Травмы кисти: причины, диагностика, лечение в Ярославле

Переломы костей кисти — травмы, при которых нарушается целостность костей запястья, пясти или фаланг пальцев. Это распространенные повреждения, на долю которых приходится около трети всех переломов костей.Такая тенденция связана как с относительной хрупкостью кисти, приспособленной для выполнения тонких манипуляций, так и с ее высокой активностью. Перелом может произойти в результате падения на согнутую кисть, удара кулаком, ребром ладони или пальцами или прямого удара по кисти.

Костный аппарат кисти состоит из 27 костей трех отделов — запястья, пясти и пальцев. Запястье состоит из 8 губчатых костей, расположенных в два ряда — проксимальный, ближе к предплечью, и дистальный, ближе к пясти. Первым, проксимальным рядом, начиная от большого пальца, располагаются ладьевидная, полулунная и трехгранная кости, образующие сочленение с лучевой костью предплечья — лучезапястный сустав. Четвертая кость проксимального ряда — гороховидная — в формировании лучезапястного сустава не участвует.

Второй, дистальный ряд — многоугольная, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости — соединяются с пятью трубчатыми костями пясти, радиально расходящимися от запястья. Дистальные концы пястных костей образуют пять пястно-фаланговых суставов — соединений пясти с пальцами. Первый палец кисти состоит из двух фаланг, остальные — из трех. Фаланги пальцев — короткие трубчатые кости — соединяются между собой межфаланговыми суставами.

Наиболее подвержены переломам кости фаланг пальцев и пястные кости. Кости запястья ломаются достаточно редко. Абсолютное большинство повреждений костей запястья приходится на перелом ладьевидной кости, реже страдают полулунная и гороховидная кости. Переломы крючковидной кости и дистальных костей запястья в клинической практике практически не встречаются.

Переломы костей кисти сопровождаются резкой болью и отечностью в области повреждения, при смещении костных отломков возможна деформация кисти. В месте отека может появиться гематома. При некоторых переломах можно прощупать смещенные костные отломки под кожей или услышать их крепитацию. Диагноз может быть установлен врачом-травматологом, который выяснит жалобы, подробно расспросит о механизме травмы, произведет осмотр и пальпацию области перелома, проверит сохранность движений в суставах. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование кисти, на котором можно визуализировать линию перелома, оценить степень смещения отломков и в результате — определиться с тактикой лечения.

Лечение переломов кисти включает в себя обязательную иммобилизацию гипсовой повязкой на срок от 3 до 8 недель. В случае смещения отломков проводится закрытая репозиция, при ее неэффективности — скелетное вытяжение или остеосинтез. Тщательное сопоставление отломков и консолидация перелома важны для сохранения не только эстетики кисти, но и полноценной ее функции.

Классификация переломов костей кисти

В зависимости от наличия или отсутствия повреждения кожи над переломом различают:

• закрытые переломы — целостность кожи не нарушена;
• открытые переломы — в области повреждения имеется рана, в которой могут определяться костные отломки.

По положению костных отломков:

• без смещения — сломанная кость сохраняет свое положение, отломки точно соприкасаются по линии перелома;
• со смещением — костные отломки расходятся в стороны и в результате не могут срастись по линии перелома без их сопоставления — репозиции.

По вовлечению в перелом суставных структур:

• внесуставные переломы — линия перелома проходит вне полости сустава;
• внутрисуставные переломы — линия перелома находится внутри полости сустава;
• переломовывихи — нарушение целостности кости в сочетании с вывихом в смежном суставе.

По локализации перелома:

• переломы костей запястья;
• переломы пястных костей;
• переломы фаланг пальцев.

Также можно классифицировать переломы кисти в зависимости от количества отломков, степени смещения, присоединения инфекции. Важное значение имеет и этиология перелома — был ли он травматическим или же патологическим — возникшим на фоне заболевания костей. Все эти факторы влияют на выбор лечебной тактики при переломах и в конечном итоге — возможности полного восстановления функции поврежденной кисти.

Оценка

Оценка включает в себя:

• Стандартные рентгенограммы кисти (передне-задние, боковые и косые). В подавляющем большинстве случаев этого будет достаточно для подтверждения диагноза и формирования плана лечения. Подтверждение более тонких повреждений можно получить, используя специальные проекции, такие как Brewerton (головки пястных костей), Roberts и Betts (большой палец).
• Иногда необходима компьютерная томография при переломах основания пястной кости, чтобы исключить / подтвердить наличие внутрисуставного смещения и определить, есть ли необходимость в операции.

Переломы костей запястья

Кости запястья в силу своей формы, структуры и положения ломаются достаточно редко. Наиболее подвержена перелому ладьевидная кость — крупная косточка в основании большого пальца. Также встречаются повреждения полулунной и гороховидной костей запястья. Трехгранная кость, а также кости дистального ряда — многоугольная, трапециевидная, головчатая и крючковидная — подвержены переломам крайне редко, обычно их переломы сочетаются с вывихами в соответствующих суставах.

Переломы ладьевидной кости

Причина — падение на согнутую кисть, удар кулаком или прямая травма запястья. Возможны следующие варианты:

• внутрисуставной перелом ладьевидной кости — линия перелома находится внутри полости лучезапястного сустава;
• внесуставной перелом — отрыв бугорка ладьевидной кости;
• переломовывих де Кервена — одновременный перелом ладьевидной кости и вывих ее проксимального отломка и полулунной кости из лучезапястного сустава.

Симптомы — боль и отечность в основании большого пальца, невозможность двигать рукой в лучезапястном суставе, сжимать кисть в кулак. Диагноз устанавливается на основании жалоб пациента, данных о характере возникновения травмы, осмотра и рентгенографии костей кисти. Иногда при отсутствии смещения отломков линия перелома при всех его признаках не определяется. В этом случае все равно проводится иммобилизация с повторной рентгенографией через 7-10 дней, когда из-за активации регенеративных процессов линия перелома становится хорошо заметной.

Лечение — иммобилизация гипсовой повязкой на срок 4 недели с последующим контролем и продлением иммобилизации при недостаточной консолидации перелома. При смещении отломков и переломовывихе закрытая репозиция неэффективна, показана фиксация отломков ладьевидной кости спицей. Переломы ладьевидной кости часто осложняются развитием ложного сустава или лизисом костных отломков из-за повреждения кровоснабжающих их сосудов при травме. Поэтому важно выполнять все рекомендации врача, своевременно делать контрольные снимки, чтобы избежать осложнений и ухудшения функции лучезапястного сустава. После восстановления целостности ладьевидной кости для восстановления функции кисти показаны физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.

Переломы полулунной кости

Причина — падение на согнутую кисть или прямая травма, удар по запястью. Проявляется болью и отечностью, усиливающимися при движениях в III, IV и V пальцах и при разгибании кисти. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, механизма получения травмы, объективного осмотра области повреждения и результатов рентгенологического исследования. Для лечения перелома полулунной кости накладывают гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. Обычно восстановление протекает без осложнений.

Переломы гороховидной кости

Причина — удар ребром ладони или прямая травма. Проявляется болью и отечностью запястья со стороны мизинца, усилением боли при его движении. Диагноз устанавливают с учетом жалоб, анамнеза травмы, осмотра области повреждения и рентгенографии костей кисти. Для полной консолидации перелома гороховидной кости достаточно 4-5 недель иммобилизации. Осложняется травма редко.

Какие возможны варианты лечения брахиметакарпии и как оно проходит?

Для удлинения костей кисти существует три основных варианта операций: это одноэтапная костная пластика, двухэтапная костная пластика и дистракционный остеосинтез по Г.А. Илизарову. Методикой выбора при лечении брахиметакарпии является третий вариант – дистракционный остеосинтез или удлинение дистракционным аппаратом по методике Г.А. Илизарова. При брахиметакарпии укорочение пястной кости всегда превышает 1 см, а одноэтапная костная пластика не позволяет устранить укорочение пястной кости более 1 см за раз, поэтому выбор данной методики для лечения брахиметакарпии является не самым грамотным решением. Двухэтаная костная пластика может быть использована для лечения этой патологии, однако лишенная преимуществ одноэтапной костной пластики (всего одна операция и относительно короткий восстановительный период), она имеет тот же недостаток – необходимость в пересадки кости с другой области. Удлинение же дистракционным аппаратом позволяет избежать значительных послеоперационных рубцов, и не требует травмирования донорской зоны, не смотря на достаточно длительный период ношения аппарата (около 3-х месяцев), в связи с чем данная методика является операцией выбора при брахиметакарпии.

Переломы пястных костей

Длинные и тонкие пястные кости часто ломаются при ударе кулаком или прямой травме. Тяга мышц и движения в кисти до иммобилизации перелома нередко приводят к смещению костных отломков. Выделяют эпифизарные переломы, когда линия перелома локализуется в области головок костей, и диафизарные — переломы тела кости.

Перелом первой пястной кости

Причина — удар согнутым первым пальцем, реже — прямой удар по первой пястной кости.

Перелом основания I пястной кости. Характерная травма для боксеров и бойцов MMA. Различают перелом Беннета — отрыв участка основания первой пястной кости, который удерживается связками, с одновременным вывихом ее большей части в запястно-пястном суставе. Перелом Роландо — многооскольчатый переломовывих I пястной кости. Обе травмы проявляются болью, деформацией и отечностью в области “анатомической табакерки” — области под основанием первого пальца — с усилением боли при движении, попытке сжать кулак. Диагностика осуществляется с учетом жалоб, данных анамнеза травмы, осмотра области повреждения и рентгенографии кисти. Лечат переломы Беннета и Роландо хирургическим путем с применением остеосинтеза — восстановления целостности кости путем фиксации отломков металлическими спицами, штифтами или пластинами.

Перелом средней части I пястной кости. Чаще возникает вследствие прямого удара по кости. Проявляется болью, отеком и деформацией в области первой пястной кости. Диагноз устанавливается с учетом жалоб пациента, сведений о механизме повреждения, осмотра области первой пястной кости и рентгенологического исследования костей кисти. Лечение — гипсовая иммобилизация сроком 4-5 недель, при смещении отломков — предварительная закрытая репозиция. При неэффективности консервативной репозиции для сопоставления отломков проводится операция — спицевой остеосинтез.

Пример операции доктора Валеева по восстановлению после перелома первой пястной кости:

До операции:

После операции:

Перелом II, III, IV, V пястных костей

Причина — удар кулаком или падение на сжатые в кулак пальцы. Могут быть одиночными, но чаще ломаются несколько пястных костей, обычно — четвертая и пятая. Проявляется болью, отеком и деформацией кисти, нередко возникает гематома. Диагностируется на основании жалоб, анамнеза травмы, объективного осмотра и результатов рентгенографии костей кисти. Для лечения перелома без смещения выполняется иммобилизация сроком на 4-5 недель. При смещении отломков показана закрытая репозиция, а при ее неэффективности — скелетное вытяжение или спицевой остеосинтез.

Клинически значимая анатомия

Кости кисти

Пястные кости — это длинные тонкие кости, которые расположены между костями запястья и фалангами пальцев.

• Каждая кость состоит из основания, тела и головки.
• Проксимальные основания пястных костей сочленяются с костями запястья.
• Дистальные головки пястных костей сочленяются с проксимальными фалангами и образуют костяшки пальцев.
• 1-я пястная кость — самая толстая и короткая из этих костей.
• 3-я пястная кость отличается шиловидным отростком на латеральной стороне у ее основания.
• Мягкие ткани, обычно травмируемые при переломах, включают хрящ, капсулу сустава, связки и фасцию.
• При тяжелой политравме также могут быть повреждены сухожилия и нервы, прилегающие к перелому.

Перелом фаланг пальцев

Причина — удар пальцами, травма при фиксации пальцев или прямой удар по фалангам. Переломы фаланг пальцев могут быть:

• внутрисуставными;
• внесуставными;
• одиночными;
• множественными — в пределах одного пальца или нескольких;
• сочетаться с вывихами в пястно-фаланговых или межфаланговых суставах.

Симптомы — боль, отек, гематома, деформация. Болевые ощущения усиливаются при попытке движения пальцами. Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза травмы, объективного осмотра и результатов рентгенографии. Для лечения перелома фаланг пальцев без смещения выполняется фиксация гипсовой повязкой на 3-4 недели. При переломовывихах проводят вправление суставов, при смещении отломков — закрытую репозицию. Если сопоставить отломков закрытым путем не удается, показаны скелетное вытяжение или спицевой остеосинтез.

Физическая терапия

Целью реабилитации является восстановления силы и полной амплитуды движений.

• С этой целью назначаются упражнения для рук с легким сопротивлением. Здесь могут оказаться полезными резиновые ленты и мяч, особенно если есть рубцы и развивается ограничение подвижности сгибателей.
• Восстановление мягких тканей может быть более сложной задачей (по сравнению с восстановлением кости).
• Отдых и возвышенное положение важны, так же как и шинирование (плохое шинирование может привести к скованности, формированию пролежней или даже возникновению компартмент-синдрома).

Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…

Физиотерапевты используют ряд методов для восстановления движений руки, запястья и пальцев. Сюда относятся:

• Устранение отеков с помощью массажа и компрессионной одежды.
• Массаж мягких тканей помогает снять мышечное напряжение и боль.
• Разработка для пациентов домашней программы упражнений с конкретными рекомендациями по движениями и укрепляющим упражнениям.

Вот шаги, которые необходимо выполнить при стабильном переломе (можно использовать этот или другой из ниже приведенных методов стабилизации):

• В качестве неоперативного метода лечения выполняется пристегивание поврежденного пальца к другому пальцу. Это может выполняться с наложением или без наложения шины.
• Шинирование при переломе должно быть таким: разгибание запястья на 20 градусов; сгибание пястно-фалангового сустава на 60-70 градусов и разгибание межфалангового сустава.
• Если мы имеем дело со стабильным переломом, есть смысл начинать движения раньше.
• Как правило, активные упражнения на увеличение амплитуды движений без сопротивления могут начинаться через 2-3 недели после оперативного лечения (на интактных или смежных суставах).
• Активное движение. Если перелом зафиксирован, активное увеличение амплитуды движений может начаться раньше. Большинство переломов лечится иммобилизацией, но активное движение может начаться после трех недель терапии, начиная с суставов, не затронутых во время первоначальной иммобилизации. Эта фаза обычно длится 3-6 недель.
• Активные движения предполагают скольжение сухожилий.
• Скольжение сухожилий важно для предотвращения спаек, увеличения кровообращения, уменьшения отека и компрессии в месте перелома.

Упражнения для скольжения сухожилий

Упражнения для скольжение сухожилий

• Упражнение «когтистая кисть» может использоваться для улучшения скольжения сухожилия разгибателя пальцев по пястным костям.
• Упражнение на блокирование глубокого сгибателя пальцев для улучшения скольжения его сухожилия по фалангам.
• Положение крючковидного кулака, способствующее избирательному скольжению сухожилия глубокого сгибателя пальцев.
• Упражнение на блокирование поверхностного сгибателя пальцев для улучшения скольжения его сухожилий по средним фалангам.
• Положение прямого кулака, способствующая избирательному скольжению сухожилий поверхностного сгибателя пальцев.

Пассивные движения

• Пассивные движения могут быть начаты после достаточного клинического заживления примерно через 5-6 недель терапии.
• Сроки начала мобилизации суставов зависят от структур, вовлеченных в травму. Если структуры, сопротивляющиеся силе, не вовлечены в травму, мобилизация суставов может быть начата одновременно с активными движениями. Компрессия при переломе может привести к укорочению, угловому или ротационному смещению кости.
• Традиционные пассивные упражнения на увеличение амплитуды движений направлены на то, чтобы помочь заживлению суставных хрящей, уменьшить отек и скованность.
• Резистивное движение. Через четыре недели после травмы может быть выполнено легкое сопротивление (это справедливо для большинства ППК, которые лечатся иммобилизацией). Активные движения следует продолжать только в том случае, если заживление еще не началось.
• Резистивные упражнения также следует отложить, когда перелом фиксируется с помощью штифтов (до того момента, пока они не будут удалены). Легкие резистивные упражнения помогают в ремоделировании рубцов и улучшении движений. Существует несколько видов резистивных упражнений, таких как упражнения с отягощением. Этот вид упражнений укрепляет поверхностный и глубокий сгибатели пальцев.
• Функциональные упражнения и моделирование работы должны быть включены в упражнения на сопротивление как можно скорее.

Ушибы кисти

Классический ушиб мягких тканей кисти встречается в практике травматологов очень часто. Он сопровождается покраснением ткани, умеренной болезненностью и припухлостью, местным повышением температуры. икакого серьезного лечения в этом случае не требуется. Специалисты ограничиваются местными обезболивающими средствами, которые помогают быстро снять отек и избавить от боли.

Если кроме ушиба обнаруживается нарушение целостности тканей, необходимо использовать антисептики, а при необходимости — антибактериальные средства. Это позволит предотвратить распространение инфекции. В некоторых случаях требуется иммобилизовать конечность до уточнения диагноза.

Качество первичной антисептической обработки напрямую влияет на чистоту инфекционных осложнений. Многие пациенты не обращают внимание на необходимость обеззаразить место повреждения до встречи с травматологом. После обработки антисептиком и наложения повязки рекомендуется приложить сухой холод, чтобы сократить риск кровотечения и образования большой гематомы.

Лечение травм кисти

Тактика лечения при травмах кисти руки подбирается индивидуально, в зависимости от степени повреждения. Закрытые травмы мягких тканей лечат амбулаторно, используя специальные тугие повязки, которые помогают при растяжении связок и повреждении суставов. Дополнительно рекомендуется использовать согревающие компрессы, но их применение запрещено в первые три дня после получения травмы (из-за риска распространения инфекции и развития кровотечения).

Для уменьшения болевых ощущений применяют местные средства, обладающие противовоспалительными и антисептическими свойствами. Холод прикладывают в течение 2-3 дней, а после можно использовать тепловые компрессы на медицинском спирте. Разрешается наносить на травмированные ткани согревающие мази для быстрого рассасывания кровоподтеков и уменьшения болезненности.

При повреждении суставов и костей используют иммобилизирующие и гипсовые повязки сроком на две недели. Хорошим терапевтическим эффектом при травмах кисти обладает физиотерапевтическое лечение, которое включает различные процедуры: УВЧ, электрофорез с применением 10% раствора хлорида кальция или 0,5% новокаина, диадинамические токи.

Пациенты с повреждениями мягких и твердых тканей кисти нуждаются в осмотре квалифицированного специалиста. Как правило, достаточно бывает придерживаться общих рекомендаций травматолога, чтобы быстро пойти на поправку. Необходимо первые 2 недели ограничивать двигательную активность, беречь травмированную руку от негативного влияния извне. Пациенту назначают холод, покой и возвышенное положение конечности. Нередко при травмах используют компрессию эластичными бинтами, эластичными повязками или шинами. Первые сутки рука должна находиться в приподнятом положении, чтобы обеспечить эффективное лимфообращение и предупредить возникновение отеков.

В случае использования гипсовой повязки необходимо ежедневно осматривать кожу вокруг гипса, чтобы вовремя обнаружить участки с воспалением или изменением цвета тканей. Если вы заметите синюшность кожных покровов, необходимо обратиться за медицинской помощью, чтобы восстановить нормальное кровоснабжение тканей. При обнаружении участков ткани с признаками воспалительной реакции рекомендуется использовать специальные лосьоны с противовоспалительным и увлажняющим действием.

Пациентам, которые подозревают наличие у себя вывиха кисти, необходимо срочно обратиться к травматологу. Доктор проведет вправление кисти после качественного обезболивания, а затем зафиксирует сустав от локтя до основания пальцев гипсовой лонгетой. Если даже после вправления врач определит нестабильность сустава, придется использовать дополнительную фиксацию спицами Киршнера. При сдавлении срединного нерва требуется оперативное вмешательство.

Реабилитация после травм кисти

Реабилитация — это обязательный этап лечения травм кисти руки. Реабилитационные мероприятия могут включать физиотерапевтические методики, массаж, курортотерапию, лечебную физкультуру, согревающие компрессы, применение лечебных мазей. От эффективности реабилитации зависит двигательная активность и качество жизни пациента в дальнейшем. Запрещается первые месяцы после окончания лечения подвергать кисть повышенным физическим нагрузкам.

В нашей Клинике в Ярославле вам окажут необходимую помощь с травмами кисти любой сложности. Мы готовы ответить на все ваши вопросы и оказать качественную информационную поддержку.

Задать интересующие вопросы или записаться на консультацию к специалисту можно по телефону: (4852) 37-00-85 Ежедневно с 8:00 до 20:00

Записаться на консультацию

Первая помощь при ушибах и других повреждениях кисти

Сразу после повреждения пациент должен убедиться в том, что он получил незначительный ушиб и на месте травмы не видны остатки костей. Рану промывают теплой водой с мылом, аккуратно просушивают и проводят антисептическую обработку. Затем необходимо приложить сухой лед на 5-10 минут. По истечении этого времени кисть необходимо снова осмотреть, проверить активность пальцев и амплитуду движений.

В случае повреждений кисти с нарушением целостности кожных покровов обязательно наложение повязки из стерильного бинта. При правильном наложении повязка полностью прикрывает поврежденные ткани, не сковывает движения и не вызывает никаких болезненных ощущений. Следите за тем, чтобы повязка не сдавливала кожу. Если ткани начинают синеть, уменьшается чувствительность, это говорит о том, что повязку необходимо срочно ослабить или заменить.

Сухой лед необходимо накладывать каждый час на 5-10 минут. Обычно этого достаточно для того, чтобы уменьшить болевые ощущения и предотвратить появление гематомы. Прерывистая холодовая терапия является эффективным средством при легких ушибах и повреждениях. Более серьезные травмы требуют консультации специалиста и проведения комплексного обследования.

Основные задачи первой неотложной помощи при повреждениях кисти:

• иммобилизация конечности для профилактики развития осложнений;
• остановка кровотечения из раны;
• антисептическая обработка с профилактической целью;
• уменьшение отечности, боли, признаков воспалительной реакции.

Не всегда пациенты в состоянии оказать себе первую помощь при травмах кисти, особенно если рана кровоточит и присутствует выраженный болевой синдром. Если вы не можете адекватно оценить сложность ситуации и своего состояния, рекомендуется сразу же обращаться к медицинским работникам. Они сами проведут антисептическую обработку, купируют боль и при необходимости используют иммобилизацию.