Отвечает Александра Андреевна Метелина, педиатр и гастроэнтеролог ЦТА.
Совсем маленькие дети (до года) болеют аппендицитом крайне редко, чаще в этой группе встречаются другие заболевания, сопровождающиеся болями в животе и общим недомоганием. Например, инвагинация, острый пиелонефрит или кишечная инфекция (вирусная или бактериальная) могут протекать со схожими симптомами.
Считается, что и дети 3-4 лет не склонны к аппендициту. Но я не раз встречала на дежурстве в стационаре аппендицит у четырехлетнего ребенка, причем воспаление аппендикса у него развивается стремительно, иногда молниеносно. Поэтому давайте подробно поговорим о симптомах, чтобы вы заметили их вовремя и немедленно вызвали врача.
Причины развития аппендицита
Точные причины развития воспалительного процесса до сих пор неясны. Но существует несколько распространенных вариантов:
- Нарушение баланса микрофлоры – бактерии, которые в нормальной среде являются безопасными, становятся ядовитыми и вызывают воспаление.
- Спазм сосудов – вызывает ухудшение питания тканей. Некоторые участки отмирают и становятся очагом инфекции.
- Застой в кишечнике – каловые массы, инородные тела, новообразования или паразиты могут закрывать просвет отростка. В месте закрытия скапливается слизь, где начинает размножаться микробиом. Сужение и сдавливание отростка нарушает процессы кровообращения, приток лимфы, что приводит к быстрой прогрессии воспаления и некрозу тканей аппендикса.
Предрасполагающим фактором будут частые запоры, которые формируют каловые камни.
Кишка тонка
У маленьких детей встречается и кишечная инвагинация, которая тоже дает картину острого живота. Что при этом происходит? Кишка нижнего отдела «внедряется» в вышележащую. Из-за образовавшегося сужения ущемляются сосуды кишечника, нарушается кровообращение.
Главная опасность в том, что может развиться некроз (гибель ткани) кишки. У младенцев инвагинация чаще всего случается из-за неправильного введения прикорма с овощами или фруктами, которые усиливают перистальтику. Причем у мальчиков такое случается гораздо чаще, чем у девочек. У более старших детей причиной может стать аномальное выпячивание стенки тонкой кишки, полипы на внутренней стенке кишечника, опухоль и другие патологии, нарушающие моторику. Очень часто заболевание развивается внезапно:
● Ребенок плачет, покрывается потом, изгибается, сучит ножками.
● После первой атаки, длящейся 5–10 минут, ребенок становится вялым, апатичным до следующего приступа. По мере учащения приступов развивается вздутие живота.
● В кале заметна кровь.
● Может появиться рвота, после которой слышна перистальтика; рвотные массы содержат кровь с примесями слизи, напоминающие малиновое желе.
● Иногда между приступами можно прощупать уплотнение в кишечнике – «шишку» в животике.
● Может повыситься температура.
При появлении таких симптомов ребенка нужно срочно госпитализировать. Если от первого приступа боли до начала лечения проходит не более 12–18 часов, ущемленный участок кишки удается сохранить.
Чтобы установить диагноз кишечной инвагинации, ребенку делают рентген: ставят клизму с раствором сульфата бария, чтобы поврежденный участок стал «видимым» при обследовании.
Если время не упущено, через прямую кишку нагнетают воздух в толстую, под действием давления она постепенно расправляется.
Когда ребенка привезли в больницу слишком поздно, необходима операция. Она может проводиться методом лапароскопии: хирург ручным способом, прикладывая небольшое давление, выправляет поврежденный участок. В тех случаях, когда омертвление ткани кишки все же произошло, хирург вырезает поврежденный участок, а затем сшивает здоровые края кишечника.
Симптомы аппендицита
Аппендикс расположен в нижней части живота. Первый симптом – это нестерпимая боль, которая появляется в области пупка и распространяется на нижнюю правую часть живота. Боль усиливается в течение короткого времени, при движении, глубоком вдохе, кашле или чихании.
Другие типичные симптомы:
- тошнота, вплоть до рвоты
- снижение или полное отсутствие аппетита
- запор или, наоборот, диарея
- метеоризм, болезненное вздутие живота
- повышение температуры, озноб, симптомы интоксикации
- позывы к акту дефекации
Признаки воспалительного процесса аппендикса у мужчин и женщин могут отличаться. Так, например, у женщин появляется тошнота, рвота и повышение температуры. В начале развития болезни боль давящая, тянущая и даже необязательно с правой стороны, что ошибочно может распознаваться как гинекологические проблемы.
Затем боль может стать схваткообразной, такие симптомы чаще всего возникают в вечернее или ночное время.
У мужчин при остром воспалении возникает сильная боль в области живота, самопроизвольное подтягивание правого яичка. При оттягивании мошонки возникает дискомфорт и боль в области ануса и выраженный позыв к опорожнению кишечника.
У пожилых людей симптомы аппендицита могут проявляться менее отчетливо: незначительные боли, несильная тошнота. При этом аппендицит у пожилых людей часто отличается тяжелым течением и развитием осложнений.
У детей до 5 лет симптомы аппендицита выражены не так ярко, как у взрослых. Боли часто не имеют четкой локализации. Распознать аппендицит у маленького ребенка можно по повышению температуры тела, диарее и наличию на языке налета.
О чем говорят анализы
При подозрении на аппендицит сдают общий клинический анализ крови (ОАК) и общий клинический анализ мочи (ОАМ), сделать это желательно в течение первых часов после начала болезни. В общем анализе крови при аппендиците должны быть высокие лейкоциты и большое количество палочкоядерных нейтрофилов, может также увеличиться СОЭ. Но если у ребенка аппендицит – анализ мочи, как правило, в норме. А если моча не стерильна, с бактериями, лейкоцитами и эритроцитами — в совокупности оба этих анализа говорят об инфекции мочевыводящих путей или почечной колике, и вас непременно направят на УЗИ и к педиатру за антибактериальной терапией.
Если вы сдали анализы в лаборатории, не вызывая при этом врача, и видите, что при все показатели мочи в норме, а лейкоциты, нейтрофилы и СОЭ – выше нормы, не предлагайте больше ребенку ни воды, ни питья, собирайте сумку с вещами (паспорт, полис, свидетельство о рождении, СНИЛС, тапочки, пижама, средства гигиены), вызывайте скорую помощь или направляйтесь в больницу самостоятельно.
Внимание! Никаких обезболивающих средств не давайте ребенку до осмотра врача, не кладите ему на живот ни грелки, ни льда, чтобы картина аппендицита не смазалась. Вашими действиями вы можете усложнить диагностику и потерять время.
Виды патологии
Острый аппендицит – развивается стремительно, проявляется ярко выраженными симптомами. При бездействии боли усиливаются и воспаление может привести к серьезным осложнениям.
По своему характеру острый аппендицит может быть осложненным и неосложненным. Неосложненная патология в свою очередь имеет 2 формы: катаральная (воспаляется только слизистая оболочка), деструктивная (поражаются более глубокие слои).
Хронический – достаточно редкая форма. В большинстве случаев развивается вследствие перенесенного острого аппендицита при отсутствии лечения. Имеет те же симптомы, но они проявляют себя очень вяло. Свойственны периоды обострения и ремиссии, как и любому хроническому заболеванию.
Хронический аппендицит также разделяется на подвиды:
- Резидуальный – последствие перенесенного острого аппендицита, закончившегося самоизлечением. Проявляется тупыми ноющими болями в правой подвздошной области.
- Рецидивирующий – носит приступообразный характер: время от времени происходят обострения, сменяющиеся ремиссией.
- Первично-хронический – развивается самостоятельно, без предшествия острого аппендицита.
Диагностика аппендицита
Первое, с чего начинается обследование пациента, — осмотр и сбор анамнеза. Врач просит рассказать о том, когда появились симптомы и как долго длятся неприятные ощущения. Это важно понимать для того, чтобы отличить заболевание от чего-то другого.
Важно учесть и другие факторы, которые могли стать причиной для развития аппендицита:
- Хирургические операции в области живота, перенесенные в недавнем прошлом.
- Прием лекарств или добавок.
- Вредные привычки, злоупотребление алкоголем, наркотиками и др.
Ощупывание живота поможет определить локализацию и интенсивность боли, её характеристики. Может понадобиться тазовое и ректальное обследование. Окончательный диагноз ставится только после сдачи лабораторных анализов. Анализ крови и мочи помогут обнаружить признаки воспаления или иные проблемы со здоровьем.
Могут потребоваться и визуальные методы обследования – УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ. Они позволят:
- определить состояние аппендикса и оценить его целостность
- обнаружить признаки воспаления
- оценить закупорку внутри аппендикса
- выявить абсцесс или другие осложнения
Что делать, чтобы не допустить аппендицита, и можно ли его вылечить без операции
В настоящее время единственным методом лечения аппендицита — с точки зрения доказательной медицины — является хирургическое лечение, но ведутся исследования и по консервативной терапии («Возможна ли консервативная терапия острого аппендицита?» Проф. С.А. Совцов, , проф. А.Г. Кригер , к.м.н. О.В. Прибыткова, А.В. Смирнов, ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, 2021 г.; Early appendectomy vs. conservative management in complicated acute appendicitis in children: A meta-analysis. Fugazzola P, Coccolini F, Tomasoni M, Stella M, Ansaloni L., General and Emergency Surgery dept, Bufalini Hospital, Cesena, Italy. Pediatrics dept. and Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit, Bufalini Hospital, Cesena, Italy. 2019 г. и др.). Да, безусловно у людей, ведущих здоровый образ жизни и придерживающихся рационального, соответствующего возрасту, питания, шансы столкнуться с аппендицитом ниже. Но абсолютно эффективной профилактики не существует. Давайте исходить из того, что всем нам полезна профилактика запоров и регулярные физические нагрузки — все это позволяет стимулировать работу кишечника и избегать образование каловых камней и спонтанных спазмов в ЖКТ.
Аппендикс — это отросток слепой кишки длиной от 4 х до 20-ти сантиметров и всего 1 сантиметр в диаметре. Находится этот похожий на червяка отросток там, где тонкая кишка переходит в толстую. В этом месте легко заселяются бактерии и могут застревать каловые камни, поэтому аппендикс, состоящий из лимфоидной ткани, выполняет иммунную и защитную функции в отношении кишечника. (Миндалины и аденоиды защищают таким же образом органы дыхания). Воспаление аппендикса часто происходит при закупорке его устья, как правило, из-за скопления каловых камней. Аппендикс также может воспалиться после спазма кишки на фоне употребление большого количества белковой пищи, быстрых углеводов и продуктов, богатых жирами, на фоне кишечной инфекции, провоцирующей избыточный роста бактерий в кишке. Во всех случаях происходит спазм сосудов, застой крови и отек гладкой мускулатуры кишечника. Из-за этого питание отростка нарушается, бактерии из просвета кишки проникают в стенки аппендикса, начинается активный воспалительный процесс, который практически всегда сопровождается болью.
Про Лизу, Яшу и Диму – реальные истории от мам
У Лизы (8 месяцев) резко поднялась температура, она плакала без перерывов больше часа, животик казался больше обычного, был жидкий стул, а через несколько часов после скачка температуры стала лежать, подтягивая ножки к животу. Я дала ей «Нурофен», но никаких изменений в состоянии Лизы не наблюдалось, и мы поехали в больницу. (Потом мы поняли, что давать Нурофен и терять время не стоило). В стационаре врачи сперва предположили кишечную инфекцию или заболевания брюшной полости, говорили также о том, что это может быть изменение анатомии кишечника. Сделали анализ крови, выявили высокие лейкоциты, высокую СОЭ (порядка 90 единиц), а в анализе мочи не было при этом признаков воспаления. Затем Лизе делали УЗИ, которое сперва ничего не показало, кроме сильнейшего метеоризма, из-за которого было сложно увидеть что-то еще. Потом УЗ-диагност предметно стал исследовать ту область кишечника, где аппендикс, и увидел наконец, что тот очень сильно воспален. Диагноз: острый флегмонозный аппендицит с локальным перитонитом. Через несколько минут после УЗИ Лиза была уже на хирургическом столе. Лапароскопическая операция прошло хорошо, Лиза быстро пошла на поправку. Врачи сказали нам, что мы абсолютно правильно поступили, практически сразу приехав в больницу, а мы, в свою очередь, очень благодарны врачам за качественную диагностику и успешную операцию. (Лена, мама Лизы).
Яша (6 лет) заболел вирусом коксаки на море, в Турции. У него поднялась высокая температура, на ногах и руках появились характерные пятна, снизился аппетит – все как обычно бывает при вирусной инфекции. Через пару дней температура упала, но лучше есть он не стал, отказывался даже от мороженого, пил только воду. Был вялый и задумчивый, при этом не жаловался на боль в животе ни разу. Мы вызвали врача, врач осмотрел Яшу, и вот тут первый раз при пальпировании живота Яша закричал, что ему больно. Врач сказал, что это, скорее всего, следствие воспаления, вызванного вирусом коксаки, ничего страшного, продолжайте терапию, а если температура будет держаться – приезжайте сдать анализ крови. Мы задали вопрос – не аппендицит ли это? – и получили ответ, что нет, это боль, вызванная вирусом, из-за которого, видимо, слегка воспалилась печень или кишечник. Дело было в пятницу, а в субботу утром Яша уже держался за живот, поджимал к животу ногу и не мог самостоятельно добраться до туалета. Мы на руках доставили его в больницу, где ему тут же сделали анализ крови, который показал очень высокие лейкоциты и СОЭ, а на УЗИ выяснилось, что аппендикс (да, это был аппендицит) уже лопнул. Через 20 минут Яша уже был на операционном столе, полостная операция длилась полтора часа. К сожалению, нам не повезло с врачом-терапевтом, а сами мы не владели информацией про то, как распознать аппендицит, в должном объеме. Пожалуйста, не повторяйте наших ошибок. (Женя, мама Яши).
Дима (10 лет) стал жаловаться на головную боль и тошноту, его несколько раз вырвало, и он был уложен в постель. Я решила, что это ротовирус, потому что и раньше такие случаи бывали. К вечеру температура поднялась до 37,8, Дима ничего не хотел есть, пил воду, лежал. Утром температура была 37,2, аппетита не было, я настояла, чтобы сьел хотя бы овсянку на воде. Днем Дима а первый раз пожаловался на боль в животе, не сильную, по его словам. Весь день я была на работе, мы перезванивались, состояние его не менялось, живот сильнее не болел. Утром все было так же, температура держалась на уровне 37,2-37,5 и я вызвала педиатра из ЦТА, а сама уехала на работу (дома была няня). Примерно через два часа мне позвонила доктор и сказала, что вызывает к Диме скорую помощь, потому что есть серьезное подозрение на аппендицит. Скорая помощь приехала вместе со мной, Диму доставили в клинику на Полянке, сделали анализ крови, УЗИ и немедленно отвезли на операцию. Хирург сказал, что буквально через пару часов аппендикс бы лопнул, и тогда лапароскопической операцией бы не обошлись. Я сделала вывод, что при жалобах на боли в животе, даже незначительные – первым делом надо исключить аппендицит, и не доверять никакому своему предыдущему опыту. Ну и, конечно, хорошо, когда рядом есть прекрасные внимательные доктора!..)) (Ирина, мама Димы)
Как лечить аппендицит?
Патология требует незамедлительного лечения, так как отросток может лопнуть и его содержимое выльется в брюшную полость и начнется перитонит. Поэтому единственное решение – удаление аппендикса хирургическим путем.
Аппендэктомия – хирургическая операция по удалению аппендикса. Она может проводиться двумя способами:
- классическим – полостная операция
- лапароскопическим, когда крупные разрезы отсутствуют
Полостная операция проводится в случае разрыва аппендикса и, если его содержимое разлилось в брюшную полость, а также если разрыв вызвал абсцесс.
Лапароскопия считается самым современным методом удаления аппендикса в силу разных причин: меньшая инвазивность, быстрое восстановление, да и количество осложнений меньше.
Операция проводится следующим образом:
- хирург делает небольшие разрезы, через которые появляется доступ к аппендиксу
- вводится камера с подсветкой
- другими инструментами происходит удаление отростка
- обрабатываются участки для обеззараживания инфекционного материала
- осматривается прооперированная область, накладываются швы
Что будет происходить в стационаре.
В приемном покое ребенку сделают УЗИ, его осмотрит хирург. Если аппендикс воспален, и анализы это подтверждают, если вы не кормили и не поили ребенка минимум 3,5 часа — его тут же повезут в операционную. Там с помощью лапароскопии (это 3 небольших прокола) удалят воспалившийся аппендикс через маленькое отверстие и вернут вам здорового малыша, полностью избавленного от аппендицита. Через 4 часа ему можно будет встать и пить воду, но все это – только если вы успели до начала осложнений. Если по какой-то причине лапароскопическая операция невозможна, будет сделана операция полостная, и период восстановления займет больше времени.
