Преэклампсия и эклампсия беременных: симптомы, лечение

Причины

Причины развития преэклампсии и эклампсии до сих пор точно не установлены. Известно 30 и более теорий, объясняющих причины и механизмы развития преэклампсии и эклампсии. Но общее мнение всех врачей заключается в наличии патологии плаценты, формирование которой нарушается в ранние сроки беременности.

При нарушении прикрепления плаценты (поверхностно внедренная плацента) или дефиците рецепторов для плацентарных белков, плацента начинает синтезировать вещества, которые вызывают сужение сосудов (вазоконстрикторы), что приводит к генерализованному спазму всех кровеносных сосудов в организме для повышения давления в них и увеличения поступления кислорода и питательных веществ к плоду. Это приводит к артериальной гипертензии и полиорганным повреждениям (в первую очередь поражаются головной мозг, печень, почки).

Не последнюю роль в развитии преэклампсии и эклампсии играет наследственность и хронические заболевания.

Почему возникает эклампсия

Точных данных о причинах появления гестоза нет. Есть несколько теорий, частично его объясняющих. Согласно первой версии, развитие гестоза обусловлено генетическими нарушениями адаптации организма женщины к беременности. Вторая гласит, что первопричиной гестоза являются эндокринные нарушения. Кроме того, большое значение в данном случае имеет наследственность. Риск развития такой патологии намного выше у тех женщин, в семье которых мать, бабушка или сестра страдали гестозом.

Усугубляется риск эклампсии при наличии недолеченных хронических очагов инфекции, расположенных в и вне органов репродуктивной системы, а также при серьезных проблемах психологического характера.

Симптомы эклампсии и преэклампсии

Признаки преэклампсии

Преэклампсия является лишь коротким промежутком между нефропатией и судорожным приступом. Преэклампсия – это нарушение функций жизненно важных органов организма, ведущим синдромом которой является поражение центральной нервной системы:

появление мушек перед глазами, мелькание, расплывчатость предметов;
шум в ушах, головная боль, ощущение тяжести в затылке;
заложенность носа;
расстройства памяти, сонливость или бессонница, раздражительность или апатия.

Также для преэклампсии характерны боли в верхней части живота («под ложечкой»), в правом подреберье, тошнота, рвота.

Неблагоприятным прогностическим признаком является усиление сухожильных рефлексов (этот симптом свидетельствует о судорожной готовности и высокой вероятности развития эклампсии).

При преэклампсии нарастают отеки, иногда в течение нескольких часов, но выраженность отеков в оценке тяжести состояния беременной значения не имеют. Тяжесть преэклампсии устанавливают на основании жалоб, протеинурии и артериальной гипертензии (повышение артериального давления для нормотоников выше 140/90 мм рт. ст. должно настораживать). Если артериальная гипертензия составляет 160/110 и больше, говорят о тяжелой преэклампсии.

Поражение почек проявляется в виде уменьшения количества выделяемой мочи (олигоурия и анурия), а также в высоком содержании белка в моче (0,3 грамма в суточном количестве мочи).

Признаки эклампсии

Эклампсия – это приступ судорог, который состоит из нескольких фаз:

Первая фаза. Продолжительность первой (вводной) фазы составляет 30 секунд. В эту стадию появляются мелкие сокращения мышц лица.
Вторая фаза. Тонические судороги – генерализованный спазм всех мышц тела, включая дыхательную мускулатуру. Длится вторая фаза 10-20 секунд и является самой опасной (может наступить смерть женщины).
Третья фаза. Третья фаза – это стадия клонических судорог. Неподвижная и напряженная больная («как струна») начинает биться в судорожном припадке. Судороги идут сверху вниз. Женщина находится без пульса и дыхания. Продолжается третья стадия 30-90 секунд и разрешается глубоким вдохом. Затем дыхание становится редким и глубоким.
Четвертая фаза. Припадок разрешается. Характерно выделение пены с примесью крови изо рта, появляется пульс, лицо теряет синюшность, возвращаясь к нормальному цвету. Больная либо приходит в сознание, либо впадает в коматозное состояние.

Кандидат медицинских наук Л. Э. Кузнецова

Минский государственный медицинский колледж
Ежедневно в мире около 830 женщин умирают от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами; 99% всех случаев материнской смертности происходит в развивающихся странах. Женщины умирают в результате развития осложнений во время беременности и родов и после них. Большинство из этих осложнений развивается во время беременности, и их можно предотвратить. Другие осложнения могут существовать до беременности, но усугубляются во время беременности. Девушки подросткового возраста подвергаются более высокому риску развития осложнений и смерти в результате беременности, чем женщины старшего возраста. Благодаря квалифицированной помощи до, во время и после родов можно спасать жизни женщин и новорожденных детей. За период 1990–2015 гг. материнская смертность в мире снизилась почти на 44%. Основными осложнениями, которые приводят к 75% всех случаев материнской смертности: сильное кровотечение (в основном послеродовое кровотечение); инфекции (обычно после родов); высокое кровяное давление во время беременности (преэклампсия, эклампсия); послеродовые осложнения; небезопасный аборт. Большинство случаев материнской смертности можно предотвратить. К доказанным эффективным мероприятиям для спасения жизни женщин и новорожденных относятся следующие: применение сульфата магния при эклампсии, антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек, кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных. Хотя большинство беременностей являются неосложненными, высококачественная дородовая помощь необходима для того, чтобы выявлять и вести случаи осложненной беременности. Своевременная профилактика и лечение снижают материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, а также тяжелую заболеваемость и смертность новорожденных. Преэклампсия, эклампсия: алгоритм оказания скорой медицинской помощи беременным фельдшерской бригадой Преэклампсия является одним из наиболее тяжелых и распространенных видов акушерской патологии. Преэклампсия – патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20 недель) и характеризующееся артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с протеинурией и нередко с отеками, проявлениями полиорганной или полисистемной дисфункции и недостаточности. Отечественные и зарубежные авторы утверждают, что преэклампсия не является самостоятельным заболеванием. Это синдром, обусловленный невозможностью адаптационных систем матери обеспечить потребности растущего плода. В основе преэклампсии лежат расстройства общего кровообращения с развитием полиорганной недостаточности. По мере увеличения срока беременности преэклампсия прогрессирует, проявляясь триадой симптомов: протеинурией, гипертензией и отечностью (чрезмерной прибавкой в весе). По данным статистики в Республике Беларусь частота позднего гестоза составляет 7,3–10,5%, в России – 20–25%, в США – 23–28%, в развивающихся странах доходит до 30–35%. Частота преэклампсии у беременных в среднем выросла в мире с 7 до 35%. В структуре причин материнской смертности в России гестоз (преэклампсия) стабильно занимает третье место и составляет 11,8–14,8%. В нашей стране материнская смертность не зарегестрирована. Эклампсия – возникновение приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести, которые не могут быть объяснены другими причинами (опухоль, инсульт, эпилепсия и т. д.). Предвестниками эклампсии являются судорожная готовность, головная боль, АГ, нарастание зрительных расстройств. Эклампсия – самая тяжелая форма гестоза, характеризующаяся острым отеком мозга, высокой внутричерепной гипертензией, нарушением мозгового кровообращения, ишемическими и геморрагическими повреждениями структур мозга. Актуальность проблемы связана со следующими моментами: преэклампсия является одним из наиболее тяжелых и распространенных видов акушерской патологии, которая приводит к полиорганной недостаточности; высокая частота акушерских осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом периоде, развитие синдрома задержки развития плода, плацентарной недостаточности); эклампсия и гипертензивный синдром являются вторыми по частоте среди акушерских причин перинатальной смертности в странах Европы; женщины, перенесшие преэклампсию или эклампсию, в последующем страдают АГ (70–72%), заболеваниями почек (9,4%), патологиями нервной системы (20%) и др.; высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности зависит от недооценки тяжести и достоверных диагностических критериев, что ведет к неадекватной терапии и различным осложнениям, зависящим от своевременности и метода родоразрешения и обьема анестезиологической и реанимационной помощи. До настоящего времени нет единой теории этиологии и патогенеза преэклампсии. Основными звеньями патогенеза являются острый эндотелиоз, возникающий во второй половине беременности; сосудистые нарушения в системе «мать – плацента – плод»; генерализованная вазоконстрикция (плацента, почки, печень, легкие, головной мозг); гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, развитие ДВС-синдрома. Преэклампсия наиболее часто развивается на фоне патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем, многоплодной беременности, резус-конфликта. Факторы риска развития преэклампсии: первая беременность; возраст женщины старше 35 лет; экстрагенитальные заболевания (хроническая АГ, заболевания почек, печени, коллагенозы, сахарный диабет, заболевания сосудов, антифосфолипидный синдром); ИМТ больше 35; многоплодная беременность; нарушение жирового обмена; повторная беременность, длительный (более 10 лет) перерыв после последних родов; патологическая прибавка веса во время беременности; диастолическое АД – 80 мм рт. ст. и выше; протеинурия при постановке на учет по беременности (более одного плюса по тест-полоске при двукратном тестировании или потеря ≥ 300 мг/л белка в суточной порции); высокий уровень предполагаемой боли преэклампсия или эклампсия в анамнезе. Классификация преэклампсии и эклампсии по МКБ-10 Блок II раздела акушерства называется «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (О10–О16)». О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией О12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии О13 Гестационная АГ без значительной протеинурии О14.0 Преэклампсия умеренно выраженная (умеренная) О14.1 Тяжелая преэклампсия О14.9 Преэклампсия неуточненная О15 Эклампсия О15.0 Эклампсия во время беременности О15.1 Эклампсия в родах О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности: преэклампсия (умеренная, тяжелая) и эклампсия; преэклампсия (умеренная, тяжелая) и эклампсия на фоне хронической АГ; гестационная (индуцированная беременностью) АГ; хроническая АГ (существовавшая до беремен- ности); гипертензивные расстройства; вторичная (симптоматическая) АГ. Преэклампсия: систолическое АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.; у женщин с исходной гипотонией – повышение САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм по сравнению с исходным. Диагностика Выявить признаки, характерные для умеренной преэклампсии: срок беременности, состоит ли на учете, ознакомиться с данными обменной карты; патологическая прибавка массы тела (более 500 г/неделю); нарастание отеков; повышение АД; изменение анализов мочи (протеинурия); уменьшение суточного диуреза; появление зуда кожных покровов; появление головных болей, головокружения; нарушение зрения (мелькание «мушек», туман перед глазами); заторможенность, вялость, бессонница. Оценить состояние беременной: общее состояние; состояние кожных покровов; степень нарушения сознания; видимые отеки нижних конечностей, одутловатость лица; превышение АД (по сравнению с исходным на 20–30 мм рт. ст.); частоту пульса, дыхания и сердцебиения. Преэклампсия тяжелая Характерны различные комбинации следующих симптомов: головная боль; расстройство зрения, мелькание «мушек» перед глазами; боли в эпигастрии, правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями; тошнота, рвота; «судорожная готовность» – гиперрефлексия; возбуждение или угнетенное сознание; повышение АД до 170/110 мм рт. ст. и выше; генерализованные отеки; олигурия (диурез – 600 мл/сут и ниже); низкий часовой диурез (менее 60 мл/ч); кожный геморрагический синдром в виде петехий. Эклампсия Клиническая картина складывается из четырех периодов: 1. Предсудорожный период (длительность – 20–30 с). Отмечают мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд. 2. Период тонических судорог (длительность – 20–30 с). Вслед за подергиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, сознание отсутствует. 3. Период клонических судорог: распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены. 4. Период разрешения припадка. Происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное. Продолжительность припадка – 1,5–2 мин. Клинические формы эклампсии: отдельные припадки; серия судорожных припадков (статус); бессудорожная (самая тяжелая). Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе Преэклампсия – показание для госпитализации! На сегодняшний день большинство авторов считают недопустимым лечение преэклампсии (гестоза) в амбулатороных условиях. Важное значение имеет оказание первой медицинской помощи в домашних условиях, в женской консультации и во время транспортировки беременной в стационар. Машина скорой помощи должна быть оснащена аппаратурой для проведения в случае необходимости закисно-кислородного наркоза. Маршрутизация беременных: преэклампсия умеренная – госпитализация в отделение патологии беременных акушерского стационара второго/третьего уровня; преэкламспия тяжелая – госпитализация в отделение интенсивной терапии учреждения третьего уровня. Вопрос о транспортировке решается инди- видуально. Оказание скорой медицинской помощи беременным с преэклампсией тяжелой степени необходимо начинать как можно раньше. Алгоритм оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии Противосудорожная терапия: препарат выбора для профилактики судорог – магния сульфат (только внутривенно; первоначальная доза – 10–20 мл 25%-го раствора болюсно в течение 5–10 мин, поддерживающая доза – 1–2 г/час через инфузомат; суточная доза – 25 г сухого вещества), не является гипотензивным препаратом. Антигепертензивная терапия: препараты для быстрого снижения АД (нифедипин в таблетках – 10 мг, клонидин – 0, 075–0,15 мг внутривенно; возможно использование клофелина). Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии эклампсии: Лечение начинается на месте. Не оставлять женщину одну. Уложить женщину на левый бок (для уменьшения риска аспирации). Защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно. Подготовить оборудование (воздуховод, отсос, маску и мешок, кислород) и дать кислород со скоростью 4–6 л/мин. После приступа немедленно начать магнезиальную терапию (20 мл (4–6 г) 25%-го раствора внутривенно в течение 5–10 мин; если судороги повторились – диазепам 10 мг внутривенно или тиопентал натрия 450–500 мг; поддержиавющая доза магнезиальной терапии – 1–2 г/ч внутривенно капельно. Акушерская тактика: эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению. Если причина судорог не определена, женщина ведется как в случае эклампсии, и продолжается выяснение истинной причины судорог. Современные принципы профилактики тяжелых форм преэклампси и эклампсии Профилактические мероприятия проводятся с целью исключения развития тяжелых форм преэклампсии и эклампсии у беременных группы высокого риска и в период выписки их из стационара. Профилактика преэклампсии проводится в соответствии с принципами доказательной медицины: применение антиагрегантов (аспирин в низких дозах – 75 мг/сут) с 13-й недели гестации; препараты кальция (в дозе не менее 1 г/сут) в течение всей беременности. Также профилактические мероприятия проводят на фоне лечения экстрагенитальной патологии, по показаниям. Безусловно, первичному звену отводится ведущая роль в профилактике преэклампсии. Причем профилактику необходимо начинать до наступления беременности и продолжать в течение всего срока гестации. Профилактика гестоза во время беременности должна начинаться с 8–9-й недели гестации. Профилактичесие мероприятия проводятся постоянно. Преэклампсию легче предупредить, чем лечить.

shem 1122

Использованная литература 1. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / под ред. В. И. Кулакова. – М., 2006. – С. 136–171. 2. Актуальные вопросы современного акушерства: гестоз беременных – проблема и решения / А. М. Торчинов [и др.] // Лечащий врач. – 2010. – № 11. – С. 16–22. 3. Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии. – Минск, 2021. 4. Клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи взрослому населению. Приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.06.2006 № 484. 5. Преэклампсия и эклампсия: современная классификация, этиопатогенез, диагностика, лечение и неотложная помощь: учеб.-метод. пособие / В. Н. Сидоренко [и др.]. – Минск, 2021. – 20 с. 6. Справочник врача женской консультации / под общ. ред. Ю. К. Малевича. – М., 2014. – С. 86–97.
преэклампсия, Эклампсия

Диагностика

Дифференциальную диагностику преэклампсии и эклампсии в первую очередь необходимо проводить с эпилептическим припадком («аура» перед приступом, судороги). Также данные осложнения следует отличать от уремии и заболеваний мозга (менингит, энцефалит, кровоизлияния, новообразования).

Диагноз преэклампсии и эклампсии устанавливается по совокупности инструментальных и лабораторных данных:

Измерение АД. Повышение АД до 140/90 и сохранение этих цифр в течение 6 часов, повышение систолического давления на 30 единиц, а диастолического на 15.
Протеинурия. Выявление 3 и более грамм белка в суточном количестве мочи.
Биохимический анализ крови. Увеличение азота, креатинина, мочевины (поражение почек), повышение билирубина (распад эритроцитов и повреждение печени), подъем печеночных ферментов (АСТ, АЛТ) – нарушение функции печени.
Общий анализ крови. Увеличение гемоглобина (снижение объема жидкости в сосудистом русле, то есть сгущение крови), повышение гематокрита (вязкая, «тягучая» кровь), снижение тромбоцитов.
Общий анализ мочи. Обнаружение белка в урине в больших количествах (в норме отсутствует), выявление альбумина (тяжелая преэклампсия).

Лечение эклампсии и преэклампсии

Больная с преэклампсией и эклампсией обязательно госпитализируется в стационар. Лечение должно быть начато немедленно, на месте (в приемном покое, дома в случае вызова бригады скорой помощи, в отделении).

В терапии данных осложнений беременности участвуют врач – акушер-гинеколог и врач-реаниматолог. Женщину госпитализируют в палату интенсивной терапии, где создается лечебно-охранительный синдром (резкий звук, свет, прикосновение могут спровоцировать судорожный приступ). Дополнительно назначаются успокоительные средства.

Золотым стандартом лечения данных форм гестоза является внутривенное введение раствора сернокислой магнезии (под контролем АД, частоты дыхания и сердечных сокращений). Также для предотвращения судорог назначаются дроперидол и реланиум внутривенно, возможно в сочетании с димедролом и промедолом.

Одновременно восполняют объем циркулирующей крови (внутривенные вливания коллоидов, препаратов крови и солевых растворов: плазма, реополиглюкин, инфукол, раствор глюкозы, изотонический раствор и прочее).

Управление артериальным давлением осуществляют назначением гипотензивных препаратов (клофелин, допегит, коринфар, атенолол).

В сроке беременности до 34 недель проводится терапия, направленная на созревание легких плода (кортикостероиды).

Экстренное родоразрешение показано при отсутствии положительного эффекта от терапии в течение 2-4 часов, при развитии эклампсии и ее осложнений, при отслойке плаценты или подозрении на нее, при острой кислородной недостаточности (гипоксии) плода.

Доврачебная помощь при приступе эклампсии:

Повернуть женщину на левый бок (для предупреждения аспирации дыхательных путей), создать условия, снижающие травматизацию больной, не применять физическую силу для остановки судорог, после приступа очистить ротовую полость от рвотных масс, крови и слизи. Вызвать скорую помощь.

Медикаментозное купирование приступа эклампсии:

Внутривенно введение 2,0 мл дроперидола, 2,0 мл реланиума и 1,0 мл промедола. После окончания приступа проводят вентиляцию легких маской (кислород), а в случае коматозного состояния интубируют трахею с дальнейшим проведением ИВЛ аппаратом.