УЗИ слюнных желёз: каковы возможности этого метода диагностики?

АВТОРЫ: Daniel London, Oded Nahlieli

Ключевые слова:

сонография (ультразвуковое исследование), слюнные железы, околоушная железа, подчелюстная железа, подъязычная железа, камни, опухоль, воспаление

Ключевые моменты

• Слюнные железы поверхностно расположены и поэтому могут быть подробно исследованы с помощью ультрасонографии.
• Важно сканировать каждую железу последовательно согласно протоколу.
• Слюнные железы могут поражаться воспалительной, доброкачественной и злокачественной патологией, которая может быть обнаружена сонографически.
• Слюнные железы могут иметь врожденные анатомические аномалии и могут содержать конкременты, которые также обнаруживаются сонографически.
• Цель статьи – получить глубокие знания о структуре здоровых желез, доступной методике сонографии, патологических изменениях и дифференциальной диагностике заболеваний.

Физические основы и оборудование

Ультразвук представляет собой высокочастотную акустическую волну, которая использует частоту вне нормального слухового диапазона (20 Гц-20 кГц). Большинство оборудования для головы и шеи, а также челюстно-лицевой области настроено на частоту 8 МГц (8 миллионов циклов в секунду) или выше. Это отличает аппараты ультразвуковой диагностики, которые используются в общей хирургии или акушерстве, которое, как правило, работает на частоте 5-6 МГц, что обеспечивает большую глубину проникновения в ткани, но уменьшает разрешение изображения. Датчики, генерирующие частоты до 20 МГц и, в случае ультразвуковой биометрии до 50 МГц, теперь также используются для визуализации слюнных желез. Это позволяет различать очень небольшие структуры.

Три большие слюнные железы (околоушная железа, подчелюстная железа и подъязычная железа) являются парными и легко доступны из-за их поверхностного расположения для сонографической диагностики с помощью высокочастотных линейных датчиков (8-18 МГц).

В настоящее время использование высокопроизводительных ультразвуковых устройств генерирует сонографическое изображение подобно книге по анатомии, даже с использованием УЗИ для смартфона. Разрешение и глубина проникновения ультразвука зависят от заданной частоты. Чем выше частота, тем лучше разрешение, но при этом ухудшается проникновение. Для визуализации слюнных желез наиболее эффективны линейные датчики с частотой 7,5 МГц (5,0-13,5 МГц). Во вставке 1 представлена последовательность сканирования.

В обычных условиях три большие слюнные железы имеют сходную гомогенную промежуточную эхогенность с резкими границами. Маленькие слюнные железы становятся доступными для сонографической диагностики только при наличии патологических изменений (например, увеличение за счет опухолевого или неопластического процесса). Показания к сонографическому исследованию включают отек или увеличение объема в области слюнных желез и болевой синдром. Ультразвуковое исследование (вставка 2) позволяет врачу уточнять локализацию, а именно: расположено ли образование в железе, или просто прилегает к контуру слюнной железы. Эта дифференциальная диагностика зачастую не может быть проведена исключительно на основе клинического обследования.

КАК СКАНИРОВАТЬ (ПРОТОКОЛЫ)

Околоушная железа

Околоушная железа может быть легко изучена, когда голова пациента повернута на бок и находится в положении переразгибания. Краткое изложение процедуры сканирования содержится во вставке 3.

Сначала сканируется железа в поперечном сечении, начиная от угла челюсти до точки, слегка выше козелка. Затем сканируется продольная проекция. Ультразвуковой датчик должен быть адекватно приложен к поверхности кожи, с применением достаточного количества геля, особенно в области угла челюсти.

Подчелюстная железа

Если голова пациента умеренно разогнута, то подчелюстная железа может быть ультрасонографически исследована без каких-либо проблем. В первую очередь по средней линии шеи ультразвуковой датчик перемещается в поперечном направлении от подъязычной кости до горизонтальной ветви нижней челюсти. Иногда обе подчелюстные железы могут отображаться одновременно. Затем, при движении датчика в сторону, параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти, можно получить четкое изображение соответствующей подчелюстной железы. Здесь необходимо обеспечивать хороший контакт геля с датчиком на коже.

Подъязычная железа

Исследование подъязычной железы не имеет существенных различий в процедуре, по сравнению с исследованием подчелюстной железы. Датчик помещается на кожу в поперечной плоскости по срединной линии сразу под нижней челюстью, что позволяет визуализировать обе подъязычные железы. Важно отметить, что все усредненные структуры должны находиться в пределах 0,2 мм друг от друга, и любые резко выделяющееся значения тщательно оцениваются и отбрасываются и, если необходимо, повторно анализируются.

Симптомы воспаления слюнных желез

Независимо от того, в какой именно из желез возникло воспаление, сиалоаденит имеет следующие симптомы:

• сухость во рту, связанная с уменьшением количества отделяемой слюны;
• стреляющая боль в области пораженной железы, отдающая в ухо, шею и ротовую полость;
• боль при жевании и проглатывании пищи, а также при открывании рта;
• отечность и покраснение кожи в проекции воспаленной слюнной железы;
• неприятный привкус во рту, возможно появление гноя;
• в области воспаления можно нащупать плотное болезненное образование;
• чувство распирания, давления в области пораженной железы может свидетельствовать о скоплении в ней гноя; повышение температуры тела до 39 С, слабость.

Особо опасная форма сиалоаденита – эпидемический паротит, часто называемый свинкой. Заболевание опасно тем, что вирус, который его вызывает, может поражать другие железы организма (молочные, половые, поджелудочную). Кроме того, свинка является заразной болезнью, поэтому при появлении признаков воспаления слюнных желез больному необходимо ограничить контакт со здоровыми людьми и обратиться к врачу для уточнения диагноза.

При отсутствии лечения могут развиться гнойные осложнения заболевания. При возникновении абсцесса слюнной железы температура тела у больного резко повышается, общее состояние ухудшается. Возможен прорыв гнойника либо в ротовую полость, либо свищ образуется на поверхности кожи.

АНАТОМИЯ

Обновите свои знания по анатомии

Околоушные железы состоят из призматического тела и двух удлиненных частей: передняя часть расположена на глубокой части жевательной мышце, а более глубокие удлиненные части, которые достигают боковой стенки глотки, проходят между прешиловидными мышцами и шилонижнечелюстной связкой.

Подчелюстные железы расположены в подчелюстном пространстве под дном ротовой полости, они имеют мезиальное расширение, называемое «крючком». Выводной Вартонов проток исходит из этого расширения, которое расположено у основания уздечки языка и открывается в подъязычный сосочек.

Подъязычные железы представляют собой группу желез, расположенных в подъязычном пространстве, которые ограничены впадиной языка, дном полости рта и подбородочно-подъязычной мышцей.

НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ

Околоушные железы

Околоушные железы, которые являются самыми большими из слюнных желез, заключены в отдельную фасцию, которая проникает в железы, образуя разнообразные дольки. В поперечном разрезе околоушная железа представляет собой резко отчерченный, однородный орган, с промежуточной эхогенностью (Рис. 1).

Рис. 1. Нормальная околоушная железа.

Железу можно четко отличить от подкожной жировой ткани. Передняя часть железы восседает на жевательной мышце и может быть отдифференцирована от щечной жировой ткани, которая имеет более низкую эхогенность, при сокращении и релаксации жевательных мышц. Задняя часть железы расположена в ретромандибулярной ямке и четко отграничена спереди восходящей ветвью нижней челюсти, а сзади – грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосцевидным отростком. Медио-каудальнее нижнего полюса околоушной железы можно различить заднее брюшко двубрюшной мышцы и внутреннюю сонную артерию. Важно помнить, что небольшая часть околоушной железы может быть скрыта акустической тенью нижней челюсти.

Внутри и вокруг железы может быть обнаружена внутренняя яремная вена и позадичелюстная вена, которые расположены в железистой паренхиме и при этом могут быть визуализированы, особенно в продольной проекции. В поперечных проекциях, дистальнее позадичелюстной вены, проецируется шиловидный отросток на железистую паренхиму, который не следует путать с сиалолитиазом. Лицевой нерв обычно не виден. Однако при использовании современных датчиков с высоким разрешением, иногда можно получить сонографическое изображение основного выносящего канала.

Подчелюстная железа

Подчелюстная железа простирается краниально до нижней челюсти и подбородочно-подъязычной мышцы и имеет тесную связь с передним брюшком двубрюшной мышцы. Подчелюстная железа окружает в виде дуги заднюю границу подбородочно-подъязычной мышцы и часто достигает вентро-медиально подъязычной железы. Эхогенные структуры с элементом акустического затенения часто проецируется в области ворот подчелюстной железы. В этой зоне необходимо проводить дифференциальную диагностику между элементами подъязычной кости и сиалолитов подчелюстной железы, которые могут иметь сопоставимые характеристики при визуализации [2,7]. Характеристики сонографического изображения подчелюстной железы включают промежуточную эхогенную структуру с правильным эхо-рисунком, соответствующим эхо-картине паренхимы околоушной железы (рис.2).

Рис. 2. Нормальная подчелюстная железа.

Внутри и вокруг железы сонографически легко различается лицевая артерия и лицевая вена, которые проходят через железу. Траектория выносящего протока железы иногда может быть визуализирована с помощью ультразвуковых датчиков высокого разрешения, даже в случае отсутствия обструкции протока. Если речь идет о дифференциации элементов подъязычной кости, то во время глотательных движений наблюдаются ее смещения.

Подъязычная железа

Визуализация подъязычной железы иногда может быть проблематичной. Подъязычная железа расположена под слизистой оболочкой в полости рта, ниже в проекции кончика языка, рядом с уздечкой языка. Дорзальная часть желез часто касается поверхности подчелюстной железы.

Железа ограничена вентрально и медиально подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышцами, а каудально – нижней челюстью. Короткие выводные протоки обычно не могут быть визуализированы. Накопление слюны может быть обнаружено внутри и вокруг подъязычной железы, которое образует ранулу (Рис. 3).

Рис. 3. Подъязычная ранула.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Вставка 4 содержит краткий список вариантов патологии слюнных желез.

Острый сиалоаденит

Поскольку нам приходится иметь дело с парными органами, важно сравнивать обе железы в одной картинке. Характерные находки объясняются воспалительным отеком и увеличением содержания жидкости в паренхиме, которая трансформируется в процессе воспаления. Обычно мы видим следующее:

• Диффузное расширение всей пораженной железы.
• Орган может быть четко отграничен от смежных структур.
• Структура паренхимы выглядит рыхлой, неоднородной, грубо текстурированной и более гипоэхогенной.
• Ограниченные гипоэхогенные образования могут быть обнаружены как сопутствующая воспалительная реакция внутрижелезистых лимфатических узлов.
• Зоны разжижения (как признаки образования абсцессов) визуализуруются гипоэхогенными с гиперэхогенной окружающей стенкой и выраженным дистальным усилением сигнала.
• Грубо структурированные гиперэхогенные эхо-сигналы, в центре таких очагов разжижения, могут соответствовать очагам некротизированных тканей.

Хронический сиалоаденит

Сонографическое изображение сильно зависит от продолжительности и степени воспаления железистой паренхимы. Как и в случае острого сиалоаденита, неоспоримая дифференциальная диагностика между различными патогенными формами хронического сиалоаденита не может быть поведена с помощью одной сонографии. Обычно мы видим следующее:

• Четкое увеличение неровности эхотекстуры.
• Внутренняя структура имеет неоднородную картину, наиболее вероятно вследствие фиброзных изменений паренхимы.
• Формируются небольшие кистозные эхо-очаги, которые соответствуют ограниченной эктазии протоков (Рис .4).
• Иногда конкременты внутри железы определяются как эхогенные структуры с дистальной акустической тенью.

Рис. 4. (A) Хронический сиалоаденит околоушной железы. (B) Сиалоцеле околоушной железы. (C) Дилатация протока Стенсона (стрелки).

Дифференциальный диагноз имеет важное значение в следующих ситуациях:

1. Пациенты, страдающие синдромом Гужеро-Шегрена, имеют сонографические признаки увеличенных, неоднородно структурированных, гипоэхогенных слюнных желез. Внутри паренхимы обнаруживаются многочисленные ограниченные гипоэхогенные образования, что может быть связано с кистозным расширением протоков, с одной стороны, или с увеличением внутрижелезистых лимфатических узлов, с другой стороны. Сонографически структура слюнных желез выглядит в виде «облачности».
2. Сиалоаденит эпителиоидных клеток (синдром Хеерфорда) сонографически характеризуется богатой эхо-структурой, прерываемой многочисленными увеличенными лимфатическими узлами, которые проявляются как гипоэхогенные новообразования.
3. Опухоль Кютнера подчелюстной железы визуализируется как образование с невыраженным эхо-сигналом в определённой части подчелюстной железы, которое легко ошибочно принимается за аденому.
4. Ультразвук помогает обнаруживать изменения после лучевой терапии. Эхогомогенная картина исчезает после облучения, при этом более гипоэхогенный, а иногда и неправильный рисунок является признаком потери функции.
5. Другие вторичные патологические изменения (отек, инфекции и опухоли мягких тканей) вокруг слюнных желез легко отличаются от первичной патологии слюнных желез.

Абсцесс околоушной железы

Эволюция воспалительного процесса характеризуется гипо-, анэхогенным поражением с неправильными краями. Обычно мы видим следующее:

• Гипо-, анэхогенное поражение с неправильными краями.
• Периферическая гиперваскуляризация, которая определяется при цветном доплеровском сканировании.
• В случае частичных некротических изменений, определяются лимфатические узлы с анэхогенными областями некроза.
• В случае образования свища, определяется фистула, которая достигает кожных покровов окруженная отечными тканями.

Важным начальным признаком абсцесса является появление сосудов с линейным и достаточно правильным направлением, которое впоследствии меняется на более неправильное, и характеризуется многочисленными анастомозами, что может быть определено увеличением интенсивности цветного доплеровского сигнала. В абсцессах цветной доплеровский сигнал имеет периферическую структуру, потому что в этом случае сосуды переплетаются по периферии абсцесса.

Увеличение лимфатических узлов

Лимфатические узлы могут быть обнаружены внутри околоушной железы. Однако, только вокруг подчелюстной железы, из-за особенностей эмбриологического развития. В околоушной железе группа малых лимфатических узлов (3-5 мм) расположена по ходу позадинижнечелюстной вены. Эти лимфатические узлы осуществляют лимфоотток из евстахиевой трубы, наружного слухового канала и глубоких областей лица. Внутрижелезистые и внежелезистые лимфатические узлы в норме не превышают 9 мм в диаметре.

На ультразвуковом изображении сонографически ничем не примечательной железистой паренхимы можно выявить преимущественно множественные гипоэхогенные образования, которые зачастую не имеют какого-либо дистального усиления сигнала. Сонографически, как правило, невозможно получить достоверные признаки, которые позволили бы провести окончательный дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокачественным увеличением лимфатических узлов.

Надежное проведение дифференциальной диагностики между реактивным лимфаденитом (Рис. 5), неходжкинской лимфомой (Рис.6), MALT лимфомой или внутрижелезистого метастатического распространения невозможно лишь на основании сонографических данных.

Рис. 5. Патологический лимфатический узел.

Рис. 6. Первичная лимфома околоушной железы.

Клинические признаки, число, расположение, а иногда и текстура узлов могут привести к диагнозу, но не заменяют гистологический анализ. Как и при увеличении лимфатических узлов шеи, некоторые авторы упоминают так называемый «hilus» (ворота), как признак реактивного лимфаденита.

Кистозные опухоли

Врожденные или приобретенные кисты слюнных желез обычно заполняются прозрачной жидкостью. Мы обычно видим эхонегативную опухоль с четкими границами и с дистальным усилением сигнала (Рис.7).

Рис. 7. Киста слюнной железы (стрелки обозначают околоушную железу, наконечники стрелки обозначают кисту).

Важно отметить, что если кистозные опухоли обнаруживаются сонографически в обеих околоушных железах, и если при этом имеется соответствующий анамнез заболевания, то необходимо заподозрить лимфоэпителиальные кисты, вызванные ВИЧ-инфекцией.

Сиалолитиаз

Несмотря на то, что обычно обнаруживается признак дистальной акустической тени, отражение сигнала иногда может быть нечетким или недостаточным. Это явление является результатом отраженной ультразвуковой составляющей, которая не достигает датчика, а рассеивается из плоскости изображения. Обычно мы видим эхонепроницаемый объект с четким признаком дистальной акустической тени (Рис.8) и дилатацией выводных протоков.

Рис.8. Внутрижелезистый сиалолитиаз подчелюстной железы.

Камни протока околоушной железы содержат органические компоненты и визуализируются с большим усилием. Иногда может быть обнаружен только отчетливый эхонепроницаемый объект без дистальной акустической тени. Однако, во многих из этих случаев дилатация выносящих протоков слюнных желез может рассматриваться как еще один косвенный признак развития сиалолитиаза, в случае, если конкремент не может быть четко идентифицирован. Тем не менее, расширение протока может быть также вызвано рубцовыми изменениями соединительной ткани (например, ситуация после неадекватно выполненного разреза протока или после острого воспаления). Конкременты диаметром от 1,5 до 2 мм и более, расположенные в области крупных слюнных желез, могут быть достоверно выявлены во время сонографии.

Важно отметить, что точное определение положения сиалолитов (внутрижелезистых, внежелезистых и внутрипротоковых) имеет большое значение. Дифференциальный диагноз важен как в случае наличия воздуха внутри протоков, так и в случае пневмопаротита, инородных тел, ангиолитиаза и кальцинированных лимфатических узлов или артериовенозных мальформаций (рис.9).

Рис. 9. Артериовенозная мальформация слюнных желез.

Помните, из-за ее ограниченной чувствительности и ограниченной отрицательной прогностической значимости, сонография не позволяет надежно исключать небольшие конкременты слюнных желез. Необходимы дальнейшие диагностические исследования для выявления конкрементов у пациентов с нормальными сонографическими данными и подозрением на литиаз.

Сиалоаденоз (сиалоз)

Все крупные слюнные железы могут одновременно поражаться сиалоаденозом. Сиалоаденоз – это не воспалительное состояние, характеризующееся двусторонним увеличением слюнных желез, чаще всего околоушных желез. Обычно мы видим, что железы выглядят неотчетливо увеличенными, с трудом дифференцируются от окружающих структур, их эхо-структура выглядит гомогенно гиперэхогенной, также при сиалоаденозе не выявляются опухолеподобные поражения. В некоторых случаях околоушная железа настолько увеличена, что ультразвуковое исследование требует низкочастотного датчика для оценки глубокой части.

Доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез

Четко определенная граница между окружающими тканями слюнной железы и самой опухолью является характерной чертой доброкачественной опухоли слюнной железы. Поскольку ультразвуковое исследование неспособно визуализировать нервы, невозможно достоверно установить взаимосвязь опухолей околоушной железы с лицевым нервом.

Плеоморфные аденомы имеют однородную/гипоэхогенную текстуру. Однако, иногда могут быть заметны неоднородные структуры с твердыми и кистозными включениями. В этих случаях характерным признаком является дистальное усиление сигнала (рис.10).

Рис. 10. Плеоморфная аденома околоушной железы.

Мономорфные аденомы (аденолимфомы) также могут визуализироваться сонографически однородными и гипоэхогенными, как и в случае плеоморфных аденом. Если доля кистозных структур высока, аденолимфома также может проявлять себя полностью без эхо-сигнала с протяженным дистальным усилением. Иногда в опухоли могут быть идентифицированы перегородки.

Оставшиеся менее распространенные типы доброкачественных опухолей слюнных желез (например, базальноклеточные аденомы, онкоцитомы, лимфоэпителиальные поражения) также имеют сходные неспецифические сономорфологические признаки.

Окончательная сонографическая идентификация и дифференциальная диагностика между различными типами доброкачественных опухолей слюнных желез в настоящее время невозможна, хотя значительная кистозная часть в новообразовании имеет тенденцию указывать на аденолимфому, а отсутствие кистозных областей указывает на плеоморфную аденому. В определенной степени, опухоли околоушной железы могут быть отнесены к «поверхностной» или «глубокой» части железы.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли слюнных желез

Лимфангиомы и гемангиомы (Рис. 11 и 12) имеют сходные сономорфологические характеристики, что делает невозможным проведение между ними дифференциальной диагностики.

Рис. 11. Внутрижелезистая лимфангиома.

Рис. 12. Подчелюстная гемангиома.

Во время исследования могут быть обнаружены рыхлосвязанные альвеолярные структурные компоненты, состоящие частично из гипоэхогенных и гипергеогенных областей. Сонографическое исследование позволяет оценить глубину проникновения и распространение этой опухоли в соответствующую слюнную железу и в зону окружающих мягких тканей.

Внутрижелезистые и внежелезистые липомы (Рис. 13) проявляются как резко отграниченные, овоидные образования, с гипоэхогенным и однородным характером отражения сигнала.

Рис. 13. Четко определяемая липома.

Липома имеет более характерную картину гипоэхогенного отражения сигнала, чем остальная паренхима слюнной железы, но ее эхо-текстура более гиперэхогенна, чем у других типов внутрижелезистых опухолей, и при этом она имеет линейную гиперэхогенную перистую текстуру.

Злокачественные опухоли слюнных желез

Обычно мы видим нечеткий край и неоднородную эхо-текстуру. Возможно описать связь между инвазивным ростом опухоли и окружающей тканью. Невозможно обнаружить вовлечение в злокачественный процесс лицевого нерва. Наиболее распространенными злокачественными опухолями слюнных желез являются мукоэпидермоидная карцинома, аденокистозная карцинома, карцинома, возникающая в плеоморфной аденоме и метастазы отдаленного происхождения (рис. 14).

Рис. 14. Метастатическая меланома в околоушной железе (стрелки обозначают околоушные железы, наконечники стрелки обозначают метастазы).

Показания для проведения сонографического исследования иногда отсутствуют, так как на дооперационном этапе невозможно с полной уверенностью выявить доброкачественную или злокачественную природу развитию опухоли. Если подозревается злокачественный процесс, то тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем может быть полезным инструментом для более точного классифицирования опухоли на дооперационной стадии.

Важно отметить, что если края опухоли не могут быть точно отображены при сонографическом исследовании, особенно когда опухоль достигает костной или глубокой структуры, диагностическую визуализацию пациента следует расширить в любом случае до компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии.

Синдром Гужеро-Шегрена

Синдром Гужеро-Шегрена возникает в случае инвазии лимфоцитов и разрушения экзокринной железы. Это второй наиболее распространенный аутоиммунный синдром после ревматоидного артрита, который поражает слюнные железы в 40-80% случаев. Это приводит к более высокой заболеваемости лимфомами в околоушных железах и слюнно-каменной болезнью. Обычно мы видим следующее:

• На ранней стадии сонография в норме.
• Позже происходит увеличение желез и масштабные структурные нарушения.
• Железа неоднородна.
• В более поздней стадии при сонографическом исследовании выявляется сиалоектазия и выраженная гиперваскуляризация при цветной доплеровской ультрасонографии слюнных желез.

Рис. 15. Минимально инвазивные процедуры под ультразвуковым контролем.

Рис. 16. Терапевтическая внутрижелезистая инъекция Ботокса.

Цветная доплеровская ультрасонография слюнных желез

Стандартное B-сканирование – это хорошо зарекомендовавший себя инструмент диагностики заболеваний слюнных желез. Для опухолей, расположенных в слюнных железах, все большой интерес представляет собой неинвазивный сбор клинической информации, такой как рост и инвазивность, а также постановка точного диагноза перед операцией. До того, как стали доступны преимущества сложной ультразвуковой обработки, выполнялось стандартное исследование с сопоставлением простых сономорфологических критериев, таких как анэхогенные области, с конкретными гистологическими объектами. Этого легко можно добиться, даже если купить портативный УЗИ аппарат.

В течение последних нескольких лет цветная доплеровская сонография хорошо зарекомендовавшая себя, как неотъемлимая часть хирургии головы и шеи, лор органов и челюстно-лицевой хирургии, особенно в рамках предоперационной оценки опухолей и шейных лимфатических узлов.

Цветная дуплексная сонография

Цветная дуплексная сонография (Вставка 5) представляет собой комбинацию сонографии в В-режиме, импульсной доплерографии и цветового кодирования перфузионных областей. Основным принципом цветной дуплексной сонографии является сдвиг частоты передаваемого сигнала, который обусловлен ​​отражением от движущихся эритроцитов. Скорость и направление, по которым приближаются эритроциты и удаляются от датчика, предоставляют информацию, необходимую для проведения дуплексной сонографии.

Возможность использования усилителей доплеровского сигнала, для достижения улучшенной визуализации опухолевой васкуляризации, предоставила новые возможности для характеристики новообразований. Анализ микроваскуляризации и изменений, которые зависят от времени после введения усилителя доплеровского сигнала, а также эластография, являются перспективными новыми инструментами для определения особенностей, которые помогают определять, являются ли конкретные изменения типичными для некоторых типов опухолей слюнных желез (Рис.17).

Рис. 17. Исследование слюнных желез с помощью энергетической доплерографии.

Теория и практический опыт в ультразвуковой диагностике патологии слюнных желез

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене.
Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

В отечественной и зарубежной литературе встречается много работ, посвященных сиалогии (от греч. Sialon — слюна и logos — учение) — науке о заболеваниях и повреждениях слюнных желез, методах их диагностики и лечения. По данным разных авторов, на долю заболеваний слюнных желез приходится до 24% всей стоматологической патологии. В настоящее время в клинической практике наиболее часто встречаются дистрофические, воспалительные заболевания слюнных желез (сиалоаденозы, сиалоадениты), а также опухоли и врожденные пороки развития слюнных желез. Кроме того, патологические изменения слюнных желез часто сопутствуют другим заболеваниям (сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, цирроз печени, гипертриглицеридемия, лимфогранулематоз и др.).

Для диагностики заболеваний слюнных желез используются различные инструментальные методы [1]:

• рентгенография (при подозрении на образование камней в протоках слюнных желез, однако в 20% камни поднижнечелюстных слюнных желез и 80% околоушных слюнных желез нерентгеноконтрастны);
• сиалография (исследование протоков слюнных желез с рентгеноконтрастным веществом, редко оказывается полезно при дифференцировании опухолей от воспалительных процессов, однако она может помочь дифференцировать объемное образование слюнных желез от образований в соседних тканях. У больных с подозрением на аутоиммунное заболевание слюнных желез может обнаружиться характерная картина мешотчатого расширения протоковой системы. При острой инфекции слюнных желез сиалографию предпринимать не следует [2]);
• компьютерная томография вместе с сиалографией;
• ультразвуковой метод (является наиболее доступным, безопасным и информативным в процессе дифференциальной диагностики патологического состояния слюнных желез).

Анатомия слюнных желез [3]

Выделяют три пары больших слюнных желез (СЖ) и много малых. К большим относят парные околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные СЖ. Околоушная слюнная железа (ОУСЖ) расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти у переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также в позадичелюстной ямке. Размеры колеблются в значительных пределах: длина 48-86 мм, ширина 42-74 мм, толщина 22-45 мм. ОУСЖ покрыта околоушной фасцией, которая является ее капсулой и плотно сращена с ней. Иногда у переднего края ОУСЖ располагается добавочная долька размером 10-20 мм, имеющая свой проток, впадающий в околоушный. Из железы околоушный проток выходит на границе ее верхней и средней трети, затем он проходит по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге и поворачивает на 90° кнутри, пронизывая жировую клетчатку и щечную мышцу. Проекция околоушного протока на кожу щеки определяется на линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. Открывается околоушный проток в преддверии полости рта на уровне 1-2 больших коренных зубов. Диаметр протока в среднем 1,5-3,0 мм, его протяженность 15-40 мм. В толще железы проходят ветви наружной сонной артерии, лицевой нерв и его ветви, ушно-височный нерв. Вокруг ОУСЖ и в ее паренхиме располагается много лимфатических узлов (рис. 1), которые могут являться первичным или вторичным коллектором для отвода лимфы от зубов и тканей полости рта.

Рис. 1.

Лимфатические узлы в толще околоушной слюнной железы.

Поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧСЖ) расположена в поднижнечелюстном треугольнике между телом нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Размеры железы составляют: передне-задний 20-40 мм, боковой 8-23 мм, верхненижний 13-37 мм. Сзади ПНЧСЖ отделена от ОУСЖ отростком собственной фасции шеи. Медиальная поверхность железы в переднем отделе лежит на челюстно-подъязычной мышце. Поднижнечелюстной проток, перегибаясь через задний край этой мышцы, располагается на латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы. Затем идет между медиальной поверхностью подъязычной СЖ и подбородочно-язычной мышцей до места своего выходного отверстия в области подъязычного сосочка. В толще железы проходят лицевая артерия и ее ветви, язычная артерия и одноименные вены.

Подъязычная слюнная железа (ПЯСЖ) расположена на дне полости рта в подъязычной области параллельно телу нижней челюсти. Размеры железы составляют: продольный 15-30 мм, поперечный 4-10 мм и вертикальный 8-12 мм. Проток ПЯСЖ проходит по ее внутренней поверхности и открывается в области переднего отдела подъязычного валика самостоятельно или вместе с поднижнечелюстным протоком. Иногда проток ПЯСЖ впадает в средний отдел протока ПНЧСЖ.

Малые слюнные железы — губные, щечные, язычные, небные, резцовые — располагаются в соответственных участках слизистой оболочки. Могут быть источником развития аденокарцином полости рта.

Патология слюнных желез

Пороки развития СЖ встречаются редко. Наиболее распространены аномалии размера желез (агенезия и аплазия, врожденная гиперплазия (рис. 2) и гипоплазия), их расположения (гетеротопия, добавочные СЖ), аномалии выводных протоков (атрезия, стеноз, эктазия, кистозная трансформация, дистопии протоков).

Рис. 2.

Гиперплазия левой подъязычной слюнной железы.

Сиаладениты — большая группа полиэтиологических воспалительных заболеваний СЖ (рис. 3). Первичные сиаладениты — сиаладениты, рассматриваемые в качестве самостоятельных заболеваний (например, эпидемический паротит). Вторичные сиаладениты — сиаладениты, являющиеся осложнениями или проявлениями других заболеваний (например, сиаладенит при гриппе). Эхографическая картина при разной этиологии малоспецифична. Этиология имеет клиническое значение в процессе определения тактики лечения.

Рис. 3.

Сиаладенит правой поднижнечелюстной слюнной железы.

По этиологическому фактору сиаладениты классифицируют [4] на:

1. сиаладениты, развивающиеся под влиянием факторов физической природы (травматический сиаладенит, лучевой сиаладенит (рис. 4) возникает при лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи);
2. сиаладениты, развивающиеся под действием химических факторов (токсические сиаладениты);
3. инфекционные сиаладениты (пути проникновения ифекции в СЖ: стоматогенный (через протоки), контактный, гематогенный и лимфогенный);
4. аллергические и аутоиммунные сиаладениты (рецидивирующий аллергический, болезнь и синдром Шегрена и др.);
5. миоэпителиальный сиаладенит, вызванный патологическим процессом, ранее обозначавшийся как доброкачественное лимфоэпителиальное поражение. Термин доброкачественное лимфоэпителиальное поражение впервые применил J.T. Godwin в 1952 г., заменив понятие болезнь Микулича;
6. обструктивные сиаладениты, развивающиеся при затруднении оттока слюны при обструкции выводного протока камнем (рис. 5-7) или сгустившимся секретом, а также вследствие рубцового стеноза протока. По распространенности процесса различают очаговый, диффузный сиаладениты и сиалодохит — воспаление выводного протока. Течение процесса может быть острым и хроническим;
7. пневмосиаладенит, развивающийся при наличии в ткани СЖ воздуха при отсутствии бактериальной газообразующей инфекции. Воздух проникает в железу из полости рта при повышении там давления через проток. Пневмосиаладенит характерен для ряда профессий, прежде всего для стеклодувов и музыкантов, играющих на духовых инструментах.

Рис. 4.

Постлучевой сиаладенит.

Рис. 5.

Камень протока поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис. 6.

Камень в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис. 7.

Камень в протоке поднижнечелюстной слюнной железы.

Опухоли слюнных желез

Опухоли слюнных желез подразделяются на две группы: эпителиальные и неэпителиальные. Эпителиальные опухоли преобладают у взрослых (95%). У детей в СЖ эпителиальные и неэпителиальные опухоли встречаются одинаково часто. Помимо истинных опухолей в СЖ развиваются процессы, напоминающие опухоли (опухолеподобные поражения).

Среди эпителиальных опухолей СЖ различают доброкачественные новообразования, а также злокачественные — карциномы.

К доброкачественным эпителиальным новообразованиям СЖ относят папилломы протоков, аденомы и доброкачественную сиалобластому. Аденомы СЖ делят на две группы: полиморфные (самая частая аденома СЖ) и мономорфные (все остальные) аденомы. В группу мономорфных аденом были искусственно включены опухоли разного строения, происхождения и прогноза.

Плеоморфная (полиморфная) аденома (смешанная опухоль СЖ) — аденома СЖ, построенная из двух типов клеток: эпителия протоков и миоэпителиоцитов. Макроморфологическая картина. Опухоль обычно представляет собой эластичный или плотный узел дольчатой серовато-белой ткани, как правило, инкапсулированный частично. Типичной для плеоморфной аденомы является так называемая хондроидная строма, напоминающая гиалиновый хрящ. Варианты эхографического изображения плеоморфных аденом представлены на рисунке 8.

Рис. 8.

Плеоморфная аденома СЖ.

Опухоль Уортина — аденолимфома, в которой образуются множественные кистозные полости, покрытые двухслойным эпителием. В просвет кист вдаются сосочки. В строме опухоли происходит выраженная пролиферация лимфоидной ткани. Эта опухоль почти исключительно развивается в околоушной железе.

Другие варианты доброкачественных опухолей встречаются реже. Это доброкачественная онкоцитома (оксифильная аденома), базально-клеточная аденома, канальцевая аденома, цистаденома доброкачественная сиалобластома.

Среди доброкачественных первичных неэпителиальных опухолей наиболее часто встречаются гемангиома, лимфангиома, нейрофиброма и липома.

Среди злокачественных неэпителиальных опухолей чаще обнаруживаются злокачественные лимфомы (они возникают, как правило, на фоне миоэпителиального сиалоаденита, болезни и синдрома Шегрена).

Опухолеподобные поражения слюнных желез

Рис. 9.

Кисты слюнных желез.

1. Кисты слюнных желез (мукоцеле). Различают два типа мукоцеле СЖ: ретенционный тип (ретенционная киста малой СЖ, формирующаяся при задержке слюны в выводном протоке) и тип внутритканевой секреции, когда при травме стенки протока слюна поступает непосредственно в волокнистую ткань, окружающую железу. Мукоцеле дна полости рта называются также ранулами.
2. Кисты выводных протоков больших СЖ — выраженная дилатация выводного протока вследствие задержки в нем секрета. Блокада оттока слюны может быть вызвана различными причинами: опухолью, камнем, уплотнившейся слизью, поствоспалительным стенозом вплоть до рубцовой облитерации просвета.
3. Сиалоаденоз (сиалоз) — неопухолевое и невоспалительное симметричное увеличение СЖ вследствие гиперплазии и гипертрофии секреторных клеток. Исходом сиалоза нередко является липоматоз СЖ. Процесс имеет хроническое рецидивирующее течение. Сиалоз встречается при ряде заболеваний и состояний: сахарный диабет, гипотиреоз, недостаточность питания, алкоголизм, цирроз печени, гормональные нарушения (гипоэстрогенемия), реакции на лекарственные препараты (чаще всего на антигипертензивные), неврологические нарушения.

Аденоматоидная гиперплазия малых СЖ приводит к их увеличению до 0,5-3,0 см в диаметре. Причинами аденоматоидной гиперплазии являются травма и длительное воздействие ионизирующей радиации.

Онкоцитоз — возрастные изменения секреторных клеток и эпителия протоков СЖ. СЖ при этом могут слегка увеличиваться, но обычно величина их не меняется.

Подводя итог, хочется отметить, что ультразвуковое исследование с применением допплерографии во многих наших наблюдениях помогало точно определить характер патологического процесса в СЖ. Однако этот метод диагностики не позволяет однозначно подтвердить или опровергнуть злокачественный характер образования слюнных желез.

Литература

1. Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица. А.Г. Шаргородский, Н.Ф. Руцкий. М.: ГОУ ВУНМЦ, 1999.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. И.И. Каган, С.В. Чемезов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Слюнные железы. Болезни и травмы. В.В. Афанасьев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
4. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. А.Г. Шаргородский. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2001.

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене.
Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Резюме

Ультрасонография зарекомендовала себя как первичная техника визуализации при диагностике заболеваний слюнных желез. Сонографического обследования обычно достаточно для диагностики сиалолитиаза. Если подозревается хронический сиалоаденит или сиалоаденоз, а сонографические данные оказываются недостаточными, в отдельных случаях может потребоваться стандартная сиалография. Необходимо проведение гистологического исследования, как только будет установлен диагноз новообразования. В том случае, если увеличение и связь опухоли с окружающими тканями невозможно определить сонографически, следует провести последующую компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.

Подготовка

Обычно УЗИ слюнных желез предшествует консультация врача-терапевта. На первичном приеме пациента с болевыми симптомами в зоне желез врач осматривает визуально, собирает подробный анамнез и диагностирует при помощи пальпации. Далее пациенту будет предложено сдать лабораторные анализы или пройти сканирование при помощи ультразвука. Нет необходимости специально подготавливаться для проведения УЗИ слюнных желез. Проходит оно совершенно безболезненно и не несет лучевой нагрузки на организм пациента. УЗ-диагностика легко переносится людьми любого возраста. Существует лишь несколько рекомендации для получения более информативного ультразвукового исследования. Перед походом к специалисту за 3-4 часа рекомендовано отказаться от употребления пищи, а перед проведением диагностики тщательно очистить ротовую полость.