Возможности применения эплеренона при сердечной недостаточности с позиций доказательной медицины

Классическими симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются одышка, отеки, утомляемость/усталость. Задержка жидкости в организме, перегрузка объемом и формирование отечного синдрома в большинстве случаев приводят к госпитализации и летальным исходам у пациентов с ХСН (рис. 1) [1, 2].

Одышка

является проявлением высокого давления в левом желудочке (ЛЖ), застоя крови в венозном русле малого круга кровообращения, приводящего к уменьшению газообмена в легких и раздражению дыхательного центра. Появлению одышки также способствует накопление избыточного количества жидкости в серозных полостях (брюшной, плевральной), что затрудняет экскурсию легких. У некоторых больных одышка может носить приступообразный характер, переходя в приступ удушья, особенно по ночам (
пароксизмальная ночная одышка
). Причинами ее возникновения служат быстрое и выраженное ухудшение сократительной функции миокарда ЛЖ, увеличение венозного притока крови к сердцу и выраженный застой в малом круге кровообращения.
Одышка при наклоне туловища вперед (бендопноэ)
в течение первых 30 с (обычно при снятии или надевании обуви) является проявлением увеличения венозного возврата и наполнения левых отделов сердца, правого предсердия, заклинивания легочных капилляров, особенно у лиц с исходно высоким давлением наполнения камер сердца [3, 4]. Наряду с одышкой нередко больных c ХСН беспокоит
непродуктивный кашель
, возникающий в горизонтальном положении, в основном в ночное время или после физической нагрузки. Его возникновение объясняется длительным застоем крови в легких, отеком слизистой оболочки бронхов и раздражением соответствующих кашлевых рецепторов. Периферические отеки на ранних этапах заболевания локализуются в области стоп, лодыжек и появляются во второй половине дня после продолжительного пребывания в вертикальном положении, а по мере прогрессирования ХСН распространяются на область голеней, бедер, поясницы, крестца, увеличиваясь к вечеру.

Возможности коррекции отечного синдрома

С целью облегчения симптомов и снижения выраженности признаков застоя жидкости согласно отечественным и европейским рекомендациям необходимо назначать диуретики. Эти рекомендации распространяются абсолютно на все группы пациентов, независимо от фракции выброса ЛЖ (ФВЛЖ) [1, 5, 6]. При декомпенсации сердечной деятельности в комплексной диуретической терапии для увеличения диуреза и преодоления рефрактерности к тиазидным и петлевым диуретикам добавляют антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), которые назначают в высоких дозах (150–300 мг/сут) в течение 1–3 нед. до достижения компенсации. В период компенсации сердечной деятельности АМКР применяют в небольших дозах (12,5–50,0 мг/сут) в качестве нейрогуморальных модуляторов, которые более полно блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) и тем самым улучшают течение заболевания и прогноз жизни больных с ХСН [1, 5, 7] (рис. 2).

Преимущества

• Системная активность и острое контактно-кишечное действие для быстрого результата
• Надежный контроль скрытоживущих, сосущих и листогрызущих вредителей в течение всего периода вредоносности
• Уничтожение особо опасных видов вредителей, в т.ч. коричнево-мраморного клопа, хлебной жужелицы, лугового мотылька, многоядных совок, плодожорок и других
• Высокоэффективен в условиях вспышки массового размножения вредных насекомых
• Двойной токсический эффект для уничтожения резистентных популяций
• Использование авиации для обработки больших площадей в короткий срок

Препаративная форма

Концентрат суспензии, содержащий 200 г/л имидаклоприда + 120 г/л альфа-циперметрина.

Механизм действия

Имидаклоприд обладает системным и острым контактно-кишечным действием. Блокирует постсинаптические никотинэнергические рецепторы нервной системы насекомых. В результате подавляется передача сигналов через центральную нервную систему вредителей, развиваются параличи и конвульсии, приводящие к гибели вредителей. Действующее вещество проявляет высокую остаточную активность.

Альфа-циперметрин обладает контактно-кишечным действием. Поражает центральную нервную систему насекомых, нарушает проницаемость клеточных мембран, блокирует натриевые каналы. Отравление проявляется в поражении двигательных центров, в сильном возбуждении. Альфа-циперметрин обладает длительным остаточным действием.

Период защитного действия

Не менее 14 суток (в зависимости от погодных условий и заселенности вредителями).

Скорость воздействия

Скорость токсического действия высокая.

Совместимость с другими пестицидами

Можно смешивать с большинством химических средств защиты растений. Перед широкомасштабным применением необходимо проверять на физико-химическую совместимость с конкретным препаратом в рекомендуемых дозах.

Возможность возникновения резистентности

При чередовании с инсектицидами из других химических групп возникновение устойчивости маловероятно.

Эффекты альдостерона

Альдостерон секретируется в клубочковой зоне надпочечников, стимулирует реабсорбцию натрия и экскрецию калия в почечных канальцах, что позволяет относить его к минералокортикоидным гормонам. За счет снижения перфузии почек, повышения активности ангиотензина II и адренокортикотропного гормона стимулируется высвобождение альдостерона. При ХСН уровень альдостерона в плазме крови может достигать 300 нг/дл, что в 60 раз выше показателей, наблюдаемых в норме (5–15 нг/дл) [8]. Альдостерон способствует задержке натрия и воды в организме, развитию гиперволемии и застою жидкости. К тому же альдостерон является фактором развития кардиального фиброза — одного из важнейших элементов ремоделирования сердца и прогрессирования ХСН. Эффекты альдостерона реализуются за счет модуляции экспрессии генов в клетке при связывании с минералокортикоидными рецепторами, расположенными в эпителиальных клетках канальцев почек и надпочечников, а также в неэпителиальных клетках гиппокампа, эндотелия и гладкомышечных клетках сердца. Взаимодействие альдостерона с минералокортикоидными рецепторами способствует эндотелиальной дисфункции, усилению тромбоза, снижению сосудистого комплаенса, барорецепторной функции, миокардиальному и сосудистому фиброзу [9, 10]. В эксперименте показано, что стимуляция минералокортикоидных рецепторов приводит к увеличению уровня матричного клеточного белка остеопонтина, усиливающего фиброз и диастолическую дисфункцию миокарда [11]. В последние годы все большее внимание привлекают патофизиологические механизмы, лежащие в основе ассоциации циркулирующего в крови альдостерона и концентрации липидов. Адипозная ткань стимулирует секрецию альдостерона, который, в свою очередь, опосредует дифференцировку адипоцитов, способствуя адипогенезу и воспалению [12]. Помимо этого, существуют исследования, свидетельствующие о повреждающем воздействии высокой концентрации альдостерона на функцию почек с дальнейшей протеинурией [13]. Накапливается все больше доказательств в пользу того, что альдостерон может опосредовать и усугублять повреждающее действие ангиотензина II. Поскольку ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) уменьшают концентрацию альдостерона в плазме, при их применении нередко наблюдается так называемый «эффект ускользания альдостерона» независимо от дозы иАПФ и АРА II. Возможно, что этот феномен объясняется синтезом альдостерона не только в клубочковой зоне надпочечников, но и клетками эндотелия и кардиомиоцитами, на которые не влияют эти группы лекарственных препаратов. В этой связи становится вполне очевидно, что необходима более полная блокада выработки альдостерона для уменьшения риска прогрессирования повреждения органов-мишеней у пациентов, в частности, с ХСН.

Эффекты АМКР

По данным последних исследований, АМКР уменьшают интерстициальный и периваскулярный фиброз миокарда и его патологическое ремоделирование, гипертрофию ЛЖ, оксидативный стресс и улучшают эндотелиальную функцию. Благоприятным эффектом АМКР является и снижение риска фатальных желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма, включая фибрилляцию предсердий. Возможно, этот эффект обусловлен как предотвращением гипокалиемии, так и антифибротическим действием [14]. Метаанализ 11 клинических исследований по оценке эффектов АМКР на структуру и функцию ЛЖ с участием 942 пациентов с ХСН, сохраненной ФВЛЖ и диастолической дисфункцией ЛЖ выявил значимое снижение сывороточной концентрации N-терминального пропептида общего проколлагена типа III (динамика составила -0,90 г/л, р<0,001). Аналогичное снижение концентрации С-терминального пропептида общего проколлагена типа I наблюдалось в целом по группе в обобщенном анализе (динамика составила -17,6 нг/мл, р=0,01). Спустя 6 мес. после начала лечения АМКР отмечено улучшение диастолической функции ЛЖ у пациентов, что выражалось в снижении показателя E/eʹ по сравнению с группой контроля (динамика составила -1,68, р<0,001) [15]. В другом метаанализе было подтверждено влияние АМКР на снижение частоты госпитализаций (отношение шансов 0,83) и улучшение диастолической функции ЛЖ у пациентов с ХСН и сохраненной ФВЛЖ, перенесших инфаркт миокарда [16]. Основные представители АМКР — спиронолактон и эплеренон (относятся к группе лекарственных препаратов для приема внутрь) были изучены в крупных контролируемых рандомизированных исследованиях. Другой представитель АМКР, калия канреноат, вводится как парентерально, так и энтерально (в некоторых странах). Антиремоделирующие свойства калия канреноата оценивали у больных с легким течением ХСН после перенесенного инфаркта миокарда, но в крупных рандомизированных исследованиях этот препарат не изучали. В связи с этим калия канреноат, в отличие от спиронолактона и эплеренона, реже применяется при лечении больных с ХСН. Представитель 3-го поколения нестероидных АМКР — финеренон в настоящее время изучается в исследовании FINESSE-HF (Finerenone Trial to Investigate Efficacy and Safety to Eplerenone in Patients with Heart Failure) в сравнении с эплереноном у более чем 3600 пациентов с ХСН и низкой ФВЛЖ, сахарным диабетом (СД) 2 типа и/или с хронической болезнью почек [17, 18]. В настоящее время АМКР отнесены к основной группе лекарственных препаратов и применяются наряду с иАПФ и β-адреноблокаторами (БАБ) для лечения больных с ХСН II–IV функционального класса (ФК) с целью снижения риска госпитализаций и летального исхода (класс I, степень доказательности А)
.

Место селективного АМКР эплеренона при ХСН с низкой ФВЛЖ

В международное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование EPHESUS (Epleronone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) [19], которое проводилось в 674 центрах 37 стран мира с участием 6632 пациентов (3319 — группа приема эплеренона, 3313 — группа стандартной терапии), перенесших инфаркт миокарда, c ФВЛЖ ≤40% и признаками застоя. Средний возраст 64 года, 71% — мужчины, средняя ФВЛЖ 33%, время от момента развития инфаркта миокарда 7,3 дня, средний период наблюдения за пациентами 16 мес. (от 0 до 33 мес.). В исследование не включали пациентов с уровнем креатинина более 2,5 мг/дл или калия более 5 ммоль/л. К стандартной терапии на 3–14-е сут заболевания добавляли эплеренон в cредней суточной дозе 43 мг. Важным компонентом данного исследования было назначение исследуемого препарата на фоне оптимальной терапии, включавшей иАПФ или АРА II (87%), БАБ (75%), диуретики (60%) и, по возможности, реперфузионную терапию. Исследование EPHESUS показало, что применение высокоселективного АМКР эплеренона у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и ХСН после инфаркта миокарда способствовало снижению общей смертности на 15%, сердечно-сосудистой смертности на 17%, внезапной сердечной смерти на 21%. Было достигнуто снижение суммарного показателя сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых госпитализаций на 13%. В двойном слепом рандомизированном исследовании EMPHASIS-HF [20] III фазы приняли участие 2737 больных в возрасте 55 лет и старше с ХСН II ФК (по NYHA) и ФВЛЖ не более 35%. Эплеренон рекомендовали в начальной дозе 25 мг/сут (1-я группа) с титрацией до 50 мг/сут через 4 нед. на фоне комплексной терапии с применением иАПФ, АРА II и БАБ в максимально переносимой дозе. Группу контроля составили больные, получавшие плацебо. Промежуточный анализ через 21 мес. от начала исследования показал значимое снижение летальности от сердечно-сосудистых причин и количества госпитализаций, что послужило основанием для преждевременного прекращения исследования (табл. 1).

Спиронолактон, в отличие от эплеренона, является неселективным антагонистом минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и имеет высокую тропность к андрогенным и прогестероновым рецепторам, приводя к таким нежелательным эффектам, как гинекомастия и импотенция у мужчин, а также нарушение менструального цикла у женщин. К примеру, в исследовании RALES гинекомастия регистрировалась у 10% мужчин, принимавших спиронолактон. Селективный АМКР эплеренон (например, препарат Эспиро) имеет большую тропность к альдостероновым рецепторам, а его аффинность к прогестероновым и андрогеновым рецепторам в 100 и 1000 раз ниже, чем у спиронолактона, в связи с чем побочные эффекты при применении этого препарата регистрируются значительно реже. Ряд препаратов, таких как кетоконазол, ритонавир, кларитромицин, эритромицин, верапамил, дигоксин, циклоспорин, а также грейпфрутовый сок могут увеличить концентрацию эплеренона в крови из-за подавления активности ферментов CYP3А4, что следует учитывать при назначении данного препарата (табл. 2).

Клинический эффект эплеренона объясняется благоприятными электролитными изменениями, уменьшением интерстициального фиброза миокарда, оксидативного стресса, улучшением эндотелиальной функции, снижением агрегации тромбоцитов, повышением активности металлопротеиназ и симпатоадреналовой системы. Важно иметь в виду, что альдостерон связывается не только со своими специфическими рецепторами в миокарде, макрофагах, но и с фибробластами. В результате этого взаимодействия усиливаются синтез и накопление коллагена типа III, что способствует повышению жесткости миокарда, развитию периваскулярного и интерстициального фиброза, ремоделированию миокарда и артериального русла. Ухудшение вазомоторного резерва коронарных сосудов, кровоснабжения миокарда приводит к гибели кардиомиоцитов, ускоряя процесс фиброза, диастолической и систолической дисфункции. Раннее назначение АМКР особенно важно для пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда, т. к. АМКР обладают доказанной способностью замедлять ремоделирование миокарда ЛЖ. В этой ситуации предпочтительно применение эплеренона из-за менее выраженной вероятности возникновения побочных эффектов [21]. Наиболее частым побочным эффектом эплеренона является гиперкалиемия. По данным исследования EPHESUS, у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ после инфаркта миокарда, применявших эплеренон, гиперкалиемия (6 ммоль/л и более) выявлялась в 1,6% случаев, при этом частота гипокалиемии (3,5 ммоль/л и менее) снизилась на 4,9%. Гиперкалиемия является наиболее частым побочным эффектом терапии блокаторами РААС, включая АМКР. Существенными факторами риска развития клинически выраженной гиперкалиемии являются расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <45 мл/мин/1,73м2 и/или уровень калия >4,5 ммоль/л на фоне приема оптимальной для данной функции почек дозы диуретика [22]. В таких условиях гиперкалиемия действительно является нередким осложнением терапии блокаторами РААС и частой причиной прекращения лечения или же основанием для применения субоптимальных доз лекарственных препаратов. Ситуация осложняется тем, что именно блокаторы РААС доказали свое влияние на cнижение смертности (в частности, общей смертности на 15–30%), частоты госпитализаций и на замедление прогрессирования почечной дисфункции у пациентов с ХСН [23–25]. Не все пациенты с ХСН принимают иАПФ/АРА II и лишь около 25–45% из них принимают рекомендованные препараты в оптимальных целевых дозах, а 10% прекращают их прием. Пациенты с ХСН и низкой ФВЛЖ также не в полной мере применяют АМКР, а приверженность лечению достигает лишь 50%. По данным T. Thorvaldsen et al., в 2012 г. принимали АМКР 52% пациентов в отличие от 43% в 2002 г. (р<0,001), но, несмотря на положительную тенденцию, приверженность лечению остается недостаточной [26]. Низкая приверженность лечению объясняется развитием гиперкалиемии и сниженной функцией почек, особенно у пациентов с сопутствующим СД и хронической болезнью почек. Дополнительный анализ исследования EMPHASIS-HF показал, что АМКР, в частности эплеренон, сохраняют свою эффективность при уровне сывороточного калия до 5,5 ммоль/л. Возможно, польза терапии эплереноном перевешивает риск развития гиперкалиемии [27]. Эти данные легли в основу рекомендаций по уменьшению дозы АМКР у пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 или уровнем калия >5,5 ммоль/л и прекращению приема АМКР при СКФ<20 мл/мин/1,73 м2 или при уровне калия >6 ммоль/л [1]. Вышесказанное свидетельствует о необходимости контроля уровня калия в крови и функции почек при назначении АМКР в зависимости от клинического состояния, возраста пациента и сопутствующей патологии. Анализ подгруппы пациентов с ХСН, низкой ФВЛЖ, II ФК (по NYHA) в исследовании EMPHASIS-HF выявил группу риска развития гиперкалиемии, которая включает пациентов в возрасте старше 75 лет с уровнем СКФ<60 мл/мин, СД и АД>123 мм рт. ст. У пациентов группы риска прием эплеренона способствовал увеличению уровня калия >5,5 ммоль/л, однако уровень калия >6,0 ммоль/л не наблюдался ни у одного из пациентов, включая госпитализированных по поводу гиперкалиемии, прекративших прием препарата из-за гиперкалиемии и госпитализированных по поводу нарушения функции почек [28]. Авторы сделали заключение, что эплеренон достаточно эффективно снижает частоту госпитализаций по поводу декомпенсированной ХСН и сердечно-сосудистой смертности не только в изучаемой популяции пациентов, но и в группе высокого риска развития гиперкалиемии. В крупных рандомизированных исследованиях по изучению эплеренона (EPHESUS, EMPHASUS-HF) не было зарегистрировано летальных исходов в результате гиперкалиемии. Так как эплеренон является высокоселективным АМКР, то гинекомастия возникает редко (менее чем у 1% пациентов). Согласно данным исследований EPHESUS и EMPHASIS-HF гинекомастия регистрировалась соответственно у 0,5 и у 0,7% принимавших эплеренон мужчин. Аффинность эплеренона к рецепторам андрогенов в 370 раз ниже, чем у спиронолактона, и даже при приеме высокой дозы препарат не связывается с рецепторами прогестерона и глюкокортикоидов. При выявлении у пациента с ХСН гинекомастии следует помнить, что существует ряд заболеваний, повышающих риск ее развития, а большинство пациентов с ХСН — это коморбидные пациенты старшего возраста [29]. Инактивация стероидных гормонов происходит в основном в печени, почках и, реже, в кишечнике. Нарушение функционирования этих органов может способствовать нарушению метаболизма стероидных гормонов и повысить их концентрацию в крови. Помимо этого, повышение уровня эстрогенов может наблюдаться при приеме препаратов, содержащих эстрогены и обладающих эффектами эстрогенов или антиандрогенов: генистеина, 8-пренилнарингенина и др. Применение наркотических средств, амфетамина, противоопухолевых препаратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, диазепама, наперстянки, хорионического гонадотропина, иАПФ, изониазида, кетоконазола, метилдопы, метронидазола, трициклических антидепрессантов также может вызвать развитие гинекомастии. Эти данные свидетельствуют в пользу выбора эплеренона у пациентов с комплексной сопутствующей патологией.

Эспиро (Espiro)

Фармакодинамические взаимодействия

Калийсберегающие диуретики и препараты калия: учитывая повышенный риск развития гиперкалиемии, эплеренон не следует назначать пациентам, получающим калийсберегающие диуретики и препараты калия. Калийсберегающие диуретики могут усилить эффекты гипотензивных средств и других диуретиков.

Препараты, содержащие литий: взаимодействие эилеренона е препаратами лития не изучалось. Однако, у пациентов, получавших препараты лития в сочетании с диуретиками и ингибиторами АИФ. описаны случаи повышения концентрации и интоксикации литием. Если подобная комбинация необходима, целесообразно контролировать содержание лития в плазме крови.

Циклоспорин, такротшус: циклоспорин и такролимус могут вызвать нарушение функции ночек и повысить риск развития гиперкалиемии. Следует избегать одновременного применения эплереноиа и циклоспорина или такролимуса. Если во время лечения эплереноиом потребуется назначение циклоспорина или такролимуса, рекомендуется регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови и функцию почек. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): лечение III1ВП может привести к острой почечной недостаточности за счет прямого подавления клубочковой фильтрации, особенно у пациентов группы риска (пожилые пациенты и/или пациенты с дегидратацией). При совместном применении этих средств до начала и во время лечения необходимо обеспечивать адекватный водный режим и контролировать функцию почек.

Триметоприм: одновременное применение триметоприма с эплереноиом повышает риск развития гиперкалиемни. Рекомендуется контролировать содержание камня в сыворотке крови и функцию почек, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и у пожилых пациентов.

Ингибиторы АИФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II: при применении эплеренона с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II следует регулярно контролировать содержание калия сыворотки крови. Подобная комбинация может привести к увеличению риска развития гиперкалиемни, особенно у пациентов с нарушением функции почек, вт.ч. у пожилых пациентов.

Не следует применять тройную комбинацию ингибитора AПФ и АРА II с энлереионом.

АльфаI-адреноблокаторы (празознн, альфузознн): при одновременном применении альфа 1-адреиоблокаторов с эплереноном может усилиться антпгипертензивпое действие и/или увеличиться риск развития ортостатической гипотензии, в связи с чем, рекомендуется контролировать АД при перемене положения тела.

Трициклические антидепрессанты, нейролептики, амнфостин, баклофен: при одновременном применении этих средств с эплереноном может усилиться антигипертензивный эффект или увеличиться риск развития ортостатической гипотензии.

Глюкокортикостероиды, тетракозактид: одновременное применение этих средств с эплереноном может привести к задержке натрия и жидкости.

Фармакокинетические взаимодействия

Исследования in vin o свидетельствуют о том, что эплеренон не ингибирует изоферменты CYP1A2. CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4. Эплеренон нс является субстратом или ингибитором гликопротеина Р.

Дигоксин: AUC дигоксина при одновременном применении с эплереноном увеличивается на 16% (90% ДИ: 4-30%). Необходимо соблюдать осторожность, если дигоксин применяется в дозах, близких к максимальным терапевтическим.

Варфарин: клинически значимого фармакокинетического взаимодействия с варфарином не выявлено. Необходимо соблюдать осторожность, если варфарин применяется в дозах, близких к максимальным терапевтическим.

Субстраты изофермента CYP3A4: в специальных исследованиях признаков фармакокинетического взаимодействия эплеренона с субстратами изофермента CYP3A4, например, мидазоламом и цизапридом, выявлено не было.

Ингибиторы изофермеита CYP3A4

Сильные ингибиторы изофермента CYP3A4: при применении эплерсиона со средствами, ингибирующими изофермент CYP3A4, возможно значимое фармакокинетическое взаимодействие. Сильный ингибитор CYP3A4 (кетоконазол 200 мг два раза в сутки) вызывал увеличение AIJC эплерсиона на 441%. Одновременное применение эплеренона с сильными ингибиторами изофермента CYP3A4, такими как кетоконазол, итраконазол, ритонавир, нелфинавир, кларитромицнн, телитроминин и нефазадон, противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Слабые и умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4: одновременное применение с эритромицином, саквинавиром, амиодароном, дилтиаземом. верапамилом и флуконазолом сопровождалось значимым фармакокинетическим взаимодействием (степень увеличения AUC варьировала от 98% до 187%). При одновременном применении этих средств с эплереноном доза последнего не должна превышать 25 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Индукторы изофермента CYP3A4: одновременный прием препаратов, содержащих Зверобой продырявленный (сильный индуктор CYP3A4) с эплереноном вызывал снижение AUC последнего на 30%. При применении более сильных индукторов CYP3A4, таких как рифампиции, возможно более выраженное снижение AUC эплерсиона. Учитывая возможное снижение эффективности эплеренона, одновременное применение сильных индукторов CYP3A4 (рифампицина, карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала, препаратов, содержащих Зверобой продырявленный) не рекомендуется.

Лнтациды: на основании фармакокинетического клинического исследования

значительного взаимодействия антацидов с эплереноном при их одновременном применении не предполагается.

Место эплеренона при ХСН с сохраненной ФВЛЖ

Поскольку существуют доказательства высокой эффективности эплеренона у пациентов с ХСН и низкой ФВЛЖ, то закономерно возникает вопрос о возможности применения этого препарата у лиц с ХСН и сохраненной ФВЛЖ. В современном представлении ХСН с сохраненной ФВЛЖ — это комплекс заболеваний, при котором зачастую затруднительно выделить ведущую причину прогрессирования и декомпенсации сердечной деятельности. Всевозможные факторы и заболевания могут формировать и менять клиническую картину, способствуя развитию разнообразных фенотипов. В патогенезе ХСН с сохраненной ФВЛЖ задействовано несколько физиологических механизмов. Важная роль принадлежит системному воспалению, фиброзу и оксидативному стрессу. У многих пациентов нарушается диастолическая функция ЛЖ, повышается жесткость ЛЖ за счет увеличения отложения внеклеточного коллагена и изменения белков цитоскелета кардиомиоцитов, снижается степень релаксации миокарда и его энергетический резерв, повышается нейрогуморальная активность [30]. Поскольку альдостерон вовлечен во многие перечисленные процессы, применение эплеренона видится перспективным у этой категории пациентов, что подтверждает ряд исследований [31]. В течение 24 мес. наблюдались 303 пациента (249 мужчин) с сохраненной ФВЛЖ в возрасте 58±11 лет, у которых на 7-й день после инфаркта миокарда оценивали уровень матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9). Пациенты были разделены на 2 группы: принимавших эплеренон (n=201) в дозе 25 мг/сут и контрольную группу (n=102). Применение эплеренона не ассоциировалось с улучшением выживаемости в целом по группе (р=0,132), однако в группе пациентов с исходно более низким уровнем ММП-9 (р=0,005) прогноз был лучше, что позволило рассматривать низкий уровень ММП-9 у пациентов после инфаркта миокарда с сохраненной ФВЛЖ в качестве идентификатора той части пациентов, у которых прием эплеренона ассоциируется с благоприятным прогнозом [32–37]. Поскольку в настоящее время нет убедительных данных о высокой эффективности определенных классов лекарственных препаратов, применяемых при ХСН с сохраненной ФВЛЖ, можно надеяться, что воздействие на процесс фиброза поможет улучшить функцию кардиомиоцитов и клиническое состояние пациентов.

Ответы на вопросы

00:00

Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор:

— По сценарию нашего сегодняшнего мероприятия у меня есть вопросы, на которые я сейчас кратко постараюсь ответить. Я буду читать вопрос и давать на него краткий ответ.

Вопрос: У всех ли больных «Торасемид» эффективен?

— Да. Перспективные исследования показали, что он гораздо эффективнее, чем «Фуросемид». Перевод больных, которые получали «Фуросемид», на «Торасемид» дало больший мочегонный эффект.

Вопрос: Есть ли пациенты, у которых следует отдавать предпочтение «Фуросемиду»?

— Выбирая тот или иной мочегонный препарат, вы должны ориентироваться, в первую очередь, на показатели этого препарата, на период полувыведения. Твердо помнить, чем больше период полувыведения препарата, тем меньше токсический эффект. Второй показатель – есть ли дополнительные положительные эффекты. В частности, влияет ли он на смертность. «Торасемид» снижает смертность, особенно внезапную.

Вопрос: Оказывает ли еще какое-то дополнительное действие.

— Обратите внимание, что при равном выведении калия, пикообразного выведения калия на «Торасемиде» нет. Это означает, что риск нарушения ри не возрастает.

Вопрос: Еще один вопрос, связанный с «Торасемидом». По собственному опыту знаю, что «Торасемид» у некоторых пациентов бывает менее эффективен, чем «Фуросемид».

— Это не так, потому что я еще раз сошлюсь на крупные проспективные клинические исследования. Гораздо важнее помнить, что 10 мг «Торасемида» эквивалентны 40 мг «Фуросемида».

Доктор Драчев задает вопрос.

Вопрос: Когда показано комбинированное применение «Торасемида» и «Спиронолактона»?

— Мочегонные препараты плюс Спиронолактон в дозе 25 мг пожизненно, начиная с третьего функционального класса, вне зависимости от того, синусовый ритм или мерцательная аритмия. Пожизненная терапия.

Вопрос: Чем принципиально различаются «Верошпирон» и «Эплеренон»? Каково место «Эплеренона» в лечении хронической сердечной недостаточности?

— «Верошпирон» от «Эплеренона» отличается только одним – удалением двух радикалов, что изменило его половое действие. Не развивается гинекомастии при длительном применении. В настоящий момент «Эплеренон» испытан у больных, переживших инфаркт миокарда и доказал свое влияние на снижение риска смерти. В первую очередь, за счет снижения внезапных смертей.

02:22

Вопрос: В ургентной терапии используются большие дозы «Фуросемида». Какая максимальная безопасная доза «Фуросемида» в ургентной терапии?

— Такой дозы не существует. Надо совершенно четко помнить, что при начале терапии в 80 мг надо задать себе вопрос: если вы не видите мочегонного эффекта, что происходит. Либо не тот способ введения. Например, отечный синдром не позволяет быть эффективным внутримышечному введению и пероральному. Перейдите на внутривенную форму введения.

Если неэффективно болюсное, перейдите на внутривенно-дозированное введение. После этого не стремитесь к увеличению дозы. Напротив, встаньте на путь комбинированной терапии. У вас есть способ присоединения к мочегонной терапии «Гидрохлортиазида» или калийсберегающих мочегонных препаратов. Это зависит от конкретной ситуации.

Гораздо важнее запомнить другое. Любое увеличение дозы мочегонных препаратов токсично. Оно всегда негативно скажется на уровне состояния клубочков, будет приводить к снижению скорости клубочковой фильтрации. Будет влиять на электролитный баланс. Будет увеличивать вероятность нарушения ритма. Форсированный диурез (в больших дозах надо всегда думать о форсированном диурезе) приведет к изменению объема циркулирующей крови и создаст идеальные условия для тромбоза глубоких вен эмболии в легочную артерию.

Вопрос: Цифры 139/79 мм рт. ст. говорят о нормальном АД?

— Но это высокое нормальное.

Вопрос: Как практический врач с точностью до 1 мм может определить уровень артериального давления?

— Путем многократного измерения и нахождения средней цифры, если у вас все время показывает в результате пограничные значения.

Вопрос: Любой технический прибор дает погрешность. Эта погрешность будет больше 1 мм. Значит опять нельзя с такой точностью до 1 мм определять уровень артериального давления?

— Если вы принимаете решение и для вас это действительно очень важно 140 или 139, померьте несколько раз, найдите среднее значение. Но в тысячу раз важнее, что вы обратили внимание на те факторы риска, которые есть у пациента и определили его истинный прогноз, вероятность его сердечно-сосудистой смерти. После этого принимали бы то решение.

04:38

Вопрос: Будут ли изменения в рекомендациях по лечению ХСН? Если да, то какие?

— Да, они будут. Естественно. В ближайшие месяцы на сайте Общества специалистов по сердечной недостаточности будет вывешен новый проект, который будет в течение года обсуждаться. В частности, появиться глава, связанная с хроническими обструктивными болезнями легких, появятся трофологические дополнения.

Закончились крупные национальные исследования. Это будут, наверное, достаточно существенные изменения современного текста.

Вопрос: Какое место в лечении ХСН занимает Алискирен?

— В настоящий момент нет строго определенного места Алискирена в лечении ХСН. Но надо помнить, что у больных с ХСН нарушен весь нейрогормональный профиль, в том числе увеличена и активность ренина. Однако избыточная блокада нейрогормонов никогда еще не приводила к какому-то значимому успеху. Напротив, ухудшала прогноз. На сегодняшний день безопасной считается блокада, состоящая из трех компонентов. Это воздействие на уровень норадреналина, ангиотензина II и на уровень альдостерона.

Вопрос: Различаются ли подходы к лечению систолической и диастолической ХСН?

— Да, они будут принципиально различаться. В настоящий момент нет жестких решений по поводу лечения диастолической недостаточности кровообращения. Целый ряд исследований (в частности «Ара») не показал преимуществ в лечении диастолической недостаточности кровообращения.

Вопрос: О применении «Торасемида» у детей.

— Таких данных нет. Все пациенты, которые были включены в исследование, были старше 18-ти лет. Благодарю вас за внимание.

06:10

Оганов Рафаэль Гегамович, президент Всероссийского научного общества кардиологов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

Вопрос: Какова статистика по сердечно-сосудистой смертности за последние 5 лет? Меняется ли средний возраст смертности от сердечно-сосудистых заболеваний?

— Статистика благоприятная. Начиная с 2003-го года, наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Насколько эта статистика будет стабильна и дальше, пока сказать сложно, потому что вмешиваются различные демографические процессы. Они не зависят от наших действий и желаний. Но пока статистика благоприятная. Где-то процентов на 15 произошло снижение по сравнению с 2003-м годом.

Вопрос: Меняется ли средний возраст смерти?

— Сказать очень сложно. Можно сказать, только если сравнить смертность в трудоспособном возрасте в нашей стране и в странах европейского союза, то она где-то в 5-6 раз выше, чем в странах европейского союза.

Вопрос: Вопрос по факторам риска. Есть данные, что тучные люди живут не намного меньше, чем люди с нормальной массой тела. Чем это можно объяснить?

— У меня есть статья и лекция, которая называется «Парадоксы профилактической кардиологии». Да, действительно есть достаточно много исследований, которые касаются пациентов, больных коронарной болезнью сердца. В них показано, что прогноз у людей с повышенной избыточной массой тела, с ожирением лучше, чем у людей с нормальной массой тела.

С чем это связано, сказать трудно. Хотя недавно появилось исследование, которое показывает, что те критерии и методы избыточной массы тела, которые мы используем, не совсем подходят. В частности, мы используем индекс массы тела. В клинических исследованиях этот индекс обычно использовался.

Сравнили, как индекс массы тела прогнозирует исход, абдоминальное ожирение, которое измеряется с помощью окружности талии. Оказалось, что если брать абдоминальное ожирение, там очень четко получается, как мы и считали раньше. Чем больше окружность талии, тем выше смертность. Если брать индекс массы тела, там часто получается обратная зависимость. Чем больше индекс массы тела, тем лучше прогноз. Видимо, индекс массы тела просто не пригоден для оценки прогноза у лиц, у которых уже имеется коронарная болезнь сердца.

08:39

Вопрос: Какие допустимы минимальные цифры диастолического давления?

— Юрий Александрович уже сказал. Я не буду.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Спасибо. Пожалуйста, Юрий Александрович.

Юрий Александрович Карпов, доктор медицинских наук, профессор:

— У меня довольно много вопросов. Я постараюсь коротко отвечать.

Вопрос: Один из вопросов. Целевой уровень давления (то, о чем я говорил в рекомендациях) – это офисное, среднесуточное или показатели центрального давления?

— 130/139 –это так называемое офисное давление, то есть то, что зарегистрировано на приеме у врача. Мы не считаем, что диапазон узкий. Тем более что это ориентировочный уровень. Если он оказался чуть ниже, то это допускается, если больной хорошо переносит такое снижение.

У нас есть нижняя граница снижения артериального давления. Я тоже о ней говорил. Единственное, что недопустимо, чтобы давление было более 140 мм рт. ст. Это наиболее важный параметр.

Следующий момент. Контроль давления у лиц старше 85-ти лет, которые длительное время не контролировали, и адаптированные к высоким цифрам. В пожилом возрасте основной принцип – это постепенное снижение артериального давления. На сегодняшний день есть доказательство, что у лиц старше 80-ти лет контроль за уровнем артериального давления дает выгоды для пациентов. Это было показано в исследовании «Hyvet». Я его коротко упоминал.

На сегодняшний день у нас нет возрастных ограничений для контроля за уровнем артериального давления, в том числе и лиц старше 85-ти лет. Оптимальный уровень для них – это меньше 150-ти мм рт. ст. (систолическое).

10:24

Вопрос: Какое имеет клиническое значение снижение диастолического давления менее 60-ти мм при эффективном контроле изолированной систолической артериальной гипертонии?

— Не совсем ясно это клиническое значение. Но понятно, что чем больше пульсовое давление, будет хуже в плане прогноза. Каких-то специальных исследований не было. С моей точки зрения в данном случае наиболее важный показатель – это контролируемость систолического давления. Именно с контролем систолического артериального давления сейчас встречаются наибольшие проблемы.

Вопрос: От одного из наших слушателей, от студента шестого курса Ручкина у меня большое количество вопросов, касающихся методики измерения артериального давления и некоторых других моментов.

— Могу сказать следующее. При измерении давления надо учитывать объем руки у пациента. При избыточном весе у тучных пациентов надо брать манжеты большего размера. Есть соответствующая градация размеров манжетки. Конечно, электронный тонометр по сравнению с механическим имеет большую степень погрешности. Надо это учитывать. Есть такое правило. Измерять артериальное давление надо прибором, который периодически проверяется. Соответственно, вы должны доверять этому прибору.

Цифры артериального давления, которые здесь приводит наш слушатель. Конечно, во многом есть определенная степень условности и в определении, что называется артериальной гипертонией, что мы относим к артериальной гипертонии. Причем мы за последние годы меняли границы нормы и патологии при повышении артериального давления.

Постановка диагноза артериальной гипертонии, конечно, определяется по цифрам артериального давления, которые несколько раз зарегистрированы повышенными (больше 140 мм рт. ст.). Но второй очень важный момент – это, конечно, должно подкрепляться оценкой состояния органов-мишеней, факторов риска. Все должно рассматриваться в комплексе.

С одной стороны диагноз простой. С другой стороны, конечно, оценка больного требует определенных диагностических усилий. Это все очень четко прописано в наших рекомендациях.

12:55

Владимир Ивашкин: Юрий Александрович, я тоже читал вопросы этого любознательного студента. Я думаю, что очень важна тенденция изменения артериального давления в процессе наблюдения за больным и в процессе лечения. Не только исходный уровень, тенденция, куда это все идет.

Юрий Карпов: Да, безусловно, Владимир Трофимович. Это очень важное положение, потому что для нас в конечной цели оптимальный контроль является крайне важным. Здесь, конечно, надо добиваться оптимального результата, использовать все возможности медикаментозной терапии и то, о чем говорил Рафаэль Гегамович. Мы не должны забывать и немедикаментозное воздействие на артериальное давление.

Вопрос: Еще такой очень интересный момент задает студент. Возможно ли развитие атеросклероза при нормальном уровне холестерина?

— В целом, да. Как, впрочем, и обратное. При повышенном холестерине мы можем не обнаружить признаков атеросклероза. Все будет зависеть от того, какую методику мы используем для диагностики. Это вопрос, который, конечно, очень большой. Может быть, когда-то у нас будет отдельное заседание, которое мы этому посвятим.

Вопрос: Чем отличается пульсовое давление от центрального? Что хуже прогностически?

— Если данные по значению пульсового давления в плане прогноза есть, то центральное давление – это относительно новый показатель. Он пока еще (насколько мне известно) не использовался в качестве прогностического фактора. Хотя это очень интересно и могло бы расширить наши возможности уточнения прогноза у больного с артериальной гипертонией, который, кстати говоря, не такой простой, как нам иногда кажется.

14:40

Вопрос: С какой группы препаратов целесообразней начинать терапию у пожилых пациентов?

— Приоритеты отдаются двум классам лекарственных средств. Это диуретики и антагонисты кальция. Но в целом у нас нет какого-то запрета на применение других антигипертензивных препаратов. Мы можем использовать весь спектр антигипертензивных лекарственных средств.

Вопрос: Какое место занимают ингибиторы ренина в антигипертензивной терапии? Почему их нет в схеме комбинированной терапии?

— Прямые ингибиторы ренина (в первую очередь, это препарат Алискирен, который зарегистрирован и применяется для лечения артериальной гипертонии) занимают позицию дополнительных классов антигипертензивных препаратов.

Это связано с тем, что на сегодняшний день у нас нет данных, касающихся влияния Алискирена на отдаленные исходы артериальной гипертонии. У нас есть данные по контролю артериального давления, по влиянию на некоторые органные поражения, по комбинации Алискирена с различными препаратами. Но нет данных по отдаленным исходам.

В плане комбинированной терапии Алискирен, также как и другие препараты, относящиеся к классу блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы, наиболее выгодны в сочетании с диуретическими препаратами и антагонистами кальция. На сегодняшний день это интересное перспективное направление.

Вопрос: Расскажите, пожалуйста, подробнее об исследовании «Strong».

— Исследование «Strong» – это большое исследование, которое мы относим к исследованиям реальной клинической практики. Более тысячи пациентов, у которых не контролировалось артериальное давление либо на фоне одного, либо двух, либо нескольких классов антигипертензивных препаратов. Или нелеченные пациенты. Происходила отмена терапии, и пациенты переводились на комбинацию Периндоприла с Амлодипином.

В этом исследовании было показано, что такая комбинация имеет огромное преимущество в плане улучшения контроля артериального давления.

Вопрос: Какой термин правильный: антигипертензивная терапия (или препарат) или гипотензивная?

— Для нас, конечно, наиболее важный момент – это антигипертензивное лечение. Мы должны препятствовать повышению артериального давления. Пусть не удивляет вас, что больной артериальной гипертонией принимает препарат, снижающий артериальное давление тогда, когда артериальное давление у него нормальное. Важно, чтобы артериальное давление не повысилось.

Гипотензивная терапия применительна к ситуации, когда высокое давление и вам надо снижать это артериальное давление. Здесь вполне уместно. Но в целом лучше использовать терминологию «антигипертензивная терапия» и соответственно решать этот вопрос.

17:33

Вопрос: Очень важный вопрос. Не лучше ли комбинация Транделаприла и Верапамила?

— По-видимому, врачи сравнивают их с комбинацией Периндоприла и Амлодипина. Могу сказать, что не лучше, как минимум. Могу подкрепить это результатами исследований в сравнительном плане «Ascot». Там комбинация Амлодипина с присоединением Периндоприла оказалась существенно эффективнее со снижением смертности по сравнению с бета-блокатором и диуретиком.

Противовес данному исследованию – «INVEST». Там комбинация на основе Верапамила с присоединением Транделаприла многим пациентам оказалась такой же как терапия на основе Атенолола с присоединением диуретика.

Сравнение двух исследований нам позволяет говорить о том, что точно комбинация Транделаприла с Верапамилом не лучше. Если все-таки экстраполировать результаты, то она оказалась не более эффективной, чем бета-блокатор и диуретик.

Вопрос: Какие препараты оптимальны для купирования гипертонического криза?

— Если речь идет о пероральных препаратах, то на сегодняшний день наиболее широко мы используем препараты быстрого действия. Это один из ингибиторов АПФ — Каптоприл. Он не очень хорош для длительного лечения, потому что его надо принимать несколько раз в день. Но он действует быстро. Принятый под язык, он в течение получаса снижает повышенные цифры артериального давления.

Затем мы используем препараты нифедипиновой группы короткого действия, антагонисты кальция. Они тоже не пригодны для длительного лечения, но хороши для купирования гипертонического криза, не тяжело протекающего. Клофелин в целом для ситуации быстрого снижения артериального давления тоже может использоваться. Но он не очень хорош для длительного лечения, в связи с тем, что обладает некоторыми нежелательными эффектами.

19:47

Последний вопрос, уважаемые коллеги, который у меня находится.

Вопрос: Что нового принес кардиоконгресс в Париже?

— Конечно, в двух словах трудно, но я все-таки постараюсь высказать свое личное мнение по результатам Парижского конгресса европейских кардиологов. Это было грандиозное событие. Огромное количество участников.

Последние годы европейские конгрессы по количеству участников, по масштабу стали больше, чем американские, которые долгие годы были для нас своеобразным эталоном массовости события и интересности с точки зрения результатов.

Основным лозунгом этого конгресса был анализ противоречивых ситуаций в кардиологии. Огромное количество мероприятий было связано с высказыванием противоположной точки зрения на диагностику, на лечение, на использование разных методических подходов. Это, безусловно, было интересно. Особенно молодым кардиологам, потому что сделано очень много.

Важен анализ проведенных исследований, понимание ценностей того или иного метода диагностики и лечения. В этом году впервые, пожалуй, так активно обсуждались регистры. По-видимому, в ближайшие годы регистры будут основными источниками информации для оценки ситуации в кардиологии. Это связано, в первую очередь, с тем, что количество исследований в кардиологии значительно сократилось в последние годы.

Сейчас нам важны результаты о том, насколько мы эффективно применяем все то, что было наработано в последние годы.

21:28

Еще один принципиально важный вопрос, касающийся результатов конгресса. Он прозвучал в докладе профессора Салема Юсуфа, очень известного деятеля, который занимается клиническими исследованиями. Он представил данные одного из регистров, где анализировалась частота применения разных препаратов для снижения риска развития осложнений у больных в разных странах. С высокими доходами, со средними доходами и с низкими доходами.

Он высказал очень важную точку зрения о том, что на сегодняшний день для нас гораздо более важно применять все то, что уже сегодня наработано и создано для снижения риска развития осложнений. В том числе и дешевые лекарственные препараты, абсолютно доступные подавляющему количеству пациентов, чем, например, создание новых лекарственных средств, эффективность которых требует больших усилий в плане улучшения прогноза. Надо реализовать все то, что уже сегодня наработано.

С точки зрения непосредственно клинических исследований, которые были, на меня наибольшее впечатление произвели результаты исследования «Аристотель». Это лечение больных мерцательной аритмией с помощью антикоагулянтного пексобана.

Впервые было показано преимущество над варфаринной терапией не только в плане снижения риска развития осложнений, но и достоверное уменьшение смертности в группе больных, которые получали пексобан. Но самое-то, пожалуй, главное, высокая степень безопасности такой терапии. Риск кровотечений был достоверно меньше, чем в группе Варфарина. Это наиболее важные впечатления, результаты прошедшего европейского конгресса кардиологов.

Владимир Ивашкин: Спасибо, Юрий Александрович.

Теперь я очень коротко отвечу на свои вопросы.

Вопрос: Как долго можно принимать Тримедат (Тримебутин)? Имеются в виду пациенты с хронической абдоминальной болью.

— «Тримедат» («Тримебутин») – это агонист опиоидных рецепторов. Причем это агонист не центральных опиоидных рецепторов, следовательно, он не вызывает привыкания, не вызывает определенных изменений настроения и поведения. Главной мишенью этого препарата являются периферические опиоидные рецепторы. Желудочно-кишечный тракт характеризуется очень плотным распределением опиоидных рецепторов. Активация периферических опиоидных рецепторов лежит в основе механизма действия «Тримебутина» («Тримедата»).

Применять надо в зависимости от ответа пациента или ответа его болевых ощущений. Препарат постепенно развивает свое действие, проявляет свой обезболивающий эффект, поэтому назначать его нужно, как минимум, на месяц. Затем, если достигнут эффект, если получены хорошие результаты, то надо продолжать лечение. Можно продолжать лечение бесконечно долго или длительными курсами.

24:52

Вопрос: Нужно ли рекомендовать пациентам с хронической болью в животе проконсультироваться с психотерапевтом?

— Обязательно. Это обязательное условие для того, чтобы понять сущность жалоб пациента. Но что должно стоять на первом месте: лечащий врач или психотерапевт. На первом месте, конечно, должен стоять лечащий врач. Он, прежде всего, должен оценить клиническую симптоматику, нет ли симптомов так называемой тревоги у пациента.

Какие симптомы тревоги. Это лихорадка (в диапазоне 37,5 – 38,5 °С). Это снижение массы тела. Особенно, если речь идет о прогрессирующем снижении массы тела. Это появление крови в стуле (скрытое или явное). Такая симптоматика свидетельствует о том, что к пациенту необходимо привлечь очень пристальное внимание.

После этого необходимо выполнить рутинные по существу на настоящий момент исследования. Сделать эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сделать эндоскопию толстой кишки, по возможности дистальных отделов тонкой кишки. Сделать ультразвуковое исследование. Посмотреть общеклинический и общебиохимический анализ крови.

В подавляющем большинстве случаев этого достаточно для того, чтобы составить представление о возможной (если такая существует) органической патологии и назначить лечение. Обычно абдоминальная боль при выявлении конкретной причины стихает в течение недели после того, как мы назначаем лечение. Если в процессе такого обследования и в процессе назначенного лечения улучшения не наступает, тогда консультация с психотерапевтом может послужить хорошую службу.

26:56

На что обязательно нужно обратить внимание у пациентов с хронической болью в животе. Клиническая симптоматика – во-первых. Во-вторых, очень тщательное обследование органов брюшной полости. Обязательная поверхностная и глубокая пальпация. Не забывайте, что живот нужно слушать, аускультировать. Нередко симптоматика выявляется в процессе аускультации. Парез кишечника. Молчаливый живот.

Обязательно необходимо исследовать возможность выявления болевого симптома с помощью изменения позвоночника. Чаще всего это спондилит.

Наконец, состояние психического статуса – очень важный фактор.

Вот интересный вопрос.

Вопрос: Оказывает ли уровень образования на восприятие боли?

— Я думаю, прямой корреляции нет. Часто высокообразованные люди, если узнают о наличии диагноза (ему говорят: «У вас язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки»), успокаиваются. У них может болеть годами. Они к вам больше не придут. Они получили ответ на свой вопрос. Они знают, что язва двенадцатиперстной кишки в подавляющем большинстве случаев не приносит каких-либо серьезных осложнений.

Малообразованный человек в силу непонимания происходящего с ним может долго терпеть. Более того, он начинает лечиться народными средствами. Какие народные средства, в первую очередь. Это алкоголь. Водка. После этого обращение к знакомым и так далее за возможной рекомендацией. Иногда мы видим таких малообразованных пациентов, приходящих в клинику с крайне запущенной ситуацией.

Сказать, что образование и отношение к боли имеет прямую корреляцию, наверное, нельзя. Но все-таки, конечно, образованный человек – это человек, который в состоянии критически к себе отнестись и критически отнестись к тому, что ему рекомендует врач. Образованный человек с большей ответственностью и с безусловным более выраженным постоянством будет выполнять рекомендации врача и осуществлять самоанализ.

Принцип простой. Принцип применим ко всем случаям в медицинской практике. Этот принцип высказал в свое время Бернард Шоу. Он сказал, что джентльмены, которые носят цилиндры и курят сигары, живут дольше, чем джентльмены, которые носят кепки и курят сигареты. Это социальная градация. Это социальная стратификация, в которой определяющую роль играет уровень образования. Конечно, имеет большое значение.

Спасибо, коллеги, вам всем за очень интересные сообщения, за дискуссию. Я заметил одну закономерность. Мы с Оксаной Михайловной, наверное, сформулируем закон. Известных и опытных профессоров не просто пригласить и вытащить в эту студию. Но когда они видят ответ аудитории, внимание, которое им оказывает аудитория, они загораются и обещают, что придут в следующий раз на следующую сессию.

Так что готовьте новые лекции. Я думаю, аудитория с удовольствием также будет ожидать, как и мы с Оксаной Михайловной.