Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №03 2000

С 1990 гг. антидепрессанты группы ТЦА заменяют антидепрессантами группы СИОЗС. При сравнительно одинаковом уровне эффективности СИОЗС безопаснее ТЦА. Однако у СИОЗС есть побочные действия, которые могут влиять на ход лечения.

Переносимость и побочные эффекты – это разные, но весьма тесно связанные понятия. Одной из основных причин прекращения лечения антидепрессантами является сила их побочных действий. 43 % больных депрессией прекращают прием антидепрессантов из-за побочных действий. Пациенты, принимающие ТЦА, чаще обрывают курс лечения и чаще сталкиваются с побочными эффектами, по сравнению с пациентами, принимающими СИОЗС.

Подробнее об основных побочных эффектах:

Кровотечение

– Предполагается, что СИОЗС влияют на гемостаз, воздействуя на захват серотонина тромбоцитами. Чем сильнее антидепрессанты действуют на захват серотонина, тем выше риск кровотечений. Это относится к СИОЗС и венлафаксину, антидепрессанту с самым сильным серотонинэргическим действием из группы СИОЗСиН.

– СИОЗС повышает риск кровотечений в ЖКТ.

– Риск кровотечения повышают СИОЗС, но не ТЦА.

– Риск кровотечения повышает одновременный прием СИОЗС и аспирина, СИОЗС и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Объясните простым языком — как работают антидепрессанты?

Антидепрессанты — это группа психотропных лекарств, которые влияют на уровень нейромедиаторов (они передают нервные импульсы между клетками в мозге человека), тем самым помогая лечить депрессию. Речь идет о трех гормонах: серотонине, дофамине и норадреналине. Согласно господствующей в научных кругах точке зрения, при депрессии их концентрация заметно снижается, из‑за чего нарушается взаимодействие между нейронами. Современные антидепрессанты помогают обратить этот процесс вспять, вернув мозг к нормальному функционированию. Благодаря этому у пациентов наблюдаются следующие улучшения: повышается настроение, улучшается жизненный тонус, снижаются тревожность и апатия, а также нормализуются сон и аппетит.

Побочные действия на сердечно-сосудистую систему

– СИОЗС первоначально вводились в практику как безопасная альтернатива ТЦА. В последнее время появляются свидетельства того, что СИОЗС производят побочные действия на сердечно-сосудистую систему, например удлиняют интервал QT, тем самым повышая риск желудочковой аритмии. Однако ТЦА удлиняют интервал QT значительнее по сравнению с СИОЗС. Среди СИОЗС сильнее других воздействует на интервал QT циталопрам.

– Сердечно-сосудистые побочные реакции ТЦА вызывают чаще, чем СИОЗС; очень низкий риск такого рода побочных эффектов у миртазапина; самый высокий риск повышения давления у СИОЗСиН; среди СИОЗСиН наивысший риск повышения давления у венлафаксина (при дозировке 150 мг/день); повышение давления из-за приема СИОЗС – очень редкое явление.

– Все антидепрессанты, кроме СИОЗС, повышают пульс в покое и снижают вариабельность сердечного ритма; значительнее всего этот эффект проявляется при приеме ТЦА.

Как понять, с какого антидепрессанта лучше всего начинать?

Изначально врач назначает препарат, который, по его мнению, лучше всего подходит для конкретного пациента. Узнать наверняка, что будет работать эффективнее, невозможно, но есть некоторые факторы, на которые можно ориентироваться: тип и симптомы депрессии, побочные эффекты препаратов, общее состояние здоровья пациента, сопутствующие заболевания.

Если у вас есть родственники, страдающие депрессией, и у них хорошо работают те или иные препараты, есть вероятность, что те же лекарства будут эффективны и для вас.

Антидепрессанты могут быть назначены во время беременности и кормления грудью, но с осторожностью. Врач должен хорошо взвесить возможные риски.

Гепатотоксичность

– Слабостью антидепрессантов МАО и ТЦА считалась их гепатотоксичность. Новейшие исследования подтверждают это представление и, кроме того, показывают наличие риска гепатотоксического воздействия у новых антидепрессантов.

– Риск гепатотоксичности относительно выше при приеме нефазадона, бупропиона, дулоксетина, агомелатина; риск относительно ниже при приеме циталопрама, эсциталопрама, пароксетина, флувоксамина.

– В группе ТЦА высокая гепатотоксичность у кломипрамина и амитриптилина.

– Самый высокий риск гепатотоксичности у агомелатина.

– Милнаципран повышает риск гепатотоксичности значительнее, чем дулоксетин.

– СИОЗС, по сравнению с другими антидепрессантами, незначительно повышают риск гепатотоксичности.

Глобальные тренды

С начала 2000-х годов частота применения антидепрессантов выросла практически во всех странах. В 2000 году чаще всего эти препараты использовали жители Исландии: 71 человек из тысячи признавались, что регулярно применяют их, а в 2011 году это число выросло до 106 человек на тысячу. В Канаде и Австралии показатели не намного лучше: в 2011 году к помощи препаратов против депрессии там прибегали 86 и 89 человек из тысячи соответственно. Скандинавы и прочие европейцы отставали, но не сильно. Жители стран Восточной Европы избегают постоянного приёма антидепрессантов, зато часто пользуются ими единоразово (честно говоря, это не имеет особого смысла для здоровья). Женщины лечат депрессию чаще мужчин, а бисексуалы — чаще гомо- и гетеросексуалов. По России, увы, точных данных нет.

Судороги

– Самым рискованным в отношении судорог считается бупропион. Но многое зависит от лекарственной формы. Бупропион IR (немедленное высвобождение) в дозе более 450 мг повышает риск судорог в 10 раз. Бупропион SR (пролонгированное высвобождение) в дозе до 300 мг повышает риск судорог лишь на 0,01-0,03 %. Такое же незначительное повышение наблюдается при приеме СИОЗС.

– У ТЦА эпилептогенный потенциал выше, чем у бупропиона, поэтому антидепрессанты этой группы противопоказаны пациентам с предрасположенностью к судорогам.

– Современные исследования осложняют представление о риске судорог. Новые данные говорят о том, что, похоже, все антидепрессанты способны повышать риск судорог.

– Самые рискованные антидепрессанты: тразодон, лофепрамин, венлафаксин. В группе СИОЗС наибольший риск – при приеме пароксетина и циталопрама, наименьший – при приеме эсциталопрама и сертралина.

– По другим данным, СИОЗС опаснее ТЦА и наиболее высокий риск судорог возникает при приеме сертралина.

– Масштабные исследования, тем не менее, показывают, что большие эпилептические припадки чаще случаются у пациентов, принимающих ТЦА, а не СИОЗС.

Что будет, если по ходу лечения пациент перестает принимать назначенный препарат?

Все зависит от ситуации. Если отмена будет резкой, велик риск, что организм не успеет перестроиться на новый режим, и побочные эффекты кратно возрастут. Это называется синдромом отмены и может выражаться по‑разному. Чаще всего пациенты жалуются на головокружения, головные боли, расстройства сна, спазмы и дрожь в конечностях. Существует также синдром отдачи, при котором несвоевременный отказ от препарата провоцирует возвращение всех негативных симптомов депрессии. При постепенном отказе таких последствий не возникает, поэтому крайне важно придерживаться той схемы приема, которая предписана врачом.

Суицид

– FDA в 2004 г. обязало производителей антидепрессантов размещать на упаковке предупреждение о повышении риска самоубийства у детей и подростков. Спорность этого правила в том, что болезнь, которую лечат антидепрессантами, сама повышает риск суицидального поведения. Ограниченность данных о связи приема антидепрессантов с суицидальными попытками по-прежнему не позволяет сделать однозначное заключение.

– Относительное повышение суицидальных рисков наблюдается при приеме венлафаксина, эсциталопрама, имипрамина, дулоксетина, флуоксетина и пароксетина.

«Я слышал, что антидепрессанты изменяют личность. Не сделают ли они из меня “зомби”?»

Пожалуй, это один из самых распространенных и самых нелепых мифов касательно антидепрессантов. На самом деле они не изменят вашу личность. Вы останетесь тем же человеком, сможете нормально работать, общаться с окружающими людьми, будете жить полноценной жизнью – просто ваше настроение стабилизируется, станет нормальным. Надуманный «побочный эффект» в виде изменения личности – совсем не то, чего стоит опасаться. Вы не станете «зомби».

Самое главное – правильно определиться, есть ли у вас показания к приему антидепрессантов, выбрать подходящие препараты и дозировки. Грамотно решить эти задачи сможет только специалист. Доверьтесь опытному врачу в клинике Кордия, свяжитесь с нами:

Безопасность при передозировке

– Среди тех людей, кто совершает суицид, самым распространенным психическим расстройством является депрессия. Каждый четвертый пациент с депрессией пытается покончить с собой. По этой причине безопасность повышенных доз антидепрессантов очень важна.

– Самый высокий индекс опасности (число смертей на тысячу отравлений антидепрессантами) у амоксапина, мапротилина, дезипрамина. У всех СИОЗС и СИОЗСиН индекс опасности ниже чем у ТЦА.

– Доля смертей в общем количестве отравлений у СИОЗС меньше чем у венлафаксина и миртазапина.

Что делать, если антидепрессанты не помогают?

В первую очередь – не паниковать. Некоторым пациентам антидепрессанты начинают помогать буквально с первых дней, но так бывает далеко не всегда. В большинстве случаев улучшение наступает спустя недели. Антидепрессант – не таблетка от головной боли, которая действует сразу после приема. Важно принимать их регулярно, в дозах, которые назначил врач.

Лекарства могут поначалу вызывать некоторые побочные эффекты. Например, людей, которые только начали принимать СИОЗС, могут беспокоить головные боли, тошнота, сухость во рту, нарушение работы кишечника. После некоторого периода адаптации эти симптомы проходят.

Если побочные эффекты очень сильные, сохраняются слишком долго, если вы принимаете препарат уже несколько недель, но не чувствуете никакого улучшения – не стоит заниматься самодеятельностью, проконсультируйтесь с врачом.

Сексуальная дисфункция

– Сексуальную дисфункцию у пациентов с депрессией вызывает болезнь и лекарства, назначаемые для ее лечения. Все антидепрессанты, влияющие на захват серотонина или норадреналина, вызывают сексуальную дисфункцию. Нет доказательств того, что СИОЗС и СИОЗСиН слабее воздействуют на эту сферу по сравнению с ТЦА.

– Чаще всего сексуальную дисфункцию вызывают циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин и венлафаксин. Имипрамин – тоже, но слабее чем пять названных антидепрессантов.

– У бупропиона самое слабое побочное действие в сексуальной сфере, по сравнению с другими современными антидепрессантами.

Антидепрессанты

Наиболее важную роль в процессе медикаментозном лечении депрессии играют антидепрессанты — лекарственные средства, системно улучшающие состояние больного, купирующие симптомы депрессии: эмоциональные расстройства, двигательные и когнитивные нарушения (память, внимание, мышление), а также соматические и вегетативные проявления депрессии.

Антидепрессанты также могут быть эффективны при лечении тревоги, расстройств пищевого поведения, навязчивых состояний, вегетативных кризов, при устранении болей различного происхождения, например, ревматизме, поскольку антидепрессанты обычно повышают порог болевой чувствительности.

Выбор антидепрессанта для лечения депрессии в первую очередь определяется клинической картиной заболевания, хотя следует иметь в виду, что те антидепрессанты, которые были эффективны в прошлом или с успехом помогли членам семьи больного, скорее всего, окажутся наиболее полезными. Нередко подбор адекватного состоянию пациента антидепрессанта бывает достаточно продолжительным по времени и в среднем занимает две-три недели, в случае коррекции дозировки этот срок может увеличиваться до шести-восьми недель. Требуется терпение и от врача и от пациента, как в плане сроков ожидаемого эффекта, так и разумной тактики в случае появления побочных эффектов. Обычно последние возникают в первые дни терапии, причем их выраженность можно уменьшить, изменив дозу препарата или назначив корректоры.

Основные критерии выбора антидепрессанта:

1. Клиническая картина депрессии исходя из ведущей модальности аффекта
2. Эффективность антидепрессанта при купировании эпизодов депрессии в прошлом
3. Эффективность антидепрессанта при купировании депрессии у близких родственников больного
4. Минимальное количество побочных эффектов, толерантность к специфическим побочным эффектам
5. Отсутствие соматических противопоказаний
6. Результаты гормональных, нейрофизиологических, патопсихологических и нейропсихологических исследований
7. Экономическая целесособразность
8. Сбалансированное воздействие на серотонинергическую и норадренергическую системы нейротрансмиттеров
9. Возраст больного
10. Отсутствие негативного взаимодействия с другими медикаментами, используемые для лечения больного

На практике основные трудности при использовании антидепрессантов заключаются в том, чтобы их доза не была недостаточной у больных с ярко выраженной депрессией и не слишком большой у пациентов с сомнительной и слабо выраженной депрессией (Bochner F., c соавт., 2000).

Эффект антидепрессанта обычно проявляется спустя 2 недели после его назначения, но для более выраженного терапевтического эффекта может потребоваться 6 недель и более.

Более чем у трети пациентов, страдающих депрессией, основной причиной прекращения приема антидепрессантов и, следовательно, важным фактором, способствующим формированию устойчивых хронических депрессией, являются побочные эффекты, развивающиеся на первом этапе приема антидепрессантов. Среди побочных эффектов наиболее часто являющихся поводом для прекращения терапии обычно отмечаются: постоянное чувство тошноты, увеличение веса, сердцебиение, сонливость или бессонница, сексуальные расстройства, слабость, головная боль. Нередко, страдающий депрессией человек, соглашается на лечение только тем антидепрессантом, который имеет минимальное количество побочных эффектов. Такая тактика лечения депрессии, как правило, нерезультативна.

Основные причины прекращения приема антидепрессанта:

1. Побочные эффекты терапии, особенно гастроинтестинальные (тошнота, рвота, метеоризм и др.), кардиологические (сердцебиение, аритмии, ортостатическая гипотония и др.), неврологические (головная боль, тремор, потливость и др.) эндокринологические (увеличение веса, изменения цикла месячных и др.), проявления сексуальной дисфункции.
2. Снижение качества жизни пациента вследствии приема антидепрессанта (необходимость продолжительного по времени приема препарата, его высокая стоимость отказ от приема алкоголя и др.).
3. Отсутствие быстрого терапевтического эффекта препарата, его неадекватная дозировка.
4. Опасения в отношении формирования зависимости, при длительном приеме препарата.
5. Негативное взаимодействие с другими медикаментами (транквилизаторы, нейролептики, сердечно-сосудистые средства и др.).
6. Временное улучшение состояния больного.
7. Отстутстиве инофрмации о необходимых сроках терапии антидепрессанта, включая этап длительной поддерживающей терапии и терапии, направленной на профилактику рецидива депрессии.
8. Негативная внушаемость пациента в отношении возникновения возможных побочных эффектов препарата (аннотации на препараты, мнения других пациентов, близких родственников и т.д.).
9. Вера в собственные силы для борьбы с депрессией, психологизация проявлений депрессии, ортодоксальная религиозность или убежденность в эффективность психотерапии.
10. Приверженность альтернативным методам терапии (нетрадиционная терапия).

В случаи отрицательного результата врач может повысить дозу препарата, причем следует помнить, что наиболее частыми ошибками терапии депрессии являются лечение низкими дозами антидепрессанта и быстрое его прекращение после улучшения состояния больного.

При устойчивой к терапии депрессии психиатр может заменить один антидепрессант на другой, использовать их комбинацию, активизировать психотерапевтическое вмешательство или подключить иной метод биологического лечения, например, электрошоковую терапию. В случае особенно резистентных состояний требуется уточнение диагноза, активное лечение сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистых, гастроэнтерологических, эндокринных и др. Особую осторожность в процессе терапии антидепрессантами необходимо проявлять при наличии беременности, заболеваний печени, почек или указаниями на сердечно-сосудистые расстройства. Важно подчеркнуть, что антидепрессанты не всегда сочетаются с теми медикаментами, которые используются при лечении вышеуказанных заболеваний. Достаточно распространена при депрессии тенденция к бессистемному приему разных препаратов, особенно обезболивающих и снотворных средств; транквилизаторов, снимающих паническую атаку. Все эти медикаменты могут не сочетаться с антидепрессантами, вызывать выраженные побочные эффекты, искажать эффект препаратов или нивелировать его полностью.

Отмечены случаи несовместимости антидепрессантов с рядом пищевых добавок и лекарственных трав. Алкоголь при сочетании с антидепрессантами с одной стороны вызывает чувство слабости, с другой — снижает эффективность антидепрессанта, однако, редкий прием небольшого количества спиртных напитков вполне допустим и безопасен.

Причиной устойчивости депрессии к проводимой терапии в 20-30% случаев является скрытое сопротивление пациента процессу терапии: условная «выгода от болезни». Причиной устойчивости депрессии также могут быть: спаянность симптомов болезнью с личностью пациента, наличие сопутствующих соматических заболеваний боязнь психотропных средств, категорический отказ от их приема (религиозные воззрения, своеобразные представления о здоровом образе жизни, мнимое мнение о возможности формирования зависимости вследствие длительного приема антидепрессантов) попытки самостоятельно снижать или увеличивать дозы антидепрессантов, несоблюдение режима терапии в отношении времени его приема или продолжительности, самостоятельная отмена препарата после временного улучшения состояния. Наконец, в силу тяжести своего состояния, появления рассеянности или отчаяния пациент может забыть о приеме медикамента, потерять веру в его эффективность.

Больные могут негативно относиться к лечению психотропными средствами и антидепрессантами, в частности, из-за тех ложных мифов, которые распространенны в обществе. К этим мифам относятся:

• убеждения в том, что антидепрессанты придется принимать всю жизнь;
• признание слабости, вследствие невозможности самостоятельно справиться с проявлениями депрессии;
• необоснованная убежденность в том, что данные лекарства вызывают зависимость, отрицательно влияют на мышление и память человека, изменяют его личность и ограничивают творческую активность.

Врачу необходимо объяснить пациенту, что при многих заболеваниях существует необходимость длительного приема медикаментов, что антидепрессанты не могут изменить характер человека, не вызывают наркотической зависимости, не влияют на его умственные способности в негативном плане, а напротив способствуют восстановлению психического здоровья. Перед началом терапии антидепрессантами необходимо выявить те заболевания, которыми страдает пациент, поскольку прием многих препаратов, используемых для лечения этих болезней, может быть несовместимым с эффектами каких-либо антидепрессантов.

Обычно больного депрессией интересуют вопросы, касающиеся приема антидепрессантов: название препарата, его стоимость, побочные эффекты и осложнения, включая возможные аллергические реакции, противопоказания, необходимая доза, механизм действия антидепрессанта, точное время приема медикамента, особенности диеты в процессе лечения, возможность приема алкоголя в ходе терапии антидепрессантами. Больного также интересует возможность сочетания антидепрессанта с другими медикаментами, особенно снотворными и обезболивающими средствами, тактика в случае временного прекращения приема медикаментов, возможность вождения транспорта и выполнения определенных видов работы, продолжительность приема лекарства, методы определения его концентрации в крови, вероятность позитивного эффекта и сроки начала действия препарата, первые признаки улучшения состояния и время окончательного выздоровления от депрессии. Несомненно, что правильные ответы на эти вопросы возможны только в том случае, если врач обладает достаточно высокой квалификацией и имеет опыт лечения депрессии.

Чтобы исключить рецидив депрессии, необходимо, чтобы длительность приема антидепрессанта, при первичном эпизоде депрессии была около девяти месяцев, а при повторном — почти двух лет. Практически невозможно обойтись без назначения антидепрессантов, если у больного имеет место сочетание депрессии с галлюцинациями и бредом.

Современные антидепрессанты , как правило, классифицируют по химической структуре (табл. 2) и механизму действия (табл. 3) (Харкевич М.Ю. , 1996; Машковский М.Д., 1997; Puchinsky S., 2000).

Таблица Классификация антидепрессантов по химической структуре

Таблица Классификация антидепрессантов по механизму действия

Исходя из химической структуры выделяют большое число групп препаратов:

• трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин),
• атипичные трициклические производные (тианептин),
• тетрациклические препараты (миансерин, миртазепин, мапротилин, пирлиндол),
• бициклические (сертралин, пароксетин, тразадон, циталопрам),
• моноциклические (флуоксетин, флувоксамин, венлафаксин, милнаципран),
• производные аденозил-метионина (5 — аденозил — метионин),
• производные бензамидов ( моклобемид),
• производные карбогидразина (изокарбогидразид),
• производные циклопропиламина (транилципромин),
• производные гидразина (фенилзин, ниаламид, ипрониазид).

Фармакологическое действие антидепрессантов обусловлено следующими механизмами:

• задержка восстановления норадреналина, серотонина и дофамина;
• натриевоантагонистические эффекты;
• блокада мускариногенных ацетилхолиновых рецепторов;
• блока гистаминовых ( Н1) рецепторов, блокада альфа-1 рецепторов, блокада рецепторов серотонина-2 (5-НТ2) и блокада допаминовых рецепторов допамина D2 (Kasper S., Moller H., Muller-Spahn F. ,1997).
• Антидепрессанты могут опосредовать те внутриклеточные сигнальные механизмы, которые управляют нейротрофическими процессами, что обеспечивает функциональную жизнеспособность нейрональных систем мозга.

Исходя из механизма действия антидепрессантов, выделяют следующие группы:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам),
• ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид),
• обратимые ингибиторы моноаминооксидазы типа А (пиразидол, моклобемид),
• селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин, мапротилин),
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнаципран),
• норадренергический и серотонинергический антидепрессант (миртазапин),
• селективный стимулятор обратного захвата серотонина (тианептин).

В настоящее время существуют препараты избирательно влияющие и на обмен предшественника норадреналина — дофамина (бупропион).

Фармакологические свойства антидепрессантов по-разному влияют на клинические проявления депрессии. Блокада обратного захвата норадреналина нервными окончаниями приводит к редукции депрессивной симптоматики (психомоторной заторможенности, сниженного настроения ), но одновременно вызывает и ряд побочных эффектов (тремор; тахикардия; нарушение половой функции у мужчин; ослабление эффекта ряда средств, понижающих артериальное давление). Блокада обратного захвата серотонина приводит к ослаблению других проявлений депрессии (ангедонии, циркадных проявлений депрессии, тревоги). Блокада обратного захвата дофамина повышает психомоторную активность, оказывает антипаркинсонический эффект, но одновременно может усилить проявления психоза. Блокада гистаминовых рецепторов — усиливает эффект алкоголя, барбитуратов, нейролептиков, транквилизаторов, приводит к сонливости, увеличению массы тела и гипотензии. Блокада мускариновых рецепторов (холинолитическое действие) способствует возникновению таких побочных эффектов как: нечеткость зрения, сухость во рту, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, нарушение памяти. Блокада некоторых адренорепторов приводит к усилению антигипертензионного действия адреноблокаторов, ортостатическая гипотензии, головокружению, рефлекторной тахикардии. Ингибирование моноаминоксидазы типа А (дезаминирование серотонина, норадреналина, дофамина) оказывает стимулирующий эффект (психомоторная активация, ослабление депрессии), при этом может усиливаться тревога, бессонница, головная боль, нейротоксические расстройства, эффект симпатомиметических аминов (адреналина), могут возникать тираминовые («сырные») реакции. Ингибирование моноаминоксидазы типа В (дезаминирование фенилэтиламина, бензиламина и дофамина) вызывает расстройства гемодинамики, нарушение функции печени, антипаркинсоническое и антигипертензионное действие.

Антидепрессанты неоднородны в плане влияния на различные проявления депрессии, в частности, на тоску, апатию, тревогу и двигательное возбуждение. Характер влияния на эти составляющие депрессии лежит в основе клинической классификации антидепрессантов (Roose S., et.al. 1994).

Можно выделить:

• антидепрессанты со слабым действием, купирующим чувство тревоги и умеренным влиянием на психомоторное возбуждение — амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, моклобемид;
• антидепрессанты с выраженным анксиолитическим и успокаивающим действием без заметного влияния на психомоторное возбуждение — доксепин (синекван), тримипрамин — (сюрмонтил), а из относительно новых препаратов — флувоксамин и пароксетин;
• антидепрессанты без выраженного седативного и противотревожного влияния, но с растормаживающим влиянием на сниженную психомоторную активность — дезипрамин (пертофран), нортриптилин (памелор), протриптилин.

В клинической практике основой для выбора антидепрессанта является различие в клинической картине депрессии, в структуре ее синдромов: так например, моторная и интеллектуальная заторможенность лучше подается действию мелипрамина, а тревога седативному действию амитриптилина (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1973; Авруцкий Г.Я., Синицкий В.И., 1986; Недува А.А., 1988,).

Специфическое действие одних антидепрессантов преимущественно связано с улучшением настроения и успокоением (тимолептики), других — стимулирующим, активирующим моторику действием (тимеретики), третьих — эффектом заметно повышающим настроение (тимоаналептики). К антидепрессантам стимуляторам относят мелипрамин, петилин, пиразидон, цефедрин, ниаламид, трансамин; к антидепрессантам — седатикам: амитриптилин, фторацизин, азафен, герфонал, оксилидин.

К основным антидепрессантам относят препараты, действие которых обусловлено торможением захвата моноаминов, играющих роль переносчиков медиаторов центральной нервной системы, в частности, норадреналина и (или) серотонина. Сравнительная активность антидепрессантов блокировать захват норадреналина по отношению к серотонину влияет на спектр активности и побочные эффекты этих препаратов. Примером последовательного ряда антидепрессантов в большей степени, влияющих на обмен норадреналина, чем серотонина может быть следующий перечень препаратов: мапротилин, мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин, флуоксетин.

Антидепрессанты по-разному влияют на различные рецепторы мозга. Так, в частности, на обмен дофамина в большей степени влияет мелипрамин, чем амитриптилин.

Вернуться к Содержанию

Набор веса

– Ранее считалось, что СИОЗС и СИОЗСиН способствуют набору лишнего веса. Среди СИОЗС самым рискованный в этом отношении – пароксетин, среди ТЦА – амитриптилин. Однако в среднем набор веса при приеме амитриптилина, сертралина и флуоксетина происходит одинаково.

– СИОЗС и СИОЗСиН могут ассоциироваться с потерей веса. После 4 месяцев лечения этот эффект пропадает, а пароксетин начинает способствовать набору лишних килограммов.

– Амитриптилин и миртазапин способствуют набору веса при краткосрочном и долговременном лечении.

– Имипрамин и бупропион способствуют снижению веса или относительно замедляют набор веса при краткосрочном и долговременном лечении.

– В целом новейшие данные говорят о том, что набор веса происходит в той или иной мере при приеме всех антидепрессантов.

Гарантирует ли прием антидепрессантов полное излечение от депрессии?

К сожалению, нет. Зачастую причины депрессивных расстройств кроются не в физиологии, а в психологии человека, поэтому лекарственная терапия оказывает лишь временный эффект, который постепенно сходит на нет после отмены препарата. Зная об этом, врачи обычно используют антидепрессанты как часть комплексного лечения, в которое также входят сеансы психотерапии. Впрочем, некоторым пациентам для выздоровления хватает только лекарств. А некоторым они наоборот не помогают. Депрессия — очень сложное расстройство, поэтому для каждого конкретного случая врачи подбирают свои методы лечения.

Гипонатриемия, нарушения сна, потливость

– Первые сообщения о гипонатриемии из-за приема антидепрессантов касались ТЦА. Но риск гипонатриемии при приеме СИОЗС выше, чем при приеме ТЦА.

– Самый высокий риск в группе СИОЗС у циталопрама и эсциталопрама.

– У венлафаксина риск такой же как у СИОЗС или выше.

– Риск гипонатриемии при приеме антидепрессантов повышается у пожилых пациентов и в случае одновременного приема диуретиков.

– Действие антидепрессантов на сон может сильно различаться. Длительность сна может сокращаться, а может и увеличиваться.

– Венлафаксин уменьшает фазу REM сна, в связи с чем его назначают при лечении нарколепсии.

– У многих ТЦА очень сильный седативный эффект.

– Бупропион может вызывать бессонницу.

– Повышенная потливость встречается при приеме ТЦА, СИОЗС и СИОЗСиН.

– Потливость отмечается у 10 % пациентов, принимающих СИОЗС, венлафаксин, ТЦА.

Совместимы ли антидепрессанты с алкоголем?

При медикаментозном лечении депрессии употребления спиртного следует избегать. При этом разные группы антидепрессантов взаимодействуют с алкоголем по‑разному. Смешивание со спиртом одних (например, трициклических антидепрессантов) может привести к тяжким последствиям вплоть до летального исхода. Более современные лекарства в этом плане не так опасны. Но ингибиторы МАО, например, могут влиять на сужение сосудов (а значит, опосредованно, и на эрекцию), а также могут усиливать действие крепких напитков и спровоцировать, например, поражение печени или нервной системы. О том, как именно препарат взаимодействует с алкоголем, всегда написано в инструкции. И в большинстве случаев это взаимодействие является нежелательным.

Источники

1. Lacasse J.R., Leo J. Serotonin and depression: a disconnect between the advertisements and the scientific literature // Florida State University College of Social Work, Tallahassee, Florida, United States of America PLoS Med. — 2005. — Т. 2, № 12.
2. Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998 // https://www.uptodate.com/contents/discontinuing-antidepressant-medications-in-adults/abstract/17
3. Haddad P.M. Antidepressant discontinuation syndromes // Drug Safety journal. — 2001. — Vol. 24, no. 3. — P. 183—197. — PMID 11347722.
4. American Psychiatric Association. The Truth About Antidepressants // https://www.psychiatry.org/news-room/apa-blogs/apa-blog/2016/03/the-truth-about-antidepressants
5. Тарасенко О. А. Побочное действие антидепрессантов // Провизор. — 2003. — № 14. https://www.provisor.com.ua/archive/2003/N14/art_33.php
6. Программа ВОЗ по охране психического здоровья // https://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/depression/q2/ru/
7. F Hieronymus et al., Efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in the absence of side effects: a mega-analysis of citalopram and paroxetine in adult depression // Molecular Psychiatry, 2017; doi:10.1038/mp.2017.147
8. Rafael Gafoor. Antidepressant utilisation and incidence of weight gain during 10 years’ follow-up: population-based cohort study // BMJ 2018; 361 https://www.bmj.com/content/361/bmj.K1951
9. Megan Brooks. Antidepressants Worsen Sexual Dysfunction and Depression? https://www.medscape.com/viewarticle/870660
10. Кучер Е. О., Шевчук М. К., Сивак К. В. Экспериментальное исследование влияния алкоголя на биологические эффекты антидепрессантов // Вестник Санкт-петербургского университета. – 2010. – Серия 11, выпуск 1. https://vestnik.spbu.ru/pdf10/s11/s11v1_10_S.pdf