Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелолейкоз, ХМЛ) — гемопоэтическое клональное заболевание, характеризующееся быстрым и нерегулируемым разрастанием преимущественно миелоидных клеток в костном мозге. Главным проявлением заболевания является пролиферация (разрастание методом деления клеток) зрелых гранулоцитов и их предшественников. Отличительными характеристиками хронического миелолейкоза является наличие «филадельфийской хромосомы», которая наблюдается у большинства пациентов, а также трехступенчатое развитие заболевания.
1.Что такое хронический миелолейкоз?
Хронический миелолейкоз – это заболевание, при котором костный мозг производит слишком много белых кровяных клеток.
Хронический миелолейкоз, или как его еще называют – хронический гранулоцитарный лейкоз
– медленно прогрессирующее заболевание крови и костного мозга, которое обычно встречается у людей среднего возраста и редко диагностируется у детей.
В норме костный мозг производит незрелые стволовые клетки крови, которые с течением времени «дозревают». Стволовая клетка крови может стать миелоидной стволовой клеткой или лимфоидной стволовой клеткой. Лимфоидная стволовая клетка в будущем станет белой кровяной клеткой, а миелоидная стволовая клетка – одним из трех типов зрелых клеток крови
:
- Эритроцитами, несущими кислород и другие необходимые вещества для всех тканей организма;
- Тромбоцитами, которые образуют сгустки крови, чтобы останавливать кровотечение;
- Зернистыми лейкоцитами — белыми кровяными клетками), которые борются с инфекциями и болезнями.
Таким образом, стволовые клетки крови проходят через несколько этапов развития, чтобы стать эритроцитами, тромбоцитами или лейкоцитами.
При хроническом миелолейкозе слишком большое количество стволовых клеток крови становится одним из видов белых кровяных клеток, которые называются гранулоцитами. Эти гранулоциты – ненормальные клетки, которые не могут стать здоровыми лейкоцитами. Их еще называют лейкозными клетками. Клетки лейкемии могут накапливаться в крови и костном мозге, а значит мешать развитию нормальных лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Когда это происходит, могут начаться анемия, легкое кровотечение или частые инфекции.
Вот так в целом можно объяснить, что же такое хронический миелолейкоз.
Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!
Что такое ХМЛ и как с ним бороться
Врач-онкогематолог Михаил Фоминых про хронический миелоидный лейкоз
Михаил Фоминых — научный сотрудник Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург. Практикующий онкогематолог, который посвятил свою научную деятельность хроническому миелолейкозу, и в 2021 году защитил на эту тему диссертацию. В ходе дискуссии он раскрыл основные симптомы ХМЛ, рассказал про зоны риска и ограничения, а также объяснил, можно ли родить здорового ребенка с таким диагнозом.
Каковы основные симптомы ХМЛ?
Зачастую самого человека ничего особо не беспокоит. Очень часто пациент попадает к нам от другого специалиста: терапевта или хирурга. Люди сдают плановые анализы и выясняется, что у них повышенное количество белых кровяных телец. Обнаружив повышенные лейкоциты, терапевт или хирург направляет пациента к гематологу.
Если говорить о симптоматике, то это может быть повышенная усталость, потливость, немотивированные подъемы температуры тела до 38 без явных признаков инфекции, тяжесть в левом подреберье за счет того, что селезенка увеличивается в размере. Если следить за здоровьем и каждый год сдавать анализы, то хронический миелоидный лейкоз можно выявить на ранней стадии. На сегодняшний день 95% случаев ХМЛ диагностируется в хронической фазе и только 5% — в запущенных, продвинутых. Это фазы акселерации и бластного криза, когда начинают проявляться симптомы опухолевой интоксикации.
Самый яркий симптом ранней стадии ХМЛ — немотивированная потеря массы тела в течение полугода. Если вы не сидите на диете и не работаете над снижением веса, но теряете килограммы, а помимо этого наблюдается повышенная потливость и температура выше 38 — это повод насторожиться и пойти сдать анализы.
ХМЛ в «продвинутой» стадии проявляется слабостью и повышенной утомляемостью вследствие анемии, может появляться повышенная кровоточивость из десен или из носа, появление синяков. В принципе, эти симптомы характерны для всех гематологических болезней, которые связаны с поражением костного мозга.
Насколько должны быть повышены лейкоциты, чтобы заподозрить ХМЛ?
На сегодняшний день норма лейкоцитов составляет от 4 до 9 на десять в девятой степени в литре. Но нужно понимать, что эти цифры зависят от многих факторов: перенесенная инфекция, операция. Только по количеству лейкоцитов никто не скажет, что у вас лейкоз — в любом случае необходимо будет провести дополнительное обследование. Если повышенный лейкоцитоз 10-11 проявляется однократно — это еще не повод бежать к гематологу, так как это может быть вполне нормальная реакция организма на перенесенную вирусную или бактериальную инфекцию. Но если в течение трех месяцев наблюдается лейкоцитоз выше 15, то это повод обратиться к гематологу. Мы рекомендуем наблюдать за показателями крови и сдавать анализы хотя бы раз в год, чтобы вовремя выявить сбой и начать лечение, если оно необходимо.
Можно ли говорить о том, что кто-то находится в зоне риска? Есть ли предрасположенность? Влияет ли экология?
Наследственность здесь не играет абсолютно никакой роли. Если у родителей был ХМЛ, то далеко не факт, что он будет у детей: наследственная теория пока не нашла подтверждения. То же самое касается всех остальных существующих теорий: вирусной, бактериальной.
Не так давно произошла ужасная история, когда больных лейкозом детей выселяли из квартир, потому что жители дома считали, будто рак может передаваться воздушно-капельным путем. Это, разумеется, не так: онкологические заболевания не передаются таким способом. Если бы онкологические болезни передавались воздушно-капельным путем, то я и другие врачи-онкологи уже, наверное, поумирали бы: своего первого онкологического пациента я увидел на третьем курсе, за 15 лет практики я повидал их тысячи и пока, к счастью, жив, здоров и не имею никакого онкологического диагноза.
После получения ионизирующего излучения риск действительно повышается: после Чернобыля, Хиросимы и Нагасаки отмечался всплеск развития острых лейкозов. Это подтвержденный факт, но наследственность на возникновение лейкозов никаким образом не влияет. Другие теории пока тоже не нашли подтверждения. Врачи, к сожалению, пока не выявили причину.
Можно сказать, что ХМЛ — это несчастный случай, как кирпич на голову?
Да, это именно так. Я сейчас сижу перед вами, а вы сидите за своими гаджетами, и внутри каждого организма прямо в это время происходит энное количество мутаций. Это случается, пока мы спим, едим, идем по улице. Пока наша иммунная система справляется с возникающими мутациями, все хорошо. Когда возникает сбой и система перестает справляться, начинает развиваться опухолевый процесс. В случае с гематологическими болезнями, для этого достаточно мутации одной клетки. И это действительно, как кирпич на голову. Хронический лейкоз возникает спонтанно, мы не можем его спрогнозировать.
Как строится лечение при ХМЛ?
В первой линии терапии назначается Иматиниб. Если до 1999-го года после постановки диагноза пациенты проживали 3-4 года, то сегодня можно говорить о 20-летней выживаемости. Пациенты с ХМЛ продолжают жить полноценной спокойной жизнью и умирают также, как их сверстники от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и так далее. Лечение Иматинибом происходит амбулаторно. Пациент получает препарат в аптеке, принимает дома и живет, в общем, как совершенно обычный человек. Помимо Иматиниба, существуют препараты второго и третьего поколения. И даже уже четвертого, они пока проходят клинические исследования.
Можно ли беременеть при ХМЛ?
При лечении новыми препаратами, которые проходят клинические исследования, необходимо применять контрацептивы, потому что мы пока не знаем, как эти новые лекарства могут повлиять на плод. В случае с уже хорошо известными, необходимо принимать решение совместно с лечащим врачом, гематологом и гинекологом, ведущим беременность. Например, у Екатерины Юрьевны Челышевой, которая работает в НМИЦ гематологии, огромный опыт и большой регистр пациенток с хроническим миелолейкозом, которые забеременели и родили здоровых детишек. Если ситуация позволяет безопасно отменить терапию на время зачатия и хотя бы первый триместр, необходим ежемесячный мониторинг. Если мы видим, что молекулярный ответ потерян, то по жизненно важным показаниям терапию придется вернуть.
Полная отмена происходит, к сожалению, не так быстро, как нам хотелось бы. В случае с ингибиторами тирозинкиназы первого поколения – чуть дольше. Со вторым поколением – чуть раньше: примерно от трех до пяти лет постоянного приема. Достигаем молекулярного ответа, отменяем терапию, и там — пожалуйста. Снимаем ограничения в плане беременности и вообще, в принципе, большинство ограничений. Это обычный выздоровевший человек, излеченный от онкологического заболевания. Беременеть – можно. Единственное, что требуется — постоянный мониторинг со стороны именно гематолога.
Лечение препаратами второго и последующих поколений позволяют сохранить репродуктивные функции, хотя раньше это казалось нонсенсом. Сейчас даже в рекомендациях по лечению онкологических заболеваний рекомендовано обсудить с пациентами их репродуктивные планы, и только после этого назначать препарат. Сегодня существуют препараты, которые не так сильно влияют на фертильность, и у женщины остается возможность забеременеть и выносить здорового ребенка. Сейчас сохранение репродуктивных функций является нормой и одной из целей при лечении больных с ХМЛ. Это ли не счастье?
Есть ли какие-то ограничения, которые накладывает ХМЛ или их нет? Какова жизнь при ХМЛ и после ХМЛ, если мы добиваемся полной ремиссии и прекращаем лечение препаратами?
Я так радужно говорю о том, что все победили, все выиграли, но чтобы этого добиться, необходимо тесное сотрудничество между лечащим врачом и самим пациентом. Какие-либо изменения в жизни необходимо обсуждать с лечащим врачом, нельзя принимать решения самостоятельно — только после консультации с лечащим врачом.
Единственное строгое ограничение, которое действительно существует, — это употребление грейпфрутового сока. Это категорически запрещено. Если упростить, грейпфрутовой сок влияет на усваиваемость препаратов с ингибиторами тирозинкиназы, и они становятся неэффективными: то есть, ты принимаешь лекарство, а оно не действует так, как должно. Также существует ряд препаратов, которые могут усиливать эффект препаратов или снижать его, поэтому перед началом лечения у гематолога необходимо сообщить о всех лекарствах, которые вы принимаете постоянно. Если длительность приема препаратов не превышает неделю, то это ни на что не влияет, но если терапию назначают на постоянной основе, то может возникнуть конфликт. Особенно это касается гипотензивных препаратов для нормализации давления.
Если говорить о спорте, то можно постепенно возвращаться к нему после того, как всё — размеры селезенки, анализ крови, общее самочувствие — нормализуется. Умеренные физические нагрузки — это пожалуйста. Наши коллеги из США недавно провели исследования, которые доказали, что занятия йогой, дыхательные упражнения, цигун позитивно сказываются на качестве жизни пациентов с миелопролиферативными заболеваниями.
Можно ли ездить на море, проходить санаторно-курортное лечение?
Этот вопрос до конца неясен. Раньше каждый онкологический диагноз ставил крест на любой физиотерапии, любом санаторно-курортном лечении. Сейчас единственное, что я запрещаю всем, и не только своим пациентам, но и здоровым здоровым людям – избегать повышенного излучения солнечных лучей. В море купайтесь, сколько влезет, но от солнца следует закрываться. И мы сейчас говорим не только о тех, кто находится в ремиссии, но и о тех, кто находится на лечении, принимает медикаменты. Если чувствуете себя хорошо, анализ крови нормальный, то море — пожалуйста. Но вот активного солнца следует избегать — это пагубно сказывается на всех без исключения. Повышенное воздействие солнечных лучей, ультрафиолета повышает риск развития меланомы. Это доказано.
Можно ли полностью вылечить ХМЛ?
Хронический миелолейкоз — это заболевание, с которым можно жить, и мы этому учим. Существуют школы для диабетиков, школы для больных с артериальной гипертензией, а мы теперь проводим школы для больных с хроническим миелолейкозом: читаем лекции, консультируем больных, образовываем, чтобы они знали про болезнь больше, чем мы. При ХМЛ необходимо мониторить свое состояние и раз в полгода сдавать контрольные анализы. Сейчас проводятся общемировые исследования по поводу возможности полной отмены терапии. Примерно половине пациентов терапию отменяют. В другой половине случаев в течение первого полугода, к сожалению, приходится вернуться к терапии, потому что возникает рецидив. Все очень индивидуально.
Поделитесь публикацией с друзьями:
2.Симптомы заболевания
Возможными признаками хронического миелолейкоза могут быть усталость, повышение температуры, усиленное потоотделение по ночам
. Но все эти признаки могут указывать и на другие проблемы со здоровьем, не только на миелолейкоз. Но в любом случае, лучше обратиться к врачу, если у вас есть вышеперечисленные симптомы, а также если вы замечаете
беспричинную потерю веса, боль или чувство наполненности ниже ребер с левой стороны тела
. Бывает и так, что хронический миелолейкоз не вызывает вообще никаких симптомов.
У большинства людей с хроническим миелолейкозом в организме есть мутация гена,
называемая «филадельфийской хромосомой». Это заставляет костный мозг производить фермент тирозинкиназу, который и является причиной развития слишком большого количества стволовых клеток в лейкоциты (гранулоциты). Филадельфийская хромосома не передается от родителей к детям, а развивается сама по себе как генетический сбой.
Посетите нашу страницу Онкология
3.Диагностика хронического миелолейкоза
Для диагностики хронического миелолейкоза исследуется кровь и костный мозг пациента. Для этих целей могут быть сделаны:
- Общий анализ крови
(он поможет определить количество в крови разных типов клеток); - Биохимический анализ крови
– это исследование, которое позволяет измерить количество определенных веществ, выбрасываемых в кровь органами и тканями; - Биопсия костного мозга
. Во время этой процедуры берется маленький образец костного мозга, крови и кости с помощью длинной полой иглы, вставляемой в тазовую кость или грудину. Затем образцы рассматриваются под микроскопом в целях обнаружения аномальных клеток. В ходе исследований взятые образцы могут быть подвергнуты цитогенетическому анализу (для поиска хромосомных изменений), исследования генов и хромосом с помощью флуоресценции и химическому воздействию, которое тоже помогает выявить изменения в структуре и функциях генов; - Кроме того, общий осмотр
поможет врачу оценить состояние здоровья пациента в целом и увидеть увеличение селезенки – один из общих признаков хронического миелолейкоза.
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!
4.Лечение болезни
Лечение хронического миелолейкоза подбирается индивидуально для каждого пациента, и в целом зависит от возраста пациента, фазы хронического миелолейкоза, общего состояния здоровья и размера селезенки на момент диагностики.
В зависимости от фазы лечение хронического миелолейкоза может включать
:
- Хроническая фаза хронической миелоидной лейкемии
– целевая терапия с ингибитором тирозинкиназы; высокие дозы химиотерапии с трансплантацией донорских стволовых клеток; биологическая терапия (интерферон) с химиотерапией или без нее; химиотерапия; спленэктомия; - Ускоренный поэтапный хронический миелолейкоза
– трансплантация донорских стволовых клеток; целевая терапия с ингибитором тирозинкиназы; терапия ингибитором тирозинкиназы с последующей трансплантацией донорских стволовых клеток; биологическая терапия (интерферон с химиотерапией или без нее; высокие дозы химиотерапии; химиотерапия; переливание крови или ее компонентов для замены белых или красных кровяных клеток, чтобы облегчить симптомы болезни; - Бластарная фаза хронического миелолейкоза
– целевая терапия с ингибитором тирозинкиназы; химиотерапия с использованием одного или нескольких препаратов; высокие дозы химиотерапии; трансплантация донорских стволовых клеток; химиотерапия как паллиативное лечение для облегчения симптомов болезни; - Рецидив хронического миелолейкоза
– целевая терапия с ингибитором тирозинкиназы; донорская трансплантация стволовых клеток; донорские лимфоциты; биологическая терапия интерфероном.
Стадии хронического миелоидного лейкоза
В зависимости от клинического проявления хронического миелоидного лейкоза и лабораторных анализов различают три основные фазы развития заболевания: хроническая (стабильная) фаза, фаза акселерации и бластный криз. Следует отметить, то все три фазы пациент проходит в случае отсутствия лечения, но при своевременной терапии, прогрессирование заболевания можно остановить на этапе, в котором был диагностирован ХМЛ.
Хроническая фаза
В большинстве случаев хронический миелолейкоз диагностируется на хронической стадии. В процессе стандартного анализа крови обнаруживается сдвиг формулы влево, характеризующийся наличием нейтрофильного лейкоцитоза с наличием незрелых клеток миелоидного ряда. Стабильное состояние пациента может продолжаться в среднем 4-5 лет. Данная фаза хронического миелоидного лейкоза может протекать с немногочисленными симптомами, среди которых: увеличение селезенки, увеличение печени, анемия, общее легкое недомогание, чувство переполненного живота, потеря аппетита, потливость.
Фаза акселерации
Существует несколько диагностических критериев, характеризующих переход заболевания из хронической в стадию акселерации. Наиболее распространённым считается критерий, разработанный в онкологическом центре Андерсона (Техасский университет) и включающий любой из следующих показателей:
- неконтролируемый рост лейкоцитов в крови вне зависимости от терапии;
- тромбоцитов в крови больше миллиона, но меньше ста тысяч на микролитр крови (вне зависимости от терапии);
- резкое увеличение размера селезенки;
- больше 20% базофилов в костном мозге или крови;
- образование новых хромосомных аномалий, помимо «филадельфийской хромосомы».
Из общих симптомов пациенты могут отмечать сильную усталость, частые кровотечения, подверженность к инфекционным заболеваниям. Фаза акселерации может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев, в течение которых пациенту требуется более интенсивное лечение. В некоторых случаях хронический миелолейкоз прогрессирует, минуя фазу акселерации, до бластного криза.
Бластный криз
Бластный криз является терминальной стадией хронического миелоидного лейкоза, протекающий подобно острому лейкозу и отличающийся быстрым течением заболевания и непродолжительной выживаемостью (3-6 месяцев).
Данная стадия определяется по наличию одного из следующих признаков:
- наличие в крови или в костном мозге более 20% лимфобластов или миелобластов;
- обнаружение при биопсии костного мозга крупных групп бластов.
Из симптомов при бластном кризе в дополнение к симптомам, характерным для фазы акселерации, отмечается высокая температура, увеличенные лимфатические узлы, зуд всего тела.
