Жировой гепатоз: причины, симптомы, препараты для лечения в

Жировой гепатоз печени (стеатоз) – это первичный или вторичный патологический синдром, занимающий ведущую позицию в общей структуре гепатопатологий. Основной причиной развития данного состояния является нарушение обмена веществ, приводящее к избыточному скоплению липидов и последующему перерождению клеток печеночной паренхимы.

Причины жирового гепатоза

Выделяют три основные причины развития стеатоза печени:

Ожирение. Если показатель индекса массы тела превышает 30, вероятность образования дистрофии составляет около 40%.
Употребление алкогольных напитков. Причем гепатоз может возникать даже у людей, которые пьют немного, но ежедневно. Существует прямая зависимость между длительностью употребления алкоголя и выраженностью дистрофии печени и, как следствие, риском развития цирроза.
Длительное применение медикаментозных препаратов с гепатотоксическим действием.

Реже гепатоз развивается на фоне заболеваний, протекающих с нарушениями метаболизма, к этой категории относятся гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, микседема, синдром Иценко–Кушинга, злокачественные новообразования, хронические болезни желудочно-кишечного тракта, при которых нарушается процесс всасывания, и др.

Дистрофия печени может быть спровоцирована не только ожирением, но и неправильным питанием – перееданием, злоупотреблением жирной пищей и продуктами, содержащими гидрогенизированные жиры, простые углеводы.

Болезнь иногда диагностируется у людей, имеющих дефицит ферментов, участвующих в липидном обмене (наследственное заболевание).

Чаще всего к развитию стеатоза приводит не один фактор. В большинстве случаев наблюдается мультифакторность, например, употребление спиртных напитков человеком, который неправильно питается или принимает токсичные лекарства.

Препараты

Проблемы с печенью могут развиваться более 10 лет и никак не беспокоить. Средняя продолжительность жизни с диагнозом цирроз — 9 лет. Поэтому даже имея проблемы с печенью, можно с ними бороться. Одних наименований средств, применяемых в гепатологии около 1000. При терапии не только лечат само заболевание, но и поддерживают печень, чтобы создать ей максимально благоприятные условия для восстановления. Одной из таких групп препаратов являются гепатопротекторы. Гепатопротекторы помогают восстановлению обменных процессов в печени, повышают устойчивость органа к действию разрушающих факторов, нормализуют функциональную активность и стимулируют регенеративные процессы в печени.

Требования к гепатопротекторам

Так как печень является тем органом, через который происходит обмен многих веществ, препараты должны быть не только мощными, но и отвечать определенным требованиям безопасности, а также:

хорошо всасываться;
иметь эффект «первого прохождения» через печень;
иметь свойство нейтрализовывать или препятствовать образованию веществ, повреждающих печень;
снижать активность воспалительных процессов;
замедлять образование рубцов;
помогать регенерации печени;
не вызывать отторжения при патологии печени;
экстенсивная энтерогепатическая циркуляция;
не иметь отравляющего действия.

Несмотря на то, что требования известны, идеального препарата еще не создано. Более половины представленных средств растительного происхождения, оставшуюся часть делят между собой фосфолипиды, синтетические производные, органопрепараты и аминокислоты.

Несмотря на то, что требования к препаратам для печени известны, идеального еще не создано.

Классификация

По этиологическому признаку гепатоз делят на неалкогольную жировую болезнь печени и алкогольный стеатоз. Первый тип заболевания диагностируется всего лишь в 7–10% случаев.

Гепатоз бывает:

первичным – вызван метаболическими нарушениями, например, ожирением или гиперлипидемией;
вторичным – обусловлен воздействием на организм внешних негативных факторов, которые в дальнейшем приводят к нарушению обмена веществ, например, голоданием, длительным приемом кортикостероидов, резекцией кишечника.

Врачи учитывают и особенности отложения жира, по которым делят гепатоз на:

диффузный;
зональный;
очаговый диссеминированный;
выраженный диссеминированный.

Чем опасна НАЖБП?

Жировой гепатоз, особенно в самом начале, может протекать практически бессимптомно, а имеющиеся симптомы не специфичны и, таким образом, затрудняют диагностику. Однако не стоит расслабляться — диагностировать жировой гепатоз важно при любом подозрении на наличие данного заболевания. Потому что это заболевание, развиваясь исподволь, практически не проявляя себя явно, тем не менее, повышает риск сердечно — сосудистой смерти в несколько раз — проще говоря, повышает риск развития инсультов и инфарктов.4 Кроме того, запущенный жировой гепатоз может привести, в конечном итоге, к развитию цирроза и отказу печени. Вероятность этого события невелика, однако, в случае его наступления, последствия могут оказаться фатальными. Дело в том, что при циррозе обычно требуется трансплантация органа, проведение которой может дополнительно затрудняться при наличии кардио-метаболических нарушений и заболеваний, сопровождающих часто жировой гепатоз.3

Стадии развития НАЖБП

1
Стадия жирового гепатоза (стеатоз)
Начальная стадия заболевания, часто протекающая бессимптомно
2
Неалкогольный стеатогепатит
Гепатоз с присоединившимся к нему воспалением печеночных клеток
3
Читайте также: Отзывы врачей-неврологов и пациентов о препарате Сермион®
Фиброз с дальнейшим переходом в цирроз
На этой стадии ткань печени начинает замещаться соединительной тканью, что ведет к нарушению структуры и, в конечном счете, нарушению работе органа.3

Симптомы жирового гепатоза

Специфические признаки жирового гепатоза печени отсутствуют, даже когда уже имеются существенные морфологические изменения. В этом заключается коварность недуга и кроется серьезная опасность.

На начальной стадии могут возникать следующие неспецифические симптомы жирового гепатоза:

общая усталость, астения, снижение трудоспособности;
тяжесть в животе, нестабильность стула, дискомфорт в правом подреберье, тошнота, метеоризм, иногда рвота;
увеличение массы тела;
беспричинное повышение температуры тела в течение длительного периода времени;
незначительное увеличение печени;
кожный зуд.

По мере прогрессирования заболевания возможно желтушное окрашивание слизистых оболочек и кожных покровов. Нередко снижается артериальное давление, происходят обмороки. Отмечается склонность к геморрагиям (повышенная кровоточивость).

Выделяют 3 степени жирового гепатоза в зависимости от поражения:

до 33% – I степень;
33–66% – II степень;
более 66% – III степень.

Список лекарств

Группы гепатопротекторов разделяются в зависимости от состава.

Группа I: флавоноиды расторопши могут входить как натуральная вытяжка из растений, так и произведенные синтетическим способом:

Легалон;
Карсил;
Гепабене;
Силимар.

Эти продукты содержат в себе вещество из расторопши пятнистой – силимарин (силибинин). Он защищает и стабилизирует мембраны клеток. Расторопша пятнистая обладает мощным антитоксическим действием, способна помочь при отравлениях бледной поганкой. Правда, в этом случае используют модификацию с внутривенным введением. Также имеется антиоксидантный и метаболический эффекты, ускоряет регенерацию гепатоцитов. Замедляется образование рубцовой ткани в органе.

Холестаз, то есть затрудненный отток желчи может быть противопоказанием к приему. Если это игнорировать, застой от приема препаратов может усилиться.

Обычно курс приема составляет около 4 недель, затем делают перерыв.

Группа II: остальные флавоноиды, кроме расторопши:

Катерген;
Хофитол;
ЛИВ 52;
Гепалив.

Хофитол, обладает желчегонным и гепатопротекторным действием, за счет содержания экстракта листьев артишока. Также он может снизить уровень «плохого» холестерина в крови при исходно высоком уровне. К плюсам препарата можно отнести его малую токсичность.

Лив 52 помогает усилить защиту печени от токсинов, имеет в составе компоненты широко используемые в индийской медицине. Но применение препарата в острой воспалительной фазе небезопасно и может усилить воспаление. Поэтому рекомендуется применять препарат, когда активна фаза регенерации и печень нуждается в поддержке.

Группа III: гепатопротекторы из органов животных:

Гепатосан;
Сирепар.

Гепатносан – высушенные гепатоциты животных. В кишечнике он абсорбирует токсины. Перевариваясь, питательные компоненты клеток всасываются и доставляются в печень. Они работают как защитные факторы на уровне клеток печени, восстанавливают активность гепатоцитов. Препарат способствует ускорению репаративных процессов.

Сирепар — гидролизат экстракта печени крупного рогатого скота. Содержит в 1 мл 10 мг цианокобаламина. Способствует регенерации печени, оказывает очищающее действие. Не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс. Принимается при хронических гепатитах и циррозах, отравлениях токсинами и лекарствами.

Некоторые препараты не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс.

Группа IV: лекарства, имеющие в своем составе эссенциальные фосфолипиды:

Эссенциале форте;
Эссливер форте;
Фосфоглив форте.

Фосфолипиды, в том числе фосфатидилхолин, важнейший компонент, из которого как из кирпичиков состоит большая часть мембран самих клеток печени. Фосфолипиды выделены и изучаются почти 50 лет, проведены различные опыты и эксперименты. Восстанавливая мембраны клеток, печень нормализует свою функцию. Применяются при очень широком спектре заболеваний. Курс приема обычно длится около 3 месяцев при отсутствии противопоказаний и нежелательных эффектов.

Средства из других групп, не вошедшие в первые четыре:

Липоевая кислота;
Гепа-мерц;
Нестероидные анаболики (метилурацил, натрия нуклеинат);
Урсофальк;
Гептрал.

Из этой группы разберем подробно Урсофальк, как препарат, имеющий широкое назначение среди врачей. Действующее вещество (урсодезоксихолевая кислота) помогает защитить орган и обладает желчегонным действием. Используется для растворения желчных камней. Снижает токсические эффекты на эпителий желчных протоков в печени и мембраны гепатоцитов. Облегчает выведение желчи из протоков, вследствие чего облегчает выведение токсинов.

Имеет противопоказания в виде неработающего желчного пузыря, воспалительных болезней кишечника, желчных протоков, желчные камни с высоким содержанием кальция (видны на рентгене), в общем любые состояния, которые будут препятствовать усиленному оттоку желчи из печени. Также цирроз в стадии декомпенсации.

Диагностика

Диагностика заболевания затруднена. Во-первых, у стеатоза нет специфических симптомов. Во-вторых, биохимические анализы не показывают существенных изменений. Иногда повышается активность сывороточных трансаминаз, однако этот показатель изменяется не у всех больных стеатозом. В связи с этим первоочередное значение имеет дифференциальная диагностика с гепатитами, обструкцией желчевыводящих путей, первичным гемохроматозом, гепатоцеребральной дистрофией.

Окончательный диагноз врач ставит на основе комплексного обследования и серии анализов, включая УЗИ, биопсию.

Чтобы выяснить причину возникновения жирового гепатоза, определяют уровень инсулина в крови, сывороточную концентрацию глюкозы, гормональный статус, антитела к цитомегаловирусу и вирусам гепатитов, маркеры аутоиммунного гепатита и др.

Жировая инфильтрация печени

В статье представлены эпидемиология, патофизиология, этиология, клинические признаки, дифференциальная диагностика и терапия жировой инфильтрации печени. Особое внимание уделено потенциальным патофизиологическим механизмам развития жировой инфильтрации печени. Проанализированы перспективные направления терапии неалкогольного стеатогепатита, описаны механизмы действия лекарственных препаратов, их влияние на биохимические и гистологические показатели.

Рис. 1. Прогрессирование стеатоза в цирроз – изменения гистологической картины ткани печени

Рис. 2. Влияние адипокинов на развитие НАЖБП (адаптировано из [8])

Рис. 3. Морфологические критерии НАЖБП

Рис. 4. Характеристики НАСГ в зависимости от активности

Рис. 5. Потенциальные патофизиологические направления терапии НАСГ (адаптировано с изменениями из [15])

Таблица. Медикаментозная терапия НАСГ (адаптировано из [15] с дополнением)

Рис. 6. Механизм гепатопротекторного действия препарата Резалют® Про

Жировая инфильтрация печени (стеатоз печени, жировой гепатоз) – это накопление триглицеридов и других жиров в клетках печени – гепатоцитах. Содержание в гепатоцитах жирных кислот зависит от баланса между их поступлением и выведением. В ряде случаев жировая инфильтрация вызывает гибель гепатоцитов и прогрессирует в воспаление печени (стеатогепатит) с фиброзом, переходящим в цирроз (рис. 1).

В Европе распространенность стеатоза составляет 20–30% среди населения в целом и 3–10% среди детей. Распространенность неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) достигает 5% [1]. В США стеатоз наблюдается примерно у 25–35% населения.

Стеатогепатит может быть связан с алкоголь-индуцированным или неалкогольным повреждением печени. Жировая инфильтрация печени развивается у 46–94% людей, злоупотребляющих алкоголем. При обычной биопсии печени неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) выявляется у 1,2–9% пациентов. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) развивается более чем у 80–94% больных, страдающих ожирением. Свыше 50% пациентов, перенесших бариатрические операции, страдают НАЖБП [2].

Как показали результаты исследования, проведенного в Северной Италии, распространенность стеатоза составляет 46,4% у злоупотребляющих алкоголем (> 60 г в день) и 94,5% у страдающих ожирением и злоупотребляющих алкоголем [3]. Согласно данным исследований, проведенных в странах Азии, НАСГ и НАЖБП также могут развиться у людей с низким индексом массы тела (ИМТ) [4].

По данным эпидемиологического исследования DIREG_L_01903, включавшего свыше 30 тыс. пациентов поликлиник, в России НАЖБП зарегистрирована у 27% пациентов. Неалкогольный стеатоз, стеатогепатит и цирроз выявлены в 80,3, 16,8 и 2,9% случаев соответственно [5, 6].

Патофизиология

К числу потенциальных патофизиологических механизмов жировой инфильтрации печени относятся [7]:

снижение активности митохондриального бета-окисления жирных кислот;
повышение синтеза эндогенных жирных кислот или увеличение доставки жирных кислот в печень;
недостаточная инкорпорация или экспорт триглицеридов в липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП).

Патологические изменения у пациентов с алкогольной болезнью печени (АБП) можно разделить на три группы:

алкогольная жировая инфильтрация печени (первичный стеатоз);
алкогольный гепатит;
цирроз, обусловленный приемом алкоголя.

Алкогольная жировая инфильтрация печени – раннее и обратимое следствие чрезмерного употребления алкоголя. Она может развиться у каждого человека, употребляющего более 60 г этанола в день.

В настоящее время исследователи рассматривают несколько механизмов развития алкоголь-индуцированной жировой инфильтрации печени. Повышение уровней печеночного глицерин-3-фосфата (glycerol-3-phosphate – 3-GP) после приема этанола связано с увеличением отношения NADH/NAD+ (восстановленной/окисленной формы никотинамидадениндинуклеотида, nicotinamide adenine dinucleotide) или с увеличением содержания NADH в клетках печени. Более высокая концентрация 3-GP – это результат улучшенной этерификации жирных кислот. Увеличение поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень также играет важную роль в развитии жировой инфильтрации. Большое количество алкоголя повышает липолиз за счет прямой стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников.

Кроме того, регулярный прием алкоголя подавляет процесс окисления жирных кислот в печени, что приводит к повышенному поступлению в кровь ЛПОНП. Все эти механизмы способствуют развитию стеатоза печени. Локализация стеатоза в центрилобулярной зоне – это результат снижения энергетического запаса в гепатоцитах вследствие относительной гипоксии и изменений в метаболизме липидов, а также изменений окислительно-восстановительной реакции, вызванной предпочтительным окислением алкоголя в центральной зоне.

Прогресс в изучении патогенеза алкогольного стеатоза наметился после того, как стала понятна роль рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами-альфа (peroxisome proliferator-activated receptors – PPAR-альфа), участвующими в регуляции печеночного метаболизма жирных кислот. Блокада PPAR-альфа, изученная на моделях животных, а также употребление этанола способствуют развитию алкогольной жировой инфильтрации печени.

Сывороточный лептин – пептидный гормон цитокинового ряда, производимый адипоцитами, – занимает особое место в развитии стеатоза. Стеатоз печени развивается при снижении действия лептина из-за его недостатка или потери устойчивости. У пациентов с алкогольным заболеванием печени уровень сывороточного лептина коррелирует с выраженностью стеатоза.

Данные клинических исследований подтверждают провоспалительную роль фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) на ранней стадии развития стеатоза, а также при прогрессировании стеатоза в стеатогепатит.

Висцеральная жировая ткань выделяет ряд белков – адипокинов, способных влиять на функцию печени. СЖК играют важную роль в развитии первичного стеатоза. Под влиянием адипокинов (ФНО-альфа) первичный гепатоз может прогрессировать в НАСГ с индукцией апоптоза и воспаления. Помимо адипонектина, способного предотвращать развитие НАСГ, цирроза печени и даже гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), большинство адипокинов негативно влияют на течение заболеваний печени. Повышение ИМТ может увеличивать риск многих раковых заболеваний, в том числе ГЦК (рис. 2) [8].

Этиология

Основными факторами риска развития жировой инфильтрации печени являются [1]:

метаболический синдром (сахарный диабет (СД) 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, дислипидемия, высокое артериальное давление);
синдром поликистозных яичников;
чрезмерный прием алкоголя;
голодание или быстрая потеря веса, включая последствия желудочного шунтирования (предположительно из-за быстрого высвобождения большого количества СЖК в кровь);
парентеральное питание;
вирусные гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека;
прием лекарств (амиодарон, тамоксифен, глюкокортикостероиды, тетрациклин, эстрогены, метотрексат, таллия хлорид и др.);
метаболические заболевания (болезнь Вильсона – Коновалова, гликогенозы; наследственный гемохроматоз, абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия; галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы; гомоцистинурия, болезнь Рефсума, дефицит системного карнитина, тирозинемия, панникулит).

Перечислим основные факторы риска, влияющие на развитие АБП.

Минимальные объемы употребления алкоголя, связанные с повышенным риском АБП, колеблются от 40 до 80 г/день в течение 10–12 лет. Важную роль в развитии алкоголизма играют генетические факторы. Различия в наследственной предрасположенности к развитию АБП в основном связаны со структурными различиями в главных печеночных ферментах, участвующих в метаболизме алкоголя, таких как алкогольдегидрогеназа, альдегиддегидрогеназа и цитохром CYP4502E1 системы P-450.

Результаты ряда исследований демонстрируют высокую распространенность антител к вирусу гепатита С у пациентов с АБП, а также у больных с синдромом перегрузки железом.

Ожирение и привычка к обильному питанию также влияют на индивидуальную восприимчивость к АБП.

Жировая инфильтрация печени может формироваться у пациентов всех возрастных групп. Что касается алкогольного стеатоза, в зависимости от возраста человека печень справляется с алкоголем по-разному. Так, с возрастом токсичность алкоголя возрастает из-за увеличения восприимчивости организма. Полагают, что этот феномен связан с возрастным дефектом митохондриального транспорта, а также со снижением функции гладкого эндоплазматического ретикулума и CYP2E1-зависимого микросомального окисления этанола.

НАЖБП – наиболее распространенное заболевание печени у подростков в США. У пациентов старшего возраста чаще развиваются более тяжелые формы поражения печени. НАСГ – третье по распространенности (после гепатита C и алкоголя) хроническое заболевание печени у взрослого населения США. Вероятно, в настоящее время НАСГ является ведущей причиной незначительных подъемов уровней трансаминаз. Установлено, что НАСГ возникает и через шесть месяцев после пересадки печени у детей и взрослых [7].

В отличие от мужчин, у женщин развиваются более тяжелые формы АБП при употреблении более низких доз алкоголя. Повышенная восприимчивость женщин к алкоголю может быть связана с различиями в метаболизме алкоголя в печени, производстве цитокинов и метаболизме алкоголя в желудочно-кишечном тракте. В первоначальных исследованиях с участием женщин, страдавших алкоголизмом, процент пациенток с НАЖБП превышал 75%, в последующих снижался до 50%.

Клинические признаки

Прием умеренного или большого количества алкоголя в течение короткого периода времени способен спровоцировать возникновение жировой инфильтрации печени. Индуцированный алкоголем стеатоз обычно протекает бессимптомно. Иногда тяжелые формы жировой инфильтрации печени вызывают общее недомогание, слабость, анорексию, тошноту и дискомфорт в абдоминальной области. Желтуха присутствует у 15% госпитализированных пациентов с признаками жировой инфильтрации печени.

Тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении объема употребляемого алкоголя, очень важен для определения его роли в этиологии аномальных результатов печеночных проб. Информация, полученная от членов семьи, позволяет обозначить круг «алкогольных» проблем. Необходимо исключить токсические поражения печени, связанные с приемом лекарств, особенно отпускаемых без рецепта, а также альтернативные методы лечения.

Симптомы заболевания печени, например асцит, отеки и желтухи, могут появляться у пациентов с циррозом печени, развившимся в результате прогрессирования НАСГ.

Осложнения жировой инфильтрации печени

В ряде случаев продолжительное употребление алкоголя приводит к алкогольному гепатиту или циррозу печени. Отмечается рост смертности и риска развития рака печени среди пациентов с диагнозом алкогольной жировой инфильтрации печени.

У больных с неалкогольной жировой инфильтрацией печени стеатогепатит может прогрессировать в цирроз с осложнениями (висцеральное кровотечение, асцит, энцефалопатия и печеночная недостаточность). Скорость прогрессирования возрастает при наличии более чем одного заболевания печени (например, АБП или хронический вирусный гепатит). СД и гипертриглицеридемия иногда приводят к развитию фиброза печени [7].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика жировой инфильтрации печени проводится со следующими заболеваниями:

алкогольный гепатит;
алкоголизм;
дефицит альфа-1-антитрипсина;
аутоиммунный гепатит;
целиакия;
цирроз;
индуцированная лекарственными препаратами гепатотоксичность;
гемохроматоз;
гепатиты A, B, С, D, E;
гипер- и гипотиреоз;
мальабсорбция;
первичный билиарный цирроз;
первичный склерозирующий холангит;
энтеропатия с большой потерей белка;
токсичность витамина A;
болезнь Вильсона – Коновалова.

Окончательный диагноз можно поставить лишь после проведения биопсии печени и гистопатологических анализов [8]. Предпринимаются попытки найти неинвазивные маркеры заболевания, которые позволили бы выделить стадии фиброза печени, дифференцировать фиброз от НАСГ и НАСГ от простого стеатоза [9, 10].

Лабораторно-инструментальная диагностика

Для жировой инфильтрации характерны следующие изменения лабораторных показателей:

повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) не более чем в 4–5 раз, индекс АСТ/АЛТ – не более 1, чаще отмечается повышение активности АЛТ;
увеличение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), обычно не более чем в два раза по сравнению с нормой;
гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия;
гипергликемия (нарушенная толерантность к глюкозе или СД 2-го типа);
гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко зашедшими стадиями НАЖБП.

Печеночно-клеточная недостаточность развивается лишь при циррозе печени, однако гипоальбуминемия при НАСГ встречается у больных с диабетической нефропатией. У 10–25% пациентов выявляются гипергаммаглобулинемия и антинуклеарные антитела. Необходимо отметить, что у больных НАЖБП с гистологически верифицированной жировой дистрофией без воспаления и повреждения гепатоцитов практически отсутствуют какие-либо клинические и лабораторные признаки заболевания печени. Основным дифференциальным отличием жировой дистрофии от НАСГ, доступным в клинической практике, может быть выраженность биохимического синдрома цитолиза. При анализе лабораторных данных, полученных в специализированных клиниках, цитолиз описывается у 50–90% больных НАСГ. Чаще активность АЛТ выше таковой АСТ, но иногда, особенно у больных с трансформацией в цирроз печени, активность АСТ выше. В отличие от поражений печени иной природы, цитолиз при НАСГ постоянный, хотя не исключены колебания уровня АЛТ.

Степень гипертрансаминаземии не коррелирует с выраженностью стеатоза и фиброза печени. Уровень АСТ наряду с другими метаболическими факторами является показателем инсулинорезистентности. Эти изменения предполагают возможность использования данного показателя в качестве дополнительного маркера у пациентов с инсулинорезистентностью. В то же время пониженный уровень АЛТ в сыворотке крови в сочетании с высоким ИМТ может свидетельствовать о наличии тяжелого фиброза при НАСГ. Отсутствие изменений лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), не исключает наличия воспалительно-деструктивного процесса и фиброза печени.

НАСГ характеризуется апоптозом гепатоцитов. На поздних стадиях заболевания активированные каспазы (в частности, каспаза-3 и каспаза-7) расщепляют печеночный белок-филамент цитокератин-18 (ЦК-18). Измерение количества фрагментов ЦК-18 иммунохемилюминесцентным методом в крови позволяет дифференцировать НАСГ от стеатоза и отсутствия изменений печеночной ткани. Концентрация фрагментов ЦК-18 > 395 Ед/л может свидетельствовать о наличии НАСГ. Специфичность и чувствительность метода составляют 99,9 и 85,7% соответственно. Повышение активности каспаз в крови является информативным предиктором НАСГ. Более того, степень апоптоза коррелирует с тяжестью стеатогепатита и стадией фиброза. Образование антител к каспазообразованным осколкам ЦК-18 служит показателем раннего апоптоза клеток [11]. Данный неинвазивный метод диагностики может помочь практическим врачам в отборе пациентов для проведения биопсии печени, определении тяжести гистологических изменений у больных с НАЖБП и оценке прогрессирования заболевания и ответа на лечение.

В последнее время с развитием лабораторных методов исследования появился комплекс расчетных тестов для определения степени гистологической активности при наиболее распространенных формах заболеваний печени. К числу таких тестов относится ФиброМакс (FibroMax). Он представлен пятью расчетными алгоритмами:

ФиброТест (FibroTest), включающий АктиТест (ActiTest): диагностируется фиброз печени с отображением стадии фиброза (F0–4) и степени некровоспалительного процесса (А0–3) по международной системе METAVIR;
СтеатоТест (SteatoTest): диагностируется жировая дистрофия печени (стеатоз печени) преимущественно вследствие нарушения содержания АЛТ и ГГТП;
АшТест (AshTest): диагностируется АСГ у лиц, злоупотребляющих алкоголем;
НешТест (NashTest): диагностируется НАСГ у пациентов с избыточной массой тела, резистентностью к инсулину, сахарным диабетом или гиперлипидемией.

При проведении тестов используются математические формулы, с помощью которых проверяют каждый параметр. Каждый параметр в отдельности служит индикатором состояния печени. При расчетах также учитываются возраст, вес, рост и пол пациента.

Диагностические тесты позволяют получить точную количественную и качественную оценку фиброза, стеатоза и некровоспалительных изменений в печени на всех стадиях независимо от локализации.

ФиброТест, СтеатоТест и НешТест применяются для неинвазивной диагностики НАЖБП.

При отсутствии у пациента клинической симптоматики, выявлении отклонений функциональных печеночных тестов и при невозможности проведения гистологического исследования ткани печени ультразвуковое исследование (УЗИ) может стать недорогим и надежным методом диагностики стеатоза печени, особенно при наличии одного или более факторов риска развития НАСГ. Кроме того, УЗИ позволяет следить за динамикой заболевания.

Выделяют четыре основных ультразвуковых признака стеатоза печени:

дистальное затухание эхосигнала;
диффузная гиперэхогенность паренхимы печени («яркая печень»);
увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;
нечеткость сосудистого рисунка.

Золотым стандартом диагностики и определения стадии развития НАЖБП остается пункционная биопсия печени, поскольку основные печеночные тесты, используемые в клинической практике, неспецифичны и не всегда коррелируют с гистологическими изменениями (повреждение, воспаление, фиброз).

Обязательные показания для биопсии:

возраст старше 45 лет и цитолиз неустановленной этиологии;
сочетание цитолиза неустановленной этиологии по крайней мере с двумя проявлениями метаболического синдрома независимо от возраста.

Биопсия печени не показана в случаях, когда уровень сывороточных аминотрансфераз в норме. Морфологическое исследование позволяет определить степень активности НАСГ и стадию фиброза печени. С помощью классификации Е. Brunt [12] можно верифицировать НАЖБП более точно и провести дифференциальный диагноз НАСГ с другими диффузными поражениями печени, в том числе с тяжелым АСГ (рис. 3).

Классификация Е. Brunt позволяет оценить степень стеатоза, активность воспаления и стадию фиброза печени на основании выраженности морфологических признаков, что очень важно для постановки диагноза практикующим врачом (рис. 4).

Терапия НАЖБП

У большинства пациентов НАЖБП характеризуется длительным, стабильным, бессимптомным течением. Исходя из современных представлений, специальная фармакотерапия показана только больным с прогрессирующим течением заболевания или высоким риском его развития. Ожирение, СД 2-го типа, гиперлипидемия – основные состояния, ассоциируемые с развитием НАЖБП. Следовательно, лечение и/или профилактика таких состояний должны быть направлены [13]:

на предотвращение прогрессирования болезни до стадии цирроза печени и печеночно-клеточной недостаточности;
уменьшение выраженности инсулинорезистентности;
снижение активности сывороточных трансаминаз;
уменьшение выраженности стеатоза печени;
повышение качества жизни.

Для успешного лечения НАЖБП чрезвычайно важна модификация образа жизни пациента, прежде всего снижение массы тела при ожирении. Пациент должен быть предупрежден о нежелательности полного голодания, а также наложения илеоеюнального анастомоза. Дело в том, что быстрое снижение массы тела (500–1000 г в неделю) усугубляет проявления НАСГ. Целесообразно сочетать сбалансированную диетотерапию с ограничением жиров и углеводов и адекватными физическими нагрузками. Необходимо также полностью отказаться от приема алкоголя.

Медикаментозная терапия показана при наличии у пациента гистологически подтвержденного НАСГ. В американском руководстве по лечению НАЖБП предлагается использовать витамин E, поскольку имеются доказательства, что он может улучшать гистологическую картину печени. Рассматривается возможность лечения пиоглитазоном больных, у которых НАСГ подтвержден биопсией. Однако следует отметить, что у большинства пациентов, участвовавших в клинических исследованиях, связанных с лечением НАСГ пиоглитазоном, не оценивали долгосрочную эффективность и профиль безопасности терапии [14].

На рис. 5 представлены потенциальные патофизиологические эффекты от терапии НАЖБП, изучаемые в настоящее время. Развитие стеатоза печени и стеатогепатита – процесс мультимодальный, поэтому исследуются несколько способов лечения – терапия тиазолидиндионами, диета, физические упражнения, применение римонабанта, способного оказывать плейотропные эффекты при лечении НАЖБП.

В таблице [15] представлены лекарственные препараты, которые в настоящее время могут применяться при терапии НАСГ. Надо отметить, что методы медикаментозного лечения НАСГ продолжают совершенствоваться.

Согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению НАЖБП терапию подбирают с учетом воздействия факторов риска на заболевание. Для медикаментозной терапии НАЖБП предлагается использовать:

препараты для снижения массы тела (орлистат);
препараты, повышающие чувствительность к инсулину (метформин);
эссенциальные фосфолипиды;
урсодезоксихолевую кислоту;
адеметионин;
витамин Е.

Для лечения состояний, сопутствующих НАЖБП, целесообразно применять гиполипидемические (статины) и гипотензивные (гидрофильные ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) препараты.

В последние годы особое значение придается использованию у больных НАЖБП препаратов, сочетающих гепатопротективный и гипохолестеринемический эффекты. Таким препаратом является Резалют® Про. Механизм его гепатопротективного действия, предположительно, обеспечивается встраиванием полиненасыщенных фосфолипидов (ФЛ) в дефекты мембраны гепатоцитов, что способствует восстановлению структуры клеток печени (рис. 6). Таким образом нормализуется транспорт веществ через мембрану клетки и восстанавливается функция гепатоцитов.

Помимо гепатопротективного эффекта, свойственного всем лекарственным средствам на основе ФЛ, препарат Резалют® Про характеризуется гипохолестеринемическим эффектом. Его достижение стало возможно благодаря оптимизации состава препарата. В состав препарата Резалют® Про входят полиненасыщенные жирные кислоты – линолевая кислота – омега-6 и линоленовая кислота – омега-3 в соотношении 10:1.

Результаты проведенных исследований препарата Резалют® Про подтвердили свойства эссенциальных ФЛ: на фоне терапии уменьшались проявления цитолитического синдрома у больных НАСГ. Кроме того, наличие этого дополнительного свойства позволяет рекомендовать гепатопротектор Резалют® Про в качестве гипохолестеринемического агента больным с повышенным содержанием холестерина в крови [16].

Резалют® Про – представитель фосфолипидных препаратов последнего поколения. Он произведен по современной технологии: полный цикл бескислородного производства и упаковка в герметичные капсулы. Это позволяет сохранить все заданные полезные свойства ФЛ и избежать добавления красителей, стабилизаторов и ароматизаторов. При этом препарат проявляет основные свойства эссенциальных ФЛ. Согласно накопленным клиническим и экспериментальным данным, фосфолипиды:

формируют липидный бислой клеточных мембран, определяя такие свойства мембран, как текучесть и гибкость, обеспечивая тем самым проницаемость и барьерные функции клеточных мембран;
способны напрямую встраиваться в структуру клеточных мембран, замещая дефекты;
участвуют в нормализации липидного профиля и уменьшении жировой инфильтрации гепатоцитов;
обладают антиоксидантным действием (способны блокировать свободные радикалы путем разрыва двойных связей);
стабилизируют физико-химические свойства желчи;
оказывают антифибротический эффект, обусловленный воздействием на звездчатые (коллагенпродуцирующие) клетки печени (введение фосфолипидов снижает уровень активации звездчатых клеток и, следовательно, продукцию проколлагена);
обладают противовоспалительными свойствами: снижают уровень активации клеток Купфера и увеличивают синтез противовоспалительных цитокинов – интерлейкина-1b и ФНО-альфа.

Представленные методы лечения жировой инфильтрации печени и НАСГ направлены на основные факторы развития этой болезни. Лечение НАЖБП направлено на устранение или снижение инсулинорезистентности, окислительного стресса, лечение сахарного диабета, гиперлипидемии, ожирения и фиброза печени. Основные методы лечения включают диету, физические упражнения, хирургические вмешательства и медикаментозное лечение. Несмотря на то что панацеи от НАЖБП не существует, комплексное лечение может оказаться эффективным.

Таким образом, ранняя диагностика жировой инфильтрации печени и определение факторов риска неблагоприятного течения заболевания крайне важны при выборе адекватного метода лечения, препятствующего дальнейшему прогрессированию заболевания в НАЖБП. В связи с этим все пациенты с метаболическим синдромом, имеющие высокую вероятность развития НАЖБП и особенно НАСГ, должны быть обследованы с целью оценки состояния печени. Наиболее информативными методами такой оценки признано УЗИ печени с биопсией. Основными направлениями в лечении жировой инфильтрации печени являются снижение массы тела за счет изменения образа жизни, терапия с использованием инсулиносенситайзеров, гепатопротекторов с антиоксидантным и гипохолестеринемическим эффектами (например, препарат Резалют® Про).

Лечение жирового гепатоза

Лечение жирового гепатоза обычно комплексное, включающее диетотерапию, медикаментозную терапию и лечебную физкультуру.

Диета играет важное, а иногда и первостепенное значение в лечении стеатоза. Иногда, чтобы вылечить первую стадию, достаточно соблюдать диету. Благодаря существенному ограничению потребления жиров здоровые клетки, а их более 66%, самостоятельно выводят имеющийся в печени жир. Но и на поздних стадиях коррекция питания является обязательным условием. Рекомендуется готовить пищу на пару, употреблять больше зелени, овощей и обезжиренные молочные продукты, яйца, крупы, вегетарианские блюда.

Причина возникновения непосредственно влияет на то, как лечить жировой гепатоз.

Снижение массы тела – необходимое условие для пациентов с ожирением. Как правило, это помогает избавиться от инсулинорезистентности, что приводит к нормализации углеводного и липидного обмена. Но тут есть один важный нюанс – вес нельзя терять слишком быстро (допускается до 600 г в неделю), в противном случае есть риск прогрессирования жирового гепатоза.

При алкогольной жировой дистрофии успешное лечение возможно только при полном отказе от алкоголя. Пациентам рекомендуется консультация нарколога.

Липотропные препараты при жировом гепатозе назначают для ускорения выведения жира из печени. К этой категории относятся лекарства, которые нормализуют обмен холестерина и липидов, способствуют окислению жира и его мобилизации из печени: липоевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, фолиевая кислота, витамины группы B.

Для предотвращения разрушения клеточных мембран и стимуляции регенерации гепатоцитов назначают гепатопротекторные лекарства при жировом гепатозе печени: бетаин, таурин, урсодезоксихолевую кислоту, глутаргин, фосфатидилхолин,

Часто назначаемые при жировом гепатозе таблетки, содержащие урсодезоксихолевую кислоту: Ливодекса, Гринтерол, Урдокса, Урсодез, Урсолив, Урсофальк, Эксхол, Экурохол.

Для устранения устойчивости к инсулину применяют тиазолидиндионы и бигуаниды.

Утилизацию жирных кислот улучшают физические нагрузки, поэтому они рекомендованы всем пациентам с этим заболеванием.

Жировой гепатоз беременных

Отдельно выделяют стеатоз печени, возникающий без существенной причины у женщин, вынашивающих ребенка. Острый жировой гепатоз беременных диагностируется у одной из 13000 женщин. Летальным исходом оканчиваются 20–25% случаев, по данным зарубежных авторов, и до 60%, по информации отечественных источников.

Болезнь прогрессирует быстро, в течение 2–3 недель. Возникает в основном на позднем сроке беременности – 32–36 неделе. Точную причину этой патологии установить до сих пор не удалось.

Симптомы, которые могут указывать, на острый жировой гепатоз у беременных: чрезмерная рвота, тяжело протекающие нервные расстройства, общая слабость, сонливость.

Единственный метод лечения – срочное родоразрешение. В течение 5 недель после родов болезнь регрессирует.

Профилактика

Профилактические мероприятия подразумевают:

правильное питание, в частности ограничение жирных, острых, жареных и копченых блюд;
умеренность в употреблении алкогольных напитков;
правильный прием медикаментов;
регулярные физические нагрузки.

Причиной накопления жира часто становится избыточный вес из-за малоподвижного образа жизни. Ученые доказали: если в течение 4 недель употреблять только фаст-фуд, почти наверняка возникнет это заболевание. В эксперименте принимали участие студенты-добровольцы. Причем первые признаки появлялись уже через 1 неделю такого питания. Поэтому большое значение имеют питание и контроль массы тела.

Для профилактики следует применять гепатопротекторы, особенно в периоды повышенной нагрузки на печень, например, при длительном употреблении алкоголя, лечении антибиотиками, соблюдении диеты, направленной на снижение веса.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7

Название услуги	Цена в рублях
УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)	3 800
Эластография печени (метод сдвиговой волны)	4 000
МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства живота	6 000

Все услуги

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

Понедельник—пятница: 8.00—20.00
Суббота: 8.00—18.00
Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

Шоссе энтузиастов или Перово
Партизанская
Шоссе энтузиастов

Схема проезда

Часто задаваемые вопросы про жировой гепатоз

К какому врачу обратиться?

На заболеваниях печени специализируется гепатолог.

Как определить жировой гепатоз?

К сожалению, специфические симптомы у болезни отсутствуют. Выявить отклонения позволяет комплексное обследование.

Можно ли вылечить стеатоз печени?

При грамотной и вовремя начатой терапии изменения в печени обратимы. Главное, строго соблюдать все предписания врача, придерживаться диеты, отказаться от алкоголя и «вредных» продуктов.