Блокаторы калиевых каналов — Антиаритмические препараты III класса

В нормальных условиях у здорового человека сердце сокращается ритмично. Ритм обеспечивают периодически возникающие в самой сердечной мышце процессы возбуждения, вызывающие сокращения предсердий и желудочков в определенной последовательности и составляющие вышеописанный цикл работы сердца.

Нарушение сердечного ритма носит название аритмии. Существует много видов аритмий. Могут изменяться частота, последовательность или сила сокращений. Слишком редкие сокращения сердца (менее 60 в минуту) называют брадикардией, а частые (более 100 в минуту) – тахикардией.

В зависимости от локализации очага возбуждения, приводящего к аритмии, различают наджелудочковые (предсердные) и желудочковые аритмии.

Точно установить причину заболевания удается не всегда, потому что таких причин может быть много. Аритмия может развиться после инфаркта миокарда, когда повреждение сердечной мышцы затрудняет нормальное проведение импульсов. Более чем у 80% пациентов с острым инфарктом миокарда возникают аритмии. К аритмии может привести нарушение обмена минеральных веществ – калия, магния, кальция, натрия, которые играют важную роль в процессах возникновения и распространения электрических импульсов в сердце. Причиной аритмии могут также стать некоторые лекарственные средства, например, сердечные гликозиды. Свою “лепту” в развитие аритмии могут внести нарушения нервной регуляции деятельности сердца. Если аритмия угрожает здоровью (а в некоторых случаях она может угрожать и жизни) пациента, назначают лекарства, помогающие уменьшить ее проявления.

Большинство существующих антиаритмических средств можно по преобладающему механизму действия разделить на три основные группы:

Рейтинг препаратов от аритмии

При выборе уместных лекарственных средств ВыборЭксперта опирался на рекомендации ведущих кардиологов, после чего эффективные и проверенные временем препараты оценивал на следующие характеристики:

• Форма заболевания;
• Наличие сопутствующих нарушений;
• Возраст пациента;
• Состав препарата;
• Механизм действия;
• Наличие дополнительных факторов риска;
• Форма выпуска, удобство применения;
• Противопоказания, риски побочных проявлений;
• Безопасность, биодоступность;
• Длительность курса, цена.

Результатом сравнительного анализа стал список препаратов от аритмии из 9 номинантов. Для удобства они были разбиты на 5 групп по принципу действия. Это и профилактические, и лечебные средства. Благодаря отзывам покупателей удалось определить сильные и слабые стороны каждого.

Лучшие мембраностабилизирующие препараты

Комплекс терапевтических мер может включать мембраностабилизирующие медикаменты, принцип действия которых направлен на блокировку возбудимости сердечной мышцы. Устранение этой причины уместно при всех видах болезни, кроме синусового типа, так как лекарства такого плана не влияют на клетки синусового узла. Лучшие отзывы, а также одобрения кардиологов получили 2 номинанта.

Лидокаин

Открывает рейтинг известный всем анестетик местного действия, нашедший применение в лечении аритмии сердца. Выпускается в виде ампул с жидким раствором для инъекций, одна упаковка содержит 10 штук. Он направлен на блокировку и открытых, и инактивированных каналов натрия. При этом никакого влияния на внутреннюю проводимость сердца, время сокращения и уширения желудочкового комплекса QRS не оказывается.

Препарат также ценится за избирательное действие на ткань миокарда, не сказывается на тонусе вегетативной нервной системы, артериальном давлении. Чаще всего врачи назначают «Лидокаин» при желудочковых нарушениях сердечного ритма, чтобы восстановить мембрану после импульса, в том числе тахикардии, экстрасистолии. Таблетированную форму для домашнего лечения не используют.

Достоинства:

• Стабилизирующее воздействие на мембрану;
• Ускорение восстановления после импульса;
• Анестезирующее действие;
• Отсутствие влияния на давление;
• Минимальные противопоказания;
• Недорого.

Недостатки:

• Только для внутреннего введения;
• Противопоказания.

Противопоказаниями считаются гипотония, патологии печени, судорожные состояния. Для срочной помощи достаточно будет 4 мл 2% раствора, вводимого в вену. В дальнейшем ставят капельницы по 1 мл 4%.

Пропанорм

Хорошие результаты в комплексном лечении такого заболевания демонстрирует блокатор натриевых каналов «Пропанорм». Его действие направлено на то, чтобы предупредить волну возбуждения по миокарду, тем самым нормализуя сердечный ритм. Средство выпускается в двух формах – раствор для внутреннего введения путем инъекций, таблетки для перорального приема.

Активное вещество – пропафенона гидрохлорид местноанестезирующий. Эффект наступает через 1 час после приема, продолжаясь еще 12 часов. Чаще всего врачи назначают «Пропанорм» при желудочковых/наджелудочковых экстрасистолиях, с целью профилактики. Обязательно условие для пациента – совершеннолетие. В силу аритмогенного действия опасна передозировка.

Достоинства:

• Анестезирующий эффект;
• Блокада натриевых каналов;
• Разные формы для приема;
• Быстродействие;
• Профилактика приступов;
• Цена.

Недостатки:

• Ограничения к приему;
• Риски передозировки.

Принимать «Пропанорм» необходимо по предписаниям доктора. Многое зависит от возраста, веса, например, при 70 кг достаточно будет 150 мг активного компонента трижды в день. Противопоказания – выраженная недостаточность сердца, артериальная гипотензия, инфаркт, брадикардия.

Лекарства, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердца.

Как известно, возникновение и распространение электрического импульса в клетках вообще и в клетках сердца в частности связано с активностью ионных каналов, среди которых особая роль принадлежит натриевому каналу. Вещества, блокирующие эти каналы, стабилизируют клеточные мембраны (их еще так и называют мембраностабилизирующими) и препятствуют аномальному возникновению и распространению электрических импульсов. Неправильно работающая клетка становится электрически “молчащей”, в то время как активность нормальных клеток не изменяется. Однако при увеличении дозы эти вещества подавляют проведение импульса и в нормальных тканях, провоцируя аритмию. Более того, даже терапевтическая концентрация препарата может стать “аритмогенной” при частом сердцебиении, ацидозе или гиперкалиемии.

Родоначальник препаратов этой группы – хинидин, являющийся производным хинина – алкалоида коры хинного дерева. К ней относят также прокаинамид, дизопирамид, лидокаин, мексилетин, морицизин, пропафенон и другие. Все они имеют одинаковый механизм действия, сходный с действием местных анестетиков, блокирующих натриевые каналы внутри клетки.

Лучшие бета-адреноблокаторы от аритмии

Благодаря таким средствам можно снизить потребность сердечной мышцы в питании кислородом, а также купировать функции катехоламинов. Кардиологи назначают эту группу медикаментов пациентам с заболеванием синусового вида либо вызванным недостаточной микроциркуляцией крови. Список препаратов бета блокаторов при аритмии сердца включил 2 лидеров по отзывам, оценкам кардиологов.

Метопролол

Первым в этой категории представлен препарат для нормализации сердечного ри. По составу, это бета1-адреноблокатор обширного спектра воздействия, но избирательного типа. Еще одно отличие от аналогов – пролонгированный эффект. Активное вещество – метопролола сукцинат антиаритмического, антигипертензивного, антиангинального действия.

То есть грамотное применение таблеток снижает артериальное давление, не допускает его скачков, предупреждает нарушения сердечного ритма, приступы стенокардии. Также терапия способствует замедлению пульса, сократимости мышцы, снижению объема выбрасываемой крови и возбудимости миокарда. Эффект развивается постепенно, достигая максимума через 2 недели курса.

Достоинства:

• Большой список показаний;
• Избирательное действие;
• Возможность применения с профилактической целью;
• Биодоступность;
• Пролонгированный эффект;
• Снижение пульса, давления.

Недостатки:

• Синдром отмены;
• Риски побочных проявлений.

Стандартная схема терапии – 100 мг одним или двумя приемами в сутки, постепенно дозу увеличивают до 200-400 мг. Не рекомендовано средство при низком давлении, сердечной недостаточности, нарушении периферического кровоснабжения, лактации.

Анаприлин

Таблетки от аритмии неизбирательного действия, призванные нормализовать сердечный ритм путем влияния на кровяное давление, симпатическую нервную систему, пульс. Активное вещество – пропранолола гидрохлорид, снижающий частоту сокращений мышцы, давление. Список показаний включает также тахикардию, стенокардию, экстрасистолию, гипертонию.

Таблетированная форма может быть 3 видов в зависимости от концентрации активного вещества – 10, 50, 100 мг. Врачебная практика показывает, что правильное применение «Анаприлина» благоприятно отражается на миокарде, устраняет головокружение, отдышку, дискомфорт в области грудной клетки. Улучшение наступает через 30 минут, еще быстрее, если вводить инъекциями.

Достоинства:

• Успокоение, снижение давления;
• Быстрое облегчение;
• Помощь при ВСД, панических атаках;
• «Скорая помощь» при нарушениях ритма;
• Доступность;
• Недорого.

Недостатки:

• Много побочных;
• Специфический вкус.

Недопустимо лечение таким способом при ацидозе, остром инфаркте, нарушениях периферического кровообращения, бронхоспазмах, синусовой брадикардии. В остальном начинают с 20 мг трижды в сутки с постепенным увеличением дозы. Для лучшей усвояемости делать это нужно за полчаса до еды.

Лучшие блокаторы кальциевых и калиевых каналов от аритмии

Когда из клеток миокарда выходят калий и натрий, происходит их возбуждение. Поэтому врачи могут назначать специальные лекарственные средства, препятствующие этому. Также помогут блокаторы кальциевых каналов, что замедляют формирование сигналов в синусовом узле, скорость их движения по миокарду, а также способствует частичному торможению предсердно-желудочковой проводимости.

Амиодарон

Список современных препаратов от ари на основе йода широкого применения в стационарных условиях. Препарат способствует расширению сосудов, что благоприятно отражается на сердечном ритме. Также он препятствует выведению внутриклеточного калия, замедляя тем самым реполяризацию. Таблетированная форма предполагает дозировку 200 мг активного компонента, 30 или 60 штук в упаковке.

Показания к использованию – трепетание желудочков, тахикардия. В отличие от многих аналогов это средство высокоэффективное при суправентрикулярных, желудочковых нарушениях сердечного ритма. Длинный период выведения обеспечивает редкий прием таблеток. Кроме того «Амиодарон» разрешен лицам с сердечной недостаточностью, так как он не оказывает влияния на функцию желудочков.

Достоинства:

• Высокая аритмолитическая эффективность;
• Ликвидация фибрилляции желудочков;
• Умеренное a-блокирующее, антиоксидантное;
• Долгий процесс выведения;
• Разрешено детям;
• Отсутствие влияния на работу желудочков.

Недостатки:

• Риски аритмогенного эффекта;
• Вероятность экстракардиальных побочных проявлений.

Распространенная схема назначения – 600 мг в сутки на протяжении недели, обычно их делят на 3 приема. После этого дозировку постепенно сокращают до восстановления нормального самочувствия. Детям достаточно 200 мг в день. Запрещены таблетки при патологиях щитовидной железы, дыхательной системы, беременности, лактации.

Кордарон

Лидер среди препаратов при мерцательной аритмии, положительно влияющий на энергетический обмен в миокарде. В его основе лежит вещество амиодарона гидрохлорид, что блокирует электрические сигналы, вызывающие нерегулярное сердцебиение. Кроме того состав будет частично блокировать калиевые, кальциевые, натриевые каналы. Средство представлено в таблетированной форме, а также жидкой для инъекций.

Уникальность – сочетание свойств блокатора кальция/натрия/калия с бета-адреноблокирующим действием. Регулярное применение снижает чувствительность сердца к гормонам стресса, влиянию на миокард гормонов щитовидной железы. Высоко ценится «Кордарон» за то, что он разрешен при хронической сердечной недостаточности. Терапевтические свойства развиваются постепенно, сохраняются до 3-6 месяцев.

Достоинства:

• Профилактика приступов стенокардии;
• Выравнивание пульса;
• Многофункциональность;
• Защита от негативного влияния гормонов;
• Разрешено при сердечной недостаточности;
• Долго сохраняющийся накопительный эффект.

Недостатки:

• Список противопоказаний, рисков;
• Цена.

Начальная доза – 800 мг, разделенные на несколько приемов. Далее по мере улучшения самочувствия их сокращают ко второй неделе до 400 мг. А после для поддержания полученных результатов будет достаточно 200 мг. Однозначно не разрешен «Кордарон» до 18 лет, беременным, кормящим грудью.

Антиаритмические препараты

Основным способом лечения аритмий является применение антиаритмических препаратов (ААП). Хотя они не «излечивают» от аритмии, но способны уменьшать или подавлять аритмическую активность и предотвращать рецидивирование аритмий.

Классификация ААП. Наиболее широко известна классификация ААП, предложенная E. M. Vaughan Williams (1969; 1984) и дополненная D. Harrison (1979):

I класс — блокаторы натриевых каналов;

II класс — блокаторы β-адренергических рецепторов;

III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда (блокаторы калиевых каналов);

IV класс — блокаторы кальциевых каналов.

Подавляющее большинство ААП относится к I классу. По предложению D. Harrison (1979), препараты I класса были дополнительно разделены на три подкласса: IА, IВ и IС (табл. 1).

Все препараты I класса замедляют скорость деполяризации и скорость проведения в миокарде предсердий и желудочков. Наиболее отчетливо это действие выражено у ААП класса IС. Препараты класса IВ оказывают минимальное влияние на скорость деполяризации, а ААП класса IА занимают промежуточное положение. При этом ААП класса IА замедляют реполяризацию — увеличивают продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период, препараты класса IВ могут слегка ускорить реполяризацию, а ААП класса IС почти не оказывают влияния на процесс реполяризации миокарда (хотя удлиняют эффективный рефрактерный период предсердий при высокой частоте сокращений предсердий, например при мерцательной аритмии). Таким образом, действие препаратов I класса различают по скорости:

IА — умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации;

IВ — минимальное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации;

IС — максимальное замедление скорости деполяризации и минимальное влияние на реполяризацию.

На электрокардиограмме (ЭКГ) замедление скорости деполяризации проявляется в виде расширения зубца Р и комплекса QRS. Замедление реполяризации желудочков на ЭКГ проявляется в виде удлинения интервала QT.

Классификация ААП E. M. Vaughan Williams даже в современной модификации имеет существенные недостатки. Действие ААП в условиях целого организма нередко заметно отличается от воздействия на клетки миокарда, выявленного экспериментально: различные патологические состояния значительно изменяют электрофизиологические свойства миокарда и характер влияния ААП, многие препараты проявляют свойства нескольких или даже одновременно всех классов. Поэтому предпринимались неоднократные попытки дополнения и пересмотра классификации ААП, создания новых классификаций на основе теоретических разработок, данных экспериментальных и клинических исследований, практического опыта лечения аритмий.

Одной из попыток создания более совершенной классификации АAП является так называемый «Сицилианский гамбит». Ведущие специалисты по аритмиям собрались в Сицилии и предприняли попытку связать воедино данные теоретических, экспериментальных и клинических исследований, весь спектр знаний о механизмах возникновения аритмий и действии АAП. Свой доклад они назвали «Сицилианский гамбит» (Сицилия, 1990), по аналогии с «Королевским гамбитом» в шахматах, использование которого предоставляет шахматисту «широкий выбор агрессивных действий». Это был действительно «мозговой штурм» проблемы лечения нарушений ритма. Данный доклад представляет собой прекрасный систематизированный обзор современных представлений об электрофизиологии сердца, механизмах возникновения аритмий и действии АAП.

В «Сицилианском гамбите» суммированы и систематизированы все собранные к настоящему времени сведения о действии ААП (в том числе на клеточном и субклеточном уровнях). Каждый ААП имеет свое собственное место — с учетом всех особенностей его действия.

Однако практического значения «Сицилианский гамбит» не имеет, так как авторы «Сицилианского гамбита» только систематизировали термины и определения в уже известных схемах лечебных мероприятий. При попытках использования положений «Сицилианского гамбита» в практической работе создается иллюзия определенности там, где ее нет. Новый подход направлен на повышение эффективности дальнейших научных исследований по проблеме нарушений ритма сердца и может способствовать пониманию различных аспектов проблемы медикаментозного лечения аритмий, а также облегчит преподавание материалов по аритмиям студентам или врачам, которые хотят стать аритмологами. Известный аритмолог R. N. Fogoros (1997) так определил роль «Сицилианского гамбита»: «Нельзя сказать, что ‘‘Сицилианский гамбит’’ непригоден для практики. Когда механизмы аритмий будут определены более четко, знание конкретных свойств определенных препаратов может помочь в прогнозировании эффективности фармакологической терапии (что и ставили своей целью авторы ‘‘Сицилианского гамбита’’). К тому же такая табличная система определенно полезна для проведения исследований… Система Vaughan Williams (со всеми своими ограничениями) все же остается наиболее полезным средством классификации антиаритмических препаратов».

Нежелательные эффекты ААП. Любое действие ААП может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффекты. Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60%. Исключением является амиодарон, эффективность которого достигает 70–80%, даже при отсутствии эффекта от других ААП. Вероятность аритмогенного эффекта в среднем составляет около 10%, а у препаратов класса IС достигает 20% и более. При этом аритмогенный эффект может проявляться в виде возникновения опасных для жизни аритмий. При тяжелых желудочковых аритмиях у пациентов с выраженным органическим поражением сердца вероятность аритмогенного действия может превышать вероятность антиаритмического эффекта.

В нескольких крупных клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты случаев внезапной смерти (в 2–3 раза и более) больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема ААП I класса, несмотря на эффективное устранение аритмий. Наиболее известной работой, в ходе которой впервые было выявлено полное несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). Изучалось действие трех ААП: флекаинида, энкаинида и морицизина (этмозин). При промежуточном анализе обнаружилось резкое увеличение общей смертности и частоты внезапной смерти (соответственно в 2,5 и 3,6 раза) среди больных, принимавших флекаинид и энкаинид, несмотря на эффективное устранение желудочковых экстрасистол. В дальнейшем увеличение смертности было выявлено и на фоне приема морицизина (CAST-II). Результаты исследования CAST заставили пересмотреть тактику лечения не только больных с нарушениями ритма сердца, но и кардиологических пациентов в целом. Исследование CAST сыграло едва ли не основную роль в становлении доказательной медицины.

Единственными ААП, на фоне приема которых отмечается снижение смертности, являются β-блокаторы и амиодарон. Поэтому в настоящее время β-блокаторы и амиодарон являются препаратами выбора при лечении аритмий у больных с органическим поражением сердца.

У всех ААП имеются нежелательные побочные эффекты. Как правило, их частота и выраженность зависят от дозы препарата. Подробный перечень побочных эффектов ААП занимает несколько десятков страниц. Перечень побочных эффектов каждого ААП приводится в аннотациях к препаратам.

Высокая частота аритмогенного действия и побочных эффектов ААП позволяют в качестве одного из основных принципов лечения аритмий предложить следующее: «Избегать назначения антиаритмических препаратов всегда, когда это возможно» (R. F. Fogoros, 1997).

Применяемые для внутривенного введения ААП и рекомендуемые суточные дозы приведены в таблице 2, для приема внутрь — в таблице 3.

Краткая характеристика ААП. Из ААП I класса в России используют в основном четыре препарата: хинидин (кинидин дурулес), аллапинин, этацизин и пропафенон (ритмонорм, пропанорм). Эти препараты обладают примерно одинаковой эффективностью и переносимостью. Кроме этих препаратов I класса, в неотложных ситуациях используют внутривенное введение новокаинамида и лидокаина.

После исследования CAST и опубликования результатов метаанализа исследований по применению ААП I класса, в ходе которого было показано, что практически все ААП I класса способны влиять на увеличение смертности у больных с органическим поражением сердца, β-блокаторы стали самыми популярными ААП.

Антиаритмический эффект β-блокаторов обусловлен именно блокадой бета-адренергических рецепторов, т. е. уменьшением симпатико-адреналовых влияний на сердце. Поэтому β-блокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — так называемых катехоламинзависимых, или адренергических, аритмиях. Их возникновение, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.

β-блокаторы являются препаратами выбора для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала QT.

При аритмиях, не связанных с активацией симпатической нервной системы, β-блокаторы гораздо менее эффективны, но их добавление в схему лечения нередко значительно увеличивает эффективность других ААП и снижает риск аритмогенного эффекта ААП I класса. Препараты I класса в сочетании с β-блокаторами не влияют на увеличение смертности у больных с органическим поражением сердца (исследование CAST).

Дозы β-блокаторов регулируют в соответствии с антиаритмическим эффектом. Дополнительным критерием достаточной β-блокады является снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 50/мин.

Оригинальным препаратом является амиодарон. Он обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее и антиоксидантное действие. Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих ААП. Его даже называют «аритмолитическим препаратом». Вместе с тем отношение кардиологов к амиодарону с самого начала его использования для лечения аритмий вызывало наибольшие разногласия. Из-за высокой частоты возникновения экстракардиальных побочных эффектов амиодарон достаточно долго считали препаратом резерва: рекомендовали применять только при опасных для жизни аритмиях и лишь при отсутствии эффекта от всех остальных ААП (L. N. Horowitz, J. Morganroth, 1978; J. W. Mason, 1987; J. C. Somberg, 1987).

Однако после проведения CAST и других исследований стало ясно, что амиодарон является не только самым эффективным, но и самым безопасным (после β-блокаторов) ААП. В ходе многочисленных крупных контролируемых исследований эффективности и безопасности применения амиодарона не только не выявлено увеличения смертности, а, наоборот, наблюдалось снижение общей смертности и частоты аритмической и внезапной смерти. Частота возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне приема амиодарона гораздо ниже, чем на фоне других ААП, удлиняющих интервал QT, и составляет менее 1%. В результате из препаратов резерва амиодарон перешел в препараты первого выбора при лечении аритмий.

Основным недостатком препарата является высокая частота экстракардиальных побочных эффектов при длительном приеме (J. A. Johus и др., 1984; J. F. Best и др., 1986; W. M. Smith и др., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Большинство этих побочных эффектов обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких («амиодароновое поражение легких»). По данным разных авторов, его частота составляет от 1 до 17%, а смертность в случае развития фиброза легких — от 10 до 20% (J. J. Heger и др., 1981; B. Clarke и др., 1985, 1986). Однако в большинстве случаев поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут (до 600 или даже 1200 мг/сут). Такие дозы в настоящее время практически не применяют. Поддерживающая доза препарата в России обычно составляет 200 мг/сут или даже меньше (по 200 мг 5 дней в неделю). В настоящее время частота «амиодаронового поражения легких» составляет не более 1% в год (S. J. Connolly, 1999; M. D. Siddoway, 2003).

Амиодарон обладает уникальными фармакокинетическими свойствами. Для наступления антиаритмического эффекта от приема препарата необходим период «насыщения» — «кордаронизация».

В России наиболее распространенной схемой назначения амиодарона является прием по 600 мг/сут (по 3 таблетки в день) в течение 1 нед, далее — по 400 мг/сут (по 2 таблетки в день) еще 1 нед, поддерживающая доза — длительно по 200 мг в день (по 1 таблетке в день) или менее. Антиаритмический эффект наступает более быстро при назначении высоких нагрузочных доз амиодарона во время «насыщения», например по 1200 мг/сут и более в течение 1 нед, далее — постепенное снижение дозы до 200 мг в день (титрование по эффекту до минимальных эффективных доз). Есть сообщения об эффективном применении очень высоких доз амиодарона — по 800– 2000 мг 3 раза в день (т. е. до 6000 мг/сут — до 30 таблеток в день!) у больных с тяжелыми, рефрактерными к другим способам лечения опасными для жизни желудочковыми аритмиями с повторными эпизодами фибрилляции желудочков (N. D. Mostow и др., 1984; S. J. L. Evans и др., 1992). Однократный прием амиодарона в дозе 30 мг/кг веса официально рекомендован как один из способов восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии.

После достижения антиаритмического эффекта дозу постепенно уменьшают до минимально эффективной. Эффективными поддерживающими дозами амиодарона могут быть 100 мг/сут и даже 50 мг/сут (M. Dayer, S. Hardman, 2002).

Действие и эффективность внутривенного применения амиодарона менее изучены по сравнению с пероральным приемом. При болюсном внутривенном введении препарат обычно вводят 5 мг/кг веса в течение 5 мин. Одна из наиболее популярных схем внутривенного введения амиодарона: болюс 150 мг за 10 мин, затем инфузия со скоростью 1 мг/мин в течение 6 ч (360 мг за 6 ч), далее инфузия со скоростью 0,5 мг/мин.

Опубликованные данные свидетельствуют о том, что при желудочковых тахиаритмиях внутривенное введение амиодарона более эффективно, чем применение лидокаина, бретилия тозилата и новокаинамида. Применение амиодарона эффективно при всех вариантах наджелудочковых и желудочковых аритмий. Даже при аритмиях, рефрактерных ко всем остальным ААП, эффективность препарата достигает 60–80%, как при внутривенном введении, так и при приеме внутрь.

При применении соталола (соталекса) средние суточные дозы составляют 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием этого препарата желательно начинать в стационаре. При его назначении необходимо тщательно контролировать величину интервала QT, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал QT не должен превышать 0,5 с.

К новым ААП III класса относятся так называемые «чистые» ААП III класса — дофетилид, ибутилид и отечественный препарат нибентан. Эти лекарственные средства применяются преимущественно для лечения мерцательной аритмии. Они удлиняют интервал QT и их применение сопровождается повышенным риском возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Дофетилид назначают внутрь по 0,5 г 2 раза в день. Частота возникновения тахикардии типа «пируэт» составляет около 3%, в основном в первые 3 дня приема препарата. Дофетилид отменяют при удлинении корригированного интервала QT более 0,5 с. Ибутилид назначают внутривенно для восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии. Ибутилид вводят внутривенно струйно 1 мг в течение 10 мин. При отсутствии эффекта препарат вводят повторно. Эффективность ибутилида в купировании мерцания и трепетания предсердий составляет около 45%. Частота возникновения тахикардии типа «пируэт» достигает 8,3%.

Нибентан, ампулы по 20 мг (2 мл 1% раствора), отечественный препарат, наиболее эффективный при мерцательной аритмии. По опубликованным данным, нибентан намного превосходит все имеющиеся зарубежные аналоги. Его эффективность в восстановлении синусового ритма даже при постоянной форме мерцательной аритмии достигает 100%. Препарат вводится внутривенно в дозе 0,125 мг/кг (т. е. примерно 1 мл — 10 мг) в течение 3 мин (в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). В последние годы получены данные, что введение в 2 раза меньшей дозы (0,0625 мг/кг — примерно 0,5 мл — 5 мг), как правило, не менее эффективно. При отсутствии эффекта через 15 мин нибентан вводят повторно в той же дозе. Побочные эффекты (появление кислого или «металлического» вкуса во рту, ощущение «жара» или «холода», двоение в глазах, легкое головокружение, першение в горле) и аритмогенное действие нибентана (желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия типа «пируэт») наблюдаются сравнительно редко — примерно в 1% случаев.

Основным показанием для назначения верапамила и дилтиазема является купирование пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных узловых тахикардий. Эффективность верапамила и дилтиазема в купировании пароксизмальных наджелудочковых тахикардий составляет 80–100%. Вторым показанием для применения верапамила и дилтиазема служит урежение ЧСС при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Следует отметить, что внутривенное введение верапамила противопоказано при мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта, так как у некоторых больных после введения верапамила наблюдается резкое увеличение частоты сокращений желудочков до 300 в минуту и более. Существует вариант желудочковой тахикардии, при котором верапамил выступает в качестве препарата выбора и нередко единственного эффективного лекарственного средства. Это так называемая верапамилчувствительная желудочковая тахикардия — идиопатическая желудочковая тахикардия, при которой комплексы QRS имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси влево.

Принципы выбора ААП. Как и при лечении других заболеваний, выбор ААП осуществляется прежде всего на основании данных об эффективности, безопасности, побочных эффектах и противопоказаний к его назначению. При наличии показаний для лечения того или иного варианта нарушения ритма выбирают препарат, наиболее приемлемый для данного больного. В дальнейшем при необходимости последовательно оценивают все имеющиеся ААП до тех пор, пока не будет обнаружено первое эффективное средство, или выбирают самый подходящий препарат из нескольких действенных. В случае отсутствия эффекта от монотерапии подбирают комбинацию ААП или применяют немедикаментозные способы лечения аритмий.

У больных с аритмиями, но без признаков органического заболевания сердца считается допустимым назначение любых ААП.

У пациентов с органическим заболеванием сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия желудочков и/или дилатация сердца) препаратами первого выбора являются β-блокаторы и амиодарон. С учетом безопасности ААП оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают эффект сочетания амиодарона и β-блокаторов. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, можно сочетать с амиодароном любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов в значительно большей степени снижает смертность среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем каждый из препаратов в отдельности. Только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона применяют ААП I класса. При этом препараты I класса, как правило, назначают на фоне терапии β-блокатором или амиодароном.

Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями:

1. β-блокатор или амиодарон.
2. β-блокатор + амиодарон.
3. Соталол.
4. ААП I класса.
5. Амиодарон + ААП IС класса.
6. β-блокатор + любой препарат I класса.
7. Амиодарон + β-блокатор + ААП IС класса.
8. Соталол + ААП IС класса.

П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор С. В. Шлык, доктор медицинских наук, профессор Е. О. Хамицаева, кандидат медицинских наук РГМУ, Москва

Лучший антикоагулянт от аритмии

Чтобы облегчить кровообращение по сосудам и через сердце, используют антикоагулянты. Они разжижают кровь, препятствуют образованию тромбов. Особенно важен прием таких средств при фибрилляции предсердий. В таком случае используют таблетированные формы для прохождения курса. Лидером этой категории признан один номинант, одобренный ведущими кардиологами.

Аспирин

Антитромбоцитарный препарат с клинически подтвержденной эффективностью, безопасностью. Механизм действия – ингибирование циклооксигеназы-1 тромбоцитов, благодаря чему высвобождаются тромбоциты, разжижается кровь. Пациентам с аритмией назначают такой препарат с целью первичной профилактики инсульта, это лица не старше 65 лет. Антиагрегантный эффект предупреждает также инфаркт.

Ацетилсалициловая кислота хорошо всасывается из ЖКТ, благодаря чему активен уже через 1-2 часа и на протяжении всего дня. Таблетированная форма выпускается в разных дозировках – 50-150 мг. Несмотря на безопасность состава, важна консультация врача в силу ульцерогенного действия, из-за чего возможны язвы, кровотечения, эрозии слизистой желудка. «Аспирин» разрешен с 15 лет.

Достоинства:

• Разжижение крови;
• Жаропонижающий, обезболивающий эффект;
• Профилактика тромбов, инфаркта, инсульта;
• Противовоспалительное действие;
• Отсутствие негативного влияния на давление;
• Недорого.

Недостатки:

• Риски кровотечений, язв, эрозий;
• Противопоказания.

Рекомендуемая врачами суточная доза – от 40 до 1000 мг, ее делят на несколько приемов (от 2 до 6 раз). Если у пациента наблюдается сахарный диабет, тиреотоксикоз, ишемия, а также при возрасте старше 65-75 лет «Аспирин» противопоказан.

Другие антиаритмические средства от аритмии

Сердечно-сосудистые патологии являются одной из самых распространенных проблем человечества, поэтому фармкомпании и медицинские специалисты постоянно создают новые лекарственные средства. Мы провели исследование новинок, представленных сетями аптек. Обзор включил 2 лучших препарата от аритмии сердца последнего поколения.

Кораксан

Антиангинальное, антиишемическое средство в таблетированной форме для перорального приема, в основе которого лежит новый агент ивабрадин. Он эффективно предотвращает учащение пульса. При этом нет никакого негативного влияния на сократительную способность, внутрисердечную проводимость, процессы реполяризации желудочков, что снижает вероятность побочных проявлений.

Уникальность этого вещества заключается в дозозависимости снижения частоты сердечных сокращений. Эффект плато (нет нарастания терапевтического действия) предупреждает риски развития брадикардии. Разрешен «Кораксан» даже лицам с сахарным диабетом, так как активный ингредиент, снимающий тревожные симптомы, не влияет на метаболизм липидов, глюкозы.

Достоинства:

• Быстрая безопасная всасываемость;
• Нормализация пульса;
• Отсутствие влияния на другие процессы сердца, сосудов;
• Устранение симптомов стенокардии, тахикардии;
• Нет синдрома отмены;
• Разрешено диабетикам.

Недостатки:

• Противопоказания по возрасту, состоянию здоровья;
• Цена.

Суточную дозировку подбирает врач индивидуально каждому пациенту, ее делят на 2 приема. Обычно начинают с 5 мг, постепенно увеличивая через 3-4 недели. Противопоказания – беременность, возраст до 18 лет, брадикардия, острый инфаркт, нестабильная стенокардия и др.

Панангин

Этот номинант относится к группе электролитов, восполняющих нехватку важных микроэлементов для полноценной работы сердечно-сосудистой системы. Витаминный состав включает 2 компонента – соли магния, калия. В связи с этим «Панангин» выступает вспомогательным средством комплексного лечения. За счет улучшения метаболических процессов он обеспечивает антиаритмический эффект.

Особенно полезен номинант при нарушении ритма, связанного с дисбалансом электролитов. Несмотря на безопасность компонентов, нерациональное использование может спровоцировать нарушения со стороны дыхательной системы. Параллельный прием с другими лекарствами против таких патологий усиливает их эффективность, улучшают нервную регуляцию.

Достоинства:

• Витаминный состав;
• Безопасность;
• Повышение эффективности антиаритмиков;
• Благотворное влияние на нервную регуляцию;
• Удобство применения;
• Цена.

Недостатки:

• Риски угнетения дыхания;
• Только вспомогательное средство.

Для лучшего усвоения таблетки следует принимать во время еды, оптимальная схема – 2 штуки в сутки на протяжении месяца. После этого обязательно делают перерыв, чтобы не спровоцировать передозировку. «Панангин» запрещен при нарушении кислотного обмена, недостаточности почек либо печени.

Классификация препаратов

Существует несколько классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее известной является классификация Vaughan-Williams (1971), согласно которой выделяют 4 класса антиаритмиков.

I класс.

Вещества, блокирующие быстрые натриевые каналы. Препараты этой группы способствуют снижению скорости деполяризации и замедляют проводимость по волокнам Пуркинье и пучку Гиса. Среди множества современных антиаритмических препаратов этой группы особого внимания заслуживает пропафенон. Пропафенон вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации, угнетает фазу 0 потенциала действия и его амплитуду в волокнах Пуркинье, что приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода в предсердиях, атриовентрикулярном узле, дополнительных пучках, и, в меньшей степени, в желудочках

II класс.

Бета-адреноблокаторы — снижают воздействие на сердечную мышцу симпатических (адренергических) импульсов, которые могут играть определенную роль в развитии аритмии. Большая часть средств этой группы способствует урежению частоты сердечных сокращений, снижению синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости.

III класс.

Препараты, которые замедляют реполяризацию. К ним относятся соталол и амиодарон. Антиаритмики этой группы способствует увеличению длительности потенциала действия (ПД) кардиомиоцитов, замедлению проведения импульса по всем областям проводящей системы сердца.

IV класс.

К IV группе относятся антагонисты ионов кальция, которые блокируют «медленные» кальциевые каналы. Способствуют ингибированию медленного тока ионов кальция в клетки миокарда, что снижает автоматизм эктопических очагов возбуждения в сердце.

Как выбрать препарат от аритмии

Самостоятельно выбрать медикаменты для лечения нарушенного сердечного ритма невозможно. Чтобы не навредить здоровью, консультируйтесь с врачом. Что купить в аптеке, во многом зависит от установленной кардиологом формы аритмии, сопутствующих патологий. Также есть ряд прочих факторов индивидуального составления схемы лечения.

Консультация врача

Список лекарств, схему их приема прописывает только узкий специалист, врач-кардиолог. Речь идет о целой группе препаратов антиаритмического действия, которые отбираются только после постановки диагноза. Если не решать проблему комплексно, есть большая вероятность рецидивов, осложнений. Самолечение, неправильный выбор дозировок, все это грозит серьезными побочными проявлениями.

Форма аритмии

Выбор лекарственных средств зависит от того, какую форму нарушения сердечного ритма установил доктор. Общепринятая классификация рассматривает ноотропную, гетеротропную форму, атриовентрикулярную блокаду, изменения/нарушение возбудимости, проводимости или возбудительной функции. Тип патологии зависит от причин, провоцирующих ее. Каждый случай индивидуален, как и план лечебных мер.

Наличие других заболеваний

Так как речь идет о болезни сердечно-сосудистой системы, есть большая вероятность развития сопутствующих нарушений. Врачебная практика рассматривает синусовую брадикардию или тахикардию, мерцание либо трепетание предсердий/желудочков, тахикардию реципрокную АВ-узловую либо желудочковая, предсердную/желудочковую экстрасистолию. В зависимости от этого подбираются вспомогательные средства.

Прочие факторы выбора

Существует ряд второстепенных факторов, от которых зависит, какие средства уместны в лечении. Первое, это степень тяжести патологии. Также специалист учитывает возраст пациента, например, препараты от аритмии для пожилых людей не должны влиять на давление. Учитывают противопоказания в инструкции, чтобы не столкнуться с побочными эффектами.

Какой препарат от аритмии лучше

В рамках медикаментозной терапии врач подбирает первостепенные и вспомогательные средства. Самые востребованные группы рассмотрены нашим рейтингом. Упростят выбор, чем лечить такую патологию, критерии оценки и рекомендации Vyborexperta.ru:

• Пропанорм – блокатор натриевых каналов местноанестезирующего действия для профилактики приступов;
• Метопролол – бета1-адреноблокатор избирательного действия с хорошей биодоступностью и пролонгированным эффектом;
• Кордарон – средство 2 в 1 против мерцательной формы, блокатор кальция/натрия/калия + бета-адреноблокирующее средство;
• Аспирин – лучшая профилактика тромбов, инсульта, инфаркта, противовоспалительные, жаропонижающие свойства;
• Панангин – электролит с антиаритмическим эффектом, источник магния и калия, профилактика для пожилых лиц.

Двум пациентам со схожей клинической картиной может помочь разная схема терапии. Поэтому категорически запрещено самолечение, повышающее риски усугубления ситуации до критического состояния. Наш рейтинг призван помочь сузить круг поиска надежных, доказавших свою эффективность названий лекарств.

Механизм действия

До сих пор не выяснены механизмы действия антиаритмических средств. Тем не менее, многие препараты обладают схожим эффектом. Антиаритмические препараты изменяют поток ионов натрия, калия и кальция через мембрану кардиомиоцитов, в результате чего происходит изменение ее электрического потенциала. Основной электрофизиологический эффект – изменение скорости и продолжительности фаз ПД, скорости проведения электрического импульса, рефрактерности и автоматизма сердечной мышцы.