Гиперкальциемия (гипокальциемия)

Причины

Основными причинами гиперкальциемии являются избыток паратгормона в организме (гиперпаратиреоз), онкология и длительное употребление препаратов кальция. Гипокальциемия практически всегда развивается на фоне недостаточности паратгормона, за выработку которого отвечает верхняя и нижняя паращитовидная железа. Взаимодействуя с гормоном кальцитонином (щитовидка), регулируется обмен фосфора и кальция в организме. Избыток кальция в равной степени, как и недостача, развиваются при отклонениях в работе органов и систем.

Где пройти диагностику и лечение гипокальциемии в Москве

Записывайтесь на прием к эндокринологу в клинику «Эл.Эн.». Специалист проведет осмотр и назначит необходимые диагностические процедуры. Исследования можно пройти в клинике, мы располагаем современным оборудованием для постановки диагноза. При записи вы сами выбираете удобное время.

Заболевание лечится путем медикаментозной терапии, пациенту назначаются препараты, восполняющие нехватку нужных веществ – кальция, витамина D, магния и др.

На первой же консультации вы получите ответы на все вопросы, касающиеся данной патологии. Звоните нам или оставляйте запрос на сайте.

Симптомы

Первые признаки гиперкальциемии могут быть незаметными, и только случайный анализ крови укажет на проблемы. Появление явных симптомов повышения кальция в крови зависит от длительности такого состояния, скорости развития, тяжести основного заболевания. Эти симптомы проявляются со стороны основных систем организма: нервной, мышечной, пищеварительной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой, болезней глаз и кожи. У больного ухудшается память, появляется заторможенность, сонливость, депрессивные состояния, слабость и боль в мышцах, синдром беспокойных ног по ночам, снижение аппетита, запоры, тошнота, рвотный рефлекс и отрыжка. Возможно снижение веса на фоне панкреатита, желчнокаменной болезни, язвы желудка с повышенной кислотностью. Развивается артрит и артроз, подагра. Гипокальциемия часто сочетается и с недостатком калия, что приводит к избыточной возбудимости нейронов. Как следствие, возникают судороги мышц (плеч, кистей, гортани, мимических мышц). Нарушается и кожная чувствительность, возникают ощущения жжения или онемения. Развивается геморрагический синдром, который проявляется повышенной кровоточивостью. Свертываемость крови снижается. Возникают дистрофические изменения в тканях, дефекты зубов, ломкость ногтей, тусклость волос, сухость кожи, нередко нарушается сердечный ритм, развивается катаракта.

Гиперкальциемический криз

Редким, но опасным осложнением является гиперкальциемический криз. В остром состоянии у больного нарушается работа всей нервной системы и ускоряется свертываемость крови. Повышенная густота крови, предполагает повышенные риски для жизни больного, поскольку это может привести к формированию тромбов или полной остановке сердечной мышцы.

Криз гиперкальциемический имеет симптоматику:

сохранение температуры более 40°C;
внутренние кровотечения;
признаки лихорадки;
сильный зуд кожи.

Нарушения ЦНС приводят и к возникновению психоза, а в дальнейшем шока. Состояние больного приводит к тому, что он не понимает того, что происходит. Если медицинская помощь не оказывается своевременно, начинается паралич органов дыхания с последующей остановкой сердца и летальным исходом.

Лечение

Начальную стадиюгиперкальциемии, причиной которой является неумеренное употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кальций, то проблему незначительного увеличения количества кальция в организме человека помогут решить:изменение рациона питания в сторону снижения количества продуктов, содержащих большое количества кальция. Корректировка доз, замена или отказ от лекарственных препаратов, содержащих кальций. При здоровых почках достаточное употребление воды, лучше дистиллированной (не больше 2-х месяцев). Если же гиперкальциемия развилась на фоне тяжелых заболеваний, то лечение направлено на основное заболевание и очищение организма от излишнего кальция. При нормальной работе почек, обычно кальций вымывают с помощью мочегонных средств и внутривенно вводимогофизраствора. При тяжелых состояниях проводят гемодиализ (очищение крови от продуктов распада). Если процесс усиленного вывода кальция из костей не удается остановить, то применяют гормональные препараты. Основная задача при гипокальциемии – восполнить дефицит кальция в организме. Кроме того, лечения направляется и на устранение причины заболевания. Так, при гипопаратиреозе (недостатке паратиреоидного гормона) назначают гормональную терапию. Хроническая форма гипокальциемии лечится регулярным приемом кальция в таблетках и витамина D. Кроме того, принимаются меры для нормализации уровня магния, калия и белка в крови.

Гипокальциемия

этиология, патогенез Гипокальциемия и гипокальциемическая тетания (ГТ) – яркий обменно-эндокринный синдром, ведущими клиническими проявлениями которого служат парестезии и генерализованные, а иногда локальные, судороги, связанные со снижением концентрации кальция в крови. ГТ отмечают у 70–90% пациентов в блоках интенсивной терапии на фоне панкреатита, сепсиса, массивных операций и травм, а также других острых состояний [1]. Вместе с тем, ГТ нередко фиксируется как первое и даже единственное проявление различной хронической или скрытотекущей патологии [2, 3]. Многочисленные этиологические и патогенетические варианты ГТ приведены в классификации. Классификация гипокальциемии: • Нарушение регуляции кальций-фосфор-магниевого обмена. I. Дефицит паратгормона, т.е. гипопаратиреоз (ГиПТ): 1) удаление или повреждение околощитовидных желез (ОЩЖ) при хирургической операции; 2) радиойодтерапия или лучевая терапия при болезнях органов шеи; 3) гемохроматоз; 4) опухолевые метастазы в ОЩЖ; 5) врожденное недоразвитие ОЩЖ (идиопатический ГиПТ); 6) аутоиммунная деструкция ОЩЖ. II. Нарушение действия паратгормона: 1) псевдогипопаратиреоз (ПгиПТ) или синдром Мартена-Олбрайта: 1. ПгиПТ 1-го типа; 2. ПгиПТ 2-го типа; 2) псевдогипогиперпаратиреоз (синдром Костелло-Дента). III. Нарушение секреции или действия других гормонов, регулирующих кальций-фосфор-магниевый обмен: 1) избыточная секреция кальцитонина: 1. медуллярный рак щитовидной железы; 2. другие апудомы; 2) дефицит витамина D или нарушение действия D-гормона: 1. рахит или остеомаляция у взрослых; 2. мальабсорбционный синдром; 3. нечувствительность к витамину D. • Функциональная гипокальциемия: 1) алкалоз (респираторный, метаболический, ятрогенный); 2) гиперпротеинемия (гиперальбуминемия); 3) синдром «голодных костей»; 4) неонатальная гипокальциемия младенцев, родившихся у матерей с гиперпаратиреозом; 5) повышенный захват кальция остеобластическими опухолями; 6) хроническая почечная недостаточность (ХПН); 7) эндокринопатии (сахарный диабет, гипогонадизм, гипопитуитаризм); острый деструктивный панкреатит; 9) рабдомиолиз. • Токсигенная и ятрогенная гипокальциемия: 1) избыточное поступление в организм фосфора; 2) гипомагнезиемия; 3) введение ЭДТА; 4) лечение митрамицином, неомицином, цисплатином; 5) применение фенобарбитала, фенитоина, глюкагона, слабительных, антацидов; 6) массивная инфузия цитратной крови или экстракорпоральная гемоперфузия. По определению, патобиохимическим фактором ГТ служит низкая концентрация циркулирующего и цитозольного кальция, что сопровождается повышенной возбудимостью нейромышечных и межнейральных синапсов и, как следствие, парестезиями, мышечными судорогами и другими нарушениями нейрорегуляции. Самая частая причина ГТ – это гипопаратиреоз (ГиПТ), осложняющий примерно 8% хирургических операций на ЩЖ и практически все вмешательства на ОЩЖ [4, 5]. Тиреоидная хирургия даже у опытных хирургов чревата развитием ГиПТ, поскольку примерно у 2% людей ОЩЖ располагаются внутри щитовидной железы [6]. Необратимый ГиПТ иногда возникает после радиойодтерапии тиреотоксикоза, рака ЩЖ или лучевой терапии других злокачественных образований шеи [2, 3]. Разрушение ОЩЖ опухолевыми метастазами считается казуистической причиной ГиПТ и тетании. Между тем, такие случаи, видимо, нередки, т.к. некоторые авторы обнаружили метастазы в ОЩЖ у 5–12% пациентов с онкопатологией, особенно при раке молочных желез [2, 3, 5]. Аутоиммунный ГиПТ в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС), как и сам синдром, – несомненная редкость, а врожденная аплазия или гемохроматоз ОЩЖ – просто казуистика. Известно только одно сообщение о ГиПТ вследствие гемохроматоза ОЩЖ после многократных инфузий препаратов железа по поводу гипохромной анемии [1, 5]. Идиопатический псевдогипопаратиреоз (ПгиПТ) – это нечувствительность органов-мишеней к паратгормону (ПТГ). Выделяют две формы синдрома, различающиеся тем, что при ПгиПТ-1 инъекция паратгормона не влияет на экскрецию цАМФ и фосфатурию, а при ПгиПТ-2 после введения ПТГ экскреция цАМФ возрастает, а фосфатурия нет (табл. 1). Псевдогипогиперпаратиреоз – вариант ПгиПТ, при котором почки резистентны к ПТГ, а скелетные ПТГ-рецепторы сохранны. В результате формируется костная форма первичного гиперпаратиреоза (кистозно-фиброзный остеит), но кальций в крови не повышен, а снижен [4, 5]. Псевдопсевдогипопаратиреоз – еще один генетически обусловленный синдром, но здесь дефект не в ПТГ-рецепторах, а в молекуле ПТГ [4, 5]. Синдром распознают пробой с ПТГ, в ходе которой усиливается как экскреция цАМФ, так и фосфатурия (табл. 1). По влиянию на кальций-фосфор-магниевый обмен кальцитонин (КТ) является антагонистом ПГТ и D-гормона. В этой связи логично ожидать, что медуллярная карцинома щитовидной железы и другие АПУД-клеточные опухоли, секретирующие много КТ, должны сопровождаться приступами тетании. Однако на практике у таких пациентов гипокальциемия встречается крайне редко, что объясняют мощным действием ПТГ и D-гормона, блокирующих эффекты кальцитонина. Патогенез тетании при дефиците витамина D или дефекте рецепторов D-гормона близок таковому при ГиПТ и ПгиПТ. Это затрудняет их дифференциальную диагностику, которая, тем не менее, возможна с помощью пробы с ПТГ. После устранения гипокальциемии введением кальция пациенты с дефицитом D-гормона дают нормальную фосфатурическую реакцию на введение ПТГ, в то время как при ГиПТ и ПгиПТ паратирин фосфатурию не усиливает. Гиперальбуминемия и алкалоз снижают уровень ионизированного кальция, что в сочетании с другими причинами может вызвать ГТ. Синдромом «голодных костей» называют гипокальциемию, часто возникающую после хирургического лечения тяжелого тиреотоксикоза или гиперпаратиреоза. Временная гипокальциемия в этих случаях обусловлена тем, что костная ткань усиленно поглощает кальций, который был «вымыт» из костей избытком тиреоидных гормонов или ПТГ. Неонатальную гипокальциемию младенцев, рожденных пациентками с гиперпаратиреозом, объясняют транзиторной гиперсекрецией КТ и подавлением функции ОЩЖ у младенцев на фоне избытка паратирина и кальция в крови у матери. Механизм развития гипокальциемии у больных с массивными остеобластоцитомами, поглощающими кальций, очевиден. Гипокальциемия при ХПН связана с усиленной потерей кальция с мочой вследствие падения почечной реабсорбции Са2+ и недостаточного синтеза D-гормона в почках. Гипокальциемия на фоне некоторых эндокринопатий объясняется ослаблением пермиссивного или усилением оппонирующего действия системных гормонов в отношении ПТГ, КТ и D-гормона. Наконец, гипокальциемия при панкреатите и рабдомиолизе обусловлена хелатизацией, т.е. оседанием кальция в очагах массивной деструкции жировой и мышечной ткани, а также гиперфосфатемией и гиперкалиемией, усиливающими экскрецию кальция. К тому же у этих больных нарушена функция почек, ЖКТ и эндокринной системы. Ион фосфата (РО3-) связан с ионом кальция реципрокно, поэтому гиперфосфатемия обязательно сопровождается гипокальциемией. Этим, в частности, объясняется поздняя постнатальная тетания и ятрогенный рахит, если ребенка вскармливают не грудью, а коровьим молоком, в котором содержится много фосфора. Не вполне ясна природа гипокальциемии на фоне гипомагниемии, как не всегда понятна природа самой гипомагниемии. Предполагают, что гипомагниемия тормозит секрецию ПТГ и связывание с рецепторами [7]. Наиболее частые причины гипомагниемии – алкоголизм, цитостатики, сахарный диабет, парентеральное питание, врожденный дефект кишечной абсорбции магния. Ятрогенная гипокальциемия от ряда лекарств обусловлена их хелатирующим действием или блокадой витамина D, или торможением кишечной абсорбции кальция. Синдром ГТ часто осложняет массивное переливание цитратной крови или процедуру искусственного кровообращения [3]. Содержащийся в консервированной крови натрия гидроцитрат переводит Са2+ в плохо диссоциирующийся гидроцитрат кальция. Клиническая картина и диагностика гипокальциемии Самим ярким проявлением гипокальциемии служат продолжительные, как правило, генерализованные тонические судороги, так называемая тетания. Тетания мучительна для больного, но опасность для жизни невелика. В немногочисленных сообщениях смерть от тетании на фоне послеоперационного гипопаратиреоза связывали с асфиксией от ларингеального стридора и судорожного сокращения диафрагмы или с тетанией сердца [1 – 3]. Вместе с тем, для здоровья больного хроническая гипокальциемия создает серьезные проблемы. С ней связывают развитие катаракты, метастатические кальцинаты в органах и головном мозге, тяжелые психические расстройства с депрессией и суицидами, бесплодие или невынашивание беременности с гибелью плода, наконец, на фоне гипокальциемии активизируется хроническая инфекция. Классическая триада начинающейся ГТ – это сочетание парестезии, затрудненного дыхания и судорог. Парестезии начинаются с губ и распространяются на кисти и стопы. Тонические судороги могут быть локальными – сардоническая маска на лице или «карпопедальный синдром». Почти всегда судорогам сопутствует яркая неврологическая симптоматика – дизартрия, дисфагия, парезы черепно-мозговых нервов, стигмы цереброваскулярных, экстрапирамидных и стволовых нарушений, спастические парезы конечностей. Нарушения соматической нервной системы сопровождаются дисфункцией вегетативной нервной системы: профузное потение, бронхоспазм, почечная или печеночная колика, рвота, диарея. Нередко фиксируется внутричерепная гипертензия и отек сосков зрительных нервов. Судорожный синдром у больных с ГТ часто расценивают как эпилепсию, хотя при эпилепсии судороги обычно клонические, с утратой сознания. Впрочем, и ГТ может протекать в виде клонических судорог с синкопе, т.е. с кратковременной потерей сознания. Иногда ГТ напоминает психические расстройства: паранойяльный или галлюцинаторный психоз, депрессивно-кататонический приступ. Выше упоминались такие проявления гипокальциемии, как ларингоспазм, тетания желудка и сердца. При этом атрибутируется асфиксия или синдром «острого живота», или приступ стенокардии и даже мелкоочаговый инфаркт миокарда, т.к. на ЭКГ фиксируется пролонгация QТ, депрессия SТ, заострение или инверсия Т. Понятно, что перечисленные фантомы могут стать причиной лечебно-диагностических ошибок, подчас драматических, к примеру, госпитализация в психиатрическую клинику или хирургическая операция. Распознают атипичную и латентную ГТ с помощью проб на спазмофилию: • симптом Хвостека: подергивание губ или сокращение круговой мышцы рта при постукивании кончиком пальца впереди от козелка ушной раковины или между скуловой дугой и углом рта. • симптом Вейса: сокращение мышц лица при постукивании по наружному краю глазной орбиты (наружный угол глаза). • симптом Труссо: появление так называемой «кисти акушера» после сдавления руки манжетой сфигмоманометра. • симптом Шлезингера: у лежащего на спине больного при пассивном сгибании в тазобедренном суставе судорожно сокращаются мышцы бедра и отмечается супинация стопы. Нужно помнить, что симптомы спазмофилии имеются у 10–25% здоровых людей и у всех больных с вегетодистонией и психастенией. В то же время у 30% пациентов с гипокальциемией знаков спазмофилии нет [1, 3]. В диагностике гипокальциемии важен анамнез: наблюдавшиеся ранее судорожные приступы, операции на щитовидной железе, радиойодтерапия или лучевая терапия на область шеи, ХПН, энтероколит, частые переломы. Есть специфические признаки у определенных вариантов хронической гипокальциемии. Например, для послеоперационного гипопаратиреоза, кроме рубца на шее, характерна экзема и другие дерматозы, сухая кожа, жесткие, сухие и ломкие волосы, неровные, ломкие ногти. Часто выявляется катаракта, которую считают специфическим осложнением хронической гипокальциемии. Ro-графия выявляет обызвествление базального ганглия, кальцинаты в подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органах, субпериостальную оссификацию трубчатых костей, диффузный фиброзный остеит [8]. Псевдогипопаратиреоз в 75% случаев имеет яркие морфотипические стигмы: низкорослость, круглое лицо, короткая шея, брахидактилия, рахитические деформации скелета, умственное недоразвитие [2, 5]. Скрининг-тестом на гипокальциемию служит определение кальция в крови. Нижняя граница общего кальция – 2,2 ммоль/л, ионизированного – 1 ммоль/л. Диагноз уточняют с помощью дополнительных тестов (табл. 1). Лечение гипокальциемической тетании Стандартная экстренная терапия ГТ – это внутривенное струйное введение 10–20 мл 10% раствора хлорида кальция. Нужно остерегаться экстравазального попадания хлористого кальция, т.к. он вызывает массивный некроз тканей. Опасность экстравазата очень велика, поскольку инъекцию приходится делать на фоне судорог. Вместо хлорида кальция можно использовать 10% раствор глюконата или лактата кальция, однако для купирования ГТ этими растворами нужно ввести, как минимум, 20 мл, а лучше – 40 мл, поскольку на единицу объема они содержит вдвое меньше иона Са2+. Следует помнить, что массивные экстравазаты и этих препаратов тоже вызывают некроз тканей. Самый надежный способ предупредить такое осложнение – вводить растворы кальция не струйно, а инфузией через канюлю в вене 50 мл 10% раствора CaCL2, разведенные в 100–200 мл 5% раствора глюкозы. Если диагноз ГТ сомнений не вызывает, а введение кальцийсодержащих растворов не дает эффекта, следует подумать об алкалозе или гипомагниемии. Подтвердить и устранить эти состояния можно ех curantibus – введя внутривенно 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Но лучше уточнить диагноз, определив концентрацию магния и рН крови. Введение 10–20 мл 10% хлорида кальция купирует тетанию только на 2–3 ч. Поэтому целесообразно ввести сразу 40 мл 10% СаCL2, а лучше, как сказано выше, провести длительную внутривенную инфузию 50–100 мл 10% хлорида кальция, разведенных в 200–400 мл 5% глюкозы. Алгоритм диагностики и лечения ГТ приведен на рисунках 1 и 2. После купирования приступа ГТ препараты кальция и витамина D назначают перорально. Препараты кальция раздражают слизистую желудка и кишечника, поэтому их доза должна быть минимально возможной, и отказаться от них желательно как можно быстрее. Больному рекомендуют обогащенную кальцием диету, включающую молочные продукты, твердые сыры, сою, кунжут, миндаль, курагу, сельдерей, рыбные консервы «с костями»: сардины, шпроты, горбуша. В норме суточная потребность в Са2+ – не менее 1000 мг. Естественно, что у больных с большинством форм гипокальциемии потребность в кальции выше в 2–3 раза. Понятно, что за счет пищевых продуктов обеспечить поступление 2000–3000 мг Са2+ практически невозможно. Поэтому «кальциевую диету» все-таки приходится дополнять приемом препаратов кальция, лучше в режиме 2 раза/сут. Из многочисленных препаратов витамина D предпочтительны его активные метаболиты: кальцитриол и альфакальцидол, назначаемые в дозе 0,25–1,0 мкг 1 или 2 раза/сут. Богатая кальцием молочно-овощная диета содержит много фосфора, который усиливает экскрецию кальция с мочой и его поглощение скелетом. Для связывания фосфора во время еды принимают 20–40 мл гидроокиси алюминия. При недостаточно эффективном устранении гипокальциемии следует предположить дефицит магния и назначить соответствующие препараты. Это сульфат магния, калия и магния аспарагинат, магния оротат и т.д. Адекватность лечения контролируют клинически (отсутствие симптомов спазмофилии) и мониторингом уровня кальция, фосфора и магния в крови. В заключение следует заметить, что необходимо фокусировать внимание на профилактике ГТ, которая заключается в своевременной диагностике гипокальциемии, что достигается обязательным определением кальция в крови, лучше ионизированного, у всех амбулаторных и госпитальных пациентов.

Литература 1. Марино П. Интенсивная терапия; пер. с анг. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1998. С . 461–463. 2. Лукьянчиков В.С., Королевская Л.И. Гипопаратиреоз и гипокальциемический синдром. // Клинич. медиц. 2003. № 1. С. 66–70. 3. Carlstedt F., Lind L. Hypocalcemic Syndrome // Critical. Care Clinics. 2001. Vol. 17. №. 1. P. 139–153. 4. Поттс Дж. Гипокальциемия // Внутренние болезни (пер. с англ.) /Под ред. Е. Браунвальд и соавт. М : Медицина, 1997. Т. 9. С. 397–411. 5. Wilson J., Foster D. Hypoparathyroidism. In: Williams Textbook of Endocrinology (8-th еd.). . Philad.: W.B. Sounders, 1992. P. 1456–1476. 6. Wheeler M., Williams E., Path F. et al. The Hyperfunctioning intrathyroidal parathyroid gland // World. J. Surg. 1987. № l. Р. 10–114. 7. Dacey M. Hypomagnesemic disorders // Critical. Care Clinics. 2001. Vol. 17. № 1. P. 155–179. 8. Общее руководство по радиологии (пер. с анг.) /Под ред. Н. Pettersson. М.: РА «Спас», 1996. Т. 2. С. 690–733.

Диагностика

Нарушение метаболизма кальция определяется путем лабораторных анализов. Для определения причины патологии требуются более обширные исследования, поэтому специалисты назначают аппаратные исследования. Дополнительно может быть проведена дифференциальная диагностика.

Методы обследования:

анализ мочи (общий) — при повышенных показателях Ca в биоматериале будет присутствовать минерал и щелочная реакция будет выраженной;
анализ крови (биохимический) — в плазме выявляется значительное превышение/понижение ионизированного, а так же общего кальция;
ультразвуковое исследование — обследуется вся эндокринная система на наличие новообразований, увеличение тканей и другие отклонения;
рентгенография — используется для обследования костей с целью определения возможного развития остеопороза, переломов, кистозных образований и других патологических процессов;
денситометрия — применяется для точного определения плотности тканей костей;
рентгенография (с контрастным веществом) — помогает выявлению язвенного поражения ЖКТ и паратиреоаденому в загрудинном пространстве;
компьютерная — томография — исследуется мочевыделительная система и почки на наличие камней;
магниторезонансная томография — позволяет получить максимально точные данные об опухолевых образованиях желез щитовидки;
спинтиграфия — исследование с применением радиоактивных изотопов, с помощью которого удается визуализировать исследуемую область.

Диагностика позволяет получить максимальное количество информации для выявления провоцирующих факторов, особенностей заболевания и возможных осложнений. Лечение может начинаться только после получения результатов обследования.