Хронический гепатит С: клиника, диагностика, лечение

Хронические гепатиты — группа заболеваний печени, развивающихся после перенесенного вирусного гепатита, приема некоторых медикаментов, при злоупотреблении алкоголем и с длительностью воспалительного процесса более 6 месяцев. Кроме того, возникает у больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости — гастритом, энтероколитом, панкреатитом, язвенной и желчнокаменной болезнями, после резекции желудка, а также при заболеваниях, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту: различных инфекционных, коллагенозах. Все хронические гепатиты можно разделить на следующие формы: хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, хронический холестатический гепатит.

Хронический персистирующий гепатит

Наиболее доброкачественная форма. Могут быть жалобы на незначительные ноющие боли или тяжесть в правом подреберье, непостоянную общую слабость, утомляемость. Часто больные не ощущают своего заболевания, жалобы полностью отсутствуют. Печень незначительно увеличена, слабо болезненная, редко увеличена селезенка, желтухи не бывает. лечение хронических гепатитов Изменения в биохимическом анализе крови — повышение трансаминаз, тимоловой пробы только в период обострения. Течение многолетнее, не прогрессирует. При рациональном образе жизни (диета, запрет алкоголя) возможно выздоровление.

Лечение. Питание должно быть 4-разовое с полным исключением грибов, консервированных, копченых и вяленых продуктов, жареных блюд, изделий из шоколада, крема и сдобного теста, спиртного, ограничить употребление животных жиров (жирные сорта мяса, утка, гусь, свинина). 1-2 раза в год курсы витаминотерапии (группа В, аскорбиновая кислота, рутин). Не рекомендуется прием желчегонных препаратов. Один раз в 6-12 месяцев больному проводить исследование крови на печеночные пробы.

Причины токсического гепатита

Существует несколько причин, вызывающих токсическое поражение печени:

• промышленные яды – фосфорорганические пестициды, инсектициды, трихлорэтилен, металлы и металлоиды, мышьяк, альдегиды, фенолы и пр.;
• растительные алкалоиды – стрихнин, хинин, аконит, кокаин, колхицин, гиосцин и др.;
• токсины ядовитых грибов;
• алкогольные напитки;
• лекарственные гепатотоксины – противосудорожные, противотуберкулезные, психотропные средства, антибиотики, цитостатики и не только.

К факторам риска, увеличивающим вероятность возникновения токсического гепатита, относят:

• неблагоприятную экологическую ситуацию;
• частые стрессы;
• нерациональное питание;
• длительный бесконтрольный прием лекарственных препаратов;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• сопутствующие заболевания гепатобилиарной системы (связанные с нарушением вывода желчи из организма).

Хронический активный гепатит (ХАТ)

Эта форма развивается после вирусного (инфекционного) гепатита с выраженными воспалительно-некротическими изменениями.

Жалобы: общая слабость, утомляемость, значительное снижение трудоспособности, тошнота, ухудшение аппетита, тяжесть и боли в правом подреберье. Помимо указанных жалоб у больных в зависимости от тяжести заболевания развивается геморрагический синдром (кровотечения из десен и носа, подкожные кровоизлияния), повышение температуры от низких субфебрильных до высоких цифр, появляются на груди и плечах «сосудистые звездочки», присоединяются поражения других органов: боли в суставах, воспалительные процессы в легких, почках, сердце, плеврит (воспаление плевры с накоплением в плевральной полости жидкости). Печень увеличена, болезненная, плотная, в большинстве случаев увеличена и селезенка.

Распознавание. Биохимические исследования крови: активность трансаминаз может превышать нормальные в 5-10 раз в зависимости от степени тяжести процесса, нарушаются белковые фракции крови — снижаются альбумины, повышаются значительно гамма-глобулины. Вырастает уровень билирубина крови. Протромбин снижается. УЗИ, сканирование (радиоизотопное исследование органов) выявляют увеличенные печень и селезенку, их диффузные изменения. Примерно у половины больных наблюдается переход в цирроз печени, периоды ремиссии могут протекать от нескольких лет до нескольких месяцев. Лечение аналогично таковому при хроническом персистирующем гепатите.

Противопоказан лечение хронических гепатитов прием желчегонных, печеночных экстрактов типа сирепара, анаболических гормонов (ретаболил), любых физиотерапевтических процедур. Назначение легалона, карсила, эссенциале не желательно, так как они могут вызвать нарастание воспаления. Лечение кортикостероидами (преднизолон), левамизолом (декарисом) только по назначению и под контролем врача. При ХАГ выраженной активности больные направляются на ВТЭК для определения группы инвалидности в связи со стойкой утратой трудоспособности.

Причины появления хронического вирусного гепатита

Болезнь вызывают вирусы гепатита В, С и D (дельта) — вирус гепатита А, как правило, провоцирует острую форму заболевания. Чаще всего причиной хронического гепатита становится вирус гепатита C, именно его обнаруживают в 77,97 % случаев впервые выявленного хронического гепатита в России. В год им заражается около 50 тысяч человек по всей стране.3 Следующий по частоте — вирус гепатита В. По данным ВОЗ, им больны как минимум 257 миллионов человек во всем мире.4 В России заболеваемость составляет в среднем 10,78 человека на 100 тысяч,5 но сильно разнится в зависимости от региона. Гепатит D может только сопровождать и отягощать гепатит В, поскольку не является самодостаточным в плане воспроизведения.

Внедряясь в клетки печени, вирусы гепатита В и С оставляют на поверхности мембран частицы своих антигенов. Иммунная система начинает рассматривать зараженные гепатоциты как чужеродные клетки и атакует их. Если иммунный ответ адекватен, подобная атака, хоть и сопровождается симптомами поражения печени (клиническими проявлениями острого вирусного гепатита), довольно быстро уничтожает зараженные клетки. Но иммунная система не справляется с самим вирусом, и ее активности оказывается недостаточно для того, чтобы полностью устранить инфекционный агент, вследствие чего развивается хронический гепатит.

Печень обладает огромными возможностями регенерации, но поскольку при хроническом гепатите воспалительный процесс может протекать годами и десятилетиями, рано или поздно резервы органа могут истощиться. В этом случае на месте погибших клеток формируется соединительная (фиброзная, рубцовая) ткань. Она не способна выполнять функции гепатоцитов, и фиброзное перерождение печени может закончиться развитием печеночной недостаточности. Еще один отдаленный, но весьма опасный исход хронического гепатита — перерождение гепатоцитов и формирование гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени).

Если заражение произошло в зрелом возрасте, а активность воспалительного процесса невелика, хронический вирусный гепатит может протекать несколько десятилетий. В этом случае есть вероятность, что пациент умрет по причинам, не связанным с хроническим гепатитом. Если же инфекция попала в организм в молодости, а воспалительный процесс активен, вероятность неблагоприятного развития событий куда выше. По данным ВОЗ, от цирроза печени при вирусном гепатите ежегодно умирает 720 тысяч человек и 420 тысяч погибает от гепатоцеллюлярной карциномы.4 Особенно быстро и неблагоприятно протекает хронический гепатит В с дельта-агентом (сочетанная инфекция В и D).6

Классификация гепатитов

Хронический вирусный гепатит классифицируют по причинам возникновения и разделяют на следующие виды:

• хронический вирусный гепатит В;
• хронический вирусный гепатит С;
• хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом.

По степени активности патологического процесса выделяют следующие виды хронического гепатита:

• с минимальной активностью;
• с умеренной активностью;
• с выраженной активностью.

Кроме того, выделяют четыре стадии развития фиброза печени — от незначительно выраженного до влекущего за собой нарушение архитектоники (характерной структуры тканей) органа. Чем выше стадия фиброза, тем сильнее выражены патологические изменения.

Хронический холестатический гепатит

Заболевание печени диффузного характера в результате воспаления вдоль мелких желчных ходов, застоя желчи в ткани печени.

Проявления и жалобы те же, что и при других хронических гепатитах, но значительнее выражена желтуха, которая обуславливает более выраженный кожный зуд, иногда еще до желтушности кожи. Под кожей, в углах глаз появляются желтые плотные пятна-ксантомы и ксантелазмы. При биохимическом исследовании крови более высокий уровень билирубина щелочной фосфатазы (в 5 и более раз аыше нормы), холестерина. Принципы диетического питания и лечения те же, что при хроническом активном гепатите, а также витамины А, Е, В, викасол, для уменьшения кожного зуда — препараты, связывающие желчные кислоты (билигнин, холестирамин), желчегонные.

Гепатит – это воспаление печени. В случае если воспалительный процесс длится менее 6 месяцев, гепатит является острым, если более 6 месяцев – хроническим.

Причиной гепатита могут стать различные факторы. Выделяют инфекционные и неинфекционные гепатиты. Среди инфекционных самыми частыми являются вирусные, однако встречаются гепатиты, вызванные бактериями и паразитами. Неинфекционные могут быть вызваны токсическими веществами, в том числе алкоголем, заболеваниями других органов и систем организма. Хронический алкоголизм – одна из основных причин неинфекционных гепатитов: приблизительно у 20 % пациентов, страдающих алкоголизмом в течение 5-6 лет, развиваются алкогольные поражения печени.

Как правило, острый гепатит заканчивается полным выздоровлением. Иногда заболевание переходит в хроническую форму, которая может продолжаться месяцами или годами, а также в некоторых случаях приводит к циррозу или раку печени.

Синонимы русские

Неинфекционный гепатит, алкогольный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, жировой гепатоз, лекарственный гепатит, токсический гепатит, токсико-аллергический гепатит, идиопатический гепатит, аутоиммунный гепатит, реактивный гепатит, хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, некротизирующий гепатит, лобулярный гепатит, неонатальный гепатит, острый гепатит, хронический гепатит.

Синонимы английские

Acutehepatitis, chronichepatitis, nonviral hepatitis, noninfectious hepatitis, non-alcoholic hepatitis, non-alcoholic steatohepatitis, NASH, toxic hepatitis, autoimmune hepatitis, neonatal hepatitis, d-induced hepatitis, alcoholic hepatitis.

Симптомы

На начальных стадиях гепатит может протекать незаметно. Первые признаки заболевания обычно неспецифичны. Интенсивность симптомов зависит от причины гепатита, активности и длительности патологического процесса. Основными симптомами гепатита являются:

• слабость, недомогание;
• желтушность кожи, склер;
• боли в мышцах и суставах;
• потеря аппетита;
• тошнота, рвота, тяжесть в животе;
• лихорадка.

Общая информация о заболевании

Печень – один из самых важных органов человека. Она находится в правой верхней части брюшной полости, граничит с диафрагмой, правой почкой, петлями кишечника, желудком и состоит из двух основных долей (правой и левой), которые образованы тысячами долек. Дольки состоят из гепатоцитов – клеток, ответственных за выполнение основных функций печени. К печени идут печеночная артерия, по которой течет богатая кислородом кровь, и воротная вена, несущая кровь от органов желудочно-кишечного тракта. Отток крови осуществляется по печеночной вене. Есть еще сложная система желчных протоков, по которым синтезируемая желчь попадает в желчный пузырь, где накапливается, и в кишечник.

Печень выполняет ряд жизненно важных функций: синтезирует белки (альбумины, факторы свертывания), холестерол, ферменты, гормоны, желчь, очищает кровь от избытка гормонов, продуктов обмена веществ, токсинов и микроорганизмов, попадающих в кровь через пищеварительную систему, участвует в обмене углеводов, витаминов, микроэлементов.

Воздействие ряда факторов может привести к повреждению печени и нарушению ее работы. При гепатите ткань печени воспаляется, в ней накапливаются лейкоциты, могут возникать зоны некроза (омертвения), появляется небольшое количество соединительной фиброзной ткани. Однако в целом, в отличие от цирроза, структура долек печени не нарушается. Воспаление сопровождается застоем желчи и нарушением функций гепатоцитов.

В зависимости от причины возникновения выделяют следующие виды неинфекционных гепатитов.

• Алкогольный гепатит. Формируется в результате многолетнего злоупотребления алкоголем, который нарушает обмен веществ в гепатоцитах, приводя к их разрушению.
• Неалкогольный стеатогепатит. Это состояние, при котором изменения в печени напоминают алкогольный гепатит, однако не связаны с приемом алкоголя. Неалкогольный стеатогепатит может сочетаться с болезнями обмена веществ: ожирением, сахарным диабетом. В некоторых случаях встречается у людей без сопутствующих заболеваний и даже у детей.
• Лекарственный гепатит. Прием ряда лекарственных препаратов – антибиотиков, противотуберкулезных средств, оральных контрацептивов – иногда приводит к гепатиту. Вероятность токсического действия лекарств на печень определяется индивидуальной переносимостью препаратов.
• Токсический гепатит. Бывает вызван ядовитыми грибами, суррогатами алкоголя, соединениями мышьяка, толуолом, бензолом, свинцом и другими веществами, оказывающими прямое разрушающее действие на клетки печени.
• Аутоиммунный гепатит. При этом заболевании нарушается работа иммунной системы, которая начинает разрушать собственные, нормальные клетки печени. Механизм развития аутоиммунного гепатита до конца не изучен.
• Метаболический гепатит. Вызывается наследственными болезнями обмена веществ, например гемохроматозом (повышенным всасыванием железа в кишечнике с отложением его в тканях организма) или болезнью Вильсона (нарушением обмена меди с отложением ее в печени и других органах).
• Реактивный гепатит. Может формироваться в результате воздействия токсинов и продуктов обмена, попадающих в кровь при заболеваниях других органов (при язве желудка, панкреатите, эндокринных и аутоиммунных болезнях).
• Первичный билиарный гепатит. Связан с нарушением проходимости желчных протоков, нарушением оттока желчи, что приводит к повреждению ткани печени.

Клетки печени при гепатите могут повреждаться не только в результате прямого воздействия токсических веществ, но и из-за патологической активности клеток собственной иммунной системы организма. В результате работа печени нарушается, что приводит к характерным симптомам гепатита: печень увеличивается в размерах, возникает ощущение тяжести в животе, замедляется отток желчи, необходимой для переваривания жиров, из-за чего появляются тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула (понос или запоры). Нарушение синтеза белка (альбуминов) приводит к уменьшению осмотического давления крови и выходу жидкости в ткани, что вызывает отеки. Уменьшение количества факторов свертывания приводит к повышенной кровоточивости. Нарушается очищение крови от токсичных веществ, что проявляется слабостью, недомоганием, лихорадкой. Желтушность кожи и слизистых обусловлена увеличением уровня билирубина. Он образуется при разрушении эритроцитов, связывается в печени с глюкуроновой кислотой (образуется прямой, связанный билирубин) и выводится с желчью. При гепатите этот процесс нарушается и прямой билирубин попадает в кровь.

Кто в группе риска?

• Злоупотребляющие алкоголем.

• Страдающие ожирением.
• Пациенты с хроническими аутоиммунными, эндокринными заболеваниями.
• Пациенты, которым необходим длительный прием лекарств, обладающих токсическим действием на печень.
• Контактирующие с высокими дозами токсичных химических веществ.

Диагностика

Проявления гепатита зависят от непосредственной причины, вызвавшей повреждение печени. В ряде случае гепатит может иметь неспецифические симптомы или даже протекать бессимптомно. Тщательный опрос и осмотр пациента помогают врачу заподозрить гепатит, однако для окончательной постановки диагноза необходимы дополнительные исследования.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови. Повышенный уровень лейкоцитов является признаком инфекционной природы гепатита.
• Протромбиновый индекс. Это отношение времени свертывания крови здорового человека ко времени свертывания больного. Протромбин – предшественник тромбина, участвует в свертывании крови. Анализ используют, чтобы оценить скорость свертываемости крови. На начальных стадиях гепатита протромбиновый индекс соответствует норме, при тяжелом течении болезни может быть снижен.
• Фибриноген. Фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани фибриноген бывает снижен.
• АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза). Печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При гепатитах могут быть повышены.
• Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ). Печеночный фермент, количество которого увеличивается при повреждении печени и желчных путей.
• Щелочная фосфатаза. Фермент, который содержится во всех тканях организма, но в наибольшем количестве в костях, почках и печени. При гепатитах может быть повышена.
• Билирубин общий. Билирубин при гепатитах бывает повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции.
• Общий белок сыворотки. При гепатитах уровень общего белка может быть снижен за счет уменьшения количества альбуминов.
• Холестерол общий. Это вещество, которое синтезируется в печени и является элементом клеточных мембран, предшественником желчных кислот и некоторых гормонов. При гепатитах может быть понижен, что указывает на нарушение синтетической функции печени.
• Анализы на гепатит В, С, D. Определяется наличие в организме вирусов гепатита как возможной причины болезни.
• Ферритин, трансферрин. Ферритин – это белок, который связывает железо в печени, а трансферрин – белок, который транспортирует железо от кишечника к печени. Их уровень может быть повышен при гемохроматозе.
• Медь, церулоплазмин. Уровень этих веществ измеряется при подозрении на болезнь Вильсона, при которой снижается концентрация церулоплазмина и повышается концентрация меди.
• Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. Определение соединений, которые могли стать причиной гепатита.

Дополнительные исследования

• УЗИ органов брюшной полости. Используется для определения размеров и структуры печени. При гепатитах печень может быть увеличена.
• Рентгенография, КТ, МРТ. Помогает определить размеры, структуру печени, исключить другие ее заболевания.
• Ретроградная холангиография. Это рентгенологическое исследование, которое проводится после введения в желчные пути контрастного вещества, видимого на снимке. Используется для оценки проходимости желчных путей.
• Биопсия печени. Взятие образца ткани печени с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после предварительной анестезии. Проводится под контролем УЗИ. При микроскопии взятого образца определяется воспаление ткани печени, скопление лейкоцитов, небольшое количество соединительной ткани при сохранении структуры долек печени.

Лечение

Лечение острого гепатита основано, в первую очередь, на прекращении воздействия патологического фактора на печень и направлено на то, чтобы предотвратить переход заболевания в хроническую форму. Большая часть острых гепатитов полностью излечивается. Хронический гепатит в зависимости от причины и активности процесса может длиться от 6 месяцев до нескольких лет. Длительное течение подразумевает регулярные обследования, четкое следование рекомендациям врача, изменение образа жизни пациента – это необходимо для профилактики цирроза печени, печеночной недостаточности, рака печени.

Профилактика

• Отказ от алкоголя и наркотиков.
• Следование инструкции и рекомендациям врача при приеме лекарств.
• Использование средств защиты при работе с токсичными химическими веществами.
• Борьба с лишним весом.

Рекомендуемые анализы

• Общий анализ крови
• Коагулограмма № 2 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген)
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ)
• Фосфатаза щелочная общая
• Билирубин общий
• Билирубин прямой
• Белок общий в сыворотке
• Альбумин в сыворотке
• Холестерол общий
• Трансферрин
• Ферритин
• Церулоплазмин
• Медь в крови
• HBsAg, сверхчувствительно
• Anti-HCV, антитела
• Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ
• Цитологическое исследование пунктатов, соскобов других органов и тканей

Осложнения токсического гепатита

При легкой степени отравления своевременное лечение токсического гепатита приводит к полному избавлению от заболевания. В более тяжелых случаях массивное поражение печени может привести к развитию серьезных осложнений.

Печеночная недостаточность

– комплекс симптомов, включающий в себя потерю массы тела, отеки лица и ног, желтуху, скопление асцитической жидкости, подкожные кровоизлияния, психические и нервно-мышечные нарушения.

Цирроз печени

– замещение гепатоцитов фиброзной соединительной тканью.

Печеночная кома

– прогрессирующее нарушение работы органа и центральной нервной системы, которое может привести к летальному исходу.

Лечение токсического гепатита

В первую очередь лечение токсического гепатита предусматривает максимально полное устранение контакта с отравляющим веществом. Пациентам назначается строгий постельный режим. При проникновении токсинов через пищеварительный тракт перед началом медикаментозной терапии проводится промывание желудка. Далее, чтобы вывести яд из организма, больным токсическим гепатитом может быть показан прием адсорбентов, капельная инфузия растворов электролитов, а при тяжелых поражениях печени – очищение крови (плазмаферез или гемосорбция).

Для активизации процесса выведения токсических веществ в ходе лечения гепатита могут применяться желчегонные препараты, при отравлении грибами – антидоты. В целях поддержания работы печени проводится витаминотерапия с использованием витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.

Диагностика

Диагностика токсического гепатита включает в себя инструментальные и лабораторные методы, которые применяются и при выявлении других острых и хронических поражений печени. Во время первой врачебной консультации проводится физикальный осмотр и сбор анамнеза. В большинстве случаев это позволяет получить ориентировочное представление о причинах, спровоцировавших развитие токсического гепатита.

Лабораторные методы диагностики поражений печени:

• биохимический анализ крови – определение уровня прямого, непрямого и общего билирубина, щелочной фосфатазы, АлТ и АсТ и γ-ГТП;
• коагулограмма – назначается для оценки состояния системы гемостаза;
• общие анализы крови и мочи;
• анализы, исключающие наличие других форм гепатитов.

Инструментальные диагностические методики:

• УЗИ органов брюшной полости;
• сцинтиграфия печени;
• МРТ;
• лапароскопическое исследование с прицельной пункционной биопсией печени.