Именно под таким названием «гиперплазия щитовидной железы» эндокринологи с большим стажем ставят пациентам диагноз. В медицинской терминологии это понятие устарело, чаще пользуются термином «зоб». Пациенты, имеющие зоб, проживают на территории, где почва и грунтовые воды содержат мало солей йода.
Вследствие дефицита йода в организме развивается патологическая гипертрофия ЩЖ, сопровождающаяся функциональными расстройствами. Чаще всего это заболевание встречается в странах Восточного Средиземноморья: Израиле, Сирии и т.д.
Причины гиперплазии
Как появляется гиперплазия в организме, доподлинно неизвестно. Однако известно, что ряд причин способствуют развитию этого патологического процесса и, прежде всего, проблема секреции прогормонов и их превращения в гормоны. Важно запомнить, что гиперплазия – это не конкретный диагноз, а синдром, требующий уточнения этиологии, гистологии и т.д. Итак, факторы прогресса гиперплазии следующие:
- дефицит солей йода в организме;
- возбудители инфекций;
- аутоиммунный тиреоидит;
- иммунные патологии;
- процесс беременности;
- новообразования в гипофизе и гипоталамусе;
- злокачественные новообразования в щитовидной железе;
- врожденные патологии щитовидки;
- прием лекарственных средств, нарушающих работу щитовидной железы.
Основная причина – дефицит йода в окружающей среде. Предполагалось, что йодированная соль решит проблему раз и навсегда, но все еще третья часть людей планеты страдают от нехватки йода в организме.
Как распознать гиперплазию?
Самый верный способ узнать, действительно вы больны или нет – это записаться на приём к врачу, который обладает достаточным количеством способов доказать или опровергнуть поставленный диагноз.
В том случае, если вы знаете, что подвержены подобным заболеваниям в силу генетики, или вы подвержены отдельным факторам риска, то следить нужно за следующими симптомами:
- сильная нервная возбудимость;
- повышенная нервозность, нездоровый блеск в глазах;
- расширение зрачков;
- непонятные потери и приобретения лишних килограммов. Например, в одну неделю больной может похудеть на 10 кило, а на следующей эти килограммы вернутся непонятным образом, но при этом рацион изменен никоим образом не будет;
- отеки в области шеи.
Почувствовав что-то такое, вам необходимо как можно быстрее записаться на приём к врачу. Даже если дело не в щитовидной железе и не в увеличении её размера, заболевание в любом случае связано с гормонами – а этим занимается эндокринолог
. Когда получите к нему направление, тогда можно будет с чистой душой идти к нему и жаловаться на всё, что вас беспокоит.
Классификация гиперплазии железы
Размеры щитовидной железы эндокринологами приводятся к 3-м степеням зоба:
- зоб отсутствует;
- гиперплазия присутствует, но визуально не отображается;
- размеры железы увеличены вплоть до изменения формы шеи.
Некоторые эндокринологи до сих пор пользуются старой системой классификации, где отмечается шесть степеней гиперплазии:
- нулевая степень, при которой ЩЖ при пальпации не прощупывается;
- первая степень, когда сама щитовидка не прощупывается, отмечается лишь при глотании гиперплазия перешейка щитовидной железы;
- вторая степень – вся щитовидка прощупывается при глотании;
- третья степень характеризуется легкой деформацией шеи из-за гиперплазии щитовидки;
- четвертая степень, при которой наблюдается сильная деформация шеи;
- последняя, пятая степень, когда разросшийся зоб сдавливает соседние органы и ткани вследствие своих огромных размеров.
Формы гиперплазии
Структура увеличенной ЩЖ отличается следующими формами:
- Диффузная гиперплазия щитовидной железы. Вся ткань щитовидки увеличивается равномерно. Обычно синдром гиперплазии сопровождает такие заболевания, как тиреоидиты де Кервина, Риделя, аутоиммунный, диффузно-токсический зоб, опухоль гормональной природы в других органах.
- Увеличение узлового типа. В основе узловой гиперплазии щитовидной железы играют роль множественные или одиночные узлы, скапливающиеся с образованием уплотнений.
- Диффузно-узловая гиперплазия ЩЖ, когда при равномерной гипертрофии железы пальпируются узлы.
Этапы естественного течения йододефицытного зоба
Более опасной из всех форм считается узловая гиперплазия. Этот тип увеличения требует проведения тонкоигольной биопсии для исключения злокачественного новообразования. Увеличение щитовидки может захватывать всю железу или отдельные ее части, симметрично нарушая работу других желез. Так, при гиперплазии правой доли щитовидной железы обнаруживается нарушение работы правой молочной железы у женщин.
Симптомы гиперплазии
Проявление гиперплазии находится в зависимости от степени и типа нарушения деятельности железы. Некоторые нарушения не заставляют себя проявлять клинически, лишь деформация шеи может свидетельствовать о протекающей патологии. В начальных стадиях развития многие заболевания также протекают бессимптомно. Если они не лечатся своевременно, то железа увеличивается так, что возникают трудности с дыханием и глотанием.
Ярко выражена гиперплазия
Ярко выраженные симптомы обычно проявляются у пациенток пожилого возраста с несвоевременным лечением заболевания. Вот они:
- сложности с глотанием, обусловленные сдавливанием пищевода гипертрофированной железой, из-за чего пациент с трудом проглатывает самостоятельно даже таблетку;
- сложности с дыханием, возникающие в состоянии лежа или во время физических нагрузок в связи с давлением гипертрофированной железы на трахею. У пациентов ощущается нехватка воздуха;
- меняется тембр голоса из-за сдавливания нерва, иннервирующего голосовые связки. Обычно голос понижается, иногда сипнет. Больше всего симптом проявляется у спикеров;
- кашель;
- появление нарушений кровообращения в связи со сдавливанием сосудов. Отмечается краснота шеи, лица;
- боли, связанные с кровотечением при травме кровеносных сосудов
При узловой гиперплазии щитовидной железы проявляется еще ряд симптомов: бессонница, нарушения веса тела, гипертензия, аритмия, рост паники, раздражительность, депрессии.
Определять гиперплазию щитовидной железы у детей нужно с учетом особенностей скорости роста ребенка, его возраста, взаимоотношения со сверстниками, динамика успеваемости в школе.
Уровень тиреотропина, нормальный для этого возраста, но высокий для взрослого человека, может послужить непониманиями в отношениях «отцов» и «детей».
Гипотиреоз у взрослого не означает аналогичный синдром у ребенка. В любом случае потребуется консультация эндокринолога.
Из-за чего развивается гиперплазия?
Увеличение щитовидной железы – это вполне естественный, хотя и болезненный процесс, который вызван определенными изменениями в состоянии организма. Проще говоря, просто так щитовидная железа увеличиваться не станет. К такому исходу может привести, например, нехватка йода в организме, или гормональный дисбаланс. Получая сообщения от организма, что какого-то гормона не хватает, железа начинает активно его вырабатывать, и увеличивается сама за счет активного деления клеток. Именно это гиперплазией и называется.
Лечение гиперплазии
Назначение схемы лечения подбирается после детальной диагностики и выяснения причины заболевания. Что отличает гиперплазию щитовидной железы от других заболеваний? Прежде всего, лечение консервативными способами, без применения оперативного вмешательства. При небольших или средних увеличениях щитовидки назначают прием гормональных препаратов в форме таблеток.
Лечение гормонами при гипертрофии железы компенсирует недостаток гормонов в организме. Если удается восстановить нормальную естественную выработку гормонов щитовидки, то рост железы прекращается и постепенно объем железы приходит в норму. При невозможности достижения желаемого эффекта заместительной терапией проводят удаление щитовидки оперативным способом.
Оперативно удаляют щитовидку также в случае значительного увеличения, когда она начинает сдавливать трахею и пищевод и вызывает затруднения в дыхании и глотании. Если рентгеновские снимки и компьютерная томография отдела шеи показывают такое сдавливание органов, сомнений в оперативном вмешательстве не остается.
Следующая причина оперативного удаления щитовидки – злокачественные новообразования. Одно из двадцати новообразований щитовидки – злокачественное.
Хотя показаний к операции при косметическом дефекте нет, некоторые пациенты все же требуют тиреоидэктомии для устранения видимого эффекта гиперплазии.
Аденоматозная гиперплазия щитовидки
Иногда в качестве лечения применяется изотоп радиоактивного йода, позволяющий отслеживать ростовые процессы в щитовидке. Такой способ позволяет уменьшить объем железы. Обязательным условием после введения радиоактивного йода является прием синтетических лекарственных средств с содержанием тиреоидных гормонов.
Когда размер железы удается снизить без применения гормональной терапии и, тем более, оперативного вмешательства, ограничиваются коррекцией диеты с включением морепродуктов, йодсодержащих продуктов питания.
Отметим, что схема лечения при гиперплазии правой доли щитовидной железы не отличается увеличения во всей железе или другой доле.
Обсуждение
В настоящее время доминирует теория гипофизарного генеза, предполагающая, что подавляющее большинство аденом гипофиза возникают в результате генных нарушений в одной клетке. В дальнейшем происходит ее опухолевая трансформация с последующей клональной экспансией и формированием аденомы. Большинство ТТГ-АГ — это плюригормональные опухоли, берущие начало из стволовой клетки гипофиза и обладающие потенциалом к дифференцировке в различных направлениях. В 30-40% случаев ТТГ-АГ характеризуются гиперсекрецией других гипофизарных гормонов — наиболее часто СТГ и ПРЛ, реже — гонадотропинов (ЛГ/ФСГ). Даже в случае гиперсекреции только ТТГ, в большинстве ТТГ-АГ при генетическом анализе обнаруживается экспрессия генов СТГ и ПРЛ [17, 18]. Гиперсекреция ТТГ опухолевой тканью приводит к гиперстимуляции щитовидной железы и, как следствие, гиперсекреции св. Т4 и св. Т3 [11]. Это так называемый «центральный гипертиреоз». Клинически он проявляется симптомами гипертиреоза, а при значительном размере опухоли также признаками масс-эффекта опухоли: зрительными и неврологическими нарушениями.
Нарушение гипоталамической регуляции также является важным звеном в онкогенезе аденогипофиза. Так, хроническая гипофункция периферических эндокринных желез индуцирует постоянную гипоталамическую стимуляцию с последующей гиперплазией и образованием опухоли гипофиза [9, 13, 19-22]. Хорошо известно, что при манифестном ПГ концентрация в крови ТТГ повышена, а св. Т4 снижена. У таких пациентов, длительно не получающих терапию тиреоидными гормонами, может развиваться гиперплазия тиреотрофных клеток в результате отсутствия ингибирующего влияния этих гормонов на гипоталамус. Это в свою очередь приводит к повышению выработки ТРГ (тиреотропин-рилизинг-гормона), стимулирующего гипофиз, что проявляется развитием гиперплазии тиреотрофных клеток. Описаны случаи компрессии гиперплазированным гипофизом зрительных нервов и появления нейроофтальмологической симптоматики [цит. по 7].
Повышенная секреция ТРГ гипоталамусом может привести не только к гиперплазии тиреотрофных клеток и повышенной секреции ТТГ, но и к гиперплазии лактотрофных клеток и повышению синтеза и секреции ПРЛ, что сопровождается повышением уровня ПРЛ в крови и клиническими проявлениями гиперпролактинемии [23]. Гиперплазия тиреотрофных клеток в результате ПГ наиболее часто встречается у женщин и обычно обратима при использовании адекватных доз тиреоидных гормонов, что проявляется нормализацией уровней ТТГ, св. Т4 и св. Т3, а также ПРЛ.
Однако длительная стимуляция ТРГ может приводить к образованию так называемой «вторичной» ТТГ-АГ [10]. В исследовании N. Ryan [9] аутопсийного материала 64 гипофизов от пациентов с хроническим гипотиреозом тиреотрофная гиперплазия была обнаружена в большинстве случаев. В 69% образцов выявлена диффузная, а в 25% — узловая гиперплазия тиреотрофных клеток. В 12% случаев изменения были расценены как промежуточная стадия между узловой гиперплазией и микроаденомой. Выявлено 5 микроаденом гипофиза с положительной экспрессией ТТГ. В 20% образцов имелась лактотрофная гиперплазия.
Дифференциальная диагностика (в том числе МРТ-признаки) гиперплазии аденогипофиза и истинной АГ на фоне ПГ часто затруднена, а вследствие этого возникают трудности в выборе метода лечения, который принципиально различается при этих видах патологий. Так, при тиреотрофной гиперплазии на фоне ПГ эффективным методом лечения является терапия препаратами L-T4, которая приводит к нормализации уровня тиреоидных гормонов и, как следствие, снижению уровня ТТГ и регрессу тиреотрофной гиперплазии, что проявляется уменьшением объема в хиазмально-селлярной области. Длительность от начала лечения обычно составляет 1-4 мес, хотя в некоторых случаях регресс образования в хиазмально-селлярной области может наблюдаться и в течение 1-й недели терапии L-T4 [24, 25]. У пациентов с предшествующей гиперпролактинемией на фоне достижения эутиреоза отмечается нормализация уровня ПРЛ, восстановление менструального цикла. Поэтому нецелесообразно до компенсации гипотиреоза назначение агонистов дофамина. Однако, если терапия L-T4 приводит к нормализации уровней ТТГ и св. Т4, а уровень ПРЛ сохраняется высоким, с соответствующей клинической симптоматикой гиперпролактинемии и не происходит уменьшения размеров аденомы, то более вероятно наличие пролактиномы [21]. Если у пациента с ПГ через 3-4 мес терапии L-T4 в адекватной дозе отмечено лишь частичное снижение уровня ТТГ и не выявлено МРТ-признаков регресса опухоли, то надо рассматривать возможное развитие автономной продукции ТТГ опухолью — вторичной тиреотропиномой; однако терапия препаратами L-T4 в этих случаях не эффективна. Выбором метода лечения таких пациентов является хирургическая аденомэктомия с последующей постоянной заместительной терапией L-Т4 [20, 22].
Мы описали четыре различных клинических случая, сопровождающихся повышением уровня ТТГ в крови: ТТГ-АГ, вызывающая гипертиреоз, ТТГ-АГ в сочетании с ПГ (вторичная тиреотропинома), сочетание гормонально-неактивной аденомы с первичным гипотиреозом, а также случай обратимой гиперплазии гипофиза на фоне первичного гипотиреоза.
У пациента с ТТГ-АГ с клиническими проявлениями гипертиреоза ИМГ-исследование подтвердило экспрессию в опухоли ТТГ, а также СТГ и ПРЛ. В случае АГ, сопровождающейся повышением уровней ТТГ и св. Т4, диагноз тиреотропиномы обычно не оставляет сомнений. Целесообразно исследовать ПРЛ, СТГ, ИРФ-1, а также в некоторых случаях измерять уровень СТГ в ходе орального глюкозотолерантного теста для исключения смешанной гормональной секреции. В литературе [26, 27] описаны случаи успешного лечения ТТГ-АГ аналогами соматостатина, агонистами дофамина, но наиболее эффективным методом лечения остается хирургический (рис. 5).
Рис. 5. Возможные причины повышения уровня ТТГ у пациента с объемным новообразованием гипофиза и алгоритм лечения.
У пациентки с ПГ (клинический случай 4) терапия L-T4 привела к эутиреозу и регрессу образования гипофиза и была расценена как гиперплазия тиреотрофных клеток. В другом наблюдении (клинический случай 2), несмотря на снижение уровня ТТГ, значимого уменьшения опухоли отмечено не было. Нельзя исключить, вторичный генез тиреотропиномы на фоне нелеченого П.Г. Вполне возможно, что опухоль развилась на фоне гиперплазии тиреотрофных клеток гипофиза, как это описано в некоторых работах [14, 20]. Пациентке было проведено хирургическое лечение (ИМГ-исследование подтвердило экспрессию ТТГ, СТГ и ПРЛ в опухолевой ткани).
Ввиду высокой распространенности ПГ в популяции, нередки случаи выявления этого заболевания и у пациентов с АГ, преимущественно гормонально-неактивными (которые чаще встречаются в старшей возрастной группе). Мы описали пациентку (клинический случай 3) с длительным нелеченым гипотиреозом, которая была оперирована в связи с выраженной нейроофтальмологической симптоматикой. При гистологическом исследовании удаленной опухоли выявлено сочетание ТТГ-негативной АГ и тиреотрофной гиперплазии гипофиза.
Тем не менее у всех пациентов с гипотиреозом необходимо медикаментозное лечение с достижением эутиреоза при контрольном МРТ-исследовании головного мозга в динамике. Решение об операции может приниматься только при отсутствии регресса и клинических проявлениях масс-эффекта опухоли на фоне достижения эутиреоза.
Представленные клинические случаи обосновывают важность рассмотрения различных диагнозов у пациента с опухолью гипофиза, сопровождающейся повышением уровня ТТГ в крови и выявления возможных причин такого повышения.
Конфликт интересов отсутствует
.
Прогноз при синдроме гиперплазии
Хотя синдром гиперплазии является нарушением работы щитовидки доброкачественного типа, гормональный дефицит тироксина может стать причиной сердечной недостаточности и стать, хоть и косвенной, но причиной летального исхода пациента.
Прогноз формируется в зависимости от причины, ставшей следствием гипертрофированного состояния железы. Если это заболевание выявилось на ранней стадии и лечение назначено своевременно, уже через несколько месяцев удается наблюдать снижение объема железы. Прогноз устанавливается в начале лечения как благоприятный.
Узловая форма щитовидной железы не дает 100%-й гарантии снижения объема, ведь более половины пациентов вынуждены прибегать к оперативному удалению щитовидки. Но третья часть пациентов побеждает синдром консервативным лечением.
Единственный неблагоприятный прогноз ставится при раке щитовидной, когда неграмотная диагностика и промедление лечения «аукается» угрозой жизни пациенту, поэтому важно в процессе диагностике отличить доброкачественную гиперплазию щитовидной железы от злокачественной.
Комментарий
Тиреотропиномы — опухоли, состоящие из тиреотрофных клеток гипофиза. Избыточная продукция ТТГ такими опухолями приводит к гиперстимуляции щитовидной железы и клинике гипертиреоза. В настоящее время основной эффективный метод лечения тиреотропином — эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная аденомэктомия. Однако в клинической практике нередки случаи выявления гиперплазии гипофиза, развивающиеся на фоне длительного некомпенсированного гипотиреоза и сопровождающиеся повышением уровня ТТГ в крови; их основным методом лечения является терапия тиреоидными гормонами.
По данным МРТ, не всегда возможно отличить гиперплазию от аденомы гипофиза, а принципы лечения этих заболеваний совершенно различны. Выявление новообразования гипофиза на МРТ, сопровождающегося повышением уровня ТТГ в крови, может приводить к неправильному диагнозу тиреотропиномы и соответственно к ошибочному выбору хирургической тактики лечения.
В представленной нашему вниманию работе описаны различные случаи новообразований гипофиза, сопровождающиеся повышением уровня ТТГ, их дифференциальная диагностика и методы лечения. Статья будет интересна для врачей различных специальностей: нейрохирургов, рентгенологов, эндокринологов и морфологов.
Ф.М. Абдулхабирова (Москва)
