Фибраты: список препаратов, механизм действия, отличие от статинов

Фибраты — это группа препаратов, снижающих уровень триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП, ЛПОНП), холестерина и повышающих уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). До изобретения статинов они широко использовались для лечения атеросклероза. В настоящее время эти препараты используются для лечения пациентов с высоким уровнем триглицеридов, низким уровнем ЛПВП.

Первым препаратом в этой группе был клофибрат, который широко применялся в 60-70-х годах. Затем на смену им пришли препараты второго и третьего поколения: фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат, гемфиброзил.

Что такое фибраты – принцип действия

Фибраты относятся к гиполипидемическим препаратам — препаратам, снижающим ценность определенных липидных фракций, липидоподобных веществ (холестерина). Эти препараты являются производными фенофиброевой кислоты, которая дала им название. Механизм действия фибратов основан на их способности:

• Повышают активность фермента липопротеин липазы, активирующего расщепление хиломикронов, ЛПНП, содержащих триглицериды;
• увеличение количества рецепторов печени, которые захватывают и обрабатывают ЛПНП
• повышают выведение холестерина с желчью, незначительно снижают синтез стеринов
• Стимуляция аполипопротеина А1, синтез аполипопротеина А1.

Триглицериды (нейтральные жиры), ЛПВП, ЛПНП и холестерин снижаются, а ЛПВП повышаются. Изменение концентрации различных продуктов жирового обмена положительно сказывается на профилактике прогрессирования атеросклероза, а также развития его осложнений — ишемической болезни сердца, инфаркта, аневризмы головного мозга, инсульта.

Лекарства также уменьшают:

• диетическая дислипидемия;
• фибриноген (фактор свертывания крови);
• мочевая кислота;
• Активность GGT, щелочная фосфатаза;
• снижает вязкость крови.

Фибраты хорошо всасываются из ЖКТ. В отличие от статинов они выводятся в основном почками.

Механизм действия

В основе функциональной активности группы препаратов лежит система положительных, полезных эффектов.

• Ускорение выработки хороших белков. Так называемых аполипопротеинов А1 и А2. По сути, это строительные блоки, из которых складывается «хороший холестерин» (липопротеины высокой плотности). При прохождении по сосудам, они словно чистильщики собирают плохие жиры и увлекают их за собой. Вещества выводятся естественным путем.
• Активизация фермента липопротеинлипазы. Это соединение способно быстро расщеплять плохой холестерин. В том числе такую фракцию, как липопротеины низкой и очень низкой плотности. Триглицериды также попадают под действие препаратов группы фибратов. Однако переоценивать их не стоит. От большей дозировки, тем более при избытке медикаментов все становится только хуже.
• Препараты увеличивают количество выводимого из организма холестерина. Происходит этот процесс через желчь. По пищеварительному тракту, ниже, вещество выводится естественным путем. Однако, при некоторых патологических процессах — все с точностью до наоборот. Наблюдается обратное всасывание жиров в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. В этих ситуациях применение средства нецелесообразно.
• Активизация особых рецепторов печени. Они улавливают проходящие через них холестериновые и жирные соединения в целом. Активно перерабатывают их, превращая в безобидные вещества.

Фибраты позитивно сказываются на состоянии липидного обмена. Но это не единственное полезное действие медикаментов этой группы.

Косвенно, они затрагивают и вспомогательные негативные факторы, которые вызывают атеросклероз и ведут пациента к печальному финалу.

• Снижается выработка фибриногена. Между тем, это фактор свертывания. В больших количествах провоцирует тромбообразование. Это дополнительный момент, который может унести жизнь пациента.
• Нормализуются реологические свойства крови. Как правило, атеросклероз идет в системе с нарушениями состояния жидкой ткани. Наблюдается гиперкоагуляция — расстройство, при котором кровь свертывается слишком быстро.
• Снижается уровень мочевой кислоты. Следовательно, можно ожидать, что кристаллы солей-уратов не будут откладываться в суставах. Это отдельное позитивное действие. Оно не имеет отношения к атеросклерозу.
• При потреблении фибратов, независимо от питания, концентрация жиров остается на одном и том же уровне. Даже несмотря на рацион человека. Это происходит, поскольку активные вещества способны инкапсулировать и выводить или расщеплять липиды. Жирные соединения не копятся и не откладываются на стенках артерий.

Действие фибратов комплексное, поэтому можно применять лекарство в качестве монотерапевтического средства. То есть для изолированного лечения одним медикаментом.

Бывают и исключения. Опасные формы патологического процесса, когда он уже запущен, дополнительно применяют статины. В комплексе.

Вопрос остается на усмотрение лечащего врача-эндокринолога. Также возможна совместная работа с другими специалистами. Гематологом, гастроэнтерологом.

Показания к применению

Препараты из группы фибратов являются наиболее эффективными в снижении уровня триглицеридов (20-55%), повышении уровня ЛПВП (10-30%) и снижении холестерина (10-25%) и ЛПНП (10-35%). Поэтому их наиболее активно используют при лечении состояний, сопровождающихся увеличением нейтральных жиров.

Применение фибратов оправдано при уровне триглицеридов выше 10 ммоль / л, а также у пациентов с редкой гиперлипидемией III типа. Также препараты назначают при неэффективности диеты в качестве замены статинов при гиперлипидемии типа A, B, V, V.

Из-за низкой эффективности препаратов в снижении холестерина ЛПНП их редко используют самостоятельно. При высоком уровне нейтральных жиров, низком уровне ЛПВП пациенту может быть назначен фенофибрат в дополнение к терапии статинами.

Если уровень триглицеридов больше 5,6 ммоль, увеличивается риск панкреатита. Прием производных фиброевой кислоты предотвращает развитие панкреатита.

Назначение фенофибрата, гемфиброзила пациентам с ишемической болезнью сердца и пациентам после артериальной хирургии снижает сердечно-сосудистую смертность и замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза. Эти два препарата улучшают прогноз пациентов с диабетом, предотвращая развитие некоторых его осложнений.

Дозы и схемы лечения зависят от действующего вещества:

• гемфиброзил — 2 раза в сутки по 600 мг;
• безафибрат 3 раза в день по 200 мг;
• ципрофибрат 1 раз / сут по 100 мг;
• фенофибрат 1 раз / сут 200 мг;
• этофибрат один раз в сутки 500 мг.

Таблетки или капсулы лучше всего принимать один раз в день во время завтрака. Наиболее активные, жирные, нейтральные липопротеины синтезируются утром. Таблетки нельзя жевать, измельчать, растворять или открывать содержимое капсул.

Эффективность препарата оценивается через 4 недели. К тому времени они достигли максимальной эффективности.

Рекомендуется дополнять препараты немедикаментозными методами снижения уровня триглицеридов и холестерина: здоровым питанием, физическими упражнениями, отказом от курения, избеганием стрессов.

Никотиновая кислота

Этот препарат применяется для лечения гиперлипидемии с 1955 года. Никотиновая кислота (ниацин) превращается в организме человека в никотинамид, который ингибирует липолиз триглицеридов в жировой ткани. Этот препарат снижает синтез ЛПОНП, содержание ЛПНП, холестерина и триглицеридов, а также повышает на 15-30% уровень ЛПВП. Кроме этого, ниацин способствует улучшению микроциркуляции крови и предотвращает развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

Эффект от приема ниацина проявляется уже на 1-4 день после начала лечения. Однако около 40% больных вскоре отказываются от этого лекарственного средства по причине его плохой переносимости. Оно может провоцировать диарею и рвоту, приливы и ощущение жара. В таких случаях назначаются производные никотиновой кислоты, наиболее популярным из которых является ксантинола никотинат.

Список лучших фибратов

Современные фибраты бывают трех поколений:

• Первый — клофибрат;
• 2. гемфиброзил, безафибрат;
• 3. фенофибрат, ципрофибрат.

Некогда популярный клофибрат сейчас практически не используется. Было показано, что этот препарат способствует развитию злокачественных опухолей желчных протоков и некоторых видов рака желудочно-кишечного тракта. Было обнаружено, что микрогранулы являются наиболее эффективной формой фибрата. Он лучше усваивается организмом и намного эффективнее.

Гемфиброзил

По структуре гемфиброзил тесно связан с клофибратом, который менее токсичен. Эффективно снижает уровень триглицеридов, ЛПНП у пациентов, которые не реагируют на диету или другие гиполипидемические препараты. При наследственном дефиците липопротеинлипазы не применяют. Гемфиброзил в наши дни назначают редко. Постепенно на смену ему пришли более эффективные препараты.

Фенофибрат

Фенобрат — это производное фенофиброевой кислоты, которое назначают чаще всего. По сравнению с другими фибратами, он обладает дополнительным свойством снижать уровень мочевой кислоты. Это действие лекарства применяется для лечения больных подагрой. Фенофибрат снижает вероятность осложнений диабета: полинейропатии, заболеваний почек и сетчатки. Продается под торговыми марками Traicor (Франция), Lipantil 200 M (Франция), Fenofibrate Canon (Россия), Exlip (Турция).

Противопоказания

Фибраты не назначают пациентам с заболеваниями печени или почек. Это не касается легких форм патологии. Большинство таблеток или капсул содержат лактозу. По этой причине препарат противопоказан пациентам с непереносимостью лактозы, лактазной недостаточностью, галактоземией.

Фибраты не следует назначать пациентам, страдающим алкоголизмом, имеющим заболевания желчевыводящих путей.

Бесафибрат, ципрофибрат противопоказаны беременным. Фенофибрат и гемфиброзил получили категорию воздействия на плод C. Это означает, что исследования на животных показали риск для развивающегося ребенка, но адекватных исследований на женщинах не проводилось. Поэтому препараты этой категории не рекомендуются беременным женщинам, если только польза для их организма не превышает возможный вред для плода.

Эти препараты назначают только взрослым. Их безопасность для детей исследованиями не подтверждена.

При приеме таблеток следует проверять уровень ферментов печени, креатинфосфокиназы и креатинина крови не реже одного раза в 3 месяца.

Показания

Оснований для применения не так много. Всего существует несколько типов гиперлипидемий. Не все корректируются статинами и никотиновой кислотой. Есть отдельные формы патологического процесса, которые требуют применения именно фибратов.

Среди таковых:

Гиперлипидемия IIb типа

Опасная разновидность. При этом заболевании растет концентрация триглицеридов, и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Встречается отклонение примерно у 10% пациентов. На ранних же стадиях липиды начинают откладываться на стенках сосудов. Что в конечном итоге может привести к инфаркту или инсульту.

Лечение заключается в применении фибратов в качестве основных препаратов. Помимо, обязательно назначают никотиновую кислоту и статины.

Гиперлипидемия III-го типа

Крайне редкая разновидность патологического процесса. Сопровождается ростом концентрации хиломикронов и липопротеинов промежуточной плотности (ЛППП).

Расстройство считается наследственно обусловленным. Это доказано научно.

Встречается исключительно редко Речь идет о сотых долях процента. Примерно 0.01-0.02% ситуаций приходятся на эту форму болезни.

Для лечения в основном применяют Фибраты. Чаще всего — Гемфиброзил в качестве основного.

Гипердлипидемия V типа

Встречается довольно часто, примерно в 3% от основной массы клинических случаев. Патологический процесс сопровождается ростом хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности.

По понятным причинам, подобная форма расстройства почти гарантированно с первых дней даст наслоение липидов на сосудах. Поэтому лечение начинают сразу.

Преимущественно применяют фибраты. Иногда используют статины и никотиновую кислоту.

Помимо названных показаний, особняком стоит уже начавшийся атеросклероз. С отложением холестериновых бляшек, образованием крупных наслоений.

О всех типах гиперлипидемий, механизмах развития и методах лечения читайте в этой статье.

Побочные действия фибратов последнего поколения

Побочные эффекты фибратов обычно минимальны и непродолжительны. Наиболее частые жалобы — дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, тошнота, головная боль и сыпь. Такие симптомы возникают у 5-10% пациентов.

У каждого представителя группы фибратов есть свой список побочных эффектов. Но есть ряд осложнений, которые характерны для большинства лекарств:

• изменение состава желчи, что увеличивает риск развития желчнокаменной болезни (препараты 1-2 поколения);
• гепатит;
• метеоризм;
• воспаление поджелудочной железы;
• почечная недостаточность;
• светочувствительность;
• аритмия;
• воспаление мышц;
• миопатии;
• рабдомиолиз;
• Общая слабость;
• снижение потенции (очень часто при приеме циклофибрата).

Побочные эффекты

Медикаменты противолипидного свойства переносятся довольно тяжело. Нежелательные явления возникают примерно в 1-5% случаев. Однако, сами по себе опасности они обычно не несут.

Если говорить о конкретных побочных эффектах, их можно сгруппировать в несколько типов:

• Аллергические реакции. Не всегда указывают на непереносимость лекарственного средства. Такой результат возможен, если пациент резко увеличил дозировку или же начал параллельно принимать другие фармацевтические средства.
• Дисфункции со стороны нервной системы. Наиболее часто развиваются такие нарушения, как вертиго, головная боль. Расстройства координации. Возможна сонливость. У лиц склонных к депрессии развиваются дистимические эпизоды. Падает настроение.
• У пациентов обоих полов наблюдается снижение сексуального влечения. У мужчин также страдает потенция. Хотя эти побочные эффекты относятся к редко встречающимся.
• Страдает и кроветворная система. Возможна анемия. Также понижается количество лейкоцитов в образцах крови. Это нормально при приеме препаратов группа фибратов.
• Встречаются суставные боли, дискомфорт в скелетной мускулатуре. Возможно снижение переносимости механических нагрузок из-за ощущения слабости. Ватности.

В некоторых случаях развивается нечеткость зрения. Возможно облысение. Частичное, но у представителей сразу обоих полов. Так происходит из-за активации мужских гормонов.

Внимание:

Для пациентов с гипертензией опасен такой побочный эффект, как гипокалиемия. Когда калия в организме становится недостаточно.

Это может негативно сказаться на состоянии сердца, сосудов. Вероятны риски. Потому необходимо регулярно проверять показатели калия в крови. По потребности — принимать поддерживающие средства, вроде Аспаркама. Все калийсодержащие препараты описаны здесь.

При должной дозировке и правильном подборе препарата, есть все шансы минимизировать риск побочных явлений.

Аналоги фибратов

Фибраты — не единственные препараты, которые предназначены для нормализации продуктов жирового обмена. В группу гиполипидемических препаратов входят:

• Статины (ингибиторы HMG-CoA редуктазы) — самые мощные препараты с разносторонним действием. Они блокируют синтез холестерина, благодаря чему снижают концентрацию стеролов, ЛПНП, триглицеридов и повышают ЛПВП. Статины уменьшают размер атеросклеротических отложений;
• Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол) — это препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике. Они блокируют всасывание желчных кислот обратно в кровь. Организм должен синтезировать новые желчные кислоты из холестерина, что приводит к снижению концентрации стерола, а также содержащих его ЛПНП;
• эзетимиб, препарат, замедляющий всасывание холестерина из желудочно-кишечного тракта. Его можно использовать вместе со статинами или как самостоятельный препарат, если он противопоказан;
• Витамин PP (витамин B3, никотиновая кислота) — останавливает синтез ЛПНП, снижает концентрацию триглицеридов в крови, увеличивает концентрацию ЛПВП. Действие витамина относительно быстрое — через 4-5 дней. Он редко используется из-за множества побочных эффектов;
• Омега-3 жирные кислоты (омакор) — используются для нормализации уровня триглицеридов в качестве альтернативы фибратам в дополнение к лечению статинами.

Все эти препараты могут заменять друг друга, но не все болезни. Наиболее универсальными препаратами являются статины (таблица 1).

Таблица 1: Лечение первичной гиперлипопротеинемии.

Классификация

В обычных и интернет-аптеках продаются такие гиполипидемические средства:

• для снижения содержания в крови холестерина (аторвастатин, розувастатин, питавастатин, ловастатин, флувастатин, симвастатин, правастатин, эзетимиб);
• для понижения уровня триглицеридов (гемфиброзил, фенофибрат);
• уменьшающие содержание триглицеридов и холестерина (никотиновая кислота).

Эти лекарственные средства нормализуют липидный профиль благодаря использованию различных механизмов. Наиболее распространенными являются гиполипидемические препараты, которые активируют захват липопротеинов благодаря стимуляции ЛПНП-рецепторов, находящихся в печени. Кроме них, есть лекарства, которые активируют катаболизм холестерина, блокируют синтез жирных кислот и липидов. Для достижения наилучшего эффекта применяют комбинированную гиполипидемическую терапию, которая может включать статины, ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике, фибраты и производные никотиновой кислоты. Разные группы препаратов имеют свои особенности, противопоказания и побочные действия.

Что выбрать: фибраты или статины?

До появления статинов фибраты считались эффективными в снижении холестерина, «вредных» ЛПНП, путем увеличения кон ЛПВП. Однако ингибиторы HMG-CoA редуктазы оказались настолько эффективными, что быстро вытеснили из практики производные фиброевой кислоты.

В соответствии с современными взглядами на лечение атеросклероза, статины являются препаратами первого выбора для снижения уровня холестерина ЛПНП. С другой стороны, фибраты используются в качестве адъювантных препаратов у пациентов с высоким уровнем триглицеридов, низким уровнем ЛПВП. Однако есть три редких заболевания, при которых производные фиброевой кислоты более эффективны, чем статины: семейная дисбеталипопротеинемия, семейная гипертриглицеридемия и семейная смешанная гипертриглицеридемия.

Поэтому, выбирая между фибратами и статинами, следует помнить, что оптимальное решение зависит в первую очередь от типа нарушения жирового обмена.

Другие препараты

Также для снижения уровня в крови липопротеинов низкой плотности может применяться лекарственные средства на основе действующего вещества алирокумаб. Создают его в лабораторных условиях при помощи последних достижений генной инженерии из клеток иммунной системы человека. Алирокумаб эффективно снижает уровень липопротеинов низкой плотности в крови. Мишенью гуманизированных моноклональных антител является фермент PCSK9, который связывается с рецепторами ЛПНП на поверхности гепатоцитов и способствует их деградации в печени. Их действие на этот фермент приводит к снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности.

Наибольшую эффективность данный препарат проявляет в комбинации со статинами. Это вещество хорошо переносится человеческим организмом и способствует снижению риска общей смертности.

Подходящего абсолютно всем препарата для снижения уровня холестерина не существует. Назначать терапию лекарствами с гиполипидемическим действием должен врач. Лечение при помощи таких средств обычно длится долго, в некоторых случаях пожизненно. Самостоятельно отменять препараты или изменять их дозировку не рекомендуется.