: Время прочтения:
Август — месяц, когда служащие вооруженных сил отмечают сразу несколько профессиональных праздников. Многие СМИ фокусируются именно на том, как военные справляют свои праздники. Нам бы хотелось рассказать о проблеме, с которой многие из них столкнулись, и по поводу которой редко получают квалифицированное лечение, — о посттравматическом стрессовом расстройстве.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — психологическая проблема, с которой сталкиваются люди, которые пережили события, которые находятся за гранью нормального жизненного опыта: военные действия, стихийное бедствие, тяжелую авто- или авиакатастрофу, сексуальное насилие, жестокость.
Способы психологической и медицинской помощи людям с этим расстройством впервые начали разрабатывать в США после войны во Вьетнаме. Тогда в страну вернулось множество мужчин, которые потеряли товарищей, видели смерть и жестокость, пережили плен, получили физические травмы. Они с трудом адаптировались к повседневной жизни, их семьи разваливались, они начинали злоупотреблять алкоголем и наркотиками.
Хотя военные действия — одна из наиболее распространенных причин ПТСР, есть и другие. Военные неохотно делятся переживаниями, поэтому публикуем переживания девушки — ее расстройство возникло в ответ на психологическую травму, психическое расстройство близких людей. Но проявления ПТСР у всех людей будут такими же:
Моя травма возникла очень давно, еще в детстве. Я выросла в Петербурге с матерью и бабушкой. Они обе больны: у бабушки шизофрения, а у мамы шизоаффективное расстройство. Сначала всё было хорошо, но поскольку их никто не лечил, со временем им становилось только хуже. Их состояние сильно влияло на мою жизнь, хоть я этого и не осознавала: чем старше я становилась, тем больше прогрессировало заболевание мамы и бабушки. Мое ПТСР — это результат многих лет жизни с людьми с серьезными расстройствами.
Любовь Мельникова, интервью журналу Wonderzine
Каковы симптомы ПТСР?
Ночные кошмары, неприятные мысли, воспоминания о тяжелых событиях в прошлом возникают у каждого человека. ПТСР ли это?
Повторное проживание травматичного события
В случаях с ПТСР воспоминания, мысли, образы приходят в форме флэшбэков. По ощущениям они намного реальнее обычных воспоминаний — человек часто воспринимает их, как реальность. Флэшбэки некоторые специалисты относят к эпизодам помрачения сознания. Они могут быть спровоцированы событием в настоящем времени: например, звук петард или грохот грузовика может спровоцировать флэшбэк о военных действиях у бывшего солдата.
Многие говорят, что ПТСР — это про флэшбэки. Это правда, и это очень неприятно. Флэшбэк может вызвать что угодно: например, ты идешь в магазин, и что-то — цвет или свет — отбрасывает тебя назад, ты стоишь с пачкой макарон в руках и испытываешь ужас, «провалившись» в прошлое. Это очень живые, насыщенные воспоминания, как будто ты заново переживаешь момент из прошлого.
Любовь Мельникова, интервью журналу Wonderzine
Избегание
Поскольку флэшбэки очень болезненны для человека, он будет стараться избегать событий, ситуаций, людей, вещей, которые могут их вызвать. Например, военнослужащий избегает мест скопления людей. Человек также будет избегать навязчивых мыслей об этом событии, например, чрезмерно перегружая себя работой и обязанностями.
В тяжелые времена я трудилась без перерывов — например, подменяла коллег в выходные. Дома я только спала, да и дома как такового у меня не было — я всё время переезжала. Даже сейчас все мои вещи помещаются в четыре коробки и чемодан, и только теперь я начинаю привыкать к тому, что дом — это то место, где мне хорошо и спокойно.
Любовь Мельникова, интервью журналу Wonderzine
Негативизм
По сравнению с тем, каким человек был до травмы, он будет отмечать, что стал более «негативным». Часто люди сообщают, что им стали чаще приходить в голову отрицательные мысли или образы, они часто чувствуют себя эмоционально хуже, чем раньше. Для военнослужащих типичны такие переживания:
- эмоциональное омертвение — то, что раньше вызывало эмоции, теперь не вызывает никакой реакции;
- стыд и вина за то, что с сослуживцами случилось что-то, что он мог предотвратить (с его точки зрения);
- тревоги и страха из-за ощущения, что мир и люди в нем опасны и неблагонадежны.
Гиперчувствительность
Люди с ПТСР всегда «начеку», не находят места, всё время находятся в ожидании. Это приводит к проблемам с концентрацией внимания, быстрому возникновению злости и агрессии, истощению.
Другие психические расстройства
У людей с ПТСР развиваются другие проблемы: депрессия, алкоголизм и наркомания, самоповреждающее поведение, агрессия к окружающим, суицидальное поведение.
Я стала принимать наркотики, пытаясь уйти от проблемы, потом, перестав их принимать, сильно пила. Потом были токсичные отношения. Потом было пищевое расстройство. Всё это саморазрушение было попыткой перестать думать о тех страданиях, которые причиняла мне моя повседневная жизнь.
Любовь Мельникова, интервью журналу Wonderzine
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
О синдроме
Любой психиатр, медицинский психолог, психотерапевт мгновенно расшифрует эти четыре буквы: «пэ-тэ-эс-эр», – звучащие как короткая автоматная очередь. Начиная с 1980 года, Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, PTSD) входит во все редакции и пересмотры Международной классификации болезней; в DSM-I (первый вариант Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам) более общий диагноз «Реакция на тяжелый стресс» был включен еще в 1952 году.
Нередко случается так, что какой-либо научный термин, определенный четко и ясно, имеющий вполне конкретные границы, объем содержания и область применения, – вдруг становится чрезвычайно популярным «в широких массах». Такое словечко употребляется (к месту и не к месту) в обыденной речи, кажется понятным, превращается в объект шуток и тему анекдотов, – в результате напрочь выхолащивается первоначальный смысл термина. Нечто подобное произошло и со словом «стресс». Сегодня мы говорим о стрессах часто, много, остроумно, беспечно, иронично. Дескать, вся жизнь у нас – сплошные стрессы, и нужно их периодически «снимать» (под звон, так сказать, бокалов).
Согласно Гансу Селье, создателю всемирно признанной теории приспособительных реакций, стрессовое состояние снимать не нужно: это нормальный ответ организма на любое изменение внешних условий, это автоматическая мобилизация внутренних ресурсов, адаптация, сохранение внутреннего гомеостаза и накопление нового опыта. Но Селье различал понятия «стресс» и «дистресс»; во втором случае сила внешнего стрессора, физического или информационного, превосходит адаптационные возможности организма и приводит к тем или иным негативным последствиям.
Диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство», хоть и несет тот же корень, подразумевает несколько иные стрессы по сравнению с обыденными. В основе ПТСР всегда лежит тяжелая психотравма, или же серия психотравм, или более-менее продолжительная психотравмирующая ситуация. Но именно травмирующая, калечащая, – а не мобилизующая, будоражащая, вызывающая азарт борьбы или конкуренции. Ничего нормального или полезного в таком стрессе нет и быть не может, как нет никакой пользы организму, скажем, от перелома ноги. Посттравматическое стрессовое расстройство существует, по всей вероятности, столько же, сколько существуют у вида Homo Sapiens высшие психические функции и высшие эмоции. Во всяком случае, дошедшие до наших дней древнейшие письменные источники говорят об этом вполне определенно. Например, солдаты ассирийских армий обнаруживали симптоматику ПТСР так же, как и пациенты с «вьетнамским», «афганским», «сербским» и любым другим аналогичным синдромом. Обесчещенных, изуродованных, лишенных крова и семьи, прошедших рабство и пытки, – в древности вообще никто не пересчитывал или, во всяком случае, не относил к нуждающимся в лечении. Сам факт выживания был настолько удивительным, что остальное не имело особого значения.
Сегодняшний мир, с одной стороны, гуманней, безопасней и спокойней. С другой – не так чтоб намного. Разница, скорее, в том, что мы заговорили о проблемах, которые на государственном и международном уровнях раньше никого не интересовали (о семейном насилии, например, или о жестоком обращении с детьми, о социальной стигматизации душевнобольных, о жертвах репрессий и военных преступлений, о положении беженцев и мн.др.); мы начали эти проблемы озвучивать, исследовать, оценивать их медико-социальное значение, обсуждать на всемирных и международных форумах. И дружно схватились за головы.
Пресловутый «вьетнамский синдром», – с которого, как принято считать, началась детальная разработка концепции ПТСР и методов терапевтического ответа, – оказался в центре внимания американских специалистов и широкой общественности вовсе не по клиническим или теоретическим причинам, а по экономическим. Чтоб не звучало столь цинично, выразимся иначе: по медико-социальным. Дело в том, что для любого государства (даже столь богатого, как США) это просто неподъемный ущерб: молодые, сильные, физически здоровые мужики спиваются, становятся наркоманами, лечатся у психиатров от депрессии, невротических и других расстройств психики, годами получают пособия, совершают необъяснимые и немотивированные преступления из разряда особо тяжких, кончают жизнь самоубийством, уходят боевиками в криминальную среду или к террористам, остаются одинокими и бездетными, не могут удержаться ни на одной работе, если та предполагает контакты с людьми.
С начала 1990-х годов одним из наиболее информативных, заслуживающих внимания и доверия макроэкономических показателей является индекс DALY, отражающий связанное с болезнями ежегодное экономическое бремя (точнее, «количество лет жизни, потерянных или измененных по состоянию здоровья»). В отношении ПТСР последнее, на момент написания статьи, широкомасштабное исследование такого рода ВОЗ произвела в 2004 году. Изучалась ситуация с DALY и ПТСР в 25 наиболее населенных странах мира. Хуже всего дела обстоят, как оказалось, в Таиланде: 59 на 100 000 населения. На втором-четвертом местах (по 58) находятся Индонезия, Филиппины и США. Япония на десятом месте (55). Россия на семнадцатом (54); те же показатели во Франции, Германии, Италии и Великобритании. На двадцать пятом, условно-наилучшем – Бразилия (45). И везде, в любой стране мира в связи с ПТСР женских «лет жизни» теряется вдвое, а то и втрое больше, чем мужских.
Мало того, что социально-экономическое бремя психических болезней еще 50-70 лет назад драматически недооценивалось (вот вы знали, скажем, что половина ведущих причин нетрудоспособности и треть «потерянных» лет жизни по DALY – это психоневрология?); в случае с ПТСР к этому добавляется еще и антисоциальная специфика, описанная выше.
Лечится ли ПТСР?
Ставить диагноз по одному описанию не стоит. Но если большинство вышеперечисленных симптомов похоже на то, что испытываете вы или ваш близкий, следует обратиться к психологу или психотерапевту и узнать мнение специалиста.
Исследования показывают, что без лечения ПТСР не только не проходит, а ухудшается, в том числе из-за вторичных проблем. Поэтому лучшее, что вы можете сделать — найти квалифицированного психотерапевта, который работает с этой проблемой, и заручиться его поддержкой.
Разработаны психотерапевтические (например, пролонгированная экспозиционния, ДПДГ, когнитивная терапия) и медикаментозные подходы к реабилитации (например, прием СИОЗС — антидепрессантов последнего поколения).
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — симптомы и лечение
Симптомы ПТСР возникают в результате чрезмерно реактивного адреналинового отклика на травматическое событие, когда остается глубокий неврологический след в головном мозге. Эти паттерны могут сохраняться долго после события, вызвавшего стрессовую реакцию, что делает человека более чувствительным к будущим подобным ситуациям.[3][18] Во время травматических опытов высокие уровни гормонов стресса подавляют гипоталамическую активность, что может быть основным фактором развития ПТСР.[7]
ПТСР вызывает биохимические изменения в мозге и теле, которые отличаются от других психических расстройств, таких как депрессия. Лица с диагнозом ПТСР более активно реагируют на тест подавления дексаметазона, чем люди с диагнозом клинической депрессии. Большинство людей с ПТСР проявляют низкую секрецию кортизола и высокую секрецию катехоламинов в моче[7] Высокий уровень катехоламина в мозге[8] и концентрации кортикотропин-высвобождающего фактора (CRF) являются высокими.[1][2] Эти данные свидетельствуют об аномалии в оси гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (HPA).
Было показано, что поддержание страха включает ось HPA и связи между лимбической системой и лобной корой. Ось HPA, которая координирует гормональный ответ на стресс,[3] который активирует LC-норадренергическую систему, связана с чрезмерной консолидацией воспоминаний, которые возникают после травмы.[4] Эта чрезмерная консолидация повышает вероятность развития ПТСР. Амигдала отвечает за обнаружение угроз и обусловленные и безусловные реакции страха, которые возникают как ответ на угрозу.[7]
Исследования показывают, что люди, страдающие ПТСР, имеют хронически низкие уровни серотонина, что способствует обычно ассоциированным поведенческим симптомам, таким как беспокойство, раздражительность, агрессия, суицидальность и импульсивность. Серотонин также способствует стабилизации продуцирования глюкокортикоидов.
Уровни допамина у человека с ПТСР могут способствовать развитию симптомов. Низкий уровень допамина может способствовать ангедонии, апатии, ухудшению внимания и моторному дефициту. Повышенные уровни допамина могут вызывать психоз, ажитацию и беспокойство.[9]
В нескольких исследованиях были описаны повышенные концентрации трийодтиронина тиреоидного гормона в ПТСР.[9] Это может способствовать повышению чувствительности к катехоламинам и другим медиаторам стресса.
В медицинском сообществе существуют значительные разногласия относительно нейробиологии ПТСР. В обзоре 2012 года не было четкой связи между уровнями кортизола и ПТСР. Большинство сообщений показывают, что люди с ПТСР имеют повышенный уровень содержания кортикотропин-рилизинг-гормона, более низкие уровни базального кортизола и усиление отрицательной обратной связи с осью HPA посредством дексаметазона.[7][9]
Области головного мозга, связанные со стрессом и посттравматическим стрессовым расстройством — префронтальная кора, амигдала и гиппокамп. У пациентов с ПТСР снижается активность головного мозга в дорcальной и ростральной передних конусах коры и вентромедиальной префронтальной коре — областях, связанных с опытом и регуляцией эмоций.[5]
Амигдала активно участвует в формировании эмоциональных воспоминаний, особенно воспоминаний, связанных со страхом. Во время сильного стресса активность гиппокампа, который связан с размещением воспоминаний в правильном контексте пространства и времени, подавляется. Согласно одной теории, это подавление может быть причиной воспоминаний, которые могут повлиять на людей с ПТСР. Когда кто-то с ПТСР подвергается стимулам, подобным травматическому событию, организм воспринимает событие как происходящее снова, потому что память никогда не записывалась должным образом.[6][7]
