Реактивный панкреатит у взрослых: причины, симптомы и тактика лечения болезни

Болезни поджелудочной железы, прежде всего хронический панкреатит, представляют поражение поджелудочной железы разными этиологическими (причинными) факторами, но имеющими прогрессирующее рецидивирующее течение с нарушением внутрисекреторной (гормональной) и внешнесекреторной (ферментативной) функций поджелудочной железы, постепенную атрофию ее и замещение клеток поджелудочной железы соединительной (фиброзной) тканью.

Хронический панкреатит относится к заболеваниям, которые характеризуются разнообразными неспецифическими проявлениями, которые зависят от фазы заболевания, причины, от состояния других органов пищеварения.

История болезни

Изучению панкреатита посвящен отдельный раздел гастроэнтерологии — панкреатология. Первое упоминание о поджелудочной железе содержится в трудах Аристотеля, но подробному изучению патологических процессов, связанных с данным органом, в те времена не проводилось. Изучение физиологии этого участка пищеварительной системы затруднено его специфическим местом расположения в организме. Существенный прогресс в исследованиях произошел на рубеже девятнадцатого и двадцатого столетия.

Первые полноценные исследования провели:

• R.Friz (1889 год);
• H.Chairi (1886 год);
• И.Л. Долинский (1894 год).

Ежегодно процент заболеваемости хроническим панкреатитом увеличивается. В группу риска стали входить мужчины 40-55 лет и дети 10-14 лет. Исследования поджелудочной железы и патологий, связанных с ее развитием продолжаются. Специалисты изобретают не только новые методы исследования пациентов, но и варианты лечения воспалительного процесса.

Виды хронического панкреатита

По происхождению хронический панкреатит может быть первичным или вторичным. В первом случае заболевание развивается на фоне поражения железы конкретным фактором (алкоголь, токсины). Во втором — болезнь является осложнением других патологических процессов (например, нарушения в работе органов пищеварения). По тяжести течения ХП может иметь легкую, среднюю или тяжелую степень. Хронический панкреатит всегда развивается с периодами ремиссии и обострения.

Особенности ХП разных форм:

Болезнь представляет собой серьезную проблему, поэтому малейшее подозрение на панкреатит должно послужить поводом обращения к врачу.

• при легком течении обострения проявляются один или два раза в год (нарушение внешнесекреторной функции желез отсутствуют, болевые ощущения легко купируются спазмолитиками и анальгетиками, другие признаки ХП не проявляются);
• при средней степени тяжести обострения учащаются до трех или четырех раз в год (внешнесекреторная функция железы нарушается, болевая симптоматика более выражена, у пациента могут наблюдаться снижение аппетита, потеря массы тела, анализы подтверждают воспалительный процесс);
• при тяжелом течении обострения проявляются в среднем пять или шесть раз в год (болевой синдром ярко выражен, трудно поддается купированию, масса тела снижается до критичных показателей, диарея становится регулярной, клиническая картина состояния здоровья пациента дополняется большинством симптомов, характерных для ХП).

Классификация

Дополнительная классификация ХП осуществляется по морфологической и клинической картине, а также по клиническим проявлениям. Определение конкретного вида хронического панкреатита необходимо для назначения максимально эффективного лечения и составления прогнозов для пациента.

Самостоятельно диагностировать форму заболевания затруднительно из-за ряда схожих симптомов.

Классификация:

• по морфологической картине (обструктивный, фиброзно-склеротический, воспалительный, кальцифицирующий);
• по клиническим проявлениям (латентный, смешанный, рецидивирующий, постоянный, псевдотуморозный);
• по функциональной картине (гипоферментный, гиперферментный);
• по характеру функциональных отклонений (обтурационный, гипосекреторный, гиперсекреторный, дуктулярный);
• в отдельную категорию входит панкреатический сахарный диабет (гипоинсулинизм, гиперинсулинизм).

1) Здоровая поджелудочная железа. 2) Воспаление поджелудочной железы.

Симптоматика

Клиническая картина проявляется в течение 2-3 часов после воздействия провоцирующего фактора. К симптомам этого заболевания относятся такие проявления, как:

• Боль, которая усиливается при приеме пищи. Но она не настолько сильная, как при иных заболеваниях поджелудочной;
• Боль может сопровождаться рвотой. В рвотных массах можно заметить примеси желчи или же слизи. Она в основном локализуется в верхней части живота с переходом в подреберье.
• У человека отмечаются признаки интоксикации, падает давление, а также повышается температура тела.
• У детей примерна та же симптоматика. Но кроме описанных симптомов у малыша также может отмечаться и расстройство стула. Кал у малыша становится желтым, появляется слизь. Иногда у него запор. Кроме того, его моча становится темной, а кожа приобретает желтоватый оттенок. Грудной ребенок может резко начать плакать.

Причины возникновения заболевания

ХП относится к числу распространенных последствий желчнокаменной болезни и чрезмерного употребления алкогольных напитков. Данные факторы за короткий промежуток времени способны нарушить работу органов пищеварения (особенно при отсутствии своевременного лечения).

При желчнокаменной болезни инфекция попадает в ткани железы по лимфатической системе, с желчью или по желчевыводящим протокам. Алкоголь обладает высокой степенью токсичности для паренхимы поджелудочной железы.

Другие причины ХП:

• муковисцидоз;
• генетическая предрасположенность;
• язвенная болезнь и ее осложнения;
• аутоиммунные нарушения;
• повышенный уровень ионов кальция в крови;
• бесконтрольный прием лекарственных препаратов;
• последствия глистного поражения пищеварительной системы;
• осложнения атеросклеротических болезней;
• интоксикация вредными веществами (аммиак, мышьяк);
• осложнения панкреатита невыясненной этиологии.

Последствия

Без адекватного лечения болезнь может вызвать необратимые изменения в тканях.Игнорирование заболевания, отсутствие диеты и лечения может привести к такому осложнению, как некроз поджелудочной железы. Этот процесс остановить невозможно. Кроме того, также могут возникнуть такие состояния, как:

• Образование гнойников;
• Внутреннее кровотечение;
• Образование свищей в органах пищеварения;
• Отмирание тканей желудка, поджелудочной;
• Панкреатический шок.

Симптомы

Первые изменения в функциональном состоянии поджелудочной железы развиваются бессимптомно. Нарушения в работе пищеварительной системы носят незначительный и слабо выраженный характер (легкие болевые ощущения, которые быстро купируются самостоятельно, изменение консистенции стула).

С момента первого обострения воспалительного процесса симптоматика усиливается и сопровождается болевыми приступами. Боль может иметь постоянный или периодический характер.

Симптомы ХП:

• 
  Признаки обострения хронического панкреатита.приступообразная боль;

• опоясывающая боль;
• боль в левом подреберье;
• постоянные болевые ощущения в эпигастральной зоне;
• болезненность при пальпации живота;
• чередование диареи с запорами;
• частая и изнуряющая рвота;
• регулярное ощущение тошноты;
• желтушность склер;
• бледность кожных покровов.

Осложнения

Панкреатит может сопровождаться такими осложнениями:

• застой желчи с появлением болей в правом подреберье, тошноты, горечи во рту, образованием желчных камней;
• инфекционные заболевания – гнойное воспаление желчных протоков, перитонит, сепсис;
• образование крупных полостей в ткани поджелудочной железы;
• кровотечение, вызванное повреждением пищевода, язвой желудка или 12-перстной кишки;
• тромбоз вен печени и селезенки;
• плеврит – скопление жидкости в полости вокруг легких, асцит – выпот в брюшной полости;
• сдавление или сужение просвета 12-перстной кишки, ухудшение ее проходимости;
• гипогликемический криз – состояние, вызванное недостатком глюкагона, проявляющееся резкой слабостью, мышечной дрожью, потливостью, сердцебиением, нарушением сознания;
• рак поджелудочной железы.

Диагностическое обследование

Диагностикой хронического панкреатита занимается врач гастроэнтеролог. После первичного осмотра пациенту назначаются лабораторные и инструментальные методы обследования. Отклонения в показателях анализов укажут на наличие воспалительного процесса. Инструментальные техники позволят изучить общее состояние поджелудочной железы и системы пищеварения в целом.

В некоторых случаях пациентам рекомендуется дополнительное обследование у профильных специалистов.

Лабораторная диагностика

Целью проведения лабораторной диагностики является определение общего состояния здоровья пациента и выявление воспалительного процесса. На прогрессирование ХП указывают повышение активности амилазы и липазы, трипсина, эластазы и избыток жиров. Некоторые показатели позволяют определить ерментную недостаточность поджелудочной железы до проведения инструментального обследования.

Лабораторные способы диагностики:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимия крови;
• копрограмма;
• исследование каловых масс;
• радиоиммунный анализ.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика позволяет с точностью определить характер воспалительного процесса, степень его распространения и составить клиническую картину заболевания. В некоторых случаях для подтверждения диагноза проводится несколько процедур (УЗИ, КТ). Если процесс выявления патологии затруднен дополнительными факторами, то перечень необходимых процедур расширяется.

Инструментальная диагностика:

• УЗИ органов брюшной полости;
• эндоскопическая ультрасонография;
• КТ или МРТ поджелудочной железы;
• рентгенологическое исследование;
• тесты со стимуляторами секреции или активности ферментов;
• ретроградная панкреатохолангиография.

Дифференциальная диагностика

По симптоматике хронический панкреатит может напоминать другие патологии. Дифференциальная диагностика воспалительного процесса должна быть проведена с прободной язвой, кишечной непроходимостью, острым аппендицитом и холециститом, а также тромбозом вен кишечника. В некоторых случаях проявления ХП напоминают инфаркт миокарда. Данную патологию также следует исключить при обследовании пациента.

Диагностирование

При появлении первых признаков реактивного панкреатита проводится ряд клинических и биохимических анализов.Этот вид заболевания достаточно тяжело поддается диагностике. Для того, чтобы обнаружить реактивный панкреатит проводится комплекс процедур и собираются некоторые анализы, а именно:

1. Общий анализ мочи;
2. Рентген брюшной полости;
3. УЗИ брюшной полости (он покажет все процессы , которые происходят в брюховине);
4. МРТ;
5. Анализ крови;
6. Гастроскопия (покажет все имеющиеся воспаления и степень их выраженности).

С помощью этих анализов врач сможет полностью ознакомиться с имеющейся патологией.

Осложнение заболевания

Осложнения ХП разделяются на ранние и системные. Панкреатит провоцирует нарушение оттока желчи, результатом чего может быть обтурационная желтуха. Даже на ранних стадиях развития воспалительный процесс способен стать причиной внутренних кровотечений, инфекционных осложнений, абсцессов, поражения желчных путей или флегмоны забрюшинной клетчатки. Данные состояния опасны для жизни и при отсутствии адекватной терапии создают угрозу для жизни.

Прогрессирование болезни

ХП относится к прогрессирующим заболеваниям. Воспалительный процесс нарушает внутрисекреторные и внешнесекреторные функции поджелудочной железы. Течение болезни имеет длительный рецидивирующий характер. В тяжелых случаях происходит изменение клеточной структуры железы и развивается ее функциональная недостаточность.

Не рекомендуется заниматься самолечением, поскольку, чем раньше вы посетите специалиста, тем раньше может быть выявлена серьезная проблема с поджелудочной железой.Системные осложнения:

• энцефалопатия;
• функциональная недостаточность легких, печени и почек;
• сахарный диабет;
• злокачественные образования;
• пищеводные кровотечения;
• критичное снижение массы тела;
• летальный исход.

Описание патологии

Поджелудочная железа выполняет две основные функции:

• выработка пищеварительных ферментов, которые по протокам попадают в 12-перстную кишку, где активируются и участвуют в расщеплении белков и жиров;
• секреция гормонов – инсулина и глюкагона, которые выделяются в кровь и регулируют уровень глюкозы.

Если проходимость протоков по какой-либо причине нарушается, давление панкреатического сока в них повышается. Происходит повреждение клеток железы. При остром панкреатите запускается механизм «самопереваривания» тканей. Результатом хронически текущего воспаления становится постоянный дефицит пищеварительных ферментов, замещение железистых клеток соединительной тканью, с последующим ослаблением не только внешнесекреторной функции, но и выработки гормонов.

Лечение

Целью терапии хронического панкреатита является купирование болевой симптоматики, максимальное продление периода ремиссии, а также улучшение функциональных показателей поджелудочной железы. При отсутствии эффективности консервативного и медикаментозного лечения единственным способом облегчения состояния пациента может стать хирургическое вмешательство. Масштаб операции зависит от стадии развития воспалительного процесса и степени поражения пищеварительной системы.

Схема лечения

Схема лечения хронического панкреатита составляется индивидуально. Обязательными этапами терапии являются прием медикаментов и диетотерапия. Если лечение происходит с использованием хирургических методик, то от правильно проведенной реабилитации будет зависеть тенденция к выздоровлению пациента.

Восстановительная терапия по степени важности не уступает основным медицинским способам.

Примерная схема лечения:

• диетотерапия (стол №5б);
• симптоматическая терапия;
• дезинтоксикационные процедуры;
• купирование воспалительного процесса;
• восстановление пищеварительной функции;
• возмещение панкреатических ферментов;
• хирургическое вмешательство (при наличии показаний);
• поддерживающая и восстановительная терапия;
• профилактика осложнений воспалительного процесса;
• регулярное обследование у гастроэнтеролога.

Медикаментозное лечение

Лекарственные средства для лечения ХП подбираются с учетом индивидуальной клинической картины состояния здоровья пациента. Некоторые из препаратов рекомендованы к длительному курсовому приему. График медикаментозной терапии нельзя нарушать. Если лечения ХП будет прекращено раньше рекомендованного срока, то период ремиссии может сократиться.

Примеры лекарственных средств:

• ферментосодержащие препараты (Панкреатин, Креон);
• анальгетики для купирования болевого синдрома (Папаверин, Но-Шпа);
• антацидные средства (Маалокс, Алмагель);
• ингибиторы протонного насоса (Рабепразол);
• препараты из группы прокинетиков (Церукал, Мотилиум);
• противовоспалительные средства (Диклофенак);
• препараты для уменьшения секреции железы (Сандостатин);
• антисекреторные лекарственные средства (Омепразол).

Хирургическое лечение

Пациентам с ХП хирургическое лечение назначается в редких случаях. Основными методами терапии патологии такого типа является медикаментозный способ и диетотерапия. Необходимость операции возникает при отсутствии тенденции к выздоровлению или проявлении серьезных осложнений. В некоторых случаях для спасения жизни пациента проводятся экстренные оперативные процедуры.

Варианты хирургических процедур:

• санация и вскрытие гнойных очагов (флегмон, абсцессов);
• сфинктеротомия (при закупорке сфинктера);
• панкрэктомия (операция может быть полной или частичной);
• удаление желчного пузыря (при наличии показаний);
• извлечение камней из протоков поджелудочной железы;
• частичная резекция желудка;
• создание окружных желчных оттоков (для снятия нагрузки с панкреатических протоков).

Диета

Диетотерапия является одним из основных способов терапии ХП. Если допускать погрешности в питании на любом этапе лечения воспалительного процесса, то тенденция к выздоровлению в значительной степени снизится. Кроме того, прием запрещенных продуктов спровоцирует приступ панкреатита. Из рациона должны быть исключены жареные, острые, соленые, жирные блюда, маринады, некоторые овощи (редис, редька), грибы, кислые фрукты и алкогольные напитки.

Овощи которые категорически запрещены при панкреатите.

Разрешено включать в рацион:

• нежирные сорта мяса и птицы;
• отварные протертые овощи;
• паровые омлеты;
• вегетарианские супы;
• макаронные изделия;
• каши на воде или молоке;
• фрукты с низким уровнем кислотности;
• обезжиренные молочные продукты;
• нежирные сорта рыбы (в отварном виде).

При приготовлении блюд рекомендуется отдавать предпочтение методам паровой обработки, варки или тушения. Прием пищи осуществляется до шести раз в день (небольшими порциями). Важно исключить переедание и голодание. В качестве дополнения к диетотерапии можно употреблять лечебные минеральные воды (щелочные виды Ессентуков, Боржоми).

Примерное меню

Завтрак	Паровой омлет, чай или компот из сухофруктов, овсяная каша с черникой
Второй завтрак	Банан (или фруктовый салат), стакан обезжиренного йогурта
Обед	Вегетарианский суп, отварная индейка с морковью, сыр с пониженным содержанием жира, яблочный сок
Полдник	Запеченное яблоко, обезжиренный творог
Ужин	Рис с нежирной рыбой, отварная морковь, цельнозерновая булочка, компот из сухофруктов или чай
Перед сном	Три пшенично-овсяных хлебца, стакан обезжиренного молока

Протокол лечения пациентов с острым панкреатитом

Классификация острого панкреатита, формулировка диагноза.

Этиология заболевания:

1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.

2. Острый билиарный панкреатит (холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз ).

3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ).

4. Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные, инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов.

Тяжесть заболевания:

1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием органной и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита).

Панкреонекроз:

1. Распространенность процесса: мелкоочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ < 30%; крупноочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ от 30 до 50%); субтотальный панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ > 50 — 75%; тотальный панкреонекроз > 75 (поражения всей поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ).
2. Локализация процесса: головка (правый тип), перешеек и тело (центральный тип), хвост (левый тип).
3. Фазы течения:
4. фаза (ферментной токсемии) – эндотоксикоз, органная недостаточность, ферментативный перитонит, оментобурсит, парапанкреатит; период — 7-10 сутки от начала заболевания;
5. фаза (асептической секвестрации) – формирование секвестров поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, отграниченных парапанкреатических скоплений жидкости (псевдокист); период 10-21 сутки от начала заболевания;
6. фаза (гнойно-септических осложнений) – абсцесс сальниковой сумки, гнойный парапанкреатит, забрюшинная флегмона, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис; период — позднее 21 суток от начала заболевания.

Диагностика острого панкреатита.

Диагностическая программа включает в себя: клиническую, лабораторную и инструментальную верификацию диагноза острого панкреатита; стратификацию пациентов на группы в зависимости от тяжести заболевания; построение развернутого клинического диагноза.

Верификация диагноза острого панкреатита включает в себя: физикальное исследование – оценка клинико-анамнестической картины острого панкреатита; лабораторные исследования – общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (в т.ч. а-амилаза, липаза, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза), общеклинический анализ мочи, коагулограмма, группа крови, резус-фактор; обзорная рентгенограмма брюшной полости (увеличение диаметра петель тонкой кишки, уровни жидкости), рентгенография грудной клетки (гидроторакс, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, гипергидратация паренхимы, картина ОРДС), ЭКГ; УЗИ брюшной полости – оценка наличия свободной жидкости, оценка состояния поджелудочной железы (размеры, структура, секвестры, жидкостные включения), оценка состояния билиарного тракта (гипертензия, конкременты), оценка перистальтики кишечника.

Пациентам с предположительным клиническим диагнозом острого панкреатита показано выполнение ЭГДС (дифференциальный диагноз с язвенным поражением гастродуоденальной зоны, осмотр БДС).

Стратификация пациентов по степени тяжести острого панкреатита по следующим критериям:

1. Тяжелый панкреатит (более одного из критериев):

• признаки ССВР (2 или более клиническими признаками: температура тела >38°C или <36°С; ЧСС>90 ударов/мин.; ЧДД>20/мин; РаС02<32 мм рт. ст., лейкоциты >12х9/л или <4.0×9/л или незрелые формы >10%);
• а-амилаза > 500 ед/л, липаза > 100 ед/мл
• гипокальциемия <1,87 ммоль/л, гемоглобин крови >150 г/л или гематокрит >40 Ед., гипергликемия >10 ммоль/л; С-реактивный белок >120 мг/л;
• артериальная гипотензия (систолическое АД<90 мм рт. ст.)
• дыхательная недостаточность (Р02<60 мм. рт. ст.);
• почечная недостаточность (олигоанурия, креатинин >177 мкмоль/л);
• печеночная недостаточность (гиперферментемия);
• церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
• коагулопатия (тромбоциты <100х*/л, фибриноген <1,0 г/л);
• шкала Ranson — 3 и более балла;
• индекс Balthazar-Ranson — 3 и более балла.

2. Острый панкреатит легкого течения: отсутствие критериев острого панкреатита тяжелого при наличии клинико-инструментальной картины острого панкреатита.

Шкала Ranson при остром панкреатите.

Исследуемый показатель	Алкогольный панкреатит	Билиарный панкреатит
При поступлении:
возраст больного	Более 55 лет	Более 70 лет
лейкоцитоз	Более 16 000 мм3	Более 18 000 мм3
глюкоза плазмы крови	Более 11,1 ммоль/л	Более 11,1 ммоль/л
ЛДГ сыворотки крови	Более 700 ME	Более 400 ME
ACT сыворотки крови	Более 250 ME	Более 250 ME
В первые 48 ч:
снижение гематокрита	Более 10% от нормы	Более 10% от нормы
повышение уровня остаточного азота сыворотки	Более 5 мг%*	Более 2 мг%*
концентрация кальция	Более 8 мг%**	Более 8 мг%**
рО2 артериальной крови	Более 60 мм рт. ст
дефицит оснований	Более 4 мэкв/л	Более 5 мэкв/л
расчётная потеря (секвестрация) жидкости	Более 6 л	Более 4 л

• — Каждый показатель таблицы оценивается как 1 балл.

Индекс тяжести панкреатита по Balthazar—Ranson.

Нормальный вид поджелудочой железы – 0 баллов

Увеличение размеров поджелудочной железы

Признаки воспаления парапанкреатической клетчатки – 2 балла

Увеличение поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве – 3 балла

Скопление жидкости в 2-х и более областях парапанкреатической клетчатки – 4 балла

Некроз < 30% паренхимы – 2 балла

Некроз 30-50% паренхимы — 4 балла

Некроз >50% парехимы — 6 баллов

Пациенты с тяжелым панкреатитом госпитализируются в отделение хирургической реанимации.

Пациенты с панкреатитом легкого течения госпитализируются в хирургическое отделение.

Лечение пациентов с острым панкреатитом легкого течения.

Базисный лечебный комплекс:

• голод в течение 48 часов;
• зондирование желудка и аспирация желудочного содержимого;
• местная гипотермия (холод на живот);
• анальгетики и НПВП;
• спазмолитики;
• инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов;
• ингибиторы желудочной секреции: омепразол 40 мг – 2 раза в сутки в/в капельно;
• октреотид 100 мкг – 3 раза в сутки подкожно.

В динамике ежедневно оцениваются: критерии ССВР, а-амилаза. Требования к результатам лечения: купирование болевого синдрома, клинико-лабораторное подтверждение разрешения активного воспалительного процесса.

Отсутствие эффекта от проводимой анальгетической и спазмолитической терапии в течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ЭГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о стеноза терминального отдела холедоха (вклиненный конкремент БДС, папиллит). В этом случае показано проведение ЭПСТ. При остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХПГ!

Мониторинг общесоматического и локального статуса пациентов с тяжелым острым панкреатитом:

• общеклинический и биохимический анализ крови – ежедневно;
• УЗИ брюшной полости – каждые 48 часов;
• МСКТ брюшной полости – первые 24 часа; в последующем – каждые 5 суток.

Лечебная тактика у пациентов с острым панкреатитом тяжелого течения в фазу панкреатогенной токсемии.

Основным видом лечения острого панкреатита в фазе токсемии является комплексная интенсивная консервативная терапия.

Базисная терапия острого панкреатита дополняется следующими компонентами:

— интенсивное ингибирование секреции поджелудочной железы (октреотид 300 мкг x 3 раза в сутки подкожно или 1000 мкг в сутки непрерывной инфузией) до нормализации показателей а-амилазы и липазы;

— продленная эпидуральная анестезия;

— доза инфузионных растворов должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела больного в сутки; высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы и коллоидные растворы (в сочетании кристаллоидов и коллоидов 2:1);

— реологически активная терапия: коллоиды в сочетании с антиагрегантами, НФГ (15-20 тыс. ед. в сутки) или НМГ; введение антиоксидантов;

— экстракорпоральная детоксикация: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и серийный плазмаферез;

— установка ниппельного зонда энтерального питания за дуодено-еюнальный переход с одновременной установкой назо-гастрального зонда для желудочной декомпрессии; введение в первые 24-48 часов в тонкую кишку электролитных растворов (1 – 2 литра/сут); последующее энтеральное питание олигомерными и полимерными питательными смесями;

— обеспечение смешанной парентерально-энтеральной нутритивной поддержки с калоражем не менее 2000 ккал в сутки.

Хирургическая тактика:

Оперативные вмешательства лапаротомным доступом в фазу ферментной токсемии противопоказаны. По показаниям применяются малоинвазивные вмешательства – чрезкожные пункции и дренирования, лапароскопия, ЭПСТ.

Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации.

Пункции подлежат очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно (тяжесть состояния больного, больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, гигантская вентральная грыжа).

При малых объемах жидкости (<100 мл) и полноценной аспирации, предпочтительным являются повторные чрескожные пункции с последующим УЗ — контролем. При объеме жидкости >100 мл, или скопление не удалось эвакуировать полностью, или оно рецидивировало, или при фистулографии установлено сообщение с протоком поджелудочной железы, или получен рост микрофлоры в аспирате — показано чрескожное дренирование этого жидкостного скопления.

Экстренная декомпрессия желчевыводящих путей у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита.

При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ без ЭРХПГ! При невозможности проведения ЭПСТ показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения конкремента в области большого дуоденального сосочка предпочтение отдается эндоскопической папиллогомии.

Показания к лапароскопии:

— клиническая картина перитонита с наличием УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;

— необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопии:

1. Подтверждение диагноза острого панкреатита: наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый) с активностью амилазы, в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие стеатонекрозов; обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки;
2. Исключение другой острой хирургической патологии органов брюшной полости;
3. Удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу асептической секвестрации.

Клинико-морфологической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4 недель и в среднем до 6 месяцев.

Исходы острого панкреатита в фазу асептической секвестрации:

1) при мелкоочаговых формах — разрешение инфильтрата;

2) при крупноочаговых формах — асептическая секвестрация с формированием кисты или кист;

3) при распространенных формах — в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных скоплений без видимых четких границ и размеров;

4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).

Диагностические критерии фазы асептической секвестрации:

— уменьшение степени выраженности ССВР, отсутствие признаков инфекционного процесса;

— УЗ-признаки и КТ-признаки асептической деструкции в очаге поражения (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке c последующим формированием псевдокист, визуализация секвестров в ткани поджелудочной железы и в парапанкреатической клетчатке).

Лечение в фазу асептической секвестрации.

1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.
2. Лечебное питание: пероральное питание (стол №5); энтеральная или парентеральная нутритивная поддержка с суммарным калоражем не менее 2000 ккал/сут.
3. Системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом).
4. Иммунотерапия с коррекцией клеточного и гуморального иммунитета.

Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в период асептических деструктивных осложнений.

Показание к оперативным вмешательствам – наличие отграниченных парапанкреатических жидкостных скоплений (с секвестрами или без таковых).

Приоритетным является выполнение малоинвазывных чрезкожных вмешательств под УЗ-контролем или КТ-контролем.

Чрезкожные пунции под УЗ-контролем показаны при наличии жидкостных образований объемом не более 100 мл. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или позволить отложить выполнение радикальной операции.

Чрезкожное дренирование под УЗ-контролем проводится при наличии жидкостных скоплений объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии.

Оперативные вмешательства лапаротомическим и (или) люмботомическим доступом проводятся при наличии технических ограничений к безопасному выполнению пункционных вмешательств (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); при преобладании в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого компонента (секвестров).

При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, широкую люмботомию или их сочетание.

В условиях завершенной секвестрации и полной некросеквестрэктомии операция должна завершатся «закрытым» дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами, по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости.

При незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершатся «открытым» дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к очагу деструкции при последующих программных санациях. По дренажам проводится аспирационно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.

Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5 см) оперировать нецелесообразно, они подлежат динамическому наблюдению. Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5 см) подлежат оперативному лечению в плановом порядке при отсутствии осложнений. Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) псевдокисты (срок существования — менее 6 месяцев) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (срок существования — более 6 месяцев) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.

Клинико-морфологическими проявлениями острого панкреатита в фазу гнойно-септических осложнений являются:

1. Инфицированная псевдокиста — локальное скопление инфицированной жидкости и области поджелудочной железы, иногда содержащие секвестры; отличается от абсцесса отсутствием грануляционного вала;

2. Панкреатический абсцесс — возникает как следствие расплавления и инфицирования очагов некроза с вторичным образованием в них жидкости, представляет собой осумкованное скопление гноя, содержит небольшое количество некротизированной ткани; некротические изменения в железе и забрюшинной клетчатке минимальные;

3. Инфицированный панкреонекроз — диффузное бактериальное воспаление некротизированной ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической жировой ткани, распространяющийся глубоко вовнутрь ретроперитонеального пространства, без фиброзной капсулы или локализованных скоплений гноя.

Диагностические критерии фазы гнойно-септических осложнений:

1. Клинико-лабораторные проявления инфекционного процесса: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВР на 3 неделе заболевания; высокие показатели маркеров острого воспаления (С-реактивного белка – более 120 г/л и прокальцитонина – более 2 нг/мл); лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена; ухудшение состояния больного по интегральным оценочным системам.

2. Инструментальные критерии нагноения: КТ-признаки (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, в очаге панкреатогенной деструкции и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.

Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.

При развитии гнойных осложнений показано срочное хирургическое вмешательство.

Малоинвазивные пункционные вмешательства (пункция и дренирование) показаны при наличии четко отграниченных гнойных скоплений (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста) без выраженного тканевого компонента (секвестров). Оптимальным следует считать установку в полость гнойника двух дренажей с последующей установкой промывной системы.

Оперативные вмешательства лапаротомным и люмботомическим доступом показаны в случаях значительной распространенности процесса в забрюшинной клетчатке или при отграниченном процессе с наличием в полости гнойника крупных некротических фрагментов. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной.

Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией.

Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей возможно «закрытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости с выведением дренажей через контрапертуры на брюшной стенке. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.

При неполном удалении некротических тканей следует применять «открытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий в виде оментобурсостомы и (или) люмбостомы. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.

Контроль за адекватностью дренирования и состоянием (размерами) дренированных полостей должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ каждые 7 суток. Неэффективность дренирования (по клинико-инструменальным данным) или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.

При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку сосудов на протяжении вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку сосуда в зоне дефекта в гнойной запрещено. При невозможности лигирования сосудов вне гнойного очага показана дистальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия.

Антибактериальная терапия при остром панкреатите.

• Антибиотикопрофилактика не показана у пациентов с тяжелым острым панкреатитом в фазе ферментной токсемии.

• У пациентов в фазе гнойно-септических осложнений эмпирической терапией считается:

Пиперациллин-тазобактам 4.5 г в/в каждые 6 часов

ИЛИ

Цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

ИЛИ

Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

Проникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.

Хорошее (>40%): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам

Плохое (<40%): аминогликозиды, цефалоспорины первого поколения, ампициллин.

Длительность антимикробной терапии.

Для инфицированного панкреонекроза, продолжение антибиотикотерапии показано в течение 14 дней после хирургического лечения. Продолжение антибиотикотерапии именно на это время требуется пациентам в связи с риском колонизации или инфицирования резистентными организмами и токсичностью препаратов.

Как помочь себе при приступе панкреатита?

Если диагноз хронического панкреатита подтвержден, и пациент способен самостоятельно определить приступ, то для облегчения состояния можно воспользоваться несколькими рекомендациями. При первом проявлении ХП или слишком выраженной болевой симптоматике правильную помощь может оказать только квалифицированный специалист (следует обратиться к врачу или вызвать скорую помощь).

Алгоритм действий:

1. устранение болевого синдрома (Парацетамол);
2. купирование спазма (Дротаверин, Но-Шпа);
3. понижение кислотности желудочного сока (Омепразол, Маалокс, Фосфалюгель);
4. снижение секреции поджелудочной железы (Креон, Мезим);
5. голод, холод и покой (в течение суток нельзя употреблять пищу, на болевой очаг можно приложить холодный компресс, любые нагрузки на организм исключаются).

Профилактика

Первичная профилактика ХП включает в себя стандартные правила сбалансированного питания, здорового образа жизни и отказ от вредных привычек. Если заболевание выявлено, то после курса терапии необходимо соблюдать все рекомендации врача. Погрешности в питании, чрезмерные физические нагрузки, алкоголь и другие негативные факторы сократят период ремиссии и усилят интенсивность симптомов приступов.

Меры профилактики:

• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• соблюдение питьевого режима (не менее полутора-двух литров воды в сутки);
• ограничение количества жирных, жареных, соленых блюда в рационе (острая пища, маринады, специи и приправы);
• соблюдение правил здорового питания (достаточное содержание в меню полезных элементов и витаминов);
• сбалансированное питание с исключением переедания.

Прогноз

При ХП уровень смертности достигает 50%. В большинстве случаев причиной летального исхода пациентов становятся осложнения воспалительного процесса. Развитие заболевания может на протяжении длительного времени протекать бессимптомно, но прогрессирование патологии без адекватной терапии не приостанавливается. При ХП пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (минимум один раз в полгода).

Своевременная терапия обеспечивает:

• стойкие и длительные ремиссии;
• замедление воспалительного процесса;
• снижение болевой симптоматики при приступах обострения.

Видео на тему: Хронический панкреатит. Какие симптомы? Как лечить? Что можно и что нельзя есть?