Комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами в лечении сахарного диабета 2 типа

Противодиабетические препараты – это лекарственные средства, которые снижают уровень глюкозы в крови и используются для лечения сахарного диабета 1-го или 2-го типа.

Сахарный диабет – это заболевание, обусловленное недостаточностью образования инсулина в поджелудочной железе или же снижением его функции. К основным симптомам сахарного диабета относят гипергликемию (повышение уровня глюкозы в крови), глюкозурию (появление глюкозы в моче), полиурию (увеличение диуреза), полидипсию (повышенную жажду), кетоацидоз (появление в крови токсичных кетоновых тел).

Недостаточность инсулина может быть абсолютной и относительной.

Абсолютная недостаточность инсулина развивается в результате гибели β-клеток островков поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. В таком случае говорят о сахарном диабете 1-го типа (инсулинозависимый диабет).

Сахарный диабет 1-го типа возникает обычно в молодом возрасте у генетически предрасположенных людей под влиянием вирусов, токсинов, стресса и т.д. Такой диабет требует постоянного лечения препаратами инсулина.

При относительной недостаточности самого инсулина вырабатывается достаточное количество, периферические ткани к нему практически не чувствительны. Это характеризует инсулиннезависимый диабет или сахарный диабет 2-го типа. Мощным провоцирующим фактором развития сахарного диабета 2-го типа является ожирение. Применение препаратов инсулина практически не дает лечебного эффекта. В этом случае используют синтетические противодиабетические средства.

Глюкоза является основным источником энергии для человека. Поступает в организм с пищей в составе сложных углеводов – полисахаридов (крахмала, гликогена) и дисахаридов (сахарозы, лактозы), которые, расщепляясь в пищеварительном тракте, образуют глюкозу. Из тонкого кишечника глюкоза с помощью особых транспортных белков всасывается в кровь и распространяется по организму.

В крови глюкоза, однако, долго не задерживается, достаточно быстро проникая в клетки головного мозга, мышц, печени и т.д., где и включается в биохимические процессы, которые приводят к образованию необходимой клеткам энергии. Транспорт глюкозы из крови в клетки тканей организма также осуществляется с помощью особых белков-переносчиков, которые активирует гормон β-клеток островков поджелудочной железы инсулин.

Если поджелудочная железа вырабатывает мало инсулина или же он неактивен в отношении переносчиков, глюкоза не может попасть в клетки, накапливаясь в крови (гипергликемия). При этом страдает сама клетка, которая, не получая необходимого источника энергии, вынуждена искать другие источники энергии, например, жирные кислоты. Однако превращение жирных кислот происходит с образованием токсичных промежуточных продуктов – кетоновых тел, которые выделяются в кровь (кетонемия).

В крови кетоновые тела вызывают повреждение стенки сосудов и клеток крови – эритроцитов, тромбоцитов. Попадая в головной мозг, кетоновые тела угнетают сознание, нарушают дыхание, а в больших дозах даже вызывают кому.

Глюкоза в крови, в свою очередь, тоже не является безопасным веществом. Не попав в клетку, где она моментально преобразуется в энергию или откладывается про запас, глюкоза начинает окислять белки крови (альбумины, гемоглобин) и поверхностные белки мембран клеток сосудистой стенки. Это также приводит к повреждению сосудов и нарушению кровообращения.

Наиболее чувствительны к негативному действию гипергликемии и кетонемии сосуды мелкого калибра – сосуды сетчатки глаза, капилляры клубочков почек, капилляры стопы.

Фармакологическое действие

Препараты инсулинов понижают уровень глюкозы в крови путем усиления ее утилизации периферическими тканями.

Кроме того, инсулины оказывают анаболическое действие – повышают синтез белка, стимулируют рост мышц.

Синтетические противодиабетические препараты снижают уровень глюкозы в крови за счет увеличения секреции собственного инсулина (производные сульфонилмочевины, меглитиниды, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, аналоги глюкагоноподобного пептида 1-го типа); повышения чувствительности периферических тканей к инсулину (бигуаниды, тиазолидиндионы); уменьшения всасывания глюкозы в кишечнике (ингибиторы α-глюкозидазы, смолы); усилении выведения глюкозы с мочой (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа).

Препараты сульфонилмочевины в современной клинической практике

Сахарный диабет (СД) является величайшей в истории человечества неинфекционной эпидемией. Около 85-97% СД составляют больные с СД типа 2 (СД 2) (5). В Российской Федерации, как и во всех странах мира, повсеместно отмечается рост заболеваемости СД 2 (1, 2).

Таблица 1. Терапевтические цели при СД 2

Таблица 2. Клиническая эффективность ПССП

Рисунок 1. Химическая структура глибенкламида

Рисунок 2. Влияние глибенкламида на массу тела по сравнению с другими ПССП

Масштабность проблемы тем более значительна, ведь наряду с официально зарегистрированными случаями СД 2, у значительной части населения диагноз не установлен, и наблюдается нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) или нарушение гликемии натощак. Ежегодно примерно у 1,5-7,3% лиц с НТГ развивается СД 2 (14). Следовательно, фактическая распространенность СД 2 в несколько раз превышает официально зарегистрированную распространенность. Необходимо особо подчеркнуть, что наибольшее количество пациентов с НТГ или с СД 2 – это люди активного трудоспособного возраста.

Медицинская и социальная значимость СД 2 определяется прежде всего его тяжелыми осложнениями, которые приводят к ранней инвалидизации и высокой смертности, сокращению продолжительности и ухудшению качества жизни пациентов. Развитие осложнений связывают в первую очередь с хронической гипергликемией, что было убедительно доказано в ходе длительных крупномасштабных исследований (7, 12).

СД 2 – это хроническое заболевание, развивающееся в результате сочетанного воздействия генетических и средовых факторов (5). Для СД 2 к настоящему времени принята концепция полигенного наследования. В развитии заболевания имеют значение два фундаментальных патофизиологических механизма: прогрессирующее нарушение функции β-клеток поджелудочной железы и различной степени выраженности инсулинорезистентность (ИР). При манифестации СД 2 секреция инсулина в среднем снижается на 50%, а чувствительность к инсулину – на 70% (5). В дальнейшем функция β-клеток ухудшается примерно со скоростью 4-5% в год от момента установления диагноза.

ИР, как наиболее раннее нарушение, намного опережает клиническую манифестацию СД 2. Это состояние, характеризующееся не­до­статочным биологическим ответом организма на физиологические концентрации инсулина. Основными внешними факторами, способствующими реализации ИР, является увеличение потребления высококалорийной пищи, недостаточная физическая активность и избыточная масса тела. В условиях ИР, которая во многом обусловлена нарушением действия инсулина на пострецепторном уровне, происходит снижение утилизации глюкозы мышечной и жировой тканью. ИР печени сопровождается снижением синтеза гликогена, активизацией глюконеогенеза и гликогенолиза. Длительное время ИР компенсируется нефизиологической гиперинсулинемией, способствующей поддержанию нормогликемии на этом этапе заболевания.

У здоровых людей секреция инсулина в ответ на прием пищи имеет 2 фазы. Одним из ранних патофизиологических дефектов секреторной функции β-клеток при СД 2 является именно нарушение ранней фазы секреции инсулина, в норме ограничивающей нефизиологический подъем гликемии в постпрандиальный период (5). Ранняя фаза прандиального ответа, составляющая около 10% от всего за сутки секретируемого инсулина, вызывает подавление эндогенной продукции глюкозы печенью, подавляет секрецию глюкагона и липолиз, повышает чувствительность периферических тканей к действию инсулина, способствуя утилизации ими глюкозы. Другими особенностями нарушенной секреторной функции β-клеток являются сниженный и отсроченный во времени ответ на прием смешанной пищи, повышение концентрации проинсулина, нарушение пульсативной секреции инсулина.

В дальнейшем механизм компенсаторной гиперинсулинемии утрачивается и секреция инсулина становится недостаточной по отношению к нарастающей гипергликемии. В этих условиях печень избыточно продуцирует глюкозу, что приводит к гипергликемии натощак. Кроме того, гепатическая продукция глюкозы продолжается несмотря на пищевую нагрузку и в сочетании с относительной недостаточностью выброса инсулина также приводит к постпрандиальной гипергликемии. При СД 2 наибольшая диспропорция между секрецией инсулина и потребностью в нем возникает именно после приема пищи.

По результатам крупных эпидемиологических и обсервационных исследований в области диабета были получены убедительные доказательства наличия тесной связи между эволюцией СД 2, нарушениями углеводного обмена и возрастающим риском микро- и макрососудистых осложнений заболевания (4, 12). Так, в исследовании UKPDS были продемонстрированы достоверные преимущества интенсивного контроля гликемии СД 2 (11): снижение уровня HbA1c на 0,9% при длительности наблюдения до 10 лет уменьшает риск смерти на 21%, острого инфаркта миокарда на 14%, микрососудистых осложнений на 37% и заболеваний периферических сосудов на 43%. Важно отметить, что при впервые диагностированном СД 2 осложнения наблюдаются практически у 50% больных (8). Так, согласно данным исследования CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe – Type 2), изучавшего распространенность различных хронических осложнений у больных СД, различные осложнения имели 59% обследованных, причем у 23% было два, а у 3% – три осложнения и более (7).

В связи с вышесказанным оптимизация подходов к терапии у пациентов с СД 2 является приоритетной проблемой современной медицины, а лечебная стратегия должна прежде всего предупреждать и сводить к минимуму риск развития хронических осложнений заболевания. Очевидно, что в настоящий момент требуется изменение подходов к лечению СД 2 для достижения более эффективного контроля над этим заболеванием. Это интенсивная стратегия лечения, направленная против хронической гипергликемии на стойкое достижение компенсации углеводного обмена сразу с момента диагностики СД 2. С этой целью многие национальные и международные диабетологические ассоциации четко определили целевой показатель важнейшего параметра метаболического контроля – гликированного гемоглобина (HbA1c): ADA/EASD:

Прежде чем переходить к вопросам фармакотерапии СД 2, следует отметить важность немедикаментозных подходов к лечению заболевания и обязательного проведения самоконтроля гликемии, без которых любая фармакотерапия будет недостаточна. Современные рекомендации по диетотерапии СД 2 включают в себя следующие принципы: энергетическая ценность пищи, поддерживающая массу тела близкой к идеальной, а в случае избыточного веса – низкокалорийное питание.

Большинству больных СД 2 следует придерживаться дробного питания (5-6 раз в день небольшими порциями), что позволяет не только избежать сильного чувства голода при уменьшении суточной калорийности объема порций, но и препятствует постпищевой гипергликемии. Рекомендуемое содержание углеводов – 50-60%, белков не более 15% от общей калорийности суточного рациона; предусматривается максимальное ограничение или исключение легкоусвояемых и преимущественное потребление сложных углеводов. Доля жиров в суточном рационе не должна превышать 30%, насыщенные жиры должны составлять не более 10% от всего потребляемого жира. Предусматривается включение полиненасыщенных жиров в качестве противоатерогенного средства, необходимо снижение потребления холестерина (менее 300 мг в день) и повышение употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон, сокращение приема алкоголя (менее 30 г в день).

Одновременно с изменением питания должны проводиться мероприятия, направленные на повышение двигательной активности. Хороший эффект оказывает рациональная физическая нагрузка, безопасная и эффективная с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента: например, пешие прогулки, плавание продолжительностью 30-45 мин. 3-5 раз в неделю или любой посильный комплекс физических упражнений. Физические нагрузки как уменьшают выраженность ИР, так и стимулируют утилизацию глюкозы инсулиннезависимыми тканями, в которых индуцированное упражнениями увеличение потребления глюкозы не зависит от действия инсулина. Во время физических нагрузок происходит уменьшение выраженности гиперинсулинемии, а потребление глюкозы мышцами увеличивается несмотря на снижение уровня инсулина. Необходимо добиваться снижения веса при его избытке и предупреждения дальнейшего накопления; наиболее безопасным и надежным является темп похудения на 0,5-1 кг в неделю. Процесс снижения массы тела должен контролироваться врачом, что особенно актуально для пожилых пациентов.

Пероральные сахароснижающие средства включают несколько основных групп: препараты сульфонилмочевины (ПСМ), бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы α-глюкозидазы, но в последнее время появились и новые группы этих средств (инкретиномиметики, ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа). Исходный выбор препаратов остается важной задачей, в решении которой помогает анализ сравнительной эффективности пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) (таблица 2).

Одним из наиболее известных и широко применяемых препаратов в терапии СД 2 являются ПСМ. Интересна история их создания: ПСМ были разработаны после того, как в 1940-х при изучении антибактериальной активности сульфаниламидов было случайно обнаружено их побочное действие в виде гипогликемии у лабораторных животных (1). Широкое клиническое применение данного класса лекарственных средств началось еще в 50-х годах прошлого столетия.

Механизм действия этих препаратов – класса секретогогов – связан главным образом со стимуляцией β-клеток поджелудочной железы, сопровождающейся мобилизацией и усилением эндогенной секреции инсулина, особенно в присутствии глюкозы (1, 4, 6). Наличие в островках Лангерганса функционально-активных β-клеток является основой для проявления эффекта этих сахароснижающих препаратов. Периферическое (экстрапанкреатическое) действие, по-видимому, вторично и обусловлено повышением инсулинемии и снижением глюкозотоксичности, что вызывает угнетение гепатической продукции глюкозы и улучшение ее утилизации периферическими тканями; собственные экстрапанкретические эффекты убедительно не доказаны (1).

Инсулин секретируется β-клет­ками в ответ на различные стимулы, каждый из которых вносит свой вклад в функционирование этих клеток. ПСМ связываются со специфическими белками-рецепторами на клеточной мембране β-клеток – SUR-1, представляющими собой белки АТФ-зависимых К+-каналов клеточной мембраны (9). В настоящее время роль АТФ-зависимых К+-каналов в процессе регуляции секреции инсулина считается ключевой (3, 10). После взаимодействия ПСМ с рецептором развивается цепь последовательных событий: закрытие АТФ-зависимых К+-каналов транспорта ионов калия, прекращение трансмембранного потока ионов калия и деполяризация мембраны. В дальнейшем деполяризация мембраны активирует кальциевые каналы, и значительно увеличивается приток кальция внутрь β-клеток. Повышение концентрации ионов кальция внутри β-клеток способствует движению гранул, содержащих инсулин, через их мембрану и секреции инсулина в кровоток. При низком уровне глюкозы в крови и при низкой концентрации АТФ внутри β-клеток канал транспорта ионов калия открыт, и за счет его функционирования создается мембранный потенциал, который препятствует проникновению внутрь β-клеток ионов кальция, необходимых для движения гранул, содержащих инсулин, через мембрану β-клеток и секреции гормона в кровоток. Следовательно, ПСМ активируют физиологический механизм, посредством которого глюкоза стимулирует продукцию инсулина.

Принципиальный подход к выбору того или иного ПСМ основывается на оценке баланса эффективности, безопасности и доступности для пациента. Неодинаковая аффинность ПСМ к специфическим рецепторам β-клеток поджелудочной железы обусловливает их различную сахароснижающую активность (6, 4). Чем выше сродство препарата к рецептору, тем будет дольше его подавляющее влияние на АТФ-зависимые К+-каналы, а значит, тем сильнее будет стимулироваться эндогенная секреция инсулина за счет поступления в β-клетки ионов кальция. Среди ПСМ наиболее выраженным сахароснижающим эффектом обладает глибенкламид, поскольку препарат характеризуется максимальным сродством к АТФ-зависимым K+-каналам β-клеток. Более того, высокая сахароснижающая активность препарата объясняется и особенностями химической структуры – наличием не только сульфонилмочевинной, но и бензамидной группировки (рисунок 1). Итак, взаимодействуя с двумя связывающими местами рецепторов β-клеток поджелудочной железы, глибенкламид наиболее быстро и сильно способствует закрытию АТФ-зависимых К+-каналов, стимулирует деполяризацию мембраны, повышение внутриклеточного Са2+ и, следовательно, секрецию эндогенного инсулина.

В настоящее время глибенкламид – это единственный ПСМ, терапия которым доказано снижает риск развития хронических осложнений СД 2. Существенным является, что по данным исследования URPDS лечение глибенкламидом позволило снизить риск развития микрососудистых осложнений на 30% (р = 0,015), включая ретинопатию, требующую фотокоагуляции – на 33% (р = 0,008). Проблема макрососудистых осложнений СД 2 представляется еще более серьезной: глибенкламид значительно уменьшал частоту инфаркта – на 22% (р = 0,056). Благодаря столь выраженному сахароснижающему действию, задокументированному в URPDS длительному опыту применения, отличающему глибенкламид от всех других ПСМ, этот препарат по-прежнему остается золотым стандартом пероральной сахаро­снижающей терапии и наиболее часто используемым ПСМ (13).

В Российской Федерации применяется как традиционная форма глибенкламида (немикронизированная, 5 мг), так и микронизированные формы препарата. Ввиду особенностей фармакокинетики и фармакодинамики микронизированные формы глибенкламида (препарат Манинил®, , Германия) (1,75/3,5 мг) назначаются в настоящее время шире, чем немикронизированная. Большим достоинством микронизированной формы глибенкламида является быстрая абсорбция (полное высвобождение действующего вещества в течение 5 мин. после растворения) и соответственно полная биодоступность (100%), благодаря чему суточная доза глибенкламида снижается на 30-40% в отличие от традиционной формы глибенкламида 5 мг. Терапевтическая концентрация препарата Манинил® в крови достигается быстро, в течение 15-30 мин. Период полувыведения микронизированной формы глибенкламида составляет 1,5-3,5 ч; длительность сахароснижающего действия, однако, не соответствует этому периоду и составляет сутки. Благодаря этим фармакокинетическим характеристикам микронизированные формы глибенкламида можно принимать 1-2 раза в сутки, что удобно для пациентов, а плавное достижение максимальной концентрации через 2,5 часа – на подъеме постпрандиальной гипергликемии – позволяет избежать риска гипогликемий между приемами пищи, что, без сомнения, важно для пожилых пациентов.

Начальная доза микронизированной формы глибенкламида обычно составляет 1,75-3,5 мг в день, Манинил® необходимо принимать непосредственно перед приемом пищи. Доза препарата постепенно титруется до достижения необходимого терапевтического эффекта – целевых показателей гликемии – не быстрее чем каждые 5-7 дней; если суточная доза составляет 50% от максимальной терапевтической дозы (14 мг/сут.), то рекомендуется 2-кратный прием Манинила.

Глибенкламид метаболизируется с образованием неактивных и активных оксиметаболитов и характеризуется двойным путем выведения: 50% через почки, столько же с желчью. При хронической почечной недостаточности выведение глибенкламида не меняется, однако снижается связывание с белками, вследствие чего возрастает свободная фракция Манинила и риск развития гипогликемии (1).

Всегда следует помнить о возможном риске развития гипогликемических состояний, особенно опасных в пожилом возрасте, на фоне сахароснижающей терапии. Одной из частых причин гипогликемий является быстрое увеличение суточной дозы или неправильно подобранные дозы Манинила, а также нарушение режима питания (резкое ограничение сложных углеводов, пропуск очередного приема пищи) и нерациональная физическая нагрузка.

Пациенты с СД 2 часто имеют различную сопутствующую патологию, поэтому в клинической практике необходимо принимать во внимание и проблему лекарственного взаимодействия. Так, при назначении целого ряда препаратов за счет различных механизмов может наблюдаться как усиление, так и ослабление действия глибенкламида, как и других ПСМ: снижают сахароснижающую активность глюкокортикоиды, барбитураты, фенотиазины, тиазидные диуретики, тиреоидные гормоны (супрессивная терапия), эстрогены, гестагены, адреномиметики, производные никотиновой кислоты, рифампицин. Напротив, следующие препараты усиливают сахароснижающее действие: салицилаты, сульфаниламиды, анаболические стероиды, пентоксифиллин, аллопуринол, хлорамфеникол, пиразолоновые производные, клофибрат, безафибрат, ингибиторы моноаминоксидазы, непрямые антикоагулянты, противогрибковые средства системного действия, спиртсодержащие лекарственные средства.

Известно, что 85-90% больных с СД 2 имеют избыточную массу тела или ожирение. Нежелательным побочным эффектом глибенкламида, как и других ПСМ, в ряде случаев может быть прогрессирование ожирения (рисунок 2), что можно уменьшить или предотвратить соблюдением врачебных рекомендаций по питанию и физическим нагрузкам, что часто не претворяется активно на практике пациентами.

Не возможно обойти вниманием такой важный вопрос, как доступность терапии, в связи как с хроническим характером течения заболевания и необходимостью длительной сахароснижающей терапии, так и с огромным, постоянно растущим количеством больных СД 2 и непростой экономической ситуацией, сложившейся в нашей стране. В этом плане наиболее выгодным является применение Манинила с учетом высокой эффективности, длительного опыта применения и наличия современной микронизированной формы препарата. Высокую социальную значимость глибенкламида подчеркивают и эксперты ВОЗ, включив его в очередной раз в перечень Основных лекарственных средств – наиболее эффективных, безопасных и выгодных с фармако-экономической точки зрения средств для лечения социально значимых заболеваний; глибенкламид является единственным представителем ПСМ в данном списке (15).

Противопоказаниями к назначению Манинила являются: СД типа 1, диабет после панкреатэктомии, кетоацидоз, хирургические вмешательства (большие операции), тяжелые инфекции и травмы, аллергии на ПСМ или сходные с ними препараты в анамнезе, тяжелые нарушения функции почек и печени. Следует воздержаться от назначения препарата в период беременности и лактации.

У большинства больных СД 2 монотерапия ПССП не обеспечивает долгосрочного эффективного гликемического контроля: по результатам исследования UKPDS монотерапия одним из пероральных сахароснижающих препаратов через 3 года от начала лечения была эффективной только у половины пациентов, а через 9 лет – лишь у 25%; это приводит к необходимости назначения комбинированной терапии (11). Дальнейшее поддержание компенсации углеводного обмена может быть достигнуто при использовании комбинации из двух-трех ПССП с разным механизмом действия или при добавлении к лечению базального инсулина. Манинил® может эффективно использоваться в комбинированной терапии как с метформином, тиазолидиндионами, миметиками инкретина, так и с инсулином (4, 6).

В заключение следует отметить, что при назначении сахароснижающей терапии не нужно пренебрегать ПСМ – основой фармакотерапии заболевания – Манинилом с длительным опытом клинического применения и доказанной эффективностью, что позволит задержать или отсрочить время появления осложнений заболевания, улучшить прогноз и повысить качество жизни пациентов.

Классификация противодиабетических препаратов

Препараты инсулинов классифицируют по происхождению на бычий (говяжий), свиной и человеческий инсулин.

Бычий и свиной инсулины получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиней соответственно.

Человеческий (рекомбинантный, генно-инженерный) инсулин получают с помощью биотехнологий – ген человеческого инсулина внедряют в клетку пекарских дрожжей или кишечной палочки, которые затем начинают вырабатывать гормон, полностью аналогичный инсулину человека.

Кроме того, препараты инсулинов классифицируют по продолжительности действия:

• препараты инсулинов быстрого действия (начало действия – 15-30 мин, продолжительность – 4-6 ч): инсулин лизпро, инсулин аспарт, инсулин глулизин;
• препараты инсулинов средней продолжительности действия (начало действия – 1-1,5 ч, продолжительность – 8-12 ч): инсулин человеческий, инсулин свиной;
• препараты инсулинов длительного действия (начало действия – 4-8 ч мин, продолжительность – 20-30 ч): инсулин гларгин, инсулин детемир, инсулин деглудек.

Кроме того, существуют комбинированные препараты инсулинов длительного действия с инсулинами быстрого действия (инсулин деглудек + инсулин аспарт), а также комбинация инсулина длительного действия с агонистом глюкагоноподобного пептида-1 (инсулин гларгин + ликсисенатид).

Синтетические противодиабетические препараты классифицируют по химическому строению, механизму действия и происхождению:

• производные сульфонилмочевины: глибенкламид, гликлазид, глимепирид, гликвидон;
• бигуаниды: метформин;
• тиазолидиндионы: пиоглитазон, розиглитазон;
• ингибиторы α-глюкозидазы: акарбоза, воглибоза;
• ингибиторы дипептидилпептидазы-4: ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, алоглиптин, линаглиптин, гемиглиптин;
• аналоги глюкагоноподобного пептида 1-го типа: эксенатид, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид;
• ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа: дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин;
• меглитиниды: натеглинид, репаглинид;
• ингибиторы альдозоредуктазы: изодибут;
• смолы: гуаровая камедь;
• препараты растительного происхождения: побеги черники, створки плодов фасоли.

Кроме того, в случаях, когда для достижения выраженного сахароснижающего действия недостаточно одного препарата, разработаны эффективные комбинации: бигуаниды + производные сульфонилмочевины; бигуаниды + ингибиторы дипептидилпептидазы-4; тиазолидиндионы + ингибиторы дипептидилпептидазы-4; ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа + ингибиторы дипептидилпептидазы-4; бигуаниды + производные сульфонилмочевины + тиазолидиндионы.

Изменение и интенсификация терапии

На первом или последующих визи­тах пациента нужно предупреждать о возможной необходимости интенси­фикации терапии:

“Со временем заболевание обычно прогрессирует и эффект от препара­та ослабевает. При недостаточной эффективности одного таблетированного препарата может возникнуть необходимость увеличения дозы и/или добавления второго и иногда третьего препарата. Время снижения эффек­та от терапии очень индивидуально. В будущем для контроля уровня сахара крови может потребоваться инсулинотерапия. Она может носить временный характер (например, при хирургиче­ском вмешательстве) или назначаться постоянно. Если это произойдет, это не будет являться Вашей виной”.

Можно отметить, что в некоторых случаях пероральная терапия может быть временно приостановлена при достижении показателей хорошего контроля — чаще всего при значи­тельном снижении массы тела. Но в большинстве случаев от приема одно­го препарата переходят к приему еще одного таблетированного препарата (комбинации). При интенсификации терапии можно использовать более удобный вариант приема сразу двух препаратов в одной таблетке (фикси­рованные комбинации). Возможность применения фиксированных комби­наций важна для пациентов с СД2, поскольку заболевание зачастую сопровождается сопутствующей пато­логией и, соответственно, приемом других препаратов. Пациент должен быть достаточно осведомлен о пре­имуществах фиксированных комби­наций, т. к. это может повышать его приверженность лечению. Стоит оста­новиться на самых распространенных видах комбинированной терапии:

• метформин + ПСМ — комбинация, позволяющая повышать выработ­ку инсулина и чувствительность к нему в организме. Быстро снижа­ет уровень сахара крови, но имеет недостатки в отношении риска развития гипогликемии и набора массы тела;
• метформин + ингибиторы ДПП-4 — комбинация, позволяющая повы­шать выработку инсулина глюко­зозависимым путем и чувствитель­ность к инсулину. Не приводит к развитию гипогликемий и набору массы тела.

Основы лечения сахарного диабета

Противодиабетические препараты подбираются индивидуально опытным врачом-эндокринологом с учетом массы тела пациента, типа и тяжести сахарного диабета, сопутствующих заболеваний.

Препараты инсулинов пациенты с сахарным диабетом 1-го типа используют пожизненно.

В лечении сахарного диабета 1-го типа, помимо препаратов инсулина, важное значение имеет низкоуглеводная диета. Для контроля потребления углеводов, а также расчета индивидуальной дозы инсулина, используют систему хлебных единиц – ХЕ, где 1 ХЕ равна 1 куску белого или ржаного хлеба.

Применение препаратов инсулина должно имитировать ритм естественной секреции инсулина, для чего используют препараты инсулина разной продолжительности действия. Обычно утром используют препарат инсулина длительного действия, а препараты короткого действия три раза в день – за 15-20 мин до еды. Пропускать прием пищи при этом категорически не рекомендуется.

Препараты инсулинов вводят подкожно, с помощью одноразового пластикового шприца или шприц-ручки со сменными картриджами. Пациентам необходимо иметь 2 шприц-ручки – одну для инсулина короткого действия, другую – для препарата длительного действия.

В неотложных случаях (гипергликемическая кома) допустимо введение инсулинов короткого действия внутривенно.

В лечении сахарного диабета 2-го типа, помимо лекарственных препаратов, важное значение имеет диета и регулярные умеренные физические нагрузки.

Эффект препаратов этой фармакологической группы сохраняется только при регулярном приеме, потому синтетические противодиабетические средства принимают постоянно длительно (чаще всего – пожизненно).

Практически все синтетические противодиабетические препараты используют внутрь (перорально). Исключением являются аналоги глюкагоноподобного пептида 1-го типа – их вводят подкожно.

Вопросы контроля

Пациентов молодого возраста нужно предупреждать о том, что хороший метаболический контроль помогает предотвращать долгосроч­ные осложнения. Для контроля тече­ния заболевания необходимо про­водить регулярный медицинский осмотр, включающий оценку состоя­ния глазного дна, оценку пульсации на артериях стоп, чувствительности стоп, определение ряда лабораторных показателей (уровней гликированного гемоглобина, липидов, креатинина, скорости клубочковой фильтра­ции и т. д.).

Самоконтроль — это хороший способ активно вовлекать пациен­та в процесс лечения. Он включает самостоятельное измерение уров­ня глюкозы крови, контроль массы тела, самостоятельное измерение артериального давления, ежеднев­ный осмотр стоп. Частота самостоя­тельного измерения глюкозы крови при лечении ПССП определяется индивидуально, зависит от исходно­го уровня контроля гликемии, но не реже 1-2 раз в неделю до и через 2 часа после еды. Необходимо уве­домлять пациента, при каких показа­телях гликемии ему необходимо обра­титься к врачу.

Для пожилых пациентов самокон­троль должен быть сфокусирован на отсутствии симптомов высокого уров­ня сахара крови. Самостоятельное использование тестов может быть применимо при появлении недомо­гания.

Важно отметить, что уровни сахара крови и гликированного гемоглобина будут регулярно оцениваться во время посещения врача и отражать резуль­таты усилий самого больного.