Общие подходы к терапии экземы в практике врача-интерниста

Экземы входят в группу наиболее распространенной дерматологической патологии [1—3]. Заболеваемость экземой варьирует от 6 до 15‰ (на 1000 населения) и составляет 30—40% от общего числа кожных заболеваний [4]. Экзему одинаково часто регистрируют во всех странах мира у представителей различных рас и вне зависимости от пола больных [5]. Микробная экзема (МЭ) в структуре экзем занимает второе место после истинной и имеет долю от 12 до 27% [1, 6—8].

В настоящее время накопилось достаточно много публикаций, посвященных различным звеньям патогенеза МЭ, позволяющих совершенствовать лечебно-диагностические мероприятия. МКБ-10 не соответствует сложившейся в России традиции подразделения заболевания на клинические формы. Это не только затрудняет, но и полностью исключает возможность статистического учета встречаемости МЭ в нашей стране.

Цель исследования — повысить знания врачей об этиопатогенезе, классификации и лечении МЭ на основе анализа и систематизации данных литературы и результатов собственных исследований по указанной проблеме.

Причины экземы

Точная причина этого состояния неизвестна, но в основе процесса лежит слишком активная реакция иммунной системы организма на раздражитель или аллерген. В клетках дермы образуются вещества, вызывающие процесс воспаления, с которым связаны основные симптомы. Также известно, что склонность к этому заболеванию передается по наследству.

Терапия направлена на подавление воспаления и аллергии, а также на заживление, устранение зуда и сухости.

Препараты для местного лечения выпускаются в различных формах. Для каждого типа поражения кожи подходит своя лекарственная форма.

• Мазь — имеет жировую основу, с которой смешано непосредственно лекарство, она больше подходит от сухой экземы и дерматита на руках, ее нельзя применять на мокнущих участках, она может быть не гормональная, или содержать гормоны. Активные компоненты хорошо проникают в кожу, а сама жировая основа не всасывается.
• Крем содержит воду с растворенным в ней лекарством, которая смешана с жировой основой. Содержит значительно меньше жира, чем мазь, поэтому подходит от мокнущей экземы. Лучше впитывается и не оставляет жирных следов на одежде. Лечебные компоненты из крема хуже проникают в кожу и обычно действуют в верхних ее слоях.
• В пасте концентрация сухих веществ составляет больше 25%.
• Лосьон — жидкая лекарственная форма (обычно это водный раствор лекарства плюс масло). Лосьоны подходят при мокнутии, а также на голове под волосами.

Мнение эксперта

— Подбор гормональных/негормональных средств наружного применения осуществляется специалистом после сбора анамнеза, выявления причин, спровоцировавших болезнь, и обследования.

Фирсакова Светлана Сергеевна, врач-дерматовенеролог, клиника Melanoma Unit Moscow

Прогноз

Прогноз, при экземе чаще всего благоприятный. Если вовремя начать правильное лечение, то можно обуздать болезнь и избавиться от ее последствий. При адекватной терапии, зуд, и элементы старой сыпи исчезают, новая сыпь не появляется.
Экзема относиться к хроническим заболеваниям, поэтому стоит придерживаться мер профилактики и поддерживать состояние ремиссии. Тем не менее, моменты рецидива все еще непредсказуемы. Наиболее благоприятный прогноз врачи дают при острой экземе. Выздоровление может проходить хуже, если экзема развивается у маленьких детей, у пожилых лиц, или у людей, чей организм ослаблен инфекцией. Для усиления медикаментозного лечения помогут гипоаллергенная диета, физические нагрузки, прогулки и закаливание.

Гормональные средства

В состав всех гормональных медикаментов входят синтетические производные коры надпочечников. В здоровом организме они играют роль медиаторов стресса и помогают адаптировать функционирование всех органов к меняющимся условиям. Их свойство регулировать иммунитет делает их очень полезными при многих дерматологических болезнях, в происхождении которых играют роль воспаление и аллергия. Глюкокортикоиды воздействуют на работу клеток, ответственных за воспалительный процесс. Благодаря этому, в кровь не выходят химические соединения, вызывающие симптомы. Гормоны попадают в слои дермы и устраняют красноту, отек, зуд, а также сыпь.

Гормональная терапия противопоказана при некоторых состояниях:

• Розацеа
• Угревая сыпь
• Вирусные заболевания эпителия
• Инфекция кожного покрова, вызванная бактериями или грибками
• Реакция на введение вакцины
• Туберкулез
• Чесотка
• У беременных и детей эти медикаменты нельзя наносить на большие участки тела и закрывать повязкой.

Адвантан

Современное лекарство, прекрасно переносится и обладает минимумом негативных воздействий. Эта мазь эффективно помогает избавиться от симптомов псориаза, экземы и дерматита, и применять ее можно как на руках и ногах, так и на лице. Препарат практически не попадает в кровоток, даже после применения на обширных участках следы этого средства в крови не обнаруживаются. Адвантан разрешен у людей любого возраста. Будущим мамам следует лечиться с осторожностью. Местные побочные эффекты возникают редко, при длительной терапии без контроля врача. Это могут быть атрофия, покраснение и появление акне. Системные неблагоприятные влияния не описаны.

Гидрокортизон

В основе синтетический стероид гидрокортизон, один из самых слабых глюкокортикоидов, с которого лучше начинать лечение экземного заболевания. Если поражение затрагивает большую площадь, кожа сильно повреждена, ее закрывают повязкой, гидрокортизон, вероятно, попадет в кровоток и произведет системное воздействие.

Гидрокортизоном можно лечиться с двухлетнего возраста, он запрещен при беременности.

Дермовейт

Этот препарат самый сильный среди фармакологических продуктов с глюкокортикоидами. Его назначают только в самый острый период, затем переходя на менее мощные средства. Нельзя использовать его дольше четырех недель, это может привести к побочным проявлениям. В то же время, если эффект от терапии не виден в течении нескольких недель, нужно перепроверить диагноз, потому что Дермовейт показывает крайне высокую эффективность при экземных состояниях.

Локоид

Локоид относится к очень сильным глюкокортикоидам. Он эффективен при тяжелых формах атопии, но при длительном использовании вызывает серьезную атрофию кожных покровов, которая иногда сохраняется даже после отмены. Локоид в небольших количествах всасывается в кровоток, но системные побочные реакции, в отличие от местных, легко проходят после окончания курса. Беременным разрешается лечиться Локоидом, соблюдая осторожность. Несмотря на то, что он поступает в кровяное русло и через плаценту, обычно требуется очень короткий курс терапии, поэтому вредного воздействия на плод не происходит.

Лоринден

В рецептуре Лоридена мощный глюкокортикоид в сочетании с салициловой кислотой, которая растворяет чешуйки эпителия и способствует тому, что гормон проникает глубже и работает лучше, а также обеззараживает кожу в области нанесения.

Детям и будущим мамам безопасен только на небольших участках.

Преднизолон

Это средство средней мощности, с которой можно начинать лечение экземного заболевания легкой и средней тяжести. Легко проникает в кровь, поэтому курс лечения должен быть коротким, а при беременности его нужно использовать осторожно.

Содерм

Это эффективная мазь от экземы на коже, в том числе на руках и лице, безопасная при использовании у взрослых и детей, и отзывы пациентов говорят о ее хорошей переносимости. Активное вещество Содерма практически не проникает в кровь.

Флуцинар

Высокоактивный стероид с выраженной антивоспалительной активностью. Назначают только коротким курсом из-за местных побочных проявлений. Так как попадает в организм, может вызвать системные осложнения и противопоказан беременным.

Фторокорт

Фторокорт имеет высокую активность, но достаточно хорошо переносится. Результат достигается за 10 дней, но при необходимости безопасно пользоваться Фторокортом до 25 дней.

Целестодерм-В

Содержит активный и сильный глюкокортикоид, который эффективно устраняет симптоматику, но практически не проходит в кровоток. Выпускают также комбинированный крем с добавлением антибиотика гентамицина, который подавляет рост микроорганизмов в эпидермисе, но противопоказан у детей.

Цинакорт

Цинакорт имеет в составе синтетический кортикоид триамцинолон, которые отличается хорошей переносимостью и выраженным противовоспалительным эффектом. Подходит для сухих экзематозных изменений, а крем — при отеке, мокнутии, а также в кожных складках и границе со слизистой.

Элоком

Современное лекарство с очень сильным антивоспалительным и противоаллергическим воздействием. Он не вызывает атрофии и не попадает внутрь организма. Из-за пролонгированной активности наносить его нужно с частотой один раз в сутки. Его можно с осторожностью применять беременным.

Таблетки

Антигистаминные

В развитии симптомов экземы важным компонентом является гистамин. Это соединение, которое вырабатывается клетками иммунитета и поступает в ткань при воспалении и аллергии. Гистамин отвечает за многие проявления патологического процесса, но главным образом раздражает рецепторы, что приводит к сильнейшему зуду. Антигистамины разработаны специально для снятия этих симптомов. Они блокируют рецепторы гистамина и не дают ему проявить свой эффект. Эти медикаменты вызывают сонливость, и более современные из них в меньшей степени проявляют это действие, но они и менее выражено снимают симптоматику.

Антибактериальные

Инфекции иногда осложняют течение болезни, особенно если есть мокнутие и нарушена целостность эпителия. Тогда необходимы препараты для лечения микробных процессов, которые чаще назначают от экземы на ногах, потому что эта область более склонна к заражению. Если недостаточно локальной терапии, используются антибиотики в таблетках. Если учесть особенности микробиома покровов тела, больше всего подходят пенициллины, цефалоспорины и макролиды, которые ещё и достаточно мягко относятся к собственной микрофлоре. Но назначать их должен только врач, самолечение в этом случае опасно.

Негормональные мази

В формулу негормональных противоэкземных фармацевтических продуктов входят различные соединения, смягчающие проявления болезни. В некоторых случаях достаточно применения одной из негормональных мазей, чтобы добиться ремиссии. Комбинированные лекарства направлены сразу на несколько компонентов болезни. Они хорошо работают и не имеют системных осложнений. Местные нежелательные проявления варьируют в зависимости от рецептуры.

Акрустал

Действующее вещество этой марки — солидол. Он помогает при шелушении, зуде, воспалении, хотя точный механизм его работы неясен. Солидол вызывает контактный дерматит, поэтому при первом применении необходимо проверить реакцию на небольшом участке поверхности тела. При длительном применении появляются масляные угри вследствие того, что солидол закупоривает протоки сальных желез. Если появляется такая реакция, рекомендуют наносить Акрустал через день.

Борно-цинко-нафталанная мазь

Это комбинированный препарат, который применяют при воспалительных заболеваниях эпителия. Борная кислота в его составе является антисептиком. Оксид цинка подсушивает и обладает вяжущим действием, что полезно при мокнутии. Нафталанская нефть обладает сильным противовоспалительным эффектом, снимает покраснение и зуд, очищает кожу.

Гепариновая

Содержит гепарин, который рассасывает тромбы в венах и улучшает кровоток. Благодаря вспомогательным добавкам, которые расширяют сосуды в дерме и увеличивают проницаемость тканей, гепарин легче распределяется под кожей в области нанесения. Кроме того, в состав входит местный анестетик, который уменьшает зуд, боль и ощущение распирания. Эта мазь полезна против венозной экземы, но не эффективна при атопической экземе на руках, лице и туловище.

Дермасан

Это жидкость с очень простым составом, которая применяется при сухости кожного покрова, раздражении и трещинках. Глицерин смягчает и успокаивает, а этиловый спирт уничтожает микробов.

Левомеколь

Сочетанный препарат, который оказывает ранозаживляющее влияние, а также борется с бактериями, вызывающими инфекцию.

Лостерин

Серия комбинированных средств, оказывающих хорошее терапевтическое действие при атопическом дерматите. Уникальный компонент серии Лостерин — нафталанская нефть, мощное противовоспалительное средство, которое успокаивает раздражение, уменьшает отек, зуд и покраснение, способствует заживлению. Кроме того, среди действующих компонентов мочевина, которая является хорошим эмолентом, салициловая кислота (смягчает и отшелушивает), Д-пантенол и миндальное масло.

Метилурациловая

Метилурацил усиливает метаболизм в клетках эпителия, стимулирует их деление и способствует регенерации.

Радевит

Рабочие компоненты Радевита — витамины А, Е и Д. Витамин А способствует обновлению клеток эпителия. Витамин Е является прекрасным антиоксидантом. Витамин Д борется с воспалением и улучшает питание клеток.

Салициловая

Салициловая кислота размягчает чешуйки и способствует очищению кожного покрова при экзематозном поражении.Также она регулирует работу сальных и потовых желез, что полезно при себорейном дерматите. Благодаря антисептическим способностям препятствует инфицированию повреждений эпидермиса. Противопоказана детям.

Скин Кап

Крем и шампунь Скин Кап содержат терапевтический компонент цинк пиритион. Основное направление работы Скин Кап — противовоспалительное. Он смягчает эпителий, устраняет зуд и шелушение. Активен против грибков, которые поддерживают воспаление и шелушение при себорейном дерматите. Также пиритион цинк борется с бактериями, которые осложняют течение экземы.

Солипсор

В составе продуктов Солипсор — медицинский солидол и березовый деготь, которые борются с воспалительными проявлениями,а натуральные экстракты трав успокаивают, устраняют зуд, уничтожают микроорганизмы. Солидол иногда провоцирует контактный дерматит, поэтому в первый раз Солипсор следует попробовать на небольшом участке.

Тимоген

Тимоген регулирует обновление клеток, стимулирует регенерацию тканей и заживление.

Цинковая паста

Обладая подсушивающей и вяжущей активностью, цинковая паста облегчает мокнутие.

Элидел

Высокоэффективное лекарство, по силе сопоставимое с гормонами.Элидел, проникая в дерму, угнетает деление клеток иммунитета, ответственных за формирование воспаления, и блокирует выброс медиаторов аллергии. Элидел не вызывает атрофию, не влияет на общий иммунитет (даже при приеме внутрь, в виде таблеток), не снижает сопротивляемость инфекциям. Разрешен у детей от 3-х месяцев, но при беременности еще недостаточно изучен. Нежелательные реакции в виде инфекции в месте применения встречаются редко, при очень длительном использовании.

Эмолиум

Это линия со значительной увлажняющей активностью. Эмульсия Эмолиум содержит натуральные масла, мочевину, парафиновое масло и другие эмоленты, то есть вещества, которые помогают организму максимально удерживать влагу.

Эплан

Содержит раствор лантанов в глицерине — активный комплекс Гликолан, который способствует регенерации кожи и быстрому заживлению повреждений, а также препятствует присоединению инфекции.

Роль витаминов

Витамин А

Ретиноиды — группа веществ — производных витамина А — не относятся к фармпрепаратам первой линии для терапии экземы. Однако их воздействие на кожу делает эти химические соединения потенциально полезными при дерматологических проблемах. Ретинол связывается с особыми рецепторами в ядрах и тем самым осуществляет контроль над процессом дифференциации кожных клеток (образованием различных специализированных клеток из одной стволовой), а также подавляет деление и стимулирует апоптоз — запрограммированную (не патологическую) гибель клеток. Исследования показали, что ретиноиды эффективно справляются с тяжелыми формами экземы, когда гормональное лечение не оказало ожидаемого эффекта. Сначала назначают кремы с этими веществами, но если не удается добиться ремиссии, применяют ретиноиды в таблетках. Негативное влияние на плод, при котором могут возникнуть дефекты развития, делает ретиноиды не применимыми во время беременности и кормления грудью. Женщинам детородного возраста использовать препараты витамина А следует с величайшей осторожностью. Но конечно, повседневный прием витамина А в небольшой дозе не опасен, а приносит только пользу для здоровья кожи.

Витамины группы В

Недостаточность витаминов из В группы – один из факторов риска для развития экземы. Полезно принимать витаминные комплексы, а витамины В5 и В12 входят в состав мазей.

Витамин С

Это вещество играет ключевую роль в поддержании здоровья кожи. Аскорбиновая кислота не образуется в организме, и поступление с пищей — единственный источник этого витамина. Попадая внутрь, он распределяется в тканях, в том числе в большой концентрации накапливается в наружном слое кожи — эпидермисе. Там он регулирует деление клеток, образование меланина, борется с окислительным стрессом. Этот витамин помогает сохранить барьерную функцию покрова тела. Также это важный элемент образования коллагена, белка, который обеспечивает целостность дермы. Действуя как оксидант и одновременно антиоксидант, он контролирует баланс окисленных в коже, подавляет свободные радикалы и борется со старением. У больных атопической экземой он значительно уменьшает интенсивность воспалительного процесса, а также восстанавливает барьер и препятствует потере влаги благодаря активному синтезу керамидов. Работает как при приеме внутрь, так и в составе местных препаратов, но в этом случае должна быть достаточно высокая концентрация, чтобы пробиться через внешние слои эпидермиса.

Витамин Е

Необходимое питательное вещество, которое, как предполагается, оказывает влияние на иммунную систему и проявляет противоокислительные свойства. Исследования показали, что витамин Е эффективен против зуда, покраснения, отека, нарушения целостности покрова и утолщения эпителия. Однако, этот эффект продержался только три месяца после окончания терапии, у большого количества пациентов отмечалось возвращение симптомов. Токоферол хорошо использовать эпизодически, по мере необходимости, он помогает убрать на время проявления болезни.

Из нежелательных воздействий отмечаются усиление зуда, контактный дерматит, жжение, проявляются они очень редко.

Побочные действия

Осложнения от лекарственных продуктов с глюкокортикоидами в области их нанесения связаны с их влиянием на восстановление клеток.

• Атрофия. В месте нанесения эпидермис становится тонким, тусклым, легко повреждается, теряет волосы.
• Снижение защитной функции покровов тела. Появляются угри, легко присоединяется инфекция.

В некоторых случаях гормон, содержащийся в лекарственной смеси, может попасть в кровотоквызвать системное осложнение. Глюкокортикоиды влияют на артериальное давление, уровень сахара, приводят к значительному снижению иммунитета, ожирению, остеопорозу, а у детей вызывают задержку роста. Чтобы гормоны не вызвали такие нарушения, применять их нужно только под врачебным контролем. Врач даст рекомендации, сколько по времени и как часто наносить мазь от экземы, в зависимости от того, на руках, ногах или теле находится область применения, поможет вовремя снизить дозу или поменять лечение и конечно, подскажет название наиболее подходящего для данного случая препарата.

Побочные эффекты негормональных мазей проявляются в виде раздражения или аллергической реакции. Медицинский солидол в составе некоторых медикаментов провоцирует появление контактного дерматита.

Профилактика

Для профилактики применяют два типа средств для ухода.

• Увлажняющие продукты с мощными эмолентами, такими как мочевина и глицерин, смягчают и не дают покровам тела пересушиваться за счет того, что распределяясь в наружных слоях эпидермиса, притягивают влагу. Их наносят в течении дня по мере необходимости.
• Натуральные масла, воски и силиконы создают защитный барьер на поверхности кожного покрова, препятствуя испарению влаги. Их лучше применять после душа и наносить на влажную область тела.

Список литературы

1. Ахтямов, С.Н. Практическая дерматокосметология / С.Н. Ахтямов, Ю.С. Бутов. М.: Медицина, 2003. — 391 с.
2. Архангельская, Е.И. Материалы к клинике, этиологии и патогенезу диффузной стрептодермии и микробной экземы: автореф. дис. .д-ра мед. наук / Е.И. Архангельская. Л., 1973. — 38 с.
3. Айзикович, JI.A. Тезисы научных работ VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов / JI.A. Айзикович, Т.В. Соколова. 4.1. // Дерматология. — 2001.- С. 205.
4. Бакстон, П. К. Дерматология / П. К. Бакстон. М.: Изд-во БИНОМ, 2005,- 175 с.
5. Белоусова, Т.А. Нейрогенные факторы патогенеза экземы: автореф. дис. . канд. мед. наук/Т.А. Белоусова. М., 1984. — 18 с.
6. Демидова, М.А. Эпидемиологические и фармакоэкономические аспекты применения антигистаминных препаратов в лечении больных экземой / М.А. Демидова, Е.В. Богданова // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2009. — №2. — С. 46-49.
7. Кудрявцева, Е.В. Локоид и современные подходы к наружной терапии атопического дерматита / Е.В. Кудрявцева, A.B. Караулов // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2003. — №4. — С. 57-62.
8. Михайленко, A.A. Аллергия и аллергические заболевания /A.A. Ми-хайлепко, Г.А. Базанов. М.: Мед. информ. агентство, 2009. — 304 с. 30.
9. Прохоренков, В.И. Экзема / В.И. Прохоренков, Т.А. Яковлева 3-е изд. — Красноярск: ПИК «Офсет», 1994. — 255с.