Гипотензивные препараты: список препаратов последнего поколения

Гипотензивный эффект – что это такое? Этим вопросом задаются женщины и мужчины, впервые столкнувшиеся с проблемой повышения артериального давления или гипертонической болезнью и не имеющие представления, что значит гипотензивное действие препаратов, назначаемых им лечащим врачом. Гипотензивное действие – это снижение артериального давления под влиянием определенного препарата.

Опытные профессиональные врачи-терапевты высшей категории клиники терапии Юсуповской больницы, владеющие передовыми методиками лечения и диагностики, окажут квалифицированную помощь больным артериальной гипертензией, подберут эффективную схему лечения, исключающую развитие негативных последствий.

Классификация гипотензивных средств

Лекарственные средства, корректирующие давление, делятся на две большие группы: препараты первой, второй линии. При этом они могут быть быстрого или пролонгированного действия, принадлежать разным фармакологическим группам, то есть контролировать разные процессы в организме.

Первая линия

Это большая группа антигипертензивных препаратов, которые назначаются с самого начала для лечения уже подтвержденной гипертонической болезни, включает 5 типов медикаментов:

Вторая линия

Антигипертензивные средства этой группы рекомендуют для купирования эссенциальной (первичной) гипертонии только определенных пациентов, например, беременных, пожилых, всех тех, для кого дорогостоящие препараты в течение длительного времени являются неподъемной ношей. Их тоже 5 типов:

Чаще всего, как самостоятельная терапия эти лекарства не рекомендуются, они – вспомогательные арсенал, целенаправленно усиливающий действие основных средств.

Гипотензивная терапия при сахарном диабете

Сахарный диабет является хроническим заболеванием, развитие которого связано с абсолютным либо относительным дефицитом гормона – инсулина. Недостаток инсулина либо отсутствие чувствительности к нему приводит к повышению в крови уровня глюкозы. Данное состояние оказывает негативное влияние на все системы и органы человеческого организма, в том числе и на сердечно-сосудистую систему.

Практически все больные, страдающие сахарным диабетом, жалуются на повышенное артериальное давление, снизить которое без помощи врача удается с большим трудом.

Гипертония и сахарный диабет

Гипертония у больных сахарным диабетом является неотъемлемой и очень опасной составляющей, которая может в несколько раз увеличивать риск развития следующих заболеваний:

• в 3-5 раз — инфаркта;
• в 3-4 раза — инсульта:
• в 10-20 раз – слепоты;
• в 20-25 раз – почечной недостаточности;
• в 20 раз – гангрены, требующей ампутации конечности.

Если показатели артериального давления превышают значения 140/90, не нужно медлить с обращением к специалисту, так как гипертония, возникающая на фоне сахарного диабета может привести к развитию необратимых последствий, зачастую не совместимых с жизнью.

Гипертония при сахарном диабете 1 типа

Основная и самая опасная причина артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа заключается в наличии диабетической нефропатии у больных с данным недугом. Развитие этого осложнения наблюдается почти у 40% лиц, страдающих диабетом 1 типа. Повышение артериального давления напрямую связано с количеством белка, выделяемого с мочой.

Гипертензия, обусловленная почечной недостаточностью, развивается также вследствие слабого выведения натрия с мочой. При увеличении натрия в крови происходит накопление жидкости, необходимой для его разбавления. Ввиду увеличения объема циркулирующей крови повышается АД. Данный процесс может быть связан также с повышением концентрации глюкозы, что происходит при сахарном диабете. В результате, для снижения густоты крови в организме вырабатывается еще большее количество жидкости и объем циркулирующей крови дополнительно увеличивается и по этой причине.

Гипертония при сахарном диабете 2 типа

Одним из факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета 2 типа, является инсулинорезистентность, т.е. снижение чувствительности тканей к действию инсулина.

Для компенсации инсулинорезистентности в крови циркулирует чрезмерное количество инсулина, что само по себе вызывает повышение артериального давления. Со временем происходит сужение просвета кровеносных сосудов, вызванное атеросклерозом, что также способствует возникновению гипертонической болезни. Параллельно у больных отмечается развитие абдоминального ожирения, а, как известно, именно из жировой ткани в кровь выделяются вещества, повышающие артериальное давление.

Гипертония при диабете: особенности

У больных сахарном диабетом наблюдается нарушение естественного суточного ритма колебаний АД. У здорового человека в утреннее и ночное время показатели артериального давления, как правило, ниже, чем в дневные часы на 10-20%. У больных сахарным диабетом снижения давления ночью не отмечается. Более того, ночные показатели давления у них могут быть даже выше, чем дневные. По мнению специалистов, данное явление обусловлено диабетической нейропатией. Повышенная концентрация сахара в крови приводит к поражению автономной нервной системы, которая отвечает за регуляцию жизнедеятельности организма. Происходит ухудшение способности сосудов к регуляции своего тонуса – сужению и расслаблению в зависимости от нагрузок.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете

На сегодняшний день известны восемь групп гипотензивных препаратов, из них пять считаются основными, а три – дополнительными. Гипотензивная терапия при сахарном диабете представляет собой прием следующих средств:

• диуретических препаратов;
• блокаторов кальциевых каналов;
• бета-блокаторов;
• препаратов центрального действия;
• ингибиторов АПФ;
• блокаторов рецепторов ангиотензина II;
• альфа-адреноблокаторов;
• ингибитора ренина (расилеза).

Лекарственные средства, которые составляют дополнительные группы, назначаются, чаще всего, в качестве компонентов комбинированного лечения.

Список препаратов быстрого и пролонгированного действия

Рост давления может быть спонтанным, резким или постепенным, но неуклонным. Это требует использования гипотензивных препаратов быстрого или пролонгированного действия.

Препараты быстрого действия:

• Лазикс (Фуросемид) – петлевой диуретик, препарат выбора для экстренной помощи, корректирует обмен электролитов, вызывает частое мочеиспускание, таблетизированный действует в течение часа, инъекционный уже в первые 20 минут;
• Атенолол (Анаприлин, Сотагестал) – урежает сердечный ритм, одновременно выравнивая АД, действует через 15 минут;
• Адельфан – гипотензивные таблетки под язык, действуют через 10 минут;
• Клофелин – эффект наблюдается через полчаса, минус – сухость слизистых;
• Нифедипин – начинает работать через 5 минут после сублингвального приема;
• Каптоприл – под язык, действует через 20 минут, минус – трехкратный прием/сутки.
• Нитроглицерин – гипотензивный эффект через 5 минут, профилактирует ангиоспазм, приводящий к инфарктам.

Эти гипотензивные лекарства показаны для купирования гипертонических кризов. Осложненные кризы требуют инъекционной терапии.

Пролонгированная группа разработана для удобства терапии гипертонической болезни, пожизненный прием препаратов раз или два/день не мешает вести обычный образ жизни:

• Соталол, Пропранол, Карведилол – неселективные блокаторы бета-рецепторов;
• Атенолол, Бисопролол, Бетаксол – селективные бета-блокаторы;
• Амлодипин, Верапамил, Дилтиазем – антагонисты кальция;
• Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл – ингибиторы АПФ;
• Индапамид, Гидрохлортиазид, Гипотиазид – диуретики.

Эти препараты используют в комбинированном лечении гипертонии второй или третьей степени.

Гипотензивная терапия: препараты для снижения давления

В ходе гипотензивной терапии на сегодняшний день используют несколько основных групп препаратов, способствующих снижению артериального давления:

• бета-адреноблокаторы;
• ингибиторы АПФ;
• антагонисты кальция;
• диуретики;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Все вышеперечисленные группы обладают сопоставимой эффективностью и своими особенностями, определяющими их использование в той или иной ситуации.

Бета-адреноблокаторы

Препараты данной группы обеспечивают снижение вероятности развития коронарных осложнений у больных, страдающих стенокардией, предупреждают сердечно-сосудистые катастрофы у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, тахиаритмией, используются у больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность. Бета-адреноблокаторы не рекомендуется принимать пациентам с сахарным диабетом, нарушением липидного обмена и метаболическим синдромом.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента имеют выраженные гипотензивные свойства, они оказывают органопротективные эффекты: их применение обеспечивает снижение риска возникновения осложнений атеросклероза, уменьшение гипертрофии левого желудочка сердца, замедленное снижение функции почек. Ингибиторы АПФ отличаются хорошей переносимостью, отсутствием негативных воздействий на липидный обмен и уровень глюкозы.

Антагонисты кальция

Помимо гипотензивных свойств, препараты данной группы обладают антиангинальным и органопротекторным действием, способствуют снижению риска развития инсультов, атеросклеротического поражения сонных артерий и гипертрофии левого желудочка. Антагонисты кальция могут использоваться отдельно или в комбинации с другими препаратами, обладающими гипотензивными свойствами.

Диуретики

Препараты мочегонного действия, как правило, применяются на фоне приема других гипотензивных препаратов для того, чтобы усилить терапевтический эффект.

Диуретики назначают также лицам, страдающим такими патологиями, как рефрактерная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность. Во избежание развития побочных действий, при постоянном приеме данных препаратов назначаются минимальные дозировки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы, обладающие нейро- и кардиопротекторным эффектом, применяются в целях улучшения контроля показателей глюкозы в крови. Они позволяют увеличить продолжительность жизни больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Гипотензивная терапия с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II может назначаться пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, страдающих почечной недостаточностью, подагрой, метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Допустимые комбинации

Взаимосочетаемость гипотензивных средств необходима при терапии высокого артериального давления. Наиболее часто используемые комбинации представлены в таблице:

Результативность применения любых комбинаций гипотензивных средств зависит от наличия определенных показаний, с учетом метаболических и гемодинамических свойствах каждого компонента.

Гипотензивная терапия: общие правила

Как симптоматическая гипертония, так и гипертоническая болезнь требует коррекции с помощью препаратов, обладающих гипотензивным действием. Гипотензивная терапия может проводиться лекарственными средствами, отличающимися механизмом действия: антиадренергическими средствами, вазодилаторами, антагонистами кальция, антагонистами ангиотензина, а также диуретиками.

Получить информацию, что такое гипотензивное действие препарата, какие лекарства принимать при повышенном давлении можно не только у лечащего врача, но и у фармацевта.

Артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, при котором необходима постоянная лекарственная поддержка, ежедневный контроль и регулярный прием назначенных медикаментов. От соблюдения этих правил зависит не только состояние здоровья, но и жизнь человека.

Несмотря на общедоступность правил терапии для снижения давления, многим больным приходится напоминать, как должна выглядеть схема лечения гипертонии:

• прием гипотензивных препаратов должен быть регулярным, независимо от самочувствия больного и уровня артериального давления. Это позволяет повысить эффективность контроля уровня АД, а также предупредить сердечно-сосудистые осложнения и поражение органов-мишеней;
• необходимо строго соблюдать дозировку и применять ту форму выпуска препарата, которую назначил лечащий врач. Самостоятельное изменение рекомендованной дозы или замена препарата может исказить гипотензивный эффект;
• даже при условии постоянного приема препаратов гипотензивного действия необходимо систематически проводить измерение артериального давления, что позволит оценить эффективность терапии, своевременно выявить те или иные изменения и скорректировать лечение;
• в случае повышения артериального давления на фоне постоянного гипотензивного лечения – развития неосложненного гипертонического криза, дополнительная доза принимаемого ранее препарата длительного действия не рекомендована. Быстро снизить АД можно с помощью короткодействующих гипотензивных средств.

Побочные эффекты

Негативные последствия от приема гипотензивных препаратов разнятся по группам. Основные из них представлены таблично:

Гипотензивные препараты последнего поколения, перечисленные в таблице, обладают минимальным количеством побочных эффектов – это тенденция современной фармакологической практики.

Гипотензивный синдром

Гипотензивный синдром представляет собой целый симптомокомплекс, отображающий стойкое понижение внутричерепного давления у женщин. Возникает он только у беременных в возрасте от 25-ти до 29-ти лет. Данный синдром в значительной степени снижает качество жизни будущей мамочки и требует квалифицированной медицинской помощи.

Записаться на приём

Причины

Причинами данной патологии выступают следующие факторы:

• сильное обезвоживание организма после перенесенной медикаментозной терапии;
• травмы головы;
• истечение спинномозговой жидкости из-за нарушения целостности костей черепа или тканей головного мозга;
• снижение артериального давления, приводящее к понижению и внутричерепного давления.

Каждая беременная женщина должна быть вдвойне внимательней к своему здоровью, поскольку на ней лежит ответственность еще и за жизнь ребенка. Любые изменения самочувствия должны быть поводом для консультации с врачом. Доктора Юсуповской больницы в любое время готовы ответить на все вопросы своих пациентов на приеме лично либо по телефону.

Симптомами гипотензивного синдрома у беременных являются:

• сильные сжимающие внезапные головные боли;
• усиление головных болей при подъеме головы либо в сидячем положении;
• снижение интенсивности головной боли при опущении головы;
• упадок сил;
• чувство сонливости;
• раздражительность;
• приступы тошноты и рвоты.

Безусловно, многие из вышеперечисленных симптомов возникают у беременных и являются следствием изменения работы всех органов и систем в период вынашивания малыша. Никакого отношения к гипотензивному синдрому они могут и не иметь.

Но в любом случае, при ухудшении самочувствия будущей маме обязательно нужно сообщить об этом доктору. Осторожность и внимательность к своему здоровью позволят избежать развития осложнений, выявить гипотензивный синдром и пройти эффективный курс терапии.

Диагностика

Если при беременности появились симптомы недуга, необходимо пройти осмотры у гинеколога, невропатолога и нейрохирурга. Доктора проводят обследования, анализируют все жалобы пациентки и ставят предварительный диагноз. Чтобы его подтвердить или опровергнуть, беременной назначают ряд диагностических мероприятий, а именно:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенограмму черепа;
• спинномозговую пункцию;
• МРТ головного мозга.

В Юсуповской больнице все диагностические процедуры проводят на современной медицинской аппаратуре, позволяющей получить точные данные и оперативно приступить к лечению.

Метаболические эффекты антигипертензивных препаратов

Стенограмма авторской передачи профессора Гиляревского Сергея Руджеровича, состоявшейся 29 февраля 2012 года.

Драпкина О.М.: — Здравствуйте, дорогие коллеги! В эфире программа «Доказательная кардиология», и ее автор, и ведущий профессор Гиляревский, ну, и такой со-ведущий профессор Драпкина Оксана Михайловна.

Гиляревский С.Р.: — Добрый вечер, уважаемые коллеги.

Драпкина О.М.: — Здравствуйте! Мы уже много, получается, лет выходим в эфир в это время. Кратность передач немного изменена. Ну, а сегодня, Сергей Руджерович, мы, наверное, поговорим о метаболизме, вообще о метаболизме.

Гиляревский С.Р.: — Даже, может быть, и не вообще, а мы коснемся такой на первый взгляд очень банальной темы как метаболические эффекты антигипертензивных препаратов. Тема эта, уже казалось, на каждой конференции обсуждается, и каждый, кто представляет определенный класс антигипертензивных препаратов, всегда говорят, что вот класс, он самый метаболически нейтральный, и в общем, когда обсуждают проблему, то обычно все-таки оценивают или обсуждают влияние антигипертензивных препаратов на уровень глюкозы в крови, на риск развития сахарного диабета и на уровень калия в крови, на электролитные нарушения, если особенно диуретики.

Драпкина О.М.: — Это можно назвать плейотропными эффектами?

Гиляревский С.Р.: — Ну, трудно сказать…

Драпкина О.М.: — Ну, множественные…

Гиляревский С.Р.: — Ну скорее это побочные эффекты, а не плейотропные.

Драпкина О.М.: — Но если они улучшают чувствительность к инсулину.

Гиляревский С.Р.: — А, если улучшают чувствительность к инсулину, наверное, да. Мне кажется, что когда мы говорим об антигипертензиных препаратах, все-таки очень важно говорить в первую очередь об их безопасности. Действительно, трудно не согласиться, что есть некоторые плейотропные эффекты у некоторых препаратов, которые все-таки иногда заставляют удивиться и обсудить то, что мы сделали.

Хотелось бы обратиться к результатам мета-анализа, потому что когда обсуждают побочные эффекты, то очень часто прибегают именно к мета-анализу, потому что если клинические эффекты довольно хорошо выявляются в ходе выполнения крупных рандомизированных исследований, то статистическая мощность даже крупных исследований не всегда достаточна для того, чтобы выявить определенные побочные эффекты. И поэтому в этой ситуации как раз часто обращаются к мета-анализам или каким-то крупным обсервационным, популяционным исследованиям.

Хорошо известный мета-анализ, который был посвящен эффектам антигипертензивных препаратов, их влиянию на риск развития сахарного диабета. И по сравнению с диуретиками, которые, как известно, в наибольшей степени увеличивают риск развития сахарного диабета, другие препараты в меньшей степени влияли на риск развития сахарного диабета, в том числе и плацебо, и, конечно, наиболее положительный эффект, наибольший, отмечался у блокаторов рецепторов, у сартанов и ингибиторов АПФ. Причем можно даже вспомнить, что один из сартанов, валсартан, в исследовании NAVIGATOR, даже было доказано, что его применение у лиц с преддиабетом приводит к снижению риска развития сахарного диабета на 14%.

Поэтому вопросы влияния антигипертензивных препаратов на метаболические показатели волнуют, в общем-то, всех. И в связи с этим тот информационный повод для нашей сегодняшней передачи — это опубликование очень крупного исследования «случай-контроль», который был основан на анализе реальной базы данных, популяционной базы данных Соединенного Королевства, в который заносили данные о частоте развития подагры и вообще о разных диагнозах, в том числе и у больных с артериальной гипертонией, которые получали разные антигипертензивные препараты.

И в ходе выполнения этого исследования попытались ответить на вопрос, как же разные препараты влияют на риск развития подагры. То есть вот такая основная цель была этого анализа. Здесь, наверное, надо вспомнить, вообще какую роль играет мочевая кислота, как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и, казалось бы, с институтских лет мы хорошо знаем, что подагра – это гиперурикемия, это фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако в 1999 году были опубликованы результаты фремингемского исследования, в котором подвергалась сомнению независимость подагры, гиперурикемии, как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Может быть, это было связано с тем, что в это исследование включались лица, имеющие достаточно высокий риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, и поэтому гиперурикемия, подагра уже не добавляла что-то как фактор риска, но, тем не менее, позднее были опубликованы несколько исследований, в которых, в большинстве из которых были получены данные о том, что гиперурикемия — это независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но пока все-таки точного ответа нет.

Но, как бы там ни было, если гиперурикемия – это даже и не зависимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, то по крайней мере, развитие подагры, уж это точно очень неприятное заболевание, которое ухудшает качество жизни больного, требует применения дополнительных лекарственных средств, ну и сопровождается часто болевыми ощущениями, гиперурикемия ухудшает функцию почек. Так что здесь действительно, если есть возможность предотвратить развитие подагры, то независимо от того, является она самостоятельным фактором риска или не является, это очень важно.

Драпкина О.М.: — Вы сейчас говорили, Сергей Руджерович, я вспоминала там 1999 год, это понятно, наше студенчество, еще раньше. Но в этом году мы отмечаем 180 лет со дня рождения Сергея Петровича Боткина, и он в своих клинических лекциях, это был 1867 год, говорил, что гипертоническая болезнь ассоциируется с образом, где много мочевой кислоты. Видимо тогда это уже определяли. Я так сейчас вспоминаю, могли ли тогда это определять, в лекциях?

Гиляревский С.Р.: — Но по крайней мере кристалл могли.

Драпкина О.М.: — Тем более, с его такими отличными пропедевтическими качествами, он смотрел ураты, тофусы. Георгий Федорович Ланг, то же самое говорил, и Мясников, то есть про подагру-то в общем…

Гиляревский С.Р.: — Так и в нашей реальной практике у больных подагрой, у них очень часто была ишемическая болезнь сердца, но вот возникает вопрос: у кого повышение уровня мочевой кислоты сопровождается большим влиянием на риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний — у мужчин или у женщин.

Драпкина О.М.: — Вот мне кажется, у мужчин.

Гиляревский С.Р.: — А вот как часто бывает, кажется по одному, а на самом деле, оказывается, что у женщин. Наверное, это связано с тем, что у мужчин риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний выше, поэтому, наверное, гиперурикемия, она уже растворяется в этом. И кстати, в исследовании LIFE, где напомним, лозартан сравнивается с атенололом, там как раз у женщин-то влияние уровня мочевой кислоты оказывалось больше как фактор риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Так что в любом случае такая проблема существует, и она была отчасти решена в ходе выполнения этого исследования. Очень крупные исследования: были включены данные почти о 25 тыс. больных с впервые установленным диагнозом подагры и о 50 тыс. подобранных по демографическим характеристикам лицах контрольной группы, которая… эти данные были получены в сетевой базе данных здравоохранения Соединенного Королевства. И, причем, в ходе выполнения этого анализа, даже для того, чтобы уточнить, не было ли каких-нибудь ошибок, потому что врачи могут устанавливать диагноз подагры, ну, просто так вот. Есть видят что-то с пальцем, там артроз, узелки Гебердена, а им кажется, что все…

Ну, я, конечно, все утрирую, но ошибки могут быть, если они не основаны на тщательном анализе, на определении мочевой кислоты там. Поэтому здесь для уточнения выполняли еще дополнительный анализ, в который включали данные только больных, которые получали лечение по поводу подагры. И, тем не менее, результаты оказались примерно такими же, на самом деле результаты отчасти сенсационные. Оказалось, что антагонисты кальция снижают риск развития подагры на 13%. Ну, и лидер здесь оказался лозартан, блокатор рецепторов ангиотензина II, диуретики, это закономерные результаты, диуретики более чем в 2 раза увеличивали риск развития подагры, бета-блокаторы на 150%, то есть в полтора раза, ингибиторы АПФ на 1,2% и блокаторы рецепторов ангиотензина II – увеличивали, да.

Драпкина О.М.: — То есть это прямо уникальное действие лозартана?

Гиляревский С.Р.: — Да, уникальное действие, и действительно имеются данные о том, что выраженность урикозурического действия лозартана может быть сходна с таковой у классического урикозурического препарата пробенецида, который хорошо известен, то есть этот эффект, он существует. И даже пытались установить причины этого, причины такого эффекта, и стало очевидным, что этот эффект не связан с блокадой рецепторов ангиотензина II, поскольку, как мы видели, в ходе выполнения этого анализа, другие блокаторы рецептора ангиотензина II не приводили к снижению, даже на их фоне отмечалось увеличение риска развития подагры и в том числе и такие известные препараты, как валсартан, который снижал риск развития диабета, телмисартан, кандесартан. Только лозартан.

Точно так же и прием ингибиторов АПФ тоже не сопровождался снижением уровня мочевой кислоты. Так вот в ходе выполнения нескольких экспериментальных исследований было показано, что применение лозартана приводит к блокаде транспортера мочевой кислоты в почках – URAT-1, и таким образом подавляется действие этого транспортера в апикальной части канальцевых клеток за счет прямого ингибирования, что характерно и для других урикозурических средств, например пробенецида и бензбромарона.

Драпкина О.М.: — Была, конечно, шпорцевая лягушка.

Гиляревский С.Р.: — Ну, вот я посмотрел в интернете, когда это увидел, действительно такая лягушка есть, о ее биологических особенностях. Почему-то она удобная модель для изучения URAT-1. Таким образом, это уникальное действие. Здесь, конечно, возникает вопрос, если… вы, кстати, не оговорили, а что понимают под гиперурикемией? Какую концентрацию мочевой кислоты?

Драпкина О.М.: — Смотря в каких единицах она измеряется.

Гиляревский С.Р.: — Считается, что примерно 600, около 647 мг на децилитр, это та концентрация мочевой кислоты, которая при температуре 37 градусов выпадает в осадок, т.е. кристаллообразование именно при таком уровне мочевой кислоты. По-моему, 6,7 мг на децилитр. Это и принято за точку отсчета.

Кстати, в одном из исследований было показано, что увеличение концентрации мочевой кислоты выше такого уровня по сравнению с уровнем менее 4,3, сопровождается статистически значимым увеличением риска развития сердечной недостаточности примерно на 50% и риска развития инсульта, но не ишемической болезни сердца почему-то. Так что вот на это надо обращать внимание.

Возникает вопрос: хорошо, а зачем надо давать гипертензивный препарат, который дополнительно и проявляет свой плейотропный эффект, снижает уровень мочевой кислоты. Не лучше ли дать больному нормальный препарат для лечения подагры: аллопуринол, о котором мы говорили, или пробенецид и снизить уровень мочевой кислоты. Но все-таки считается, что на сегодняшний день вот такая концентрация — бессимптомная гиперурикемия, даже при концентрации 6,7, — не является показанием для назначения аллопуринола, то есть, по-моему, это должен быть уровень около 900 мг на децилитр или должна быть клинически явная подагра.

Так что, скажем, для первичной профилактики при развитии подагры вот эти препараты не очень рекомендуются при умеренно повышенном уровне мочевой кислоты. В общем, как правило, в реальной практике вы видите ну 500, ну 400 с чем-то. Поэтому, конечно, здесь роль лозартана, она очень высока. Конечно, когда мы говорим о применении лозартана, то, наверное, надо вспомнить еще ряд исследований и вообще доказательную историю этого препарата. Она ведь началась очень интересно с исследования ELITE, и тогда в этом исследовании, — оно было не очень большим, — было, по-моему, менее 1 тыс. больных, и хотели посмотреть, насколько лозартан будет лучше переноситься, чем каптоприл.

Он лучше переносился у больных с сердечной недостаточностью, но неожиданно установили, что он совершенно статистически значимо снижает по сравнению с каптоприлом риск смертельных исходов, в том числе внезапной смерти, и тогда казалось, что наступил конец эпохи ингибиторов АПФ, сартаны будут решать все проблемы, связанные с влиянием на ренин-ангиотензиновую систему.

Но потом было исследование ELITE-2, более крупное исследование, исследование обладало статистической мощностью для выявления риска развития неблагоприятных исходов, в том числе и для оценки смертности, и там не получилось, и каптоприл даже имел какие-то преимущества перед лозартаном. Дальнейшая история, тоже по крайней мере, при сердечной недостаточности, было выполнено исследование HEAAL, где сравнивали дозу 150 мг и 50 мг, то есть та доза, которая была не лучше, чем каптоприл, — и доказали, что при использовании такой высокой дозы лозартана есть статистически значимые улучшения прогнозов. Поэтому, наверное, и при лечении артериальной гипертонии все-таки доза 100 мг должна применяться чаще, а при сердечной недостаточности, даже формально, все-таки надо использовать более высокие дозы, естественно с учетом уровня калия в крови. Так что для лечения артериальной гипертонии это, конечно, имеет большое значение. Так что не всегда препарат первый из какого-то класса, он теряет свою актуальность, это интересно, потому что это тоже развитие доказательной медицины.

Драпкина О.М.: — Сергей Руджерович, значит ли это, согласно тем данным, которые вы тоже показываете, уровень мочевой кислоты, ну, предположим, не превышает восьми, пусть будет так – он будет больше семи, но девяти. Гипертоник, тучный, скажем, гипертония высокого риска, с учетом влияния на уровень мочевой кислоты, наверное, такому больному будет предпочтительнее комбинация лозартана с блокатором кальциевых каналов.

Гиляревский С.Р.: — Да, конечно, мы не очень обговорили влияние антагонистов кальция, но они тоже обладают такой возможностью, так что вот эта идея назначения амлодипина с ингибитором АПФ или сартаном, она хороша. И с этой точки зрения сочетание амлодипина и лозартана, оно имеет у лиц со склонностью к гиперурикемии, наверное, аддитивное. В ходе выполнения этого исследования не оценивали, как влияет сочетанное применение антагонистов кальция и лозартана, но …

Драпкина О.М.: — Но комбинации у нас такой нет, фиксированной.

Гиляревский С.Р.: — Для лозартана, насколько я знаю, нет. Так что вот это тоже повод задуматься.

Драпкина О.М.: — Надо, наверное, обратиться, уважаемые коллеги, если есть вопросы, пишите нам в чат, мы ответим. Пользуйтесь моментом, а если вопросов нет или они поступят позже, мы также в следующих передачах ответим, да, Сергей Руджерович?

Гиляревский С.Р.: — Да.

Драпкина О.М.: — Ну, может быть, анонсировать, что будет ждать наших зрителей, наших коллег в следующей передаче?

Гиляревский С.Р.: — Да, можно анонсировать. Мы хотели обсудить проблему, которая тоже казалось бы, уже исчерпана, это роль стентирования коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца, но тоже есть некоторые информационные поводы для того, чтобы вернуться к обсуждению этой проблемы.

Драпкина О.М.: — Ждем вас в среду. До встречи.

Гиляревский С.Р.: — До встречи. До свидания.