О НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКАХ–АНТИПИРЕТИКАХ (Ч. 1)

Злоупотребление ненаркотическими анальгетиками

Большая часть населения не имеет должного представления о клинической фармакологии обезболивающих веществ. Учитывая свободную продажу НПВС, люди нередко злоупотребляют ими, даже не ознакомившись с инструкцией. Некоторые медикаменты, например, фенацетин и амидопирин, даже вызывают легкий эйфорический эффект.

Наибольшей токсичностью обладает фенацетин, ныне запрещенный в РФ. При злоупотреблении этим препаратом наблюдалась лекарственная интоксикация с психопатологическими проявлениями. Последствия включали эмоциональную лабильность, склонность к другим токсикоманиям и изменения личности. Синдром «отмены» протекал крайне тяжело – с расстройствами сна, дисфункцией желудочно-кишечного тракта.

В состав многих «аптечных наркотиков» («Спазмолекс», «Залдиар», «Триган Д») входит парацетамол, на который рекреационные потребители ошибочно не обращают внимания. Острая передозировка НПВС ассоциирована с молниеносным развитием токсического гепатита и почечной недостаточности, что грозит летальным исходом. При появлении сильной головной боли, спутанности сознания, судорог необходимо сразу же вызывать бригаду скорой медицинской помощи.

Послеоперационное обезболивание

А. М. Кохан врач-анестезиолог Medical On Group (Одинцово, Международный медицинский центр)

После завершения хирургического вмешательства по окончании действия местных анестетиков одной из основных проблем раннего послеоперационного периода является болевой синдром. Для его лечения в современной амбулаторной практике используются ненаркотические анальгетики, которые, кроме обезболивающего действия, обладают жаропонижающими, противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами.

Анальгетик («обезболивающее», от др.-греч. a? — «без, против» и a?????? — «боль») — лекарственное вещество природного, полусинтетического или синтетического происхождения, предназначенное для снятия болевых ощущений — анальгезии.

Нестероидные противовоспалительные препараты (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающими, жаропонижающими, десенсибилизирующими и противовоспалительными эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.

Для них характерны:

• неспецифичность противовоспалительного действия, то есть тормозящее влияние на любой воспалительный процесс, независимо от его этиологических и нозологических особенностей;
• сравнительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением их из организма;
• в терапевтических дозах — тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов и взаимодействие иммунокомпетентных клеток;
• связывание с альбуминами плазмы крови, причем между различными лекарственными средствами существует конкуренция за места связывания.

Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от глюкокортикоидов, которые обладают не только противовоспалительным эффектом, но и другими, подчас нежелательными, свойствами стероидов.

Второе название ненаркотические противовоспалительные препараты (НПВП) уместно потому, что эти средства снижают восприятие боли без заметного нарушения других функций центральной нервной системы и лишены (в отличие от наркотических анальгетиков) психотропного действия (а значит и возникновения у пациента пристрастия к ним), угнетающего влияния на нервные центры, что позволяет их применять более широко, длительно, а также в амбулаторной практике [1, 2].

В механизме действия ненаркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на таламические центры, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов в коре мозга

Основной механизм действия НПВС J. Vane с соавторами открыли в 1971 году. Механизмом действия НПВС является подавление синтеза простагландинов (ПГ) путем ингибирования активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Повреждение тканей сопровождается нарушением целостности клеток. В ответ на любое повреждение структуры клеток запускается каскад реакций, приводящих к окислению арахидоновой кислоты. НПВС тормозят активность циклооксигеназ, таким образом, влияют на синтез простагландинов, а значит разрывают цепь воспалительной реакции [3].

Также в механизме действия ненаркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на таламические центры, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов в коре мозга. По характеру центрального действия эти анальгетики отличаются от наркотических тем, что не влияют на способность центральной нервной системы к суммации подкорковых импульсов [4].

Ненаркотические анальгетики по своим фармакологическим свойствам существенно отличаются от анальгетиков группы морфина. Эти препараты по силе анальгетического действия значительно уступают наркотическим болеутоляющим средствам. Ненаркотические анальгетики не угнетают дыхания, не вызывают эйфории и лекарственной зависимости, не обладают снотворным эффектом, не влияют на кашлевой центр.

У данной группы препаратов отчетливо проявляются противовоспалительный и жаропонижающий эффекты, которых нет у наркотических анальгетиков. Достоинством этих препаратов является отсутствие наркотического эффекта, что дало основание широко применять их в амбулаторной практике.

Классифицируются ненаркотические анальгетики по химической структуре:

• Производные салициловой кислоты: кислота ацетилсалициловая (аспирин), ацетилсалицилат лизина (ацелизин), натрия салицилат, метилсалицилат, салициламид, виокс (дифиунизал — производное салициловой кислоты) — оказывают пролонгированное противовоспалительное и анальгезирующее действие. Представители этой группы характеризуются низкой токсичностью. ЛД50 (полулетальная доза — средняя доза вещества, вызывающая гибель половины членов испытуемой группы) ацетилсалициловой кислоты равняется 120 г. Однако обладают заметным раздражающим действием (опасность язвообразования и кровотечений). Препараты данной группы противопоказаны детям до 12 лет.
• Производные пиразолона: амидопирин (аминофеназон), метамизол натрия (анальгин), фенилбутазон (бутадион), феназон (антипирин). Препараты имеют малую широту терапевтического действия, угнетают кроветворение, поэтому не назначаются длительно. Анальгин ввиду хорошей водорастворимости применяется внутримышечно, подкожно и внутривенно для экстренного обезболивания и лечения гипертермии, амидопирин повышает судорожную готовность у детей младшего возраста и уменьшает диурез.
• Производные пара-аминофенола: фенацетин и парацетамол. Представители этой группы лишены противовоспалительной активности, антиагрегантного и антиревматического действия. Практически не вызывают язвообразования, не угнетают функцию почек, не повышают судорожную активность мозга. Парацетамол является средством выбора при лечении гипертермии, особенно у детей. Фенацетин при длительном применении вызывает нефрит.
• Производные органических кислот: Фенилуксусной — диклофенак натрия (ортофен, вольтарен). Этот препарат редко вызывает язвообразование и применяется главным образом как противовоспалительное и противоревматическое средство. Фенилпропионовой — ибупрофен, напроксен, кетопрофен, пирпрофен, тиапрофеновая кислота (тиапрофен). Ибупрофен сходен с диклофенаком; напроксен и пиропрофен дают больший противовоспалительный эффект; тиапрофен проявляет большую избирательность в подавлении синтеза ПГ F2-альфа (реже оказывает побочное действие на бронхи, желудочно-кишечный тракт и матку). Индолуксусной — метиндол (индометацин), сулиндак, селективный ингибитор ЦОГ-2 — стодолак. Индометацин является эталоном по части противовоспалительной активности (максимальная), но вмешивается в обмен медиаторов мозга (снижает уровень ГАМК) и провоцирует бессонницу, возбуждение, гипертонию, судороги, обострение психозов. Сулиндак превращается в индометацин в организме больного, имеет более длительное и замедленное действие. Антраниловой (фенамовой): мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота. Мефенамовая кислота применяется главным образом как обезболивающее и жаропонижающее средство; кислота нифлумовая по своим свойствам близка к мефенамовой кислоте; флуфенамовая применяется как противовоспалительное средство (слабый анальгетик). Пирролизинкарбоксиловой — кеторолак. Обладает выраженным анальгезирующим эффектом.
• Оксикамы: пироксикам, теноксикам, лороксикам (ксефокам), селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам. Препараты отличаются длительностью (12—24 ч) действия и способностью хорошо проникать в воспаленные ткани.
• Некислотные производные Алканоны: селективные ингибиторы ЦОГ-2 — набуметон. Производные сульфонамида: нимесулид (найз), рофекоксиб, высокоактивные ингибиторы ЦОГ-2 — целекоксиб (целебрекс) [2].

По силе противовоспалительного действия средних доз НПВС располагаются в следующей последовательности (от максимальной вверху до минимальной внизу):

• Индометацин
• Флурбипрофен
• Диклофенак натрия
• Пироксикам
• Кетопрофен
• Напроксен
• Ибупрофен
• Амидопирин
• Аспирин

По анальгезирующему действию средних доз НПВС могут быть расположены в следующей последовательности (от максимальной вверху до минимальной внизу):

• Кеторолак
• Кетопрофен
• Диклофенак натрия
• Индометацин
• Флурбипрофен
• Амидопирин
• Пироксикам
• Напроксен
• Ибупрофен
• Аспирин

Большинство НПВС применяются внутрь. Они хорошо растворяются в липидах, плохо — в воде, хорошо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта в виде недиссоциированных молекул путем пассивной диффузии.

Биодоступность (в фармакокинетике и фармакологии в широком смысле это количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме человека, — способность препарата усваиваться) НПВС составляет 70—100 %. Поскольку НПВС являются слабыми органическими кислотами, их всасывание улучшается в кислой среде. Сдвиг pH желудочного содержимого в щелочную сторону существенно уменьшает скорость всасывания. Максимальная концентрация большинства НПВС в крови достигается через 1—2 ч. Пища замедляет всасывание. Водорастворимые формы некоторых ЛС (натрия салицилат, диклофенак, метамизол, ацетилсалициловая кислота) можно вводить внутривенно или внутримышечно.

Ненаркотические анальгетики не угнетают дыхания, не вызывают эйфории и лекарственной зависимости, не обладают снотворным эффектом, не влияют на кашлевой центр

НПВС почти полностью (на 90—99 %) связываются с белками плазмы и вытесняют из этого комплекса другие лекарственные средства. Производные салициловой кислоты образуют с альбуминами сыворотки крови функционально активные комплексы. Вследствие высокой липидорастворимости НПВС хорошо проникают в ткани, особенно в синовиальную жидкость и воспалительный очаг. Концентрация лекарственного средства в синовиальной жидкости сохраняется дольше, чем в крови. Различные лекарственные средства в разной степени и с разной скоростью проникают в синовиальную жидкость и сохраняются в ней. Кинетика препаратов у больных ревматическими заболеваниями отличается от таковой у здоровых лиц.

У таких больных НПВС в несколько раз медленнее накапливаются в полости сустава и в концентрациях меньших, чем в крови. В то же время элиминация лекарственного средства из суставов происходит гораздо медленнее. Высокий уровень НПВС определяется в мышцах, сердце, легких, печени, низкий — в ликворе и мозге. НПВС подвергаются биотрансформации в печени до неактивных (реже до активных) метаболитов, экскретируются в основном почками в виде метаболитов путем активной канальцевой секреции. Экскреция лекарственного средства с мочой в неизмененном виде незначительная. Выведение НПВС из организма усиливается при повышении pH мочи. Некоторые лекарственные средства (индометацин, сулиндак, пироксикам) частично выделяются с желчью и участвуют в энтерогепатической циркуляции. НПВС хорошо проникают через плаценту, плохо — в материнское молоко.

Т 1/2 (период полувыведения — время, за которое сывороточная концентрация лекарственного вещества в организме во время стадии равновесия уменьшается вдвое) у лекарственных средств короткого действия составляет менее 6 ч, у препаратов длительного действия — более 6 ч. К основным ЛС короткого действия относятся ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, нимесулид, флурбипрофен, этодолак. Основные лекарственные средства длительного действия — ацеклофенак, дифлунисал, мелоксикам, набуметон, напроксен, пироксикам, целекоксиб [4]. Довольно часто больным, которые получают НПВС, назначают и другие лекарственные препараты. При этом обязательно следует учитывать возможность их взаимодействия друг с другом. Так, НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств. (Антикоагулянты после операции в амбулаторной стоматологии обычно не назначаются, но следует узнать у пациента, не находится ли он на хроническом приеме таких препаратов в связи с соматическими заболеваниями.) В то же время они ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина и некоторых других лекарственных средств, что имеет существенное клиническое значение и влечет за собой ряд практических рекомендаций. Следует по возможности избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков ввиду, с одной стороны, ослабления диуретического эффекта и, с другой, риска развития почечной недостаточности. Наиболее опасной является комбинация индометацина с триамтереном.

Многие препараты, назначаемые одновременно с НПВС, в свою очередь, могут влиять на их фармакокинетику и фармакодинамику:

• алюминийсодержащие антациды (альмагель, маалокс и другие) и холестирамин ослабляют всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте. Поэтому сопутствующее назначение таких антацидов может потребовать увеличения дозы НПВС, а между приемами холестирамина и НПВС необходимы интервалы не менее 4 часов;
• натрия бикарбонат усиливает всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте;
• противовоспалительное действие НПВС усиливают глюкокортикоиды и «медленно действующие» (базисные) противовоспалительные средства (препараты золота, аминохинолины);
• анальгезирующий эффект НПВС усиливают наркотические анальгетики и седативные препараты.

Как было сказано выше, обезболивающий эффект НПВС усиливают седативные препараты, кроме того, действие НПВС усиливают антигистаминные средства.

Вследствие высокой липидорастворимости НПВС хорошо проникают в ткани, особенно в синовиальную жидкость и воспалительный очаг

Этими особенностями имеет смысл воспользоваться при назначении ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Также выпускается целый ряд официнальных комбинированных препаратов, содержащих, кроме НПВС, другие лекарственные средства, которые благодаря своим специфическим свойствам могут усиливать анальгезирующий эффект НПВС, повышать их биодоступность и уменьшать риск нежелательных реакций. Для послеоперационного обезболивания имеют значение следующие комбинации:

Саридон

Состоит из парацетамола, пропифеназона и кофеина. Соотношение анальгетиков в препарате составляет 5:3. При таком соотношении они действуют как синергисты, так как парацетамол в данном случае в полтора раза увеличивает биодоступность пропифеназона. Кофеин нормализует тонус сосудов головного мозга, ускоряет кровоток, не оказывая стимулирующего влияния в используемой дозе на центральную нервную систему. Поэтому кофеин усиливает действие анальгетиков при головной боли. Помимо этого, он улучшает всасывание парацетамола. Саридон в целом характеризуется высокой биодоступностью и быстрым развитием анальгезирующего эффекта.

Показания:

Болевой синдром различной локализации (головная боль, зубная боль, боль при ревматических заболеваниях, дисменорея, лихорадка).

Дозировка:

По 1—2 таблетки 1—3 раза в день.

Форма выпуска:

Таблетки, содержащие по 250 мг парацетамола, 150 мг пропифеназона и 50 мг кофеина.

Пливалгин

Выпускается в виде таблеток, каждая из которых содержит по 210 мг парацетамола и пропифеназона, 50 мг кофеина, 25 мг фенобарбитала и 10 мг кодеина фосфата. Анальгезирующий эффект препарата усилен за счет наличия наркотических анальгетиков кодеина и фенобарбитала, обладающих седативным действием. Роль кофеина рассмотрена выше.

Показания:

Боли различной локализации (головная, зубная, мышечная, суставная, невралгия, дисменорея), лихорадка.

Предупреждения:

При частом использовании, особенно в повышенной дозе, может возникать чувство усталости, сонливости. Возможно развитие лекарственной зависимости.

Дозировка:

По 1—2 таблетки 3—4 раза в день [5].

Следует по возможности избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков ввиду, с одной стороны, ослабления диуретического эффекта и, с другой, риска развития почечной недостаточности

Основные противопоказания для применения:

• Индивидуальная непереносимость, в том числе у больных с бронхообструктивным синдромом.
• Эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта.
• Беременность (за исключением аспирина в малых дозах как антиагреганта).
• Выраженные нарушения функции печени и почек.
• Лейко- и тромбоцитопении.

Подходы к рациональному назначению и дозированию НПВС:

• Прежде чем назначить НПВС больному, необходимо решить, действительно ли этот препарат ему показан.
• С учетом современных стандартов фармакотерапии имеющегося заболевания, необходимо разработать программу лечения минимально эффективными дозами в максимально короткие сроки. Как правило, в острых случаях начало лечения (первые часы, дни) высокими дозами с быстрым переходом на поддерживающие более эффективно и безопасно, чем бесконтрольное длительное применение.
• НПВС неравнозначны в своем повреждающем действии на желудок и кишечник, печень, почки и клетки крови, что следует учитывать при планировании терапии, в особенности длительной, и при необходимости применения данных средств у больных, имеющих патологию вышеуказанных органов, пожилого и старческого возраста.
• У каждого больного свой (свои) препарат(ы) НПВС с наилучшим профилем эффективности и безопасности. Предсказать реакцию больного на конкретный препарат невозможно. Неэффективность одного из препаратов не означает неэффективности подгруппы в целом. Определить оптимальный препарат при необходимости длительного лечения можно с помощью последовательного пробного лечения различными НПВС со сравнительной оценкой его результатов.
• При оценке эффективности необходимо учитывать, что вначале отмечается анальгезирующий эффект (через часы приема), а проявление собственно противовоспалительного действия наблюдается позднее, его оценку следует проводить не ранее чем через 2 недели регулярного применения (оксикамов — через 4 недели).
• Как правило, НПВС применяют после еды, в положении сидя, запивая 150—250 мл кипяченой воды комнатной температуры.
• Время приема препарата должно быть сопряжено с частью суток, когда симптоматика заболевания наиболее выраженна. К этому времени должен наблюдаться пик действия препарата. При этом условии необязательно обеспечивать действие препарата в течение всех суток, возможен «асимметричный» прием 1—2 раза в сутки.
• Одновременное применение двух или более НПВС нецелесообразно в силу отсутствия доказательств рациональности таких комбинаций, наличия данных о конкуренции различных НПВС за связывание с белками крови, что может повышать риск побочных эффектов. Исключение возможно при комбинации быстро- и короткодействующих лекарственных форм в разное время суток.

Многие препараты, назначаемые одновременно с НПВС, в свою очередь, могут влиять на их фармакокинетику и фармакодинамику

Побочные эффекты, связанные с основным действием НПВС — подавлением синтеза простагландинов.

Гастротоксичность — диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и последующие осложнения в виде кровотечений и перфораций. Необходимо одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Наилучшим эффектом обладают препараты мизопростол и блокаторы протонного насоса (омепразол), могут быть эффективны высокие дозы Н2-блокаторов (фамотидин 40 мг 2 раза в сутки).

Нефротоксичность:

• ухудшение почечного кровотока с возможным ухудшением функции почек, нарушением водно-электролитного и азотистого обмена, повышением артериального давления;
• прямое повреждающее действие на паренхиму почек по типу интерстициального нефрита (нефропатии).

Нарушение свертывающей активности крови — через торможение агрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени. Эти явления могут способствовать развитию кровотечений, прежде всего из желудочно-кишечного тракта.

Бронхоспазм — чаще у больных, уже страдающих бронообструктивным синдромом.

Пролонгация беременности и задержка родов.

Побочные эффекты, не связанные с основным действием НПВС — подавлением синтеза простагландинов

Гематотоксичность — снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови вплоть до апластической анемии и агранулоцитоза. Наиболее выраженна у пиразолоновых производных.

Гепатотоксичность — повышение активности ферментов печени в крови, в редких случаях с развитием клинических проявлений гепатита.

Аллергические реакции — возможны, как и при использовании любых других лекарств, кожная сыпь, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса — Джонсона.

Обезболивающий эффект НПВС усиливают седативные препараты, кроме того, действие НПВС усиливают антигистаминные средства

Плановый контроль безопасности применения НПВС:

• информирование больных о возможных побочных эффектах и необходимых действиях в случае подозрения на их развитие;
• систематический контроль артериального давления.

Оптимальным обезболивающим в послеоперационном периоде является кеторолак, анальгезирующая активность которого сравнима с 12 мг морфина. Максимальный эффект развивается в течение 2—3 ч.

Эффект ингибирования агрегации тромбоцитов прекращается через 24—48 ч.

Биодоступность у взрослых составляет 100 % вне зависимости от способа введения.

Не выявлено наличия канцерогенного эффекта и мутагенноcти, не оказывает влияния на фертильность. Усиление и увеличение длительности обезболивания возможно при комбинации препарата с антигистаминными средствами первого поколения, обладающими седативным эффектом [6].

Рекомендуемые пероральные сочетания в первые сутки (не более 5 суток):

• Кеторолак 10—20 мг и димедрол 100 мг — 2 раза;
• Кеторолак 10—20 мг и супрастин 25 мг — 3 раза;
• Кеторолак 10—20 мг и тавегил 1 мг — 2—3 раза;
• Кеторолак 10—20 мг и перитол 4 мг — 2—3 раза.

В последующие сутки — 1—2 раза в зависимости от интенсивности болевого синдрома, но не более 5 суток.

Таблица № 1. Сравнительная характеристика анальгезирующего действия НПВС на примере аспирина. Drugs of Choice from the Medical Letter, 1995

Таблица № 2. Влияние НПВС на эффект других препаратов. По Brooks P. M., Day R. O., 1991, с дополнениями

Список литературы находится в редакции

Фармакологическое действие

Все наркотические анальгетики возбуждают в головном и спинном мозге опиоидные рецепторы, которые отвечают за восприятие боли. Эта стимуляция приводит к блокаде передачи болевых импульсов в центры боли, а также снижает восприятие остроты боли пациентом.

Кроме анальгезирующего – обезболивающего – эффекта, наркотические анальгетики оказывают седативное (успокоительное) действие (состояние покоя), эйфорию (состояние беспричинного преподнесённого настроения с приятными ощущениями и свободой от проблем и тревог). Это приводит к развитию лекарственной зависимости – непреодолимого желания снова и снова принимать эти препараты.

Все наркотические анальгетики дополнительно блокируют кашлевой центр в продолговатом мозге, что приводит к развитию противокашлевого действия.