Свищи прямой кишки (Свищ заднего прохода, Хронический парапроктит)

• Что такое парапроктит (свищ прямой кишки)?
• Симптомы парапроктита
• Виды и стадии заболевания
• Диагностика свищей прямой кишки
• Лечение парапроктита
• Хирургическое лечение
• Основные риски
• Профилактика
• Популярные вопросы

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки)

– хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища.

По статистике большинство пациентов со свищами прямой кишки связывают возникновение заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Около трети больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия абсцесса, после которого в большинстве наблюдений образуется свищ прямой кишки. Примерно половина больных с острым парапроктитом оперируются радикально в момент обращения, другой половине производят лишь вскрытие и дренирование гнойника без устранения входных ворот инфекции, что в дальнейшем может привести к формированию свища прямой кишки. При этом происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, формируется свищевой ход из рубцово-измененной ткани. Наружное отверстие свища чаще локализуется на коже промежности, диаметр его часто не больше 1 мм. При недостаточном опорожнении свищевого хода на его протяжении могут формироваться гнойные полости.

Распространенность хронического парапроктита достигает 23 случаев на 100000 населения, удельный вес среди заболеваний прямой кишки достигает 25-30%. Представители мужского пола более подвержены данному заболеванию, чем женщины, чаще болезнь проявляется в молодом и среднем возрасте Источник: Хомочкин В.В. Операция лигирования свищевого хода в межсфинктерном слое в лечении хронического парапроктита / В.В. Хомочкин [и др.] // Новости хирургии. — 2021. — Т. 26. — № 5. — С. 616-623. .

Симптомы парапроктита

Симптоматика напрямую зависит от того, где находится свищ и каково состояние иммунитета больного.

Обычно после заболевания у человека возникают боли в области заднего прохода и появляется отверстие, из которого выходит гной. Это провоцирует зуд, раздражение, плохой запах. Вместе с гноем иногда выделяется сукровица. Это происходит, когда повреждены кровеносные сосуды. Если у свища нет выхода наружу, то больные жалуются только на боль и/или выделения из прямой кишки либо влагалища.

Неполный внутренний свищ провоцирует ощущение присутствия инородного тела в зоне ануса. Если инфильтрат выходит недостаточно из полости фистулы, то появляются следующие симптомы:

• дискомфорт и боль в области анального отверстия;
• задержка мочеиспускания и дефекации;
• выделение слизи, инфильтрата, гноя из прямой кишки;
• повышение температуры тела, озноб;
• покраснение и раздражение кожи вокруг анального отверстия и частично ягодиц.

Хронический парапроктит в период обострения дает такие симптомы:

• быстрая утомляемость;
• нарушение сна;
• нервное истощение;
• головная боль;
• регулярное повышение температуры тела;
• интимные расстройства;
• недержания газов.

Могут появиться физиологические изменения:

• деформация ануса;
• нарушение работы анального сфинктера;
• рубцы на мышечной ткани анального сфинктера.

В периоды ремиссии хронического парапроктита общее состояние нормально, при правильной гигиене качество жизни почти не снижено. Но при длительном течении патологии и частых обострениях могут возникать:

• нарушения сна;
• бессилие, слабость;
• головная боль;
• периодические скачки температуры тела;
• нервозность;
• плохая трудоспособность;
• ухудшение потенции.

Анестезия

При хирургических вмешательствах в области промежности в настоящее время используется регионарная анестезия. Она включает себя субарахноидальную (спинальную) анестезию на пояснично-крестцовом уровне, которая позволяет блокировать передачу чувствительных и болевых нервных импульсов в нижнюю часть тела, в том числе и аноректальную зону. При этом моторная функция нижних конечностей не утрачивается. Субарахноидальная анестезия является достаточно безопасным методом и имеет низкий риск развития осложнений со стороны сердца, органов дыхания и нервной системы. Во время операции для максимального комфорта пациент находится в сознании или в состоянии медикаментозного сна (седации). Общая анестезия в аноректальной хирургии используется в отдельных случаях на усмотрение анестезиолога-реаниматолога.

Виды и стадии заболевания

Свищи прямой кишки могут быть полными, неполными, внутренними.

• Полные
  имеют два отверстия – расположенное внутри и открывающееся в прямую кишку, а также наружное, обычно находящееся рядом с задним проходом.
• Неполный свищ
  имеет только внутреннее отверстие, выходящее в прямую кишку. Существует мнение, что это переходная фаза, потому что рано или поздно откроется наружное отверстие, и свищ станет полным.
• Внутренний свищ
  имеет два внутренних отверстия, выходящих в просвет прямой кишки.

По расположению относительно анального сфинктера свищи подразделяются на:

• Внутрисфинктерные
  , или краевые. Самые распространенные, обычно имеют прямой ход без рубцов и наружное отверстие рядом с анусом.
• Чрессфинктерные
  – ход такого свища идет через анальный сфинктер на разной глубине. Чем выше ход, тем больше он разветвляется и тем чаще формируются гнойные затеки, а вокруг самого свища образуется рубцовая ткань. Рубцы могут деформировать анальный сфинктер и нарушать его работу.
• Внесфинктерные
  – отличаются расположением внутреннего отверстия – на поверхности крипты кишечника. Сам ход при этом проходит высоко и огибает, не затрагивая, наружный жом. Частота появления таких фистул составляет 15-20% от общей заболеваемости.

Внесфинктерные свищи обычно извилистые и имеют большую протяженность хода. При них образуются гнойные затеки и формируются рубцы вокруг свищевых каналов. При повторных обострения появляются все новые наружные отверстия. Есть классификация, которая выделяет четыре степени сложности свищей этой разновидности:

1. – рубцов вокруг внутреннего отверстия нет, ход прямой, в параректальной клетчатке не образуются инфильтраты и гнойные затеки.
2. – вокруг внутреннего отверстия появляются рубцы, гнойников и инфильтратов по-прежнему нет.
3. – вход в свищевой канал сужен, рубцов нет, в параректальной клетчатки есть гнойники и воспалительные инфильтраты.
4. – входное отверстие расширено, окружено множественными рубцами, в клетчатке присутствуют гнойники и инфильтраты.

Методы диагностики свищей прямой кишки

В подавляющем большинстве случаев диагноз поставить не трудно. Врач-проктолог отталкивается от жалоб больного, данных осмотра и пальпации. Обычно во время пальцевого исследования врач обнаруживает отверстия в анальной области, из которых при надавливании выходит гной.

При диагностике и последующем лечении свищей прямой кишки принципиальное значение имеет определение свищевого хода. Для этого применяются пальцевое и зеркальное исследование прямой кишки, зондирование и обследование красящим раствором свищевого хода, аноскопия или ректороманоскопия, фистулография, УЗИ, КТ, МРТ Источник: Сеидова К.Р. Этиопатогенез и диагностика параректальных свищей. Обзор литературы / К.Р. Сеидова // Вестник хирургии Казахстана. — 2011. — № 4. — С. 23-27. .

Одним из основные методов исследований параректальных свищей является зондирование. С помощью зондирования, наряду с внутренним отверстием свища, можно определить глубину свищевого хода, его связь с просветом кишки, отношение свища к анальному сфинктеру, по движению кончиком зонда в канале бухтообразные расширения, дополнительные разветвления.

Исследование прямой кишки с помощью зеркала и проктоскопии позволяют различить измененные крипты и внутреннее отверстие свища. Введение красящего вещества в наружное отверстие свища позволяет более четко различить внутреннее отверстие. Для этой цели используются 1%-ный водный раствор метиленового синего, йодный, чернильный, марганцовый и другие растворы.

Рестороманоскопия – эндоскопическая техника, предполагающая введение в анальное отверстие специальной трубки, оснащенной оптикой. Врач может оценить состояние слизистой, сделать биопсию, чтобы исключить опухоль, если есть на нее подозрение.

Фистулография – рентгеноконтрастная методика. В анальное отверстие вводится контрастное вещество, и далее выполняются рентгеновские снимки. Рентгеновское исследование позволяет выявить наличие карманов, полостей, обширных бухт, дополнительных разветвлений и кривых свищевых ходов.

Трансректальное УЗИ позволяет проследить свищевой ход в параректальной клетчатке, наличие дополнительных полостей по ходу, отношение свища анальному сфинктеру, определения внутреннего отверстия свища, дифференциации от параректальных новообразований. Ультразвуковое исследование также является информативным при определении недостаточности анального сфинктера после операций у больных с параректальными свищами.

Женщины обязательно получают направление к гинекологу для осмотра, чтобы исключить влагалищный свищ.

Осложнения

В современных условиях при соблюдении всех стандартов хирургической техники, правильной диагностике и послеоперационном ведении риск осложнений является минимальным. Но нельзя однозначно сказать, что осложнения не встречаются вовсе, поэтому в каждом случае следует относиться к данному заболеванию очень пристально и внимательно. Самым частым среди всех осложнений и самым тяжелым является недержание кала и газов. Оно развивается вследствие поражения патологическим процессом или повреждения во время операции сфинктерного аппарата. Рецидивы (повторные случаи заболевания), осложненные формы свищей и наличие острого воспаления представляют собой риск развития недержания. Еще одним осложнением прямокишечных свищей является кровотечение. Оно может быть сразу после операции или через несколько дней. Обычно его удается остановить в условиях перевязочной путем простого тампонирования раны. В противном случае может потребоваться повторная операция.

Такое осложнение как несостоятельность или расхождение швов на слизисто-мышечном лоскуте встречается в основном при рецидивных или осложненных формах свищей прямой кишки. Вследствие значительной выраженности рубцовых изменений тканей вокруг свищевого хода ткани заживают дольше и более подвержены повторным воспалительным процессам.

Методы лечения парапроктита

Полное излечение возможно только хирургическим методом. Физиотерапия, антибиотики и мази используются в качестве подготовки к операции или после нее. Медикаментозная терапия также способна облегчить симптомы и ускорить выздоровление. Основные рекомендованные фармакологические группы:

• обезболивающие препараты;
• системные антибиотики;
• заживляющие мази.

Курс физиотерапии может включать УФО, электрофорез.

Специалисты «СМ-Клиника» занимаются диагностикой и лечением непростой патологии. Для постановки диагноза врачом производится сбор жалоб больного, данных анамнеза и объективного осмотра. Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики выполняются дополнительные инструментальные исследования такие, как аноскопия и ректороманоскопия. Данные исследования осуществляются после очищения кишки путем выполнения очистительных клизм и приема слабительных.

Хирургическое лечение параректальных свищей

Единственным показанием к операции является наличие свища.

Противопоказания:

• общее тяжелое состояние пациента;
• печеночная и почечная недостаточность;
• хронические болезни в стадии декомпенсации;
• нарушение свертываемости крови;
• острые инфекции в организме.

Операция обычно проводится планово. При обострении же вскрывают абсцесс, а сам свищ удаляют через 1-2 недели.

Подготовка к операции включает стандартное предоперационное обследование: анализы крови, мочи, ЭКГ, флюорографию. Дополнительно могут назначаться ректальные обследования и/или УЗИ.

Есть несколько разновидностей операций. Определенный вид выбирается, в зависимости от сложности патологии:

• лигатурная методика;
• иссечение свища по всей протяженности с последующим ушиванием или без него;
• пластика внутреннего отверстия свища;
• лазерное прижигание свищевого хода;
• пломбирование свищевого хода.

Хирургическое вмешательство проводится в стационаре, от 3 до 10 дней после него необходимо оставаться под наблюдением врачей. Эффективность операции достигает 90%.

Послеоперационный период

В первые дни в стационаре устанавливается газоотводная трубка, назначаются антибиотики, проводятся перевязки. Болевой синдром купируется анальгетиками. Важно, чтобы в первые 2-3 дня не было стула, поэтому назначается жидкая диета.

Со второго-третьего дня можно есть протертую легкоусвояемую пищу, надо много пить. Необходима профилактика запоров, из-за которых могут расходиться швы. Назначаются сидячие ванночки с антисептическими растворами, при необходимости – слабительные, обезболивающие мази.

После выписки пациент должен чутко прислушиваться к своему организму и при следующих симптомах срочно обратиться к врачу:

• чрезмерное газообразование;
• недержание кала;
• резкое повышение температуры тела;
• постоянные абдоминальные боли;
• выделение крови и/или гноя из анального отверстия;
• боль при мочеиспускании или дефекации.

Основные рекомендации на период реабилитации:

• есть малыми порциями 6 раз в день;
• выпивать не менее 2 л воды в сутки;
• не употреблять продукты, которые раздражают кишечник – газированные напитки, алкоголь, шоколад, острые специи, жирную пищу, продукты со вкусовыми добавками и др.;
• отдавать предпочтение овощам и фруктам как источникам клетчатки, есть каши, зерновой хлеб и кисломолочные продукты.

Почему Вы выбираете нас?

Входящая в состав ПМГМУ им. И. М. Сеченова Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии — это образец медицины нового поколения, гармонично сочетающий глубочайшие фундаментальные знания, отточенные навыки, современный мультидисциплинарный подход и внимательное отношение к любой категории пациентов.

ККМХ — гарант того, что выполненные в наших стенах оперативные вмешательства соответствуют самым актуальным представлениям о колоректальной хирургии. Это и собственное отделение анестезиологии-реанимации, сотрудники которого обеспечивают гладкое течение операции и раннего послеоперационного периода, занимаются лечением тяжелых пациентов. Это «открытая реанимация», где Вы можете не только узнать наиболее полную информацию о состоянии близкого человека, но и находиться рядом с ним в нелегкое для него время.

Двери нашей Клиники открыты для пациентов, которым было отказано в лечении в других стационарах вследствие сложности хирургического вмешательства или запущенности процесса. Пожилые пациенты, пациенты с «букетом» сопутствующих заболеваний (так называемые коморбидные) — сфера нашего особого интереса. Наличие в стационаре таких высокопрофессиональных специалистов, как кардиолог, пульмонолог, уролог и пр. позволяют проводить лечение пациентов любого возраста и с любыми сопутствующими заболеваниями.

ККМХ — это динамично развивающийся коллектив специалистов, искренне и глубоко любящих своё дело, непрерывно обучающихся и обучающих других, заинтересованных в том, чтобы Вы были здоровы.

Основные риски, связанные с парапроктитом

Глубокие свищи экстра- и транссфинктерного типов часто рецидивируют.

Длительно прогрессирующие свищи, которые осложнены процессом рубцевания стенок прямой кишки и гнойными затеками, могут повлечь за собой вторичные функциональные изменения.

Периоды новых обострений опасны появлением свежих очагов воспаления, вовлечением в воспалительный процесс все большего массива сфинктера заднего прохода. Все вышеперечисленное неотъемлемо сказывается на общем состоянии больного. Часто возникают жалобы на ослабление иммунитета, головную боль, проблемы со сном, пониженную работоспособность, раздражительность.

Помимо вышесказанных осложнений длительно-существующий свищ может привести к пектенозу, а именно рубцовому изменению стенки анального канала со снижением эластичности и рубцовой стриктуре. При длительной болезни в ряде случаев возможно озлокачествление свищевого хода.

Причины

Если свищ кишечника является врожденным, то появляется он из-за аномалий развития внутренних органов. Это могут быть незакрытие желчного протока, аномалии кишечно-пупочного протока. Появиться патология может также из-за механического повреждения стенок кишки при травме или хирургическом вмешательстве. Причем именно операция становится причиной кишечных свищей в половине случаев.

Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление. Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки. Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов.

Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:

• нарушение кровоснабжения;
• длительный воспалительный процесс;
• болезнь Крона;
• острый аппендицит;
• появление дивертикулов в кишечнике;
• наличие инородных тел;
• непроходимость кишечника;
• перитонит;
• ущемление грыжи;
• туберкулез кишечника;
• актиномикоз;
• раковые опухоли.