностью больным с умеренными нарушениями функции печени, у которых возможно возникновение геморрагического диатеза, поскольку опыт применения препарата у таких пациентов ограничен.

Применение при беременности и в период лактации

Ввиду отсутствия данных не рекомендуется.

Меры предосторожности

Кровотечения и гематологические побочные эффекты В случае появления в ходе лечения клинических симптомов, указывающих на риск кровотечения и гематологических побочных эффектов необходимо немедленно провести анализ крови. Как и другие антитромбоцитарные препараты, клопидогрель следует применять с осторожностью у больных, подверженных повышенному риску кровотечения, связанному с травмой, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями, а также в случае комбинирования клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными препаратами, в том числе ингибиторами ЦОГ-2, гепарином, или ингибиторами гликопротеина IIb/IIIа. Необходимо тщательно контролировать больных на присутствие признаков кровотечения, включая скрытые кровотечения, особенно в течение первых недель лечения и/или после инвазивных сердечных процедур или хирургического вмешательства. Совместное применение клопидогрела с пероральными коагулянтами не рекомендуется, поскольку такая комбинация может усиливать интенсивность кровотечений. В случае хирургических вмешательств, если антиагрегантное действие нежелательно, курс лечения клопидогрелем следует прекратить за 5-7 дней до операции. Больные также должны проинформировать лечащего врача и стоматолога о приеме препарата, если им предстоят оперативные вмешательства или если врач назначает новое для пациента лекарственное средство. Клопидогрел удлиняет время кровотечения и должен применяться с осторожностью у больных с риском кровотечений (особенно желудочно-кишечных и внутриглазных). Больных следует предупредить о том, что поскольку остановка возникающего на фоне применения клопидогрела (одного или в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) кровотечения требует большего времени, они должны сообщать врачу о каждом случае необычного (с точки зрения места и/или продолжительности) кровотечения. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) Очень редко после применения клопидогрела, иногда непродолжительного, отмечались случаи тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Они характеризуются тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, сопряженными с неврологическими нарушениями, дисфункцией почек или гипертермией. ТТП является смертельно опасным состоянием, требующим немедленного вмешательства, включая плазмаферез. Препарат содержит лактозу, поэтому его не должны принимать больные с редкими наследственными нарушениями переносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы. Следует исключать одновременное назначение клопидогрела с блокаторами протонной помпы, для которых имеются данные в отношении их способности ослаблять терапевтическую эффективность клопидогрела. Омепразол/эсомепразол является одним из таких лекарственных средств. Если пациенту необходимо принимать блокаторы протонной помпы на фоне приема клопидогрела, следует назначать те из препаратов данной группы, которые обладают наименее выраженной способностью к взаимодействию. Пантопразол является одним из таких лекарственных средств. Перекрестные реакции среди тиенопиридинов У пациентов необходимо оценить гиперчувствительность в анамнезе к тиенопиридинам (например, клопидогрелю, тиклопидину, прасугрелю), так как сообщалось о перекрестной реактивности среди тиенопиридинов. Тиенопиридины могут вызвать аллергические реакции от слабовыраженной до тяжелой степени, например, сыпь, отек Квинке или гематологические перекрестные реакции, например, тромбоцитопению и нейтропению. Пациенты с аллергическими реакциями в анамнезе и/или гематологической реакцией на один из тиенопиридинов, могут иметь повышенный риск развития такой же или иной реакции на другой тиенопиридин. Рекомендуется контроль признаков гиперчувствительности у пациентов с известной аллергией на тиенопиридины.

Взаимодействие с другими препаратами

Пероральные антикоагулянты: совместное применение клопидогрела с варфарином не рекомендуется, поскольку такая комбинация может усиливать интенсивность кровотечений. Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа: назначение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa совместно с клопидогрелем требует осторожности. Ацетилсалициловая кислота: ацетилсалициловая кислота не изменяет ингибирующего эффекта клопидогрела на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел усиливает действие ацетилсалициловой кислоты на коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов. Совместное применение этих препаратов требует осторожности. Однако у больных, страдающих острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, рекомендуется длительное совместное применение клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты (до 1 года). Гепарин: по данным клинического испытания, проведенного на здоровых лицах, клопидогрел не изменяет ни потребности в гепарине, ни действия гепарина на свертывание крови. Одновременное применение гепарина не изменяло ингибирующего действия клопидогрела на агрегацию тромбоцитов. Однако безопасность такой комбинации еще не установлена, и одновременное применение этих препаратов требует осторожности. Тромболитики: безопасность совместного применения клопидогрела, рекомбинантного активатора тканевого плазминогена (rt-PA) и гепарина была исследована у больных с недавним инфарктом миокарда. Частота клинически значительного кровотечения была аналогична той, что наблюдалась в случае совместного применения rt-PA и гепарина. Безопасность совместного применения клопидогрела с другими тромболитиками еще не установлена и одновременное применение этих препаратов требует осторожности. НПВС: Назначение НПВС совместно с клопидогрелем требует осторожности (увеличение риска кровотечения). Комбинированное применение с другими ЛС: не было обнаружено клинически значимого фармакодинамического взаимодействия при применении клопидогрела совместно с атенололом, нифедипином, фенобарбиталом, циметидином, эстрогенами, дигоксином, теофиллином, фенитоином, толбутамидом и антацидными средствами. Ингибиторы протонной помпы: Недопустимо совместное применение препаратов содержащих клопидогрел и омепразол/эзомепразол. Допускается совместное применение клопидогрела с пантопразолом. За исключением специфической информации о лекарственной несовместимости, приведенной выше, исследования по взаимодействию клопидогрела и некоторых лекарственных средств, обычно применяемых у больных атеротромбозом, не проводились. Однако, больные, участвовавшие в клинических исследованиях клопидогрела, получали одновременно с ним различные препараты, включая диуретики, блокаторы бета-рецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальциевых каналов, препараты, снижающие уровень холестерина в крови, коронарные вазодиляторы, антидиабетические препараты (включая инсулин), антиэпилептические средства, гормонозаместительную терапию и антагонисты GPIIb/IIIa, без признаков клинических значимых побочных взаимодействий.

Противопоказания

Гиперчувствительность к активному и/или вспомогательным компонентам таблетки (в том числе к сое и арахису), тяжелая печеночная недостаточность, острое кровотечение, как например при пептической язве или внутричерепном кровоизлиянии, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены). С осторожностью — при заболеваниях печени и почек (умеренная печеночная и/или почечная недостаточность), травмах, предоперационных состояниях.

Состав

Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит активное вещество — клопидогрел 75мг в виде клопидогрела бисульфата 97,87мг. Вспомогательные вещества: лактоза безводная, микрокристаллическая целлюлоза, кросповидон (тип А), глицерола дибегенат, тальк и оболочка Опадрай II Розовый состава: поливиниловый спирт, тальк, титана оксид (Е171), макрогол 3350, лецитин (Е322), оксид железа красный (Е172).

Передозировка

Передозировка клопидогрела может вести к пролонгации времени кровотечения и последующим осложнениям. При обнаружении кровотечения должно быть применено соответствующее лечение. Антидот неизвестен. Если необходима быстрая коррекция удлинившегося времени кровотечения, действие клопидогрела может быть приостановлено переливанием тромбоцитов.

Побочное действие

Клинически значимые побочные эффекты, отмеченные в ряде крупных международных исследований, с частотой ? 0,1%, а также все тяжелые побочные эффекты представлены ниже, в соответствии с классификацией ВОЗ. Гемостаз: у больных, получавших клопидогрел, желудочно-кишечные кровотечения встречались в 2,0% случаев, а в 0,7% случаев требовали госпитализации. Менее часто встречались гематомы, гематурия и кровоизлияния в конъюнктиву, нечасто — удлинение кровотечения. Сообщения о кровотечении были наиболее частыми. Большинство случаев происходило в течение первого месяца лечения. Центральная и периферическая нервная система: часто — головная боль, головокружение, парестезия; редко — вертиго. Желудочно-кишечный тракт: часто — диспепсия (диарея), абдоминальные боли; нечасто — тошнота, гастрит, метеоризм, запор, рвота, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, очень редко — колит (в т.ч. язвенный или лимфоцитарный колит), панкреатит, стоматит. Кроветворение: нечасто — лейкопения, снижение числа нейтрофилов и эозинофилия, снижение числа тромбоцитов, очень редко — тромбоцитопеническая тромботическая пурпура (в 0,0005%, т.е. 1/200000 больных), тяжелая тромбоцитопения (число тромбоцитов ? 30 * 109/л), гранулоцитопения, агранулоцитоз, анемия и апластическая анемия/панцитопения. Дерматологические реакции: нечасто — сыпь и зуд. Нарушения функции печени и желчевыводящих путей: редко наблюдались случаи отклонения от нормальных значений печеночных проб, очень редко — гепатит, острая печеночная недостаточность. Иммунная система: крайне редко наблюдались ангионевротический отек, анафилактические реакции, сывороточная болезнь. Нарушения психики: очень редко — спутанность сознания, галлюцинации. Органы чувств: очень редко — изменение вкусовых ощущений. Сосудистая система: очень редко — васкулит, снижение АД. Респираторная система: крайне редко — бронхоспазм, интерстициальный пневмонит. Дерматологические реакции: очень редко — ангионевротический отек, буллезная сыпь (многоформная, эритема), эритематозная сыпь, крапивница, экзема, плоский лишай. Опорно-двигательная система: очень редко — артралгия, артрит. Почки и мочевыводящая система: очень редко — гломерулонефрит. Общее состояние: очень редко — повышенная температура тела. Лабораторные анализы: очень редко — аномальные результаты исследования показателей печеночной функции, увеличение уровня креатинина крови.

Условия хранения

При температуре не выше 30 °C. Хранить в месте, недоступном для детей. 36 месяцев. Не использовать после истечения срока годности.

Особые указания

Для лиц, перенесших острый инфаркт миокарда с повышением ST, терапию средством необходимо отложить на 2-3 дня.

Если во время лечения препаратом возникло кровотечение, нужно провести анализы крови и ферментов печени.

Особую осторожность нужно соблюдать при сочетании средства с НПВС, аспирином, гепарином, тромболитиками, при операциях, травмах, повышенном риске кровотечения.

Препарат не назначают лицам, перенесшим острый ишемический инсульт, если прошло менее недели.

Если вам предстоит оперативное вмешательство, прием у стоматолога или другого врача, необходимо проинформировать специалиста о том, что вы принимаете данный препарат. Прекратить прием Лопирела следует не менее, чем за неделю до предполагаемой операции.

Своему лечащему врачу необходимо сообщать обо всех случаях кровотечений, возникающих в процессе лечения средством. Следует помнить, что для его остановки может потребоваться больше времени, чем обычно.

Инструкция по применению ЛОПИРЕЛ (LOPIREL)

Кровотечения и гематологические побочные эффекты

При возникновении во время лечения гематологических побочных эффектов или клинических симптомов, указывающих на риск возникновения кровотечения, необходимо немедленно провести анализ крови (АЧТВ, количество тромбоцитов, показатели функциональной активности тромбоцитов) и оценку функциональной активности печени.

Как и другие антитромбоцитарные препараты, клопидогрел следует применять с осторожностью у пациентов, подверженных повышенному риску кровотечения, связанному с травмой, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями, а также в случае комбинации клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой, НПВС (в т.ч. ингибиторами ЦОГ-2), гепарином, или ингибиторами гликопротеина IIb/IIIа. Необходим тщательный контроль состояния пациентов для выявления признаков кровотечения, включая скрытые кровотечения, особенно в течение первых недель лечения и/или после инвазивных кардиологических процедур или хирургического вмешательства. Совместное применение клопидогрела с пероральными коагулянтами не рекомендуется, поскольку такая комбинация может усиливать интенсивность кровотечений.

При хирургических вмешательствах, если антиагрегантное действие нежелательно, применение клопидогрела следует прекратить за 5-7 дней до операции. Пациенты должны проинформировать лечащего врача (в т.ч. стоматолога) о применении препарата перед предстоящими оперативными вмешательствами, или если врач назначает новое для пациента лекарственное средство.

Клопидогрел удлиняет время кровотечения, поэтому его следует применять с осторожностью у пациентов с риском кровотечений (особенно желудочно-кишечных и внутриглазных).

Пациентов следует предупредить о том, что остановка возникающего на фоне применения клопидогрела (одного или в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) кровотечения требует большего времени, поэтому они должны сообщать врачу о каждом случае необычного (с точки зрения места и/или продолжительности) кровотечения.

Из-за недостаточного объема данных клопидогрел не следует назначать в остром периоде ишемического инсульта (в первые 7 дней).

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Очень редко после применения клопидогрела, иногда непродолжительного, отмечались случаи ТТП, характеризующиеся тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, сопряженными с неврологическими нарушениями, нарушениями функции почек или гипертермией. ТТП является смертельно опасным состоянием, требующим немедленного вмешательства, включая плазмаферез.

Лактоза

Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует назначать пациентам с редкими наследственными нарушениями переносимости галактозы, дефицитом лактазы lapp или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.

Ингибиторы протонной помпы

Не следует одновременно назначать клопидогрел с ингибиторами протонной помпы, для которых имеются данные в отношении их способности ослаблять терапевтическую эффективность клопидогрела (омепразол/эзомепразол). Если пациенту необходимо принимать ингибиторы протонной помпы одновременно с клопидогрелом, то следует назначать только те препараты данной группы, которые обладают менее выраженной способностью к взаимодействию (например, пантопразол).

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Препарат не влияет или оказывает незначительное влияние на способность к управлению автотранспортом и работу с механизмами.

Аналоги Лопирела

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:
Персантин

Эгитромб

Плавикс

Коплавикс

Курантил

Кардиомагнил

Полокард

Тромбо АСС

Брилинта

Магникор

Плагрил

Дипиридамол

Клопидогрел

Зилт

КардиАСК

Аспирин Кардио

Ацекардол

Аспинат

Аспикор

Аналоги препарата: Клопидогрел, Авикс, Атрогрел, Деплат, Зилт, Карум-Сановель, Клопидал, Клопикор, Лопигрол, Орогрел, Плавигрель, Плагрил, Реодар, Тессирон, Тромбонет, Фламогрель 75, Атерокард, Гридокляйн, Деплатт, Кардогрель, Клодия, Клорело, Медогрель, Пингель Нео, Плавикс, Платогрил, Реомакс, Тромбекс.

Цена Лопирела

Цена Лопирела 75 мг (28 таблеток) составляет приблизительно 460 рублей.

Интернет-аптеки РоссииРоссия
Интернет-аптеки УкраиныУкраина
Интернет-аптеки КазахстанаКазахстан

ЛюксФарма* специальное предложение

Лопирел табл. 75мг N90
1480 руб.заказать

ЗдравСити

Лопирел таблетки п.п.о. 75мг 100 шт.Актавис ЛТД
1284 руб.заказать
Лопирел таблетки п.п.о. 75мг 28 шт.Актавис ЛТД
685 руб.заказать

Аптека Диалог

Лопирел (таб.п.пл/об.75мг №100)Actavis
1171 руб.заказать
Лопирел (таб.п.пл/об.75мг №28)Actavis
674 руб.заказать

Аптека24

Лопирел 75мг N30 Актавіс Лтд, Мальта/Ероу Фарм (Мальта)Лтд,Мальта
71 грн.заказать

ПаниАптека

Лопирел таблетки Лопирел таблетки 75 мг №30 Мальта , Actavis
81 грн.заказать
Лопирел таблетки Лопирел таблетки 75 мг №90 Мальта , Actavis
402 грн.заказать