Эффективность применения цитратной смеси «Блемарен» при мочекислом нефролитиазе

Фармакологические свойства препарата Блемарен

Средство, применяемое для растворения мочевых конкрементов. В результате установления оптимального значения рН мочи при приеме препарата создаются благоприятные условия для прекращения роста и растворения мочекислых и смешанных конкрементов. Снижает секрецию ионов кальция путем стимулирования экскреции эндогенного цитрата, устраняя условия для образования конкрементов, содержащих кальций и составляющих большую часть всех конкрементов при мочекаменной болезни. В результате метаболизма цитрата (соли сильной щелочи и слабой кислоты) происходит ощелачивание (нейтрализация) мочи. При этом остаток цитрата окисляется с образованием СО2 или бикарбоната. Избыток щелочи, который образуется в результате гидролиза цитратов, выводится почками и вызывает повышение рН мочи. При пероральном приеме щелочных цитратов (цитратного комплекса Блемарен) можно достичь дозозависимой нейтрализации или ощелачивания мочи. Вследствие этого повышается степень диссоциации, а вместе с тем — растворения мочевой кислоты или цистина. Литолиз мочекислых камней подтверждается рентгенологически. Концентрация бикарбоната в сыворотке крови является регулирующим фактором секреции цитрата клетками почечных канальцев. При избытке щелочей и при повышении внутриклеточного рН в клетках почечных канальцев происходит замедление канальцевого метаболизма цитратов, снижение обратной резорбции и повышение выделения цитрата. Изменения почечного транспорта кальция в результате ощелачивания приводит к существенному снижению выделения кальция с мочой. Ощелачивание мочи, усиление выделения цитрата и снижение выделения кальция вызывают уменьшение количества оксалата кальция в моче, поскольку цитрат в слабой щелочной среде образует химическое соединение с кальцием. Кроме этого, цитрат-ион следует рассматривать как важнейший физиологический ингибитор кристаллизации оксалата кальция (а также фосфата кальция) и агрегации этих кристаллов. Относительно растворимости цитостатических средств, которые выделяются почками, существуют аналогичные закономерности. Можно предположить наличие корреляции между агрессивностью метаболитов (например таких цитостатических средств, как циклофосфамид) и концентрацией ионов водорода в моче, а также рН-зависимую растворимость цитостатического средства или его метаболитов в моче (например метотрексата). При приеме калия-натрия-гидроцитрата как адъювантного средства в рамках цитостатической терапии рН мочи должен составлять как минимум 7,0, чтобы в достаточной мере снизить уро- или нефротоксические реакции, которые обусловлены химиотерапией. При поздней порфирии кожи существует дефицит уропорфириноген-декарбоксилазы, которая способствует превращению уропорфириногена в копропорфириноген. Путем метаболической алкализации необходимо предотвращать обратную диффузию копропорфирина в почечных канальцах, для повышения клиренса копропорфирина. Вследствие повышения экскреции копропорфирина возникает усиление синтеза копропорфириногена из уропорфириногена, а наряду с этим — снижение уровня уропорфирина. Биодоступность компонентов препарата приближается к 100%. Цитрат метаболизируется почти полностью, только 1,5–2% выводятся с мочой в неизмененном виде. При приеме 4 шипучих таблеток препарата Блемарен в организм поступает 38 ммоль цитрата, что соответствует 2% от количества цитрата, который ежедневно метаболизируется в организме. После однодневного приема препарата Блемарен введенное количество натрия и калия выводится из организма почками на протяжении 24–48 ч. При продолжительном применении препарата суточное выведение калия и натрия соответствует суточному потреблению. При применении препарата не отмечается изменений газового состава или электролитного баланса крови.

Распространенность нефролитиаза в развитых странах составляет до 5%. Большинство мочевых камней состоит из оксалата кальция (60%), фосфата кальция (20%), мочевой кислоты (10%), цистина (3%), трипельфосфата (7%). Существует несколько причин образования камней. Это низкий диурез, повышение экскреции кальция с мочой – гиперкальциурия. Гиперурикозурию, повышенный уровень мочевой кислоты сыворотки крови, обнаруживают примерно у 10% больных с камнями из оксалата кальция. Причинами гиперурикозурии может быть подагра, употребление продуктов, богатых пуринами, гемобластозы, злоупотребление алкоголем, прием урикозурических средств. При гиперурикозурии образуются кристаллы или коллоидные частицы мочевой кислоты, способствующие образованию кальциевых камней.

Низкий рН мочи – причина образования уратных камней. В кислой среде мочевая кислота находится в недиссоциированной форме и легко кристаллизуется, образует уратные или смешанные камни или способствует образованию кальциевых камней. При почечном дистальном канальцевом ацидозе, вторичной оксалурии, гипокалиемии, тяжелой физической нагрузке, повышенном потреблении животного белка и избытке натрия наблюдается гипоцитратурия. Цитрат образует с кальцием растворимые комплексы, уменьшая насыщение мочи солями кальция. Снижение экскреции цитрата с мочой – еще одна причина образования камней в мочевой системе. Гипоцитратурия является единственным нарушением для 10% больных мочекаменной болезнью, а для 50% больных она сочетается с другими причинами образования камней. При обследовании больных нефролитиазом уточняют рН мочи и ее динамику. При рН более 7,2 образуются трипельфосфатные камни, а при рН менее 5,5 – уратные камни. Показана обратная связь между потреблением большого количества жидкости и образованием камней в почках. Общей рекомендацией пациентам, у которых образуются мочевые камни, может быть поддержание высокого объема диуреза (не менее 2 литров) путем приема значительных объемов жидкостей.

Адекватное обучение пациентов в отношении приема жидкостей и диеты оказывается более значимым, поскольку исход лечения будет в значительной мере определяться соблюдением пациентом режима лечения. Идеальный лекарственный препарат должен предотвращать образование кальциевых камней, не вызывать побочных эффектов и допускать несложные схемы приема. Особенно эти аспекты важны для достижения достаточно хорошей степени соблюдения режима лечения. Низкая экскреция цитрата – одно из хорошо изученных и часто встречающихся нарушений при кальциевом типе камнеобразования. Цитрат играет важную роль с учетом возможности образования его комплексов с кальцием. Более того, цитрат подавляет рост и агрегацию этих кристаллов. Назначение щелочной соли приводит к повышению рН и повышению экскреции цитрата. Прием препаратов, создающих условия для растворения конкрементов, может быть эффективной терапией первой линии лечения [11]. Этот метод лечения применяется в дополнение к дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ), чрескожной литотрипсии, уретролитотрипсии или открытому оперативному вмешательству для облегчения выведения небольших резидуальных фрагментов.

Клиническая эффективность дистанционной литотрипсии связана с физико-химическими характеристиками камня [12, 14, 17, 18]. Одним из значимых прогностических факторов служит структурная плотность камня, определяемая спиральной рентгеновской компьютерной томографией (КТ-плотность) [8, 13].

Исследования, проведенные в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с целью выявления зависимости кратности ДЛТ от структурной плотности, показали, что при структурной плотности более 800–1000 по шкале Нounsfield (HU) повышается частота (2–3) повторных сеансов ДЛТ и возникает необходимость использовать высокоэнергетические режимы дезинтеграции [13]. Ввиду этого предоперационная медикаментозная подготовка к ДЛТ означает необходимость использования препаратов, изменяющих структуру, плотность и размеры (объем) камня [13]. Достижение данного клинического результата возможно при проведении цитратной терапии: калий-натрий цитратными препаратами (Блемарен), цитратом калия и калий-магниевым цитратом.

Особенно возрастает значение цитратной терапии после ДЛТ камней чашечек, в частности, у больных с рецидивными и резидуальными камнями нижней чашечки. По данным рандомизированного исследования (110 пациентов), проведенного больным с полным отхождением конкрементов после ДЛТ и лечением цитратом калия, через 12 месяцев отсутствовали рецидивные камни, а в контрольной группе последние встречались в 28,1% случаев [9]. Похожие результаты наблюдались в группе больных с резидуальными камнями. При лечении цитратом калия период ремиссии был значительно выше по сравнению с группой, в которой больные не получали лечения (44,5 и 12,5% соответственно). Как считают авторы, терапия цитратом калия важна в профилактическом лечении кальций-оксалатного уролитиаза после ДЛТ камней нижней чашечки.

Комбинированное применение ДЛТ и хемолиз – самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными конкрементами, которым не показана чрескожная нефролитотрипсия. Дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что повышает эффективность хемолиза. Прием препаратов, предназначенных для хемолиза, эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты.

Высокую эффективность цитратной терапии в профилактике рецидивного кальций-оксалатного камнеобразования отмечает ряд авторов [1, 2, 10, 15, 16]. Проведение цитратной терапии после ДЛТ способствует уменьшению частоты рецидивного и резидуального кальций-оксалатного камнеобразования в 2 раза [3]. Эффективность профилактической цитратной терапии (калий-магниевый цитрат) при кальций-оксалатных камнях составляет 85% [5]. Наиболее эффективна профилактика цитратными препаратами при камнях из мочевой кислоты (100%), оксалата кальция (86,7%) [16], а также при комбинированных камнях из оксалата кальция и фосфата (96,7%). Авторы подчеркивают актуальность профилактики кальций-оксалатного камнеобразования с использованием цитрата при гиперкальциурии с гиперурикозурией, при наличии в составе камня дигидрата оксалата кальция (ведделлит) и риска рецидивного камнеобразования в единственной почке.

Принципиальное преимущество препарата Блемарен («Esparma GmbH», Германия) перед другими цитратными препаратами заключается в преобладании в нем лимонной кислоты над ее солью, значительную же часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Ограниченное количество калия в препарате позволяет расширять показания к его применению в случаях, где содержание калия в организме имеет клиническое значение [19, 20]. Пероральный прием Блемарена обеспечивает дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, не изменяя кислотно-основного баланса крови; суточная доза калий-натрий цитрата в 66–110 ммоль не оказывает влияния на уровень калия, натрия, кислорода, углекислоты и гидрогенкарбоната в крови. Цитрат связывает ионы кальция на всем своем пути – от желудочно-кишечного тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее активен в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Кроме того, стабилизируя растворы, цитрат препятствует процессам кристаллизации в моче. Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и в первую очередь оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов, тем самым повышая ингибирующую активность мочи [1, 2, 4, 6, 7, 15]. Доза Блемарена устанавливается индивидуально в зависимости от достигнутой кислотности мочи, которая должна поддерживаться на оптимальном для каждого вида камней уровне. Контроль рН мочи проводится с помощью индикаторной бумаги перед каждым приемом препарата. При уратных, кальций-оксалатных или смешанных уратно-оксалатных камнях рН в течение суток следует поддерживать в пределах 6,2–6,8. Средние суточные дозы колеблются в пределах 6–18 г, равномерно распределенные в течение дня на 2–3 приема.

В основе лечения лежит ощелачивание мочи с помощью приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. Разрушение кальций-оксалатных камней с помощью калий-натрий цитрата основано на связывании иона кальция цитрат ионом и переходом в растворимое соединение. На основании полученных данных считаем, что действие Блемарена in vitro приводит к уменьшению твердости кальций-оксалатных камней (от 1400 до 900 Нu), возможно, за счет увеличения их «пористости».

При динамическом контроле литолитической цитратной терапии Блемареном in vivo методом спиральной рентгеновской компьютерной томографии с денситометрией в течение 3–6 недель мы также отметили уменьшение характеристик смешанных камней (размер, объем, структурность, плотность). Изменения характеристик камня на фоне цитратной терапии представлены на обзорных рентгенограммах и денситометрических гистограммах (рис. 1). В данном клиническом наблюдении проведение цитратной терапии позволило снизить среднюю структурную плотность камня почки на 254 HU, что позволило фрагментировать камень за один сеанс ДЛТ.

Нами проанализированы результаты клинического применения препарата Блемарен в виде водорастворимой шипучей таблетки 30 пациентами в возрасте от 33 до 62 лет в 2000–2001 гг. Распределение плотности конкремента по данным компьютерной томографии представлено на рис. 2.

У 13 (43,3%) пациентов плотность конкремента до лечения составила от 700 до 1000 HU, а у 17 (56,7%) плотность составила от 1001 до 1500 HU. Динамика плотности конкремента по данным компьютерной томографии представлена на рис. 3. После применения Блемарена у 26 (86,7%) отмечено уменьшение плотности конкремента, а у 4 (13,3%) – увеличение. Изменение размера конкремента в зависимости от изменения плотности представлено на рис. 4. Отмечено значимое преобладание числа пациентов с уменьшением размеров конкремента на фоне снижения его плотности (р=0,176). Таким образом, проведение литолитической цитратной терапии позволило уменьшить среднюю плотность у 26 (86,7%).

Однако у 4 (13,3%) пациентов средняя плотность увеличилась. При этом у 2 (6,67%) пациентов было отмечено увеличение плотности конкремента вместе с увеличением размера. Проведенный анализ показал, что причины отрицательного результата (увеличение объема и плотности камня) цитратной терапии 4 (13,3%) пациентов заключаются в следующем:

• Использование препарата при преобладающем в составе камня фаз (более 50%) с плотностью более 800 НU.
• Невозможность стабилизации рН мочи в пределах 6,2–6,8.

Таким образом, проведение цитратной терапии препаратом Блемарен перед дистанционной литотрипсией позволяет:

• уменьшать структурную плотность камня;
• изменять макро- и микроструктуру камня;
• за счет стабилизации рН-мочи изменять кристализационные процессы.

Клиническая оценка результатов цитратной терапии позволила нам детализировать показания к назначению цитратных препаратов перед дистанционной литотрипсией:

• смешанные камни (рентген-неоднородные, рН<6);
• средняя плотность по данным компьютерной томографии более 800–1000 НU;
• объем структур (вокселей) камня с плотностью до 800 НU более 45–50%.

Обязательным условием цитратной терапии при подготовке к ДЛТ должна быть комплексная противовоспалительная и антибактериальная терапия, т.к. возможен эффект «бактериальной гипоцитратурии» ввиду способности бактерий метаболизировать цитрат мочи [1, 2]. Повторные сеансы ДЛТ были выполнены 4 (13,3%) пациентам при средней плотности камней более 1100 Нu ввиду частичной дезинтеграции камня или формирования протяженной «каменной дорожки».

Таким образом, проведение цитратной терапии препаратом Блемарен при смешанных (рентген-неоднородных) камнях перед ДЛТ повышает эффективность дистанционной нефролитотрипсии и снижает кратность повторных сеансов. Длительность цитратной терапии с целью подготовки к ДЛТ должна составлять не менее трех недель. При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень рН до 7,0–7,2. При обструкции мочевых путей конкрементом из мочевой кислоты назначается пероральный хемолиз в сочетании с дренированием мочевых путей. Дозировка препарата определяется уровнем рН мочи. С целью профилактики оптимальный уровень рН составляет 6,2–6,8. При проведении хемолиза – 7,0–7,2.

Показания к применению препарата Блемарен

Литолиз уратных конкрементов в мочевых путях и профилактика их первичного и повторного образования; литолиз смешанных уратно-оксалатных конкрементов; профилактика кальций-оксалатных конкрементов (предотвращение повторного образования камней и роста остаточных фрагментов); ощелачивание мочи при проведении цитостатической терапии во время применения урикозурических препаратов, при лечении пациентов с цистиновыми конкрементами, а также при почечном канальцевом ацидозе с фосфатным литиазом; как вспомогательное средство при лечении гиперурикемии ингибиторами ксантиноксидазы (например при подагре); как адъювант в составе комбинированной симптоматической терапии поздней порфирии кожи.

Блемарен

Теперь вы не знаете, как жить дальше с этим диагнозом, что можно есть, сколько пить, и как вообще вести себя, чтобы камень не доставлял проблем… Мы вам поможем и расскажем о диете, образе жизни и о некоторых способах лечения мочекаменной болезни.

Сегодня доказано, что есть камни, которые могут быть полностью растворены или остановлены в росте независимо от размера и расположения в мочевыделительной системе. Современные лекарства, такие как цитратные смеси, при правильном применении позволяют избежать травматичных операций по удалению камня из почек. При таком лечении осуществляется химическое воздействие на камни в почках за счет изменения рН мочи с целью их растворения и блокируется сам процесс образования камней, так как при новом измененном рН мочи соли щавелевой и мочевой кислоты в осадок не выпадают.

«Золотым стандартом» лечения мочекаменной болезни признан Блемарен. Пероральный приём Блемарена обеспечивает дозозависимое изменение рН мочи от кислого, при котором соли мочевой и щавелевой кислот выпадают в осадок, до нейтрального или щелочного, когда соли в осадок не выпадают, при этом кислотно-основной баланса крови не изменяется. Доза Блемарена подбирается индивидуально в зависимости от исходных показателей кислотности мочи. Для растворения камней, предотвращения их роста или профилактики повторного камнеобразования рН мочи должна длительно и постоянно поддерживаться на оптимальном для каждого вида камней уровне. Контроль рН мочи производится перед каждым приемом препарата 3 раза в день при помощи индикаторной бумаги, которая входит в комплект с упаковкой. Блемарен может полностью растворить уратные (мочекислые) камни назависимо от их размера, приостановить рост оксалатных (кальций-оксалатных) камней и смешанных мочекисло-оксалатных камней (при содержании оксалатов менее 25%). Так же Блемарен применяетя при лечении цистиновых камней.

Длительность терапии, направленной на растворение камней, индивидуальна и колеблется от 4 недель до 6 месяцев. Профилактика повторного образования камней, удаленных при помощи операции или литотрипсии или цитратного литолиза, проводится по индивидуальному графику. Необходимо также соблюдение диеты, рекомендованной при соответствующих нарушениях обмена и обнаруженных во время обследования камня.

Современная медикаментозная литолитическая терапия существенно расширяет возможности для комплексного лечения и профилактики повторного образования некоторых видов камней в мочевыводящих путях.

Применение препарата Блемарен

Средняя суточная доза определяется индивидуально и может составлять 6–18 г действующего вещества (2–6 шипучих таблеток в сутки). Таблетки шипучие принимают после растворения в воде или фруктовом соке. Суточная доза распределяется на 3 равные части, которые принимают в течение дня (например в 8.00, 14.00, 21.00). Контроль за эффективностью препарата осуществляют путем определения рН свежей мочи 3 раза в сутки перед очередным приемом препарата. Для этого используют стандартные индикаторные полоски, вложенные в каждую упаковку. Индикаторную зону тестовой полоски нужно ненадолго погрузить в мочу, после чего вынуть и через 2 мин сравнить полученный цвет тестовой полоски со шкалой цветов, нанесенной на комплект индикаторных полосок, а определенные значения рН записать в контрольный календарь. Доза препарата считается верно подобранной, если значения рН, определенные 3 раза в сутки, находятся в рекомендованных для каждой патологии пределах. Для растворения уратных конкрементов рН мочи должен находиться в границах 6,2–6,8. Если суточный профиль значений рН ниже 6,2, дозу следует повысить, а если он выше уровня 6,8 — снизить. Для растворения уратно-оксалатных камней и профилактики повторного образования кальций-оксалатных камней рН мочи необходимо поддерживать определенное время на уровне от 6,8 до 7,4. Блемарен применяется перед проведением дистанционной нефролитотрипсии при смешанных (рентгеннеоднородных) камнях для усиления ее эффективности, уменьшения структурной плотности камня и снижения частоты повторных сеансов. Продолжительность терапии с целью подготовки к дистанционной литотрипсии должна составлять не меньше 3 нед. Для ощелачивания мочи у пациентов с цистиновыми конкрементами рН мочи должен быть в диапазоне от 7,5 до 8,5. Это требует применения препарата в более высокой дозе. При проведении цитостатической терапии рН мочи должен быть не ниже 7,0, а при лечении поздней порфирии кожи — 7,2–7,5. При урикозурической терапии, как и при литолизе уратных конкрементов, рН должен составлять 6,2–6,8. Значения рН, которые можно определить с помощью стандартных индикаторных полосок, находятся в диапазоне 5,4–7,4. При необходимости контроля рН мочи у больных с цистиновыми конкрементами или при поздней порфирии кожи применяют специальные индикаторные полоски для определения рН в диапазоне 7,2–9,7 (выписываются врачом дополнительно). Для литолиза конкрементов (в зависимости от их размера и состава) продолжительность курса лечения обычно составляет от 4 нед до 6 мес. Для профилактики рецидивов нефролитиаза препарат назначают курсами, продолжительность и количество которых устанавливают индивидуально для каждого больного.

Эффективность применения цитратной смеси «Блемарен» при мочекислом нефролитиазе

И.А. Абоян, В.А. Скнар, С.В. Павлов Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинико-диагностический , Ростов-на-Дону», Россия

Мочекаменная болезнь (МКБ) имеет высокую медико-социальную значимость, что обусловлено достаточно высокой заболеваемостью, достигающей 10% в мире, ее ежегодным ростом во многих странах и поражением наиболее трудоспособной части населения [1].

В Российской Федерации в 2012 году заболеваемость МКБ составила 550,5 человек на 100 тыс. населения, а ее прирост за период с 2002 по 2012 год превысил 25% [2]. Распространенность мочекислых камней во всем мире варьирует от 5 до 40% и меняется географически, так в Северной Америке она колеблется от 5 до 10%, а в Израиле составляет 40% [3-5].

В структуре заболеваемости МКБ отмечается увеличение частоты мочекислого нефролитиаза до 20-30%, что может быть обусловлено ростом продолжительности жизни людей, гиподинамией, ведущей к нарушению пуринового обмена, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя.

Соотношение мочекислых конкрементов по результатам исследования состава уролитов за последние годы составило 11,9-30,5% [7-10].

Многочисленные исследования говорят о высокой эффективности литолиза мочекислых конкрементов при помощи цитратных смесей (Блемарен и другие) [11-17].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, методом выбора неинвазивного хирургического лечения конкрементов до 2 см может служить дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) [11,18].

Большинство авторов указывает на то, что эффективность данной процедуры зависит от величины и плотности конкремента [6,14,17,19] наряду с отдельными негативными оценками такой корреляции [21].

В последние годы все большее внимание уделяется влиянию цитратных препаратов на плотность конкрементов и результаты последующего курса дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В большинстве работ отмечено повышение эффективности и сокращение сроков проведения курса ДЛТ в результате применения цитратов [14,16,19, 21].

Цель исследования заключается в изучении эффективности литолиза и динамики плотности мочекислых и смешанных конкрементов при проведении терапии с применением цитратных смесей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведено исследование группы, состоящей из 30 пациентов (14 женщин и 16 мужчин в возрасте 27-64 лет) с мочекислым нефролитиазом. Размеры конкрементов колебались от 8 мм до 22 мм, отсутствовали признаки обструктивной уропатии. Выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек на аппаратах Siemens Somatom Difinition AS 64 и AS 40 всем пациентам до начала терапии, через 3 месяца и после окончания 6-месячного курса лечения (при наличии конкремента через 3 месяца по данным МСКТ).

Диагноз мочекислого (уратного) нефролитиаза устанавливался при наличии у пациента низкой плотности камня (138-600 НU) при МСКТ почек; рентгеннегативных конкрементов на обзорной урографии или при выполнении топографического снимка перед проведением МСКТ почек, результатам рентгенофазового анализа (РФА) мочевых камней, которые отошли ранее или были получены в результате литотрипсии, литоэкстракции или оперативного лечения до настоящего курса лечения, наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии. Все больные получали цитратную смесь Блемарен 3 раза в день, в индивидуальной рН-зависимой дозе от 0,5 таблетки до 1,5 – 2 таблеток 3 раза в день в течение курса литолиза (3-6 мес.).

При наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии в течение курса литолиза назначался также аллопуринол 100 – 200 мг в день, как правило, в один прием. Некоторым больным рекомендовался двукратный прием аллопуринола при наличии жалоб на дискомфорт в области желудка при однократном приеме препарата. При этом суточная доза аллопуринола зависела от степени гиперурикемии и/или гиперурикурии и была минимально необходимой для нормализации уровня мочевой кислоты в крови и/или моче.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Полное растворение конкрементов наступило у 22 пациентов (73,3%). В 6 случаях (20%) наступило уменьшение размеров конкремента (табл. 1). Из них у трех больных камни уменьшились в размерах и отошли естественным путем. Трем оставшимся пациентам с уменьшением размера камня выполнена ДЛТ конкрементов. Нами отмечена большая эффективность растворения конкремента при размерах последнего менее 1 см.

Таблица 1. Результаты литолиза мочекислых конкрементов с применением Блемарена

Что касается двух случаев отсутствия эффекта от проводимого курса литолиза, то в одном случае успешно проведена ДЛТ. Плотность данного конкремента после курса литолиза незначительно снизилась (на 6 ед. НU). Анализ фрагментов камня показал сочетание дигидрата мочевой кислоты и апатита в соотношении 70% и 30%. Второму пациенту выполнена лазерная нефролитотрипсия. РФА этого конкремента выявил наличие урицита и нерастворимого урата натрия в соотношении 60%:40%. Плотность камня в данном случае также снизилась незначительно – на 3 ед. НU.

В исследуемой группе нами была изучена взаимосвязь между эффективностью лечения, плотностью конкремента до и после лечения и степенью снижения плотности камня в зависимости от состава конкрементов по данным рентгенофазового анализа. Плотность и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 3 месяца, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Исходные плотность и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 3 мес.

Исходный состав конкрементов и степень снижения плотности конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 6 месяцев, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Состав конкрементов и степень снижения плотности конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 6 мес.

Плотность, степень ее снижения и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено частичное растворение конкрементов, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Плотность, степень снижения плотности и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено частичное растворение конкрементов

Плотность, степень ее снижения и состав конкрементов пациентов, у которых не отмечено растворения конкрементов, представлены в таблице 5. Для данных пациентов характерна относительно высокая плотность конкрементов и низкая степень снижения плотности конкрементов.

Таблица 5. Плотность, степень снижения плотности и состав конкрементов пациентов, у которых не отмечено растворение конкрементов

Как видно из таблиц 2-5, наилучшие результаты отмечены при литолизе монофазных мочекислых конкрементов. С возрастанием плотности конкрементов снижается доля пациентов с успешным литолизом и удлиняются сроки процесса растворения.

В таблице 6 представлена динамика плотности конкрементов в процессе литолиза у пациентов, получавших цитратную смесь Блемарен в течение 6 месяцев (полное растворение, частичное растворение и отсутствие растворения).

Таблица 6. Динамика плотности конкрементов в процессе литолиза у пациентов, получавших цитратный препарат Блемарен в течение 6 месяцев (полное растворение, частичное растворение и отсутствие растворения)

Как видно из таблицы, в процессе лечения плотность конкрементов существенно снижалась, в среднем на 89 ед. НU (31,6%).

При проведении исследования нами отмечено снижение уровня плотности конкрементов при проведении терапии цитратным препаратом Блемарен у всех пациентов, при этом плотность камней по данным МСКТ у всех пациентов с успешным литолизом составляла менее 500 НU.

На рисунке 1 представлена зависимость между средней плотностью конкрементов и результатами литолиза (степень и сроки растворения конкрементов).

Рис. 1. Зависимость между средней плотностью конкрементов и результатами литолиза

Наше исследование также выявило прямо пропорциональную зависимость между средней степенью снижения плотности конкрементов в процессе лечения и результатами литолиза, то есть степенью и сроками растворения конкрементов (рис. 2).

Рис. 2. Средняя степень снижения плотности к онкрементов в процессе литолиза

ВЫВОДЫ

Литолиз мочекислых конкрементов с применением цитратной смеси (Блемарен) является высокоэффективным нетравматичным методом лечения пациентов.

В процессе лечения отмечено существенное снижение плотности мочекислых и смешанных конкрементов

Отмеченное снижение плотности оказалось более выраженным при проведении литолиза монофазных (однокомпонентных) мочекислых конкрементов.

Кроме того, нами отмечено, что данный вид лечения оказался высокоэффективным при плотности камня по данным МСКТ менее Р 500 НU.

ЛИТЕРАТУРА

1. Yasui T, Ando R, Okada A. Et al. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. Hinyokika Kiyo. 2012. Vol. 58, (12):697-701.
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012гг.) по данным официальной статистики. // Экспериментальная и клиническая урология. 2014; (2):2-12
3. Gutman A B, Yu TF. Uric acid nephrolithiasis. Am J Med 1968; 45: 756.
4. Hesse A, Schneider HJ, Berg W, Hienzsch E. Uric acid dihydrate as urinary calculus component. Invest Urol 1975; 12: 405.
5. Scholz D, Schwille PO, Ulbrich D. et al. Composition of renal stones and their frequency in a stone clinic: relationship to parameters of mineral metabolism in serum and urine. Urol Res 1979; 7: 161.
6. Grenabo L, Hedelin H, Pettersson S. The severity of infection stones compared to other stones in the upper urinary tract. Scand J Urol Nephrol 1985; 19: 285.
7. Константинова О.В., Шадеркина В.А. Эпидемиологическая оценка мочекаменной болезни в амбулаторной урологической практике. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;(1): 11-14
8. Скнар В.А., Абоян И.А., Шукаев И.Л., Павлов С.В., Золотухин Д.А. Исследование состава 2200 мочевых конкрементов с использованием усовершенствованного рентгенофазового анализа: наш опыт. Материалы 1-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ «Актуальные вопросы урологии», С-Пб. 2015.с. 111
9. SpivacowFR, Del Valle EE, Lores E. et al. Kidney stones:Composition, frequency and relation to metabolic diagnosis., Medicina 2016;76(6):343-346
10. D’Alessandro M., Gennaro G., Tralongo P.et al. Fourier Transform Infrared Analysis of Urinary Calculi and Metabolic Studiesin a Group of Sicilian Children, Iranian J Kid Dis. 2017;(3)209-216
11. Пытель Ю. А. Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз, Москва, Медицина, 1995. 90 с.
12. С. Х. Аль-Шукри, М. Н. Слесаревская, И. В. Кузьмин. Литолитическая терапия уратного нефролитиаза, Урология. 2016;(2): 23-27
13. Слесаревская М. Н., И. В. Кузьмин, Аль-Шукри С. Х. Литолитическая терапия мочекаменной болезни. Урологические ведомости 2015;(1):112-11319.
14. Руденко В. И., Рапопорт Л. М.,Кузьмичева Г. М.Современные аспектыцитратного литолиза. Эффективная фармакотерапия, 2017; 24,С. 10-12.
15. Аляев Ю. Г., Кузьмичева Г. М., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью. Врачебное сословие, 2004;4. С.. 20-24.
16. Чистик Т. Цитратная терапия в амбулаторной практике мочекаменной болезни: фокус на Блемарен® . Почки 2015; 4 (14): 71-74.
17. Глыбочко П. В, Блюмберг Б. И., Основин О. В., Солдатенко М. В., Россоловский А. Н., Максимова А. В, Влияние плотности и размера конкремента на эффективность дистанционной литотрипсии на аппаратах Дорнье компакт Дельта и Сонолит. Саратовский научно-медицинский журнал, 2011;7,(S2):208.
18. Neisius A, et al. Shock wave lithotripsy: the new phoenix? World J Urol 2015 Feb; 33 (2): 213-221.
19. Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М.. Руденко В. И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. Урология и нефрология 2002;(4):20-23
20. Чехонацкая М. Л., Россоловский А. Н., Бобылев Д. А. Взаимосвязь показателей плотности и размеров конкрементов у больных нефролитиазом с эффективностью лечения методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии, Саратовский научно-медицинский журнал, 2017;13(1):77-81
21. Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. — Урология 2002;(4):20-23

Статья опубликована в журнале»Экспериментальная и клиническая урология» №2 2021, стр. 44-49

Тематики и теги

Мочекаменная болезнь

Журнал

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №2, 2018

Комментарии

Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться

Особые указания по применению препарата Блемарен

При растворении уратных камней не следует допускать длительного чрезмерного ощелачивания мочи (рН 7,8), учитывая возможное появление осадка фосфатных солей на поверхности конкремента, который может препятствовать его дальнейшему растворению. Препарат можно применять при компенсированной почечной недостаточности, которая не сопровождается задержкой калия в организме. Перед применением необходимо определить уровень электролитов в сыворотке крови и проверить функцию почек. При подозрении на почечно-канальцевый ацидоз необходимо провести исследование КОР. Пациентам с сердечной недостаточностью следует учитывать, что 1 шипучая таблетка или мерная ложка препарата содержит 380 мг или 9,7 ммоль калия, который может влиять на действие сердечных гликозидов (повышение внеклеточной концентрации калия снижает эффективность гликозидов, а снижение — усиливает аритмогенное действие). Пациентам с нарушением обмена мочевой кислоты прием препарата рекомендуется сочетать с назначением аллопуринола. Лицам, которые придерживаются диеты с ограничением натрия, необходимо учитывать, что 1 шипучая таблетка препарата Блемарен содержит 220 мг или 9,7 ммоль натрия. Во время терапии препаратом Блемарен рекомендуется соблюдать низкобелковую диету, ограничивая употребление пищевых продуктов, богатых пуринами (мясо, колбасные изделия, субпродукты, сардины). Каждый день необходимо выпивать 2–3 л жидкости в виде чая, фруктового сока или щелочной минеральной воды для того, чтобы путем образования достаточного количества мочи снизить риск образования камней. Препарат не содержит углеводов и его можно применять для лечения больных сахарным диабетом. Изменение цвета неиспользованных индикаторных полосок не влияет на результаты определения рН. При применении препарата в соответствии с инструкцией негативного влияния в период беременности и кормления грудью не наблюдалось.

Инструкция по применению БЛЕМАРЕН (BLEMAREN) таб. шипучие

Перед применением может понадобиться проверить электролиты в сыворотке и функцию почек. Если есть подозрение на почечный тубулярный ацидоз, также необходимо проверить кислотно-щелочной баланс.

При наличии заболеваний, которые могут способствовать образованию мочевых камней (например, аденома паращитовидной железы, злокачественные новообразования, сопровождающиеся образованием мочекислых камней), необходимо проведение в первую очередь этиотропной терапии.

Следует соблюдать осторожность при назначении шипучих таблеток Блемарен пациентам, которым была назначена бессолевая диета, особенно пациентам с тяжелой артериальной гипертензией. Важно отметить, что 1 шипучая таблетка содержит 220 мг ионов натрия/ 9.7 ммоль натрия (что соответствует 0.57 г поваренной соли).

Во время лечения следует регулярно контролировать параметры мочи и крови. Особое внимание следует уделять кислотно-щелочному балансу.

Для поддержания и сохранения эффекта препарата следует рекомендовать пациентам уменьшить потребление соли в период лечения.

Необходимо ежедневное потребление 2-3 литров жидкости в виде чая, соков или щелочной минеральной воды для образования достаточного количества мочи, что в свою очередь снимает риск образования камней.

Пациентам с тяжелой функциональной печеночной недостаточностью следует назначать Блемарен с особой осторожностью.

Одна шипучая таблетка содержит 9.7 ммоль (380 мг) калия, что необходимо учитывать при лечении пациентов с почечной недостаточностью и находящихся на калий-контролируемой диете.

Одна шипучая таблетка содержит 9.7 ммоль (220 мг) натрия, что необходимо учитывать при лечении пациентов, соблюдающих натрий-контролируемую (бессолевую) диету.

Блемарен безопасен при назначении больным сахарным диабетом (0.02 углеводов /в одной таблетке).

В состав препарата входит лактозы моногидрат. В связи с этим лекарственное средство не рекомендовано больным с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа, мальабсорбцией глюкозы-галактозы.

Влияние на скорость реакции при управлении автотранспортом и работе с другими механизмами

Блемарен не влияет на скорость реакции при управлении автотранспортом и работе с другими механизмами.

Доклинические данные по безопасности

Острая токсичность

Исследования острой токсичности на крысах и мышах при пероральном введение показали, что значения ЛД50 составляет 5000 мг/кг веса.

Хроническая токсичность

В ходе исследований хронической токсичности у крыс и собак не выявлено признаков конкретных токсических реакций при дозах до макс. 3000 мг/кг при приеме перорально.

Онкогенный и мутагенный потенциал

Не выявлено онкогенных и мутагенных эффектов при терапевтических дозах.

Репродуктивная токсичность

В исследовании репродуктивной токсичности на крысах и кроликах, не наблюдалось эмбриотоксичного потенциала до максимально испытанной дозы 2000 мг/кг перорально.

Исследования фертильности, в пред- и послеродовом периоде не проводились.

Специальные исследования у беременных и кормящих женщин не проводились. Тем не менее, имеющийся опыт применения данного класса веществ свидетельствует об отсутствии возможных рисков во время применения.

Доклинические данные по безопасности, основанные на стандартных исследованиях острой токсичности, токсичности повторных доз, генотоксичности и канцерогенного потенциала, не указывают на какой-либо риск для здоровья человека.

Взаимодействия препарата Блемарен

Одновременный прием препаратов, содержащих цитрат и алюминий, может вызвать повышение резорбции алюминия, поэтому рекомендуется придерживаться 2-часовой паузы между приемами таких препаратов. Препарат усиливает терапевтическое действие аллопуринола. Антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, а также ненаркотические анальгетики и НПВП могут снижать экскрецию калия, что следует учитывать при одновременном назначении Блемарена. При длительном применении Блемарена возможна кумуляция в организме хинидина в случае его одновременного приема, а также снижение эффективности нитрофурантоина, салицилатов и препаратов лития.