- 6 Ноября, 2018
- Кардиология
- Таня
Дабигатрана этексилат (часто представлен под торговым названием Pradaxa) представляет собой новый пероральный антикоагулянт, то есть лекарственное средство, подавляющее процесс свертывания крови. Это прямой ингибитор тромбина, с химической точки зрения его можно также назвать низкомолекулярным предшественником активной формы дабигатрана.
Сам по себе препарат не обладает фармакологической активностью, но после того, как попадает в ЖКТ, в печени и плазме крови трансформируется в дабигатран. Это вещество уже оказывает воздействие на свертываемость крови, причем только на одно вещество – тромбин. Этим он существенно отличается от других распространенных антикоагулянтов, которые влияют сразу на несколько факторов.
Состав
В состав 1 капсулы препарата входит мезилат этексилата дабигатрана 172,95 мг (150 мг в пересчете на дабигатран этексилата) и дополнительные вещества: винная кислота, диметикон, камедь акациевая, гипромеллоза, тальк, гидроксипропилцеллюлоза, хлорид калия, Е407, Е171, Е132, Е110, вода, бутанол, этанол, изопропанол, шеллак, припиленгликоль, Е172.
Также существует лекарственная форма с содержанием дабигатрана этексилата 75 мг и 110 мг.
Фармакодинамика и фармакокинетика
Действующее вещество таблетки, после превращения в дабигатран, угнетает активность фермента тромбина, который в свою очередь отвечает за процесс превращения фибриногена в фибрин и возникновение тромба. Также дабигатран обладает способностью снижать активность уже образовавшихся тромбов, свободного тромбина, фибриносвязанного тромбина, последующая агрегация тромбоцитов не происходит.
Активный компонент эффективно снижает протромбиновый индекс, в прямой зависимости от его концентрации в плазме крови, достигнутой в процессе приема препарата.
Практически сразу после приема препарата происходит реакция гидролиза, превращение дабигатрана этексилата в дабигатран. Биодоступность дабигатрана составляет около 6 %, максимальная концентрация действующего вещества будет наблюдаться через час или два, после приема. Вне зависимости от принятой дозы, период полувыведения составляет от 11 до 14 часов. У пациентов с почечной недостаточностью происходит изменение некоторых фармакокинетических показателей.
Лабораторный контроль действия дабигатрана
Дабигатран создавался как препарат, не требующий лабораторного контроля в связи с высокой предсказуемостью его антикоагулянтного эффекта. Тем не менее существуют ситуации, когда такой контроль необходим. К ним относятся угрожающие жизни кровотечения (включая внутричерепные кровоизлияния), передозировка препарата, потребность в проведении экстренной хирургической операции.
Поскольку дабигатран, взаимодействуя с тромбином, препятствует образованию фибринового сгустка, казалось бы, применимы обычные коагуляционные тесты – такие, как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время.
У больных, получающих постоянную терапию дабигатраном в дозе 150 мг 2 раза в сутки, АЧТВ примерно в 2 раза превышает нормальные показатели. В то же время увеличение дозы и, соответственно, концентрации лекарственного вещества в плазме не ведет к пропорциональному удлинению АЧТВ. Иначе говоря, АЧТВ плохо подходит для выявления передозировки препарата.
Прием дабигатрана мало влияет на величину протромбинового времени и, соответственно, на уровень международного нормализованного отношения (МНО), в связи с чем использовать этот тест также не представляется возможным.
Особенно чувствительным тестом для определения действия дабигатрана является тромбиновое время. Оно прямо пропорционально концентрации дабигатрана в плазме. Но и этот тест имеет свои ограничения. Он улавливает даже минимальные концентрации дабигатрана, но при высокой концентрации препарата в крови (свыше 600 нг/мл) длительность образования сгустка в кювете коагулометра становится столь долгой, что превышает верхний предел возможности определения. Таким образом, этот тест неинформативен при передозировке дабигатрана. Кроме того, не следует забывать и о том, что тест плохо стандартизован.
Измерение экаринового времени позволяет контролировать эффект дабигатрана, который ингибирует активность мезотромбина, образующегося из протромбина под действием экарина. Таким образом, активность дабигатрана измеряется напрямую. При приеме дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в сутки экариновое время удлиняется в 2–4 раза. Выявлена прямая корреляция между результатами теста и концентрацией препарата крови.
В настоящее время этот тест рутинно не используется и не стандартизирован. Его применяют лишь для исследовательских целей [5]. Препарат противопоказан при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.
Противопоказания
Лекарство Pradaxa противопоказано:
- при лекарственной аллергии на действующее вещество, его производные и прочие компоненты;
- при нарушениях в работе печени;
- тяжелой почечной недостаточности;
- большая вероятность возникновения кровотечения из-за язвы желудка, злокачественных новообразований, повреждений головного или спинного мозга, аневризме сосудов и прочих патологиях;
- искусственном клапане в сердце;
- при сочетании с прочими антикоагулянтами, Кетоконазолом, Циклоспорином, Итраконазолом.
Использование дабигатрана для предотвращения тромбоэмболических осложнений
Эта проблема была изучена во II и III фазах исследований после протезирования бедренного и коленного суставов. Показано, что клиническая эффективность дабигатрана и эноксапарина сопоставима. Частота геморрагических осложнений и случаев повышения активности аланини аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ) между группами достоверно не различалась [6, 7]. В то же время опыт применения ксимелагатрана заставил исследователей жестко контролировать активность печеночных ферментов. В исследования не включали больных, у которых активность АЛТ или АСТ превышала норму в 2 и более раз.
Доказано, что при лечении ТЭЛА эффективность и безопасность дабигатрана и варфарина сопоставимы, при этом терапия дабигатраном не требует лабораторного контроля [8].
Побочные действия
Возможны:
- тромбоцитопения и анемия, кровотечение внутричерепное;
- образование гематом, возникновение кровотечений различного происхождения и локации, в том числе из послеоперационных ран, носа, желудка и кишечника;
- бронхоспазм, реакции гиперчувствительности, такие как крапивница, зуд и сыпь;
- понос, боли в животе, несварение, тошнота, дисфагия, нарушения в работе печени;
- гемартроз, гематурия;
- кровотечения, плохо происходящее заживление, образование гематом и выделения из ран, дренаж из ран.
Взаимодействие
Не сочетать с лекарствами, влияющими на гемостаз, антагонистами витамина К, ингибиторами Р-гликопротеина (Верапамил, Кетоконазол, Кларитромицин, Амиодарон, Хинидин).
С осторожностью применять в сочетании с дронедароном, зверобоем продырявленным, Карбамазепином и Пантопразолом.
Ацетилсалициловая кислота в сочетании с Прадаксой может значительно повышать риск развития кровотечений.
Действия при передозировке дабигатрана и кровотечениях
В моделях in vitro дабигатран инактивировался активированным углем. Хотя у больных эти данные не подтверждены, при подозрении на передозировку дабигатрана в течение 1–2 часов после его приема следует дать активированный уголь. Если передозировка обнаружена в более поздние сроки, применяют гемофильтрацию с использованием угольных фильтров. Кроме того, дабигатран может быть удален с помощью гемодиализа.
Если на фоне дабигатрана развилось кровотечение, следует иметь в виду, что концентрация препарата после его отмены снижается достаточно быстро. Поскольку препарат выводится через почки, ускорить его экскрецию могут диуретики.
При тяжелом кровотечении возможно применение эптакога альфа (активированного), способного самостоятельно активировать тромбин без участия тканевого фактора. Следует отметить, что эта рекомендация основана на экстраполяции данных, полученных для других ингибиторов тромбина.
Возможно назначить концентрат протромбинового комплекса [5].
Аналоги Прадаксы
Аналогов Прадаксы практически нет, наиболее близкими по эффекту к лекарству являются Варфарин и Ксарелто.
Что лучше: Прадакса или Варфарин?
Варфарин является наиболее используемым антагонистом витамина К, и имеет массу ограничений к применению. Необходим постоянный контроль МНО, препарат сочетается далеко не со всеми продуктами и лекарствами. Далеко не у всех, получается поддерживать нужный уровень МНО, что приводит к нежелательным побочным эффектам или же снижению эффективности лекарственного средства. В отличие от Варфарина, Прадакса является средством нового поколения, риск возникновения кровотечений у лекарства ниже, ограничений в применении меньше.,
В любом случае, какой из препаратов следует использовать, Прадакса или Варфарин, должен решать лечащий врач.
Прадакса, 30 шт., 75 мг, капсулы
Внутрь
, независимо от времени приема пищи, запивая стаканом воды для облегчения прохождения препарата в желудок, 1 или 2 раза в день. Не следует вскрывать капсулу.
Особые указания при изъятии капсул из блистера:
— оторвать один индивидуальный блистер от блистер-упаковки по линии перфорации;
— вынуть капсулу из блистера, отслаивая фольгу;
— не выдавливать капсулы через фольгу.
Применение у взрослых
Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у пациентов после ортопедических операций:
рекомендованная доза составляет 220 мг 1 раз в сутки (2 капс. по 110 мг).
У пациентов с умеренным нарушением функции почек в связи с риском кровотечений
рекомендованная доза составляет 150 мг 1 раз в сутки (2 капс. по 75 мг).
Профилактика ВТЭ после эндопротезирования коленного сустава:
применение препарата Прадакса® следует начинать через 1–4 ч после завершения операции с приема 1 капс. (110 мг) с последующим увеличением дозы до 2 капс. (220 мг) однократно в сутки в течение последующих 10 дней. Если гемостаз не достигнут, лечение следует отложить. Если лечение не началось в день операции, терапию следует начинать с приема 2 капс. (220 мг) однократно в сутки.
Профилактика ВТЭ после эндопротезирования тазобедренного сустава:
применение препарата Прадакса® следует начинать через 1–4 ч после завершения операции с приема 1 капс. (110 мг) с последующим увеличением дозы до 2 капс. (220 мг) однократно в сутки в течение последующих 28–35 дней. Если гемостаз не достигнут, лечение следует отложить. Если лечение не началось в день операции, терапию следует начинать с приема 2 капс. (220 мг) однократно в сутки.
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
рекомендуется применение препарата Прадакса® в суточной дозе 300 мг (1 капс. по 150 мг 2 раза в день). Терапия должна продолжаться пожизненно.
Лечение острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
рекомендуется применение препарата Прадакса® в суточной дозе 300 мг (1 капс. по 150 мг 2 раза в день) после парентерального лечения антикоагулянтом, проводящимся в течение, как минимум, 5 дней. Терапия должна продолжаться до 6 мес.
Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
рекомендуется применение препарата Прадакса® в суточной дозе 300 мг (1 капс. по 150 мг 2 раза в день). Терапия может продолжаться пожизненно, в зависимости от индивидуальных факторов риска.
Применение в особых группах пациентов
Дети.
У пациентов до 18 лет эффективность и безопасность препарата Прадакса® не изучали, поэтому применение у детей не рекомендуется (см. «Противопоказания»).
Нарушение функции почек.
Перед терапией, во избежание назначения препарата пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин), необходимо предварительно оценить клиренс креатинина. В связи с отсутствием данных по применению препарата у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин) применение препарата Прадакса® противопоказано (см. «Противопоказания»).
Функция почек должна оцениваться в процессе лечения, когда возникает подозрение о возможном снижении или ухудшении функции почек (например, при гиповолемии, дегидратации, одновременном применении определенных лекарственных препаратов).
В ходе клинической разработки препарата Прадакса® в качестве метода оценки функции почек использовался расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта (Cocroft-Gault method)
.
Дабигатран выводится при гемодиализе; однако клинический опыт применения у пациентов, которым проводится гемодиализ, ограничен.
При применении препарата Прадакса® с целью профилактики ВТЭ у пациентов после ортопедических операций
при умеренных нарушениях функции почек (Cl креатинина 30–50 мл/мин) суточная доза препарата должна быть снижена до 150 мг (2 капс. по 75 мг 1 раз в день).
При применении препарата Прадакса® с целью профилактики инсульта, системных тромбоэмболий и снижения сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий
при умеренных нарушениях функции почек (Cl креатинина 30–50 мл/мин) коррекции дозы не требуется. Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (по 1 капс. 150 мг 2 раза в день). Функция почек должна оцениваться как минимум 1 раз в год.
При применении препарата Прадакса® с целью лечения острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактики смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями
при Cl креатинина <30 мл/мин коррекции дозы не требуется. Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (по 1 капсуле 150 мг 2 раза в день).
При применении препарата Прадакса® с целью профилактики рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями
, при умеренных нарушениях функции почек (Cl креатинина 30–50 мл/мин) коррекции дозы не требуется. Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (по 1 капс. 150 мг 2 раза в день). Функция почек должна оцениваться как минимум 1 раз в год.
Пожилой возраст.
В связи с тем, что повышение экспозиции препарата у пожилых пациентов (старше 75 лет) часто обусловлено снижением функции почек, перед назначением препарата необходимо оценить функцию почек. Почечная функция должна оцениваться как минимум 1 раз в год или чаще, в зависимости от клинической ситуации. Коррекцию дозы препарата следует проводить в зависимости от тяжести нарушений функции почек (см. «Нарушение функции почек»).
Профилактика ВТЭ у пожилых пациентов (старше 75 лет) после ортопедических операций:
опыт применения ограничен. Рекомендуемая доза — 150 мг (2 капс. по 75 мг однократно).
При применении препарата Прадакса®у пожилых пациентов старше 80 лет с целью профилактики инсульта, системных тромбоэмболий и снижения сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий
его следует принимать в суточной дозе 220 мг (1 капс. по 110 мг 2 раза в сутки).
Лечение острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями, у пациентов старше 75 лет:
коррекция дозы не требуется. Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (по 1 капс. 150 мг 2 раза в день).
Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями, у пациентов старше 75 лет:
коррекция дозы не требуется. Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (по 1 капс. 150 мг 2 раза в день).
Влияние массы тела
Профилактика ВТЭ у пациентов после ортопедических операций:
у пациентов с массой тела менее 50 и более 110 кг опыт применения ограничен. В соответствии с фармакокинетическими и клиническими данными коррекции дозы не требуется. Однако за такими пациентами рекомендуется наблюдать.
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
в соответствии с фармакокинетическими и клиническими данными коррекции дозы не требуется. Однако за пациентами с массой тела менее 50 кг рекомендуется наблюдать.
Лечение острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями
: не требуется коррекция дозы в зависимости от массы тела.
Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
не требуется коррекция дозы в зависимости от массы тела.
Одновременное применение препарата Прадакса® с активными ингибиторами P-gp (амиодарон, хинидин, верапамил) с целью профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов после ортопедических операций
При одновременном применении с амиодароном, хинидином или верапамилом, дозу препарата Прадакса® следует уменьшить до 150 мг 1 раз в день (2 капс. по 75 мг) (см. «Взаимодействие»).
Пациентам, принимающим препарат Прадакса® после ортопедических операций, не рекомендуется одновременно начинать применение верапамила и подключать его к терапии в дальнейшем.
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
коррекция дозы не требуется, пациентам рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (1 капс. по 150 мг 2 раза в день).
Лечение острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
коррекция дозы не требуется. Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (по 1 капс. 150 мг 2 раза в день).
Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
коррекция дозы не требуется. Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (по 1 капс. 150 мг 2 раза в день).
Применение у пациентов с повышенным риском кровотечений
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
присутствие таких факторов как возраст 75 лет или старше, умеренное снижение функции почек (Cl креатинина 30–50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов P-gp, антиагрегантов или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения (см. «Особые указания»). У пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы препарата Прадакса® до 220 мг (прием 1 капс. 110 мг 2 раза в сутки).
Лечение ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
присутствие таких факторов как возраст 75 лет или старше, умеренное снижение функции почек (Cl креатинина 30–50 мл/мин) или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения (см. «Особые указания»). У пациентов с одним фактором риска коррекция дозы не требуется. Для пациентов с несколькими факторами риска клинические данные ограничены. У таких пациентов препарат должен применяться только в случаях, когда ожидаемая польза превышает риск кровотечения.
Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
присутствие таких факторов как возраст 75 лет или старше, умеренное снижение функции почек (Cl креатинина 30–50 мл/мин) или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения (см. «Особые указания»). У пациентов с одним фактором риска коррекции дозы не требуется. Для пациентов с несколькими факторами риска клинические данные ограничены. У таких пациентов препарат должен применяться только в случаях, когда ожидаемая польза превышает риск кровотечения.
Переход от применения препарата Прадакса® к парентеральному применению антикоагулянтов
Профилактика ВТЭ у пациентов после ортопедических операций:
парентеральное введение антикоагулянтов следует начинать через 24 ч после приема последней дозы препарата Прадакса®.
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
парентеральное применение антикоагулянтов следует начинать через 12 ч после приема последней дозы препарата Прадакса®.
Лечение острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
парентеральное применение антикоагулянтов следует начинать через 12 ч после приема последней дозы препарата Прадакса®.
Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
парентеральное применение антикоагулянтов следует начинать через 12 ч после приема последней дозы препарата Прадакса®.
Переход от парентерального применения антикоагулянтов к применению препарата Прадакса®
Первая доза препарата Прадакса®назначается вместо отменяемого антикоагулянта в интервале 0–2 ч перед сроком очередной инъекции альтернативной терапии или одновременно с прекращением постоянной инфузии (например, в/в применения нефракционированного гепарина).
Переход от применения антагонистов витамина К к применению препарата Прадакса®
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
применение антагонистов витамина К прекращают, применение препарата Прадакса® возможно при МНО <2.
Лечение острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
применение антагонистов витамина К прекращают, применение препарата Прадакса® возможно при МНО <2.
Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
применение антагонистов витамина К прекращают, применение препарата Прадакса® возможно при МНО <2.
Переход от применения препарата Прадакса® к применению антагонистов витамина К
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
при Cl креатинина ≥50 мл/мин применение антагонистов витамина К возможно за 3 дня, а при Cl креатинина 30–50 мл/мин — за 2 дня до отмены препарата Прадакса®.
Лечение острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
при Cl креатинина ≥50 мл/мин применение антагонистов витамина К возможно за 3 дня, а при Cl креатинина 30–50 мл/мин — за 2 дня до отмены препарата Прадакса®.
Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
при Cl креатинина ≥50 мл/мин применение антагонистов витамина К возможно за 3 дня, а при Cl креатинина 30–50 мл/мин — за 2 дня до отмены препарата Прадакса®.
Кардиоверсия
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Проведение плановой или экстренной кардиоверсии не требует отмены терапии препарата Прадакса®.
Пропущенная доза
Профилактика венозных тромбоэмболий у пациентов после ортопедических операций:
рекомендуется принять обычную суточную дозу препарата Прадакса® в обычное время на следующий день. В случае пропуска отдельных доз не следует принимать двойную дозу препарата.
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
пропущенную дозу препарата Прадакса® можно принять в том случае, если до приема очередной дозы препарата остается 6 ч и более; если срок составил менее 6 ч, пропущенную дозу принимать не следует. В случае пропуска отдельных доз не следует принимать двойную дозу препарата.
Лечение острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
пропущенную дозу препарата Прадакса® можно принять в том случае, если до приема очередной дозы препарата остается 6 ч и более; если срок составил менее 6 ч, пропущенную дозу принимать не следует. В случае пропуска отдельных доз не следует принимать двойную дозу препарата.
Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями:
пропущенную дозу препарата Прадакса® можно принять в том случае, если до приема очередной дозы препарата остается 6 ч и более; если срок составил менее 6 ч, пропущенную дозу принимать не следует. В случае пропуска отдельных доз не следует принимать двойную дозу препарата.
Цена Прадаксы (где купить)
Цена Прадаксы 110 мг составляет порядка 3200 рублей за 60 штук.
Купить Прадаксу в Москве возможно за 2000 рублей за 30 капсул по 75 мг.
Цена Прадакса 150 мг в пределах 2000 рублей за 30 штук.
- Интернет-аптеки РоссииРоссия
- Интернет-аптеки УкраиныУкраина
ЗдравСити
- Прадакса капсулы 110мг 60 шт.Boehringer Ingelheim
3271 руб.заказать - Прадакса капсулы 150мг 60 шт.Boehringer Ingelheim
3231 руб.заказать
- Прадакса капсулы 150мг 60 шт. Берингер ИнгельхаймБерингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ
3253 руб.заказать
- Прадакса капсулы 150мг 30 шт. Берингер ИнгельхаймБерингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ
1834 руб.заказать
- Прадакса капсулы 110мг 180 шт.Boehringer Ingelheim
9614 руб.заказать
Аптека Диалог
- Прадакса (капс.110мг №180)Boehringer Ingelheim
9261 руб.заказать
- Прадакса (капс. 75мг №30)Boehringer Ingelheim
1766 руб.заказать
- Прадакса (капс. 110мг №30)Boehringer Ingelheim
1752 руб.заказать
- Прадакса (капс. 110мг №30)Boehringer Ingelheim
1841 руб.заказать
- Прадакса (капс. 110мг №60)Boehringer Ingelheim
3111 руб.заказать
показать еще
Аптека24
- Прадакса 110 мг №60 капсулы Берінгер Інгельхайм Фарма ГмбХ і Ко. КГ,Німеччина
2148 грн.заказать - Прадакса 110 мг №60 капсулы Акция Берінгер Інгельхайм Фарма ГмбХ і Ко. КГ,Німеччина
1030 грн.заказать
- Прадакса 150 мг №60 капсулы Берінгер Інгельхайм Фарма ГмбХ і Ко. КГ,Німеччина
2148 грн.заказать
- Прадакса 150 мг №60 капсулы Акция Берінгер Інгельхайм Фарма ГмбХ і Ко. КГ,Німеччина
1030 грн.заказать
