СИСТЕМНЫЙ АМИЛОИДОЗ: диагноз, дифференциальный диагноз, лечение

Симптомы

Признаки болезни различны, они зависят от того, где именно локализованы амилоидные отложения, насколько сильно распространена болезнь, есть ли осложнения. Зачастую наблюдается комплекс симптомов, отражающих поражение нескольких органов.

При амилоидозе ЖКТ наблюдаются:

• увеличение языка;
• трудности с глотанием;
• нарушение стула;
• изжога, тошнота;
• боли в животе.

Признаки амилоидоза печени:

• изменение размеров печени;
• боли в подреберье справа;
• тошнота, отрыжка;
• желтуха.

Для амилоидоза поджелудочной присуща боль в левом подреберье слева тупого характера.

Амилоидоз сердца выражается в нарушении ритма, поражениях миокарда, сердечной недостаточности.

Амилоидоз нервной системы имеет следующие симптомы:

• периферическая полиневропатия (онемение конечностей, чувство покалывания, жжения);
• головные боли, головокружение, повышенное потоотделение;
• недержание мочи и кала;
• половая дисфункция.

При амилоидозе органов дыхания наблюдается хриплость голоса, бронхит.

Классификация амилоидоза почек

Систематизация заболевания основывается на таких параметрах, как этиология и патогенез. Исходя из них, выделяют пять её форм.

Лечение и профилактика

В большинстве случаев лечение амилоидоза проводится в домашних условиях. При наличии осложнений больному может быть показана госпитализация.

Терапия амилоидоза включает в себя приём препаратов и соблюдение ряда рекомендаций врача. Но в тяжелых случаях проводится удаление селезёнки, может потребоваться трансплантация почек или печени.

Перечень лекарств зависит от локализации отложений, степени поражения организма, существующих осложнений. Так, при вторичном амилоидозе необходимо специфическое лечение первичного заболевания. Кроме того, назначаются препараты для устранения симптоматики.

Также больному нередко показана специальная диета (ограничение приёма белка и соли).

Специфической профилактической программы амилоидоза не существует, так как точные причины возникновения заболевания неизвестны.

Амилоидоз —это комплексное заболевание, требующее постоянного лечения. Пациент с амилоидозом должен регулярно наблюдаться у специалиста и проходить обследования с целью контроля состояния здоровья. Медицинский обладает современным диагностическим оборудованием, что позволяет поставить точный диагноз в кратчайшие сроки. А опытные высококвалифицированные специалисты центра назначат эффективное лечение и обеспечат надлежащий уход за пациентом.

Этиология амилоидоза

Инициирующие факторы развития первичной амилоидной дистрофии почек чаще всего выявить невозможно, а само оно нередко поражает не только их, но и язык, дерму, ЩЖ, лёгкие, селезёнку, сердце, печень и кишечник. Нередки случаи, когда заболевание развивается на фоне миеломной болезни, характеризующейся злокачественным течением.
Вторичный амилоидоз почек поражает не только почки, но и кровеносные сосуды, лимфатические узлы, печень и другие внутренние органы. Он развивается при ряде патологических состояний:

• инфекционной природы (туберкулёз, малярия);
• гнойной этиологии (септический эндокардит, бронхоэктатическая болезнь);
• системного характера (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит);
• почек (новообразования);
• кишечника (колит, болезнь Крона).

Заболевание выявляют у пациентов, которым в течение длительного времени проводили внепочечную очистку крови методом гемодиализа.

Итак, что же такое первичный амилоидоз или AL-амилоидоз?

Определение заболевания.

Амилоидный амилоидоз легкой цепи (AL), первичный системный амилоидоз (PSA) или просто первичный амилоидоз. Заболевание возникает, когда клетки человека, продуцирующие антитела (плазмоциты), не функционируют должным образом и производят аномальные белковые волокна из компонентов антител, называемых легкими цепями. Эти легкие цепи образуют амилоидные отложения, которые могут нанести серьезный ущерб различным органам. Аномальные легкие цепи в моче иногда называют «Белок Бенс-Джонса».

Эпидемиология.

AL-амилоидоз является наиболее распространенным типом системного амилоидоза в развитых странах с предполагаемой заболеваемостью 9 случаев на миллион жителей в год. Средний возраст диагностированных пациентов составляет 65 лет и менее 10% пациентов моложе 50 лет.

Признаки и симптомы.

AL-амилоидоз может влиять на широкий диапазон органов, и ,следовательно, проявляется рядом симптомов. Почки являются наиболее часто поражемым органом при АL-амилоидозе. Симптомы заболевания почек и почечной недостаточности могут включать застой жидкости, отек и одышку. Сердечные осложнения, которые затрагивают более трети пациентов, включают сердечную недостаточность и нерегулярное сердцебиение. Другие симптомы могут включать желудочно-кишечные расстройства, увеличение печени, угнетение функции адреналовых и других инкреторных желез, изменение цвета кожи, усталость и потерю веса.

Системный АL-амилоидоз. A.Макроглоссия с боковым гребешком языка. B. Двусторонняя периорбитальная пурпура. C.Псевдо-спортивный вид вторичных диффузных мышечных инфильтратов. D.Объемистая гепатомегалия из-за первичного печеночного амилоидоза. E.Диффузные двусторонние интерстициальные заболевания легких. F.Увеличение подчелюстной железы. Локализованный АL-амилоидоз. G. Узловой конъюнктивный амилоидоз. H.Горатнный амилоидный комок.

Диагностика заболевания.

Диагноз основывается на исследовании вовлеченного в патологический процесс участка, показывающего Конго красноположительные амилоидные отложения, которые окрашивают положительным антителом анти-LC иммуногистохимией и / или иммунофлуоресценцией. В связи с системным характером заболевания, неинвазивные биопсии, такие как аспирация брюшного жира, должны быть рассмотрены перед взятием биопсий из вовлеченных органов, чтобы уменьшить риск кровотечений.

Кроме того, можно исследовать кровь и мочу на наличие «легких цепей», которые могут формировать отложения амилоида, вызывая заболевание.

Лечение.

Наиболее эффективное лечение — аутологичные трансплантации костного мозга с помощью стволовых клеток. Однако не всем пациентам предписывают такой вид лечения.

Другие методы лечения могут включать применение химиотерапии, аналогичной той, которая используется при множественной миеломе. Комбинация мелфалана и дексаметазона была найдена эффективной у тех, кто не подходит для трансплантации стволовых клеток, и комбинация бортезомиба и дексаметазона в настоящее время широко распространена в клиническом использовании.

Прогноз.

Продолжительность жизни при АL-амилоидозе зависит от спектра поражения органов (основным фактором прогноза является амилоидная болезнь сердца), тяжести поражения отдельных органов и гематологического ответа на лечение.

Протекание заболевания и прогноз

Специалисты утверждают, что в основном причиной смертельного исхода больных является хроническая почечная недостаточность, которая наступает в результате реактивного амилоидоза, характеризующий как воспалительный инфекционный процесс. А также существуют сведения, что больные при вспышке реактивного амилоидоза умирают в результате инфекционного заболевания кишечника и диареи.

Статистические данные указывают, что даже при своевременном обнаружении и лечении заболевания средняя выживаемость пациентов с почечной недостаточностью составляет не более полтора года с момента обследования. На сегодняшний день ведущие специалисты продлевают жизнь больным посредством пересадки костного мозга, а также проводят хирургические процедуры по пересадке почки.
#диагностика #урология проблемы с почками

Морфология и патогенез

Отложение амилоида приводит к значительному концентрическомуутолщению миокарда, причем для АС не характерна дилатация полостей желудочков. Амилоидная инфильтрация миокарда сопровождается ухудшением его механических свойств и приводит к значительному снижению сократимости в сочетании с тяжелыми рестриктивными нарушениями диастолической функции. Современные методы исследования показали, что утолщение стенок миокарда при АС не всегда коррелирует с нарушением систолической и диастолической функций. Условно можно выделить 3 подтипа АС – у больных AL, наследственным ATTR и приобретенным сенильным ATTR-амилоидозом [16].

Во всех случаях амилоид обнаруживают в интерстиции миокарда в виде диффузных или узловых депозитов. Наиболее часто выявляют диффузное утолщение межжелудочковой перегородки (> 80 % больных) и задней стенки ЛЖ. Изолированное утолщение стенки правого желудочка (без утолщения стенки ЛЖ) встречается редко – в 6 % случаев, а утолщение стенок обоих желудочков – в 40–80 % случаев [3, 18]. Утолщение межпредсердной перегородки отмечается у 40 % больных. Изменение формы ЛЖ происходит по типу концентрической гипертрофии, дилатация желудочков не развивается [19]. Сочетание утолщения стенок миокарда более чем у половины больных с низкой амплитудой желудочкового комплекса на электрокардиограмме (ЭКГ) в грудных отведениях (менее 10 мм) и отведениях от конечностей (менее 5 мм) позволяет подтвердить псевдогипертрофический характер изменений миокарда. По данным C. Rapezzi и соавт., толщина стенок миокарда у больных ATTR-амилоидозом (особенно старческим) была достоверно больше, чем у пациентов с AL-амилоидозом [16, 20]. В то же время у больных AL-амилоидозом отмечено более значительное снижение амплитуды желудочкового комплекса и, соответственно, более низкое отношение амплитуды QRS к толщине стенки ЛЖ. Это может указывать на связь снижения амплитуды QRS у больных AL-амилоидозом в бóльшей степени с повреждением кардиомиоцитов, чем с интерстициальной депозицией амилоида. Известно, что в патогенезе повреждения органов у больных AL-амилоидозом большое значение имеет прямое токсическое действие свободных легких цепей иммуноглобулинов на клетки [16, 18]. У больных с разными типами АС обнаруживают значительную вакуолизацию кардиомиоцитов. Исследования последних лет показали [24], что именно вакуолизацией кардиомиоцитов, а не депозитами амилоида обусловлена повышенная эхогенность зернистого типа, характерная для АС и впервые описанная А. Siqueira-Filho и соавт. [19]. Таким образом, это ультразвуковое свойство амилоидного сердца не является специфичным и не может быть использовано в качестве диагностического критерия.

Отражением повреждения кардиомиоцитов у больных АС может быть повышение концентрации тропонинов и натрийуретических пептидов. Было показано, что экспрессия предсердного и мозгового нитрийуретических пептидов повышена в кардиомиоцитах желудочков у пациентов с АС, особенно в участках, прилегающих к депозитам амилоида [25]. Хотя указанные субстанции не являются специфическими маркерами амилоидного поражения сердца, их считают высокочувствительными показателями и, следовательно, важным фактором прогноза при системном амилоидозе [26].

Амилоид может откладываться в области клапанов сердца, часто вызывая их утолщение, заметное на эхокардиограмме – Эхо-КГ [18, 27]. Описано утолщение папиллярных мышц [28], однако функция клапанов чаще сохранена.

Амилоид способен поражать проводящую систему сердца, описаны случаи проникновения амилоидных масс непосредственно в синоатриальный узел. Нарушения проводимости чаще всего представлены неполной блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса (20 %), полной блокадой правой (4–19 %) или левой ножки (2–7 %), атриовентрикулярной блокадой I степени (18–33 %) [16, 18]. Нарушения проводимости, как правило, встречаются при старческом АС, что, возможно, связано с более длительным течением данного варианта заболевания [3]. Отложение амилоида в области адренергических синапсов нарушает нейрогуморальную регуляцию работы сердца [29], что может быть одним из факторов риска тахиаритмий. У 5–27 % больных выявляют фибрилляцию предсердий, более редкими нарушениями ритма являются желудочковая тахикардия, узловой ритм. Какие-либо изменения на ЭКГ встречаются почти у всех (> 90 %) больных АС.

Отличительным свойством AL-амилоидоза является его отложение в стенках коронарных артерий [15], что может вызывать ишемию миокарда [30]. Некоторые больные жалуются на стенокардию [31], при этом изменения на ангиограмме могут отсутствовать [32]. Может развиваться инфаркт миокарда. Патологические Q-зубцы и изменения реполяризации без клинических признаков инфаркта миокарда или указания на него в анамнезе обнаруживают более чем у половины больных, что позволяет интерпретировать эти изменения как псевдоинфарктные. По-видимому, имитация инфарктных изменений связана с узловым отложением электрически неактивного амилоида, что создает эффект рубца. На поздних стадиях заболевания почти у половины больных выявляют перикардиальный выпот [18].

Количественная оценка совокупной массы амилоидных депозитов в сердце возможна с помощью SAP- сцинтиграфии. SAP – это нормальный гликопротеин плазмы, уровень которого резко возрастает в амилоидных депозитах любого типа в результате обратимого кальций-зависимого связывания с амилоидной фибриллой. После внутривенного введения радиофармпрепарат с меченым SAP рас- пределяется между циркулирующим и связанным с амилоидом пулами SAP пропорционально их объему. Таким образом, можно получить изображения для качественной и количественной оценки амилоидных депозитов. Метод особенно полезен при мониторировании течения амилоидоза, в т. ч. с целью оценки эффективности лечения.

Диагностика амилоидной дистрофии почек

В период латентной стадии диагностика заболевания серьёзно затруднена, поэтому проводят лабораторную диагностику урины и крови. Первые позволяют выявить белок и лейкоциты, уровень которых постоянно повышается, а также примесь крови и телец из свернувшегося белка, кровяных клеток, эпителия почек. Анализы крови обнаруживают снижение уровня альбумина, повышение уровня глобулинов, аномально повышенный уровень липидов и/или липопротеинов, а также электролитный дисбаланс.

При наличии патологических процессов разные диагностические методики позволяют выявить их определённые проявления. Так:

• электрокардиограмма регистрирует аритмию;
• эхокардиография выявляет патологии миокарда, характеризующиеся структурными изменениями сердечной мышцы;
• ультразвуковая диагностика брюшины определяет увеличение объёма таких внутренних органов, как печень и селезёнка;
• рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта определяет ухудшение сокращения стенок желудка, слишком медленное или, напротив, быстрое продвижение бария по кишечнику;
• ультразвуковое сканирование почек выявляет их существенное увеличение;

Обязательно проводят биопсию почки, слизистой оболочки прямой кишки и печени.