Рак пищевода: предрасполагающие факторы и классификация

Стационар одного дня 3-е КО

Дадыев

Ислам Артурович

Стаж 11 лет

Врач-онколог (ОМС), врач-хирург-онколог, кандидат медицинских наук, член Ассоциации онкологов России, член российского общества химиотерапевтов RUSSCO

Записаться на прием

Рак пищевода – злокачественная патология, которая заключается в перерождении клеток слизистой оболочки пищевода и последующем формировании опухоли. Увеличиваясь в размерах, новообразование частично или полностью перекрывает просвет пищевода, прорастает сквозь его стенку и распространяется на находящиеся рядом органы. При отсутствии лечения неизбежен летальный исход. Заболевание в четыре раза чаще поражает мужчин, чем женщин. Основная группа риска – пожилые люди: средний возраст пациентов-мужчин составляет 64 года, женщин – 70 лет.

Общие сведения

Злокачественная опухоль пищевода, исходящая из его слизистой, является высоко злокачественным заболеванием (имеет высокий индекс агрессивности), которое трудно поддается лечению. Рак пищевода один из самых агрессивных опухоли. В последнее время показатели выживаемости улучшились, но все равно прогноз остается хуже, чем при прочих онкологических заболеваниях — лишь 20% живут пять лет.
Опухолевым процессом поражается любой отдел пищевода: шейный, грудной или абдоминальный. Результаты лечения самые неутешительные при локализации опухоли в шейном отделе. Опухоли пищевода по гистологическому строению плоскоклеточные (чаще) и железистые, что является важным, поскольку имеются особенности лечения в зависимости от клеточного состава опухоли. Рак пищевода чаще встречается у пожилых и у мужчин чаще в три раза. Большинство больных (до 65-70%) уже на момент обращения имеют III-IV стадию заболевания и излечение у них невозможно (им предлагается паллиативная помощь). Причем большая часть таких больных — это лица пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что резко ограничивает возможности лечения. Код по МКБ-10 данной патологии C15.

Статистика

Это одно из самых агрессивных злокачественных заболеваний. Рак пищевода занимает 8-е место по смертности во всем мире. В соответствии с данными Международного агентства по изучению рака, в 2018 году заболеваемость – 7,49 случая на 100 000 человек в год, а смертность – 6,62. Расчеты же Росстата Минздрава России говорят, что заболеваемость составляет 5,6 случая на 100 000 человек. Среди мужчин – 9,43 на 100 000, среди женщин – 2,29 на 100 000. Наиболее часто заболевание диагностируется в так называемом «азиатском поясе», то есть от северной части Ирана, через Среднюю Азию и до центральных регионов Японии и Китая, также захватывая Сибирь. Во много это объясняется особенностями рациона людей, проживающих в этих районах.

Чаще всего (до 80% случаев) новообразование находится в нижне- и среднегрудном отделах пищевода. С частотой 10-15% случаев диагностируется рак шейного отдела пищевода.

Патогенез

Канцерогенез является многостадийным процессом, возникающим под воздействием образа жизни, факторов среды, генетических, иммунологических и гормональных факторов. Переход от одной стадии канцерогенеза в другую (последующую или предыдущую) также происходит в результате воздействия экзогенных и эндогенных факторов, которые могут как способствовать, так и противодействовать этому процессу. Образование под действием этих факторов канцероген-ДНК и канцероген-белка вызывает в генах локальных мутаций и повреждений. Это в свою очередь активирует онкогены и подавляет гены-супрессоры.

При раке пищевода происходят мутации (повреждение ДНК), связанные с канцерогенными веществами табачного дыма. Кроме этого, химические и термические воздействия на слизистую вызывают воспалительный процесс в слизистой (эзофагит) и дисплазию клеток. При продолжающемся воздействии негативных факторов клеточные изменения нарастают и происходит злокачественное перерождение тканей. Таким образом, новообразование возникает на фоне продолжительного воспаления пищевода (эзофагит, пищевод Баррета), которые рассматриваются как предраковые состояния. Предполагается, что злокачественное образование пищевода связано с изменениями в гене р53, что приводит к синтезу аномального белка, не способного защищать слизистую.

Классификация

Выделяют два типа рака пищевода.

Чаще всего встречаются основные типы опухоли:

• Плоскоклеточная карцинома. Развивается из клеток эпителия слизистой, поражает верхнюю и среднюю треть пищевода, поддается лучевому лечению.
• Аденокарцинома. Исходит из желез пищевода, а также из измененной слизистой, где происходит кишечная метаплазия на фоне гастроэзофагеальной болезни (заброс желудочного содержимого в пищевод), называемая пищевод Барретта. Данный тип опухоли располагается в нижней части пищевода.

Прочие типы рака (мелкоклеточный, аденоакантома, карциносаркома) встречаются редко.

Плоскоклеточный рак пищевода (или плоскоклеточная карцинома) чаще бывает у лиц, злоупотребляющих алкоголем, курильщиков или перенесших ожог пищевода щелочью.

Степень дифференцировки опухоли (G) имеет значение при прогнозе заболевания:

• G1 — высоко дифференцированная опухоль, есть признаки ороговения опухолевых клеток, признаки атипии минимальные, а митотическая активность (способность к делению и росту) низкая. Поэтому такие высокодифференцированные опухоли медленно растут.
• G2 — умеренно-дифференцированная, имеющая среднюю степень роста и злокачественности.
• G3 — это низкодифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак, характеризующийся агрессивностью и быстрой прогрессией.

Как и все опухоли рак пищевода классифицируется по критериям TNM

• T1-2 — ранние степени опухоли, когда она распространяется вглубь слизистой и затрагивает мышечный слой.
• T3 — опухоль прорастает в наружную соединительнотканную оболочку.
• T4 — поражаются смежные органы плевра, перикард, вены, диафрагма, тела позвонков, трахея.
• N0 отсутствуют метастазы в регионарные лимфоузлы.
• N1 поражены 1-2 лимфоузла.
• N2 поражены 3 до 6 лимфоузла;
• N3 поражено более 7 узлов.

Отдаленные метастазы обозначаются буквой М.

Факторы риска

Основные факторы риска возникновения и развития такой болезни:

• мужской пол, потому что мужчины чаще подвержены вредным привычкам – курению и употреблению спиртного в больших количествах;
• возраст – чем он больше, тем выше риск, лишь 15% пациентов были младше 55-ти лет;
• избыточная масса тела;
• курение и злоупотребление спиртным;
• употребление очень горячих напитков и еды;
• пищевод Барретта (когда в нижней части пищевода возникает клеточное перерождение, вызываемое кислотным повреждением хронической формы);
• рефлюкс;
• ахалазия (когда нарушена запирательная функция отверстия между желудком и пищеводом);
• рубцы в пищеводе, приведшие к его сужению;
• синдром Пламмера-Винсона (для такого синдрома характерна триада, то есть три вида нарушений одновременно: нарушенная глотательная функция, суженный пищевод, железодефицитная анемия);
• контакт с химикатами.

Примерно у 1/3 заболевших диагностирован ВПЧ (вирус папилломы человека).

Риск заболеть этим видом рака можно снизить, если разнообразно питаться, не пить крепкий алкоголь, а при наличии синдрома Барретта отслеживать изменения в слизистой оболочке.

Скрининг этого заболевания не проводится. Однако при повышенном риске появления рака пищевода рекомендуется проходить эндоскопическое исследование, при необходимости с биопсией подозрительной зоны.

Причины

Главными причинами, вызывающими опухоли пищевода, являются:

• Особенности питания — употребление горячих блюд, напитков, грубой пищи оказывает химическое и механическое воздействие. Питание, изобилующее острыми, жареными блюдами, содержание в продуктах нитратов и плесневых грибков, раздражает слизистую оболочку и вызывает дисплазию эпителия. Негативно влияет дефицит витаминов А, В, овощей и фруктов, цинка и селена.
• Злоупотребление алкоголем.
• Курение. Считается непосредственной причиной рака глотки, рта, гортани, пищевода и легкого. Курение — это фактор, канцерогенность которого доказана, поскольку в состав табачного дыма имеется десятки канцерогенных веществ. Курение и употребление алкоголя — независимые причины и факторы риска, но сочетании с прочими повышают риск заболевания.
• Мутации гена р53.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая рассматривается как главный фактор риска аденокарциномы. Излишний вес, заболевания желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дисфункция сфинктеров пищевода — все это вызывает рефлюкс (заброс желудочного содержимого в пищевод), хроническое воспаление, дисплазию эпителия и аплазию (появление злокачественных клеток).

Симптомы рака пищевода

Длительное время заболевание не проявляется и общее состояние не страдает. Первые симптомы рака пищевода — дисфагия (нарушение глотания), дискомфорт за грудиной и чувство инородного тела в пищеводе проявляются на ранней стадии. Но прежде всего, больной обращает внимание на то, что ему трудно глотать твердую пищу. Он тщательно разжевывает пищу и постоянно запивает ее водой или предпочитает есть жидкую пюрированную пищу или кашу-размазню. Дисфагия свидетельствует о том, что 50% просвета пищевой трубки заполнена опухолью. Вторым относительно ранним симптомом является жжение и дискомфорт за грудиной, отдающие в спину или шею, отрыжка и изжога.

Многие не обращают внимания на первые признаки, а тем пациентам, которые обращаются к врачу, назначается лечение по поводу гастроэзофагеального рефлюкса. Еще часть пациентов, страдающих алкоголизмом, вообще не обращают внимания на изменение в состоянии здоровья. Таким образом, период от появления первых признаков до момента обращения обследования может составлять 3-5 месяцев. При этом опухоль пищевода увеличивается, а и по мере ее роста все сложнее глотать пищу, в том числе и жидкую. В запущенных случаях опухоль полностью закрывает просвет, поэтому больной не может проглотить слюну.

В развернутой стадии обращают внимание следующие признаки:

• постоянные боли за грудиной;
• потеря веса;
• охриплость голоса, кашель (в случае, если опухоль прорастает в трахею и гортань);
• рвота;
• рвота кровью или «кофейной гущей» (при распаде или распространении на сосуды).

Клиническая картина

В пищеводе есть физиологические сужения, где преимущественно и начинается злокачественный рост. Сужения эти обусловлены прохождением вблизи других анатомических образований — аорты и развилки трахеи на бронхи, в местах перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок тоже имеется небольшое сужение. Считается, что здесь слизистая более подвержена мелким травмам грубой пищей, значит, чаще возникает воспаление. Тем не менее, в шейном отдела частота рака составляет 10%, в нижней трети пищевода — 30%, а 60% раков образуется в среднем сегменте.

Злокачественные клетки не только растут в толщу органа, как бывает при большинстве раковых образований, они ещё и мигрируют по мелким лимфатическим сосудикам. Сосудики формируют внутри пищеводной стенки полноценную лимфатическую сеть, распространяя опухоль внутри, поэтому протяжённость опухоли может быть и 5, и 10, и 15 сантиметров.

В запущенной стадии локализация определяет симптоматику, а первыми признаками считается ощущение прилипания пищи к одному и тому же месту или царапание слизистой кусочком еды. По мере прогрессирования появляется затруднённое прохождение сначала твёрдых кусочков, потом каши, далее жидкости. Всё этот называется дисфагия. Сначала пациент запивает кусочки еды водой, проталкивая их, после это уже не помогает, нарушается питание, человек худеет. Соприкосновение опухоли с пищей приводит к воспалению, появляется неприятный гнилостный запах, при регулярной травме рыхлая слизистая опухоли начинает кровоточить, может развиться опасное для жизни кровотечение.

Присоединяются боли, поскольку пищевод сокращается перистальтическими волнами, боль имеет спастический характер. Прорастание опухоли через всю толщу пищеводной стенки делает боль постоянной, локализуется она между лопатками. Инфильтрация опухолью клетчатки средостения вовлекает в процесс возвратный нерв, отвечающий за движение голосовых связок, появляется осиплость и попёрхивание при питье. Нерв могут сдавить увеличенные метастазами лимфатические узлы и пропадёт звучность голоса.

Как и при ахалазии, над сужением пищевода опухолью образуется расширение, где копится еда. Ночной заброс скопившихся пищевых масс в дыхательное горло тоже может привести к пневмонии. А днём беспокоит сильная слабость, температура. Если в процесс вовлечены дыхательные пути, то может сформироваться соустье между пищеводом и трахеей или крупными бронхами — свищ, по которому крошки еды будут попадать в дыхательную трубку, вызывая кашель и пневмонию. Если такой свищ откроется из пищевода в клетчатку средостение, то её воспаление приведёт к смерти.

Получить программу лечения

Анализы и диагностика

• Самый информативный метод — ЭГДС (эзофагогастроскопия). Это исследование дает возможность увидеть опухоль, определить расположение, размеры, оценить осложнения (перфорация, кровотечение). Кроме того, при исследовании делают забор материала для исследования. Для этого выполняют от 3 до 5 биопсий эндоскопическими щипцами.
• Эндосонография (эндоскопическое УЗИ). Это исследование дает информацию о глубине прорастания опухоли в пищевод («Т» по классификации). Исследование выполняется эхоэндоскопов, в который встроены оптический прибор и ультразвуковой датчик. При этом исследовании также выполняется биопсия.
• Рентгеноскопия пищевода. Определяет распространенность процесса и позволяет оценить пассаж контрастного вещества через суженную часть пищевода.
• Компьютерная томография ОГК с контрастированием. Это обследование необходимо для того, чтобы оценить лимфоузлы и выявить отдаленные метастазы.
• КТ брюшной полости.
• УЗИ брюшной полости.
• Видеоторакоскопия и видеолапароскопия. Осмотр полости грудной клетки и брюшной полости. Это позволяет более точно осмотреть лимфоузлы и наличие отдаленных метастазов в грудной и брюшной полости. Чувствительность данных методов выше, чем КТ. УЗИ и KТ не устанавливают диссеминацию опухолевого процесса по брюшине. Для определения резектабельности опухоли видеоторакоскопия более эффективна, чем КТ.
• Бронхоскопия. Осмотр бронхиального трахеи и бронхов для исключения прорастания опухоли в соседние органы.
• Необходимые лабораторные исследования.

Исследования при подозрении на заболевание

Рак можно выявить с помощью эндоскопического или рентгенологического методов. Для окончательной верификации диагноза необходимо провести исследование образца опухоли под микроскопом.

Виды диагностики.

1. Рентгенографическое исследование пищевода. На стандартной рентгенограмме пищевод не виден, т.к. его изображение сливается с окружающими органами. Поэтому исследование пищевода проводят с помощью рентгенконтрастных веществ, которые не пропускают лучи рентгена. Наиболее популярным препаратом является взвесь бария, которая при прохождении через пищевод выполняет его контуры и контуры желудка. Дефекты наполнения видно на снимке.
2. Эзофагогастродуоденоскопия. Во время процедуры проводят исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскоп позволяет оценить внутреннюю поверхность органов. Этот метод диагностики позволяет взять биоптат для исследования под микроскопом. Главное преимущество метода — ранняя диагностика заболевания при отсутствии явных признаков.
3. Исследования биоптата. Во время проведения ЭФГДС врач может взять материал для гистологического исследования. Далее врач-патоморфолог определит предшествующие опухоли изменения тканей пищевода, наличие или отсутствие опухолевых клеток и разновидность рака.
4. Томография оптическая эндоскопическая когерентная. Новая методика исследования, с помощью эндоскопа, который имеет оптический датчик и излучатель. Метод дает возможность рассмотреть структуру тканей на глубину до 2 мм, информация поступает в компьютер с помощью инфракрасного лазерного луча. Метод напоминает УЗИ, но используется световая волна. Если есть возможность провести это исследование, то необходимость биопсии пропадает.
5. Определение наличия опухолевых маркеров в крови. Опухолевые клетки выделяют специфические вещества, называемые маркерами. Рак пищевода диагностируется по нескольким маркерам: ТРА, CYFRA 21-1, SCC. Но следует учитывать, что их наличие наблюдается меньше, чем у половины больных раком пищевода. Значительное увеличение количества маркеров наблюдается в на поздних стадиях заболевания, поэтому метод не годится для ранней диагностики опухоли.
6. Компьютерная томография. Метод обнаружения опухоли, метастазов, определения границ распространения и размеров очага. Основан на рентгеновских лучах. За время исследования врач получает снимки с разных положений исследуемой области тела. Методика позволяет обнаружить патологию диаметром от 1мм.
7. УЗИ. Метод подразумевает использование звуковых волн высокой частоты, датчик получает обратные сигналы от органов и передает информацию в компьютер. Интенсивность отражения волн различная, в соответствии с этим компьютер составляет изображение исследуемого органа. Для исследования пищевода применяют датчик, который вводят в полость органа. Таким образом можно оценить размер опухоли, наличие лимфатических узлов, пораженных метастазами.
8. Бронхоскопия. Метод используют для оценки состояния трахеи и гортани, голосовых связок, бронхиального дерева.
9. Позитронно–эмиссионная томография. Для исследования необходимо предварительно ввести пациенту радиоактивную глюкозу, которая избирательно накапливается в злокачественных клетках. Вокруг больного вращается специальный сканер, выполняющий несколько снимков, на которых можно выявить все злокачественные опухоли размером от 5-10 мм.

Людям из группы риска (с рефлюкс-эзофагитом, частой изжогой) нужно регулярно проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога и выполнять эзофагодуоденогастроскопию (золотой стандарт в диагностике рака пищевода). Запишитесь на прием и эзофагогастроскопию в Медицинский по телефону 8 (49244) 9-32-49

Диета

Диета при раке пищевода

• Эффективность: нет данных
• Сроки: 6 месяцев/пожизненно
• Стоимость продуктов: 3200-4500 рублей в неделю

Диета до операции должна быть высококалорийной с повышенным содержанием белка (1,5-2,0 г на кг веса), чтобы не допустить белково-калорийной недостаточности. В рацион включаются калорийные продукты сливочное масло, лосось, форель, сельдь, икра, сливки, сметана, мед, мясные и печеночные паштеты, шоколад, яйца, каши с маслом, различные растительные масла. Если у больного отмечается нарушение глотания, то пища должна перетираться до состояния кашицы или пюре. При необходимости можно запивать жидкостью. Питание дробное и небольшими порциями, блюда должны быть в теплом виде.

После операции или при выраженном истощении больного рекомендуется энтеральная нутритивная поддержка. Применяются специальные лечебные питательные смеси с повышенным содержанием белка и калорий. Больной путем сиппинга (питье мелкими глотками или через трубочку) может выпивать 2-3 порции в день Нутридринк, Нутридринк Компакт Протеин, Пептамен, Фортикер, Нутризон энергия. Питательные смеси могут быть основным питанием больного или как добавка к основному питанию.

Кода больной полностью восстановится после операции, химио- или лучевой терапии, он может перейти на привычное питание. При хорошей переносимости важно включать в питание овощи, зелень и фрукты, если не в сыром виде, то в припущенном. Они содержат активные вещества, ингибирующие развитие опухолей: бета-каротин, селен, витамины С, Е, витамин А, кверцетин, фолиевая кислота, фитоэстрогены (изофлавинолы), флавоноиды.

Реабилитация

В первые несколько суток после операции больному, как правило, назначают внутривенное питание, либо вводятся в желудок питательные смеси через тонкий зонд. Проводится плановое обезболивание, чтобы облегчить процесс восстановления. Важным элементом клинических рекомендаций после рака пищевода является лечебная и дыхательная гимнастика, которая вначале выполняется в постели, а затем в сидячем и вертикальном положении. Кровать с приподнятым изголовьем препятствует развитию рефлюкса. По мере выздоровления пациенту разрешают обычное питание с соблюдением специальной диеты.

Профилактика

С целью профилактики заболевания рекомендуется:

• Отказ от употребления алкоголя и курения. Известно, что 90% рака пищевода связано именно с этими факторами. Также отмечен синергизм (усиление действия) канцерогенного эффекта от курения и потребления алкоголя.
• Диета с исключением повреждающего термического и механического воздействия на слизистую. Рациональное питание с присутствием достаточного количества антиоксидантов — витамины А, С, Е, селен, бета-каротин, кверцитин. В недавних работах было доказано, что цинк замедляет рост и деление раковых клеток, поэтому нужно включать рацион продукты с его содержанием. Ежедневное употребление цинка мужчинами должно составлять 11 мг, а женщинам и 8 мг.
• Выявление и лечение предопухолевых и фоновых патологий. Среди таких можно назвать пищевод Барретта, хронический эзофагит, гастроэзофагеальная болезнь, ахалазия кардии (отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера), стриктура пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Известно, что аденокарцинома пищевода — осложнение пищевода Барретта, обнаруживаемое у лиц с рефлюксом, поэтому страдающим изжогой или отрыжкой нужно регулярно проходить эндоскопическое обследование пищевода и желудка. Эндоскопическое обследование и биопсия помогут на ранних стадиях выявить метаплазию эпителия и предпринять соответствующие меры (проводится эндоскопическая радиочастотная абляция измененного участка слизистой). Пациенты с пищеводным рефлюксом помимо лечения должны постоянно соблюдать диету.

Стадии

Онкологи выделяют следующие стадии рака пищевода.

• Нулевая. Новообразование располагается на поверхности эпителиального слоя, не прорастая даже вглубь эпителия, и представляет собой рак «in situ», т.е. «на месте». Обнаружить его можно лишь случайно при эндоскопическом обследовании пищевода изнутри.
• Первая. Злокачественные клетки распространяются на весь эпителий, но пока не затрагивают мышечную ткань. Лимфоузлы не поражены, метастазов нет.
• Вторая. Опухоль либо прорастает сквозь всю стенку пищевода, включая мышечную и соединительную ткань, но без поражения лимфоузлов, либо распространяется только на мышечный слой и метастазирует в несколько ближайших лимфоузлов.
• Третья. Размеры новообразования создают препятствия для глотания. Злокачественные клетки поражают расположенные рядом органы и регионарные лимфоузлы.
• Четвертая. Независимо от размеров опухоли и степени ее распространения на соседние ткани, обнаруживаются метастазы рака пищевода в отдаленных органах – печени, легких, костных структурах.

Прогноз

В целом, пациенты с аденокарциномой имеют лучший прогноз, чем с плоскоклеточным раком. Неутешительный прогноз заболевания объясняется агрессивным течением и ранней диссеминацией опухоли. Причинами плохого прогноза являются трудности выявления на ранних стадиях, что связано со скрытым течением. Поэтому у 70% больных заболевание диагностируется на 3 степени и 4-ой. У 83% на момент выявления имеются метастазы в лимфоузлы, а половина из этих больных умирают в течение одного года.

Сколько живут при раке пищевода? Пятилетняя выживаемость при локализованной форме (без метастазов) отмечается у 37% пациентов. При наличии метастазов в региональные лимфатические узлы она снижается вдвое. Сколько живут пациенты при наличии отдаленных метастазов? В таких случаях радикальное лечение не проводится и прогноз неблагоприятный — продолжительность жизни не более 5-8 месяцев. Симптомы перед смертью включают различные жалобы, связанные с прорастанием опухоли в близлежащие органы. Со стороны дыхательной системы — постоянный кашель, нарушение дыхания, воспаление легких, что связано с образованием пищеводно-трахеальных свищей. Поздним симптомом является осиплость голоса, что свидетельствует о вовлечении в процесс гортанного нерва. Распад опухоли сопровождается хроническим кровотечением, что вызывает гипохромную анемию. Если опухоль распространяется на магистральные сосуды, перед смертью могут развиться профузные кровотечения, которые тоже приводят к смерти.

Лечение

Основной метод лечения – хирургическая операция, однако комплексный подход позволяет улучшить результаты. Поэтому различные методики комбинируются.

Хирургическое лечение

В ходе операции удаляют пищевод целиком или его часть, все зависит от распространенности и локализации патологического процесса.

Когда опухоль находится в шейном отделе, удаляют большую часть пищевода. После этого желудок поднимают и подшивают к оставшейся части пищевода. Кроме того, вместо удаленной части методом пластической операции может быть использована часть толстой или тонкой кишки. При возможности выполнения резекции шейного отдела пищевода может быть выполнена пластика кишкой с микрососудистым анастомозом сосудов на шее.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода с большим распространением приходится выполнять операцию в объеме: удаления фаринголарингоэктомии с одномоментной пластикой пищевода желудочным трансплантатом, с пришиванием его к корню языка.

Хирургическое вмешательство по удалению части пищевода с последующим замещением трансплантатом может быть проведено открытым способом или методом торакоскопии и лапароскопии.

При любом типе вмешательства удаляют регионарные лимфоузлы, которые потом исследуют в лаборатории методом гистологии. Если в них обнаруживаются раковые клетки, то после операции пациенту прописывают лучевое лечение или химиотерапию в комбинации с ЛТ.

Также существуют паллиативные операции. Их проводят для того, чтобы пациент мог питаться, если из-за опухоли он не может глотать. Этот тип вмешательства называется гастростома, то есть введение через переднюю брюшную стенку в желудок специальной трубки для питания.

Лучевая терапия

Применяется ионизирующее излучение с целью уничтожения клеток новообразования. Такая терапия может проводиться:

• Тем пациентам, которым по состоянию здоровья нельзя делать операцию. В этом случае облучение, обычно вместе с химиотерапией, представляет собой основную методику лечения.
• При локализации опухоли в области шейного отдела пищевода химиолучевая терапия является первым этапом комбинированного метода лечения.
• Перед операцией вместе с химиотерапией. Это нужно, чтобы уменьшить опухоль и обеспечить ее лучшее удаление (называется «неоадъювантная терапия»).
• После хирургического вмешательства вместе с химиотерапией. Таким образом воздействуют на остаточную опухоль, которую нельзя было увидеть во время операции (носит название «адъювантная терапия»).
• Для облегчения симптоматики при распространенном раке пищевода. Позволяет снизить интенсивность болевого синдрома, устранить кровотечение и трудности с глотанием. В данном случае это паллиативная терапия.

Разновидности лучевого лечения:

• Наружное (дистанционное). Источник ионизирующего излучения находится на расстоянии от пациента.
• Контактное (называется «брахитерапия»). Источник излучения эндоскопическим методом размещается как можно ближе к новообразованию. Ионизирующие лучи проходят малое расстояние, поэтому достигают опухоли, но мало затрагивают расположенные рядом ткани. Лечение позволяет уменьшить новообразование и восстановить проходимость.

Дозное распределение, получаемое при дистанционной конформной лучевой терапии и внутрипросветной брахитерапии

Химиотерапия

Данная методика представляет собой введение в организм препаратов, затормаживающих жизнедеятельность опухолевых клеток или уничтожающих их. Лекарственные средства принимаются внутрь или вводятся в вену, после чего попадают в кровоток и достигают почти всех областей организма.

Химиотерапия осуществляется циклами. Это связано с тем, что действие препарата направлено на те клетки, которые постоянно делятся. Введение повторяется через определенное число дней, что связано с клеточным циклом. Циклы химиотерапии, как правило, имеют продолжительность 2-4 недели, больным обычно показано несколько циклов.

Как и облучение, химиотерапия показана в адъювантном и неоадъвантном режимах. Также она применяется, чтобы облегчить симптоматику тем больным, у которых рак распространен и не поддается хирургическому лечению.

Некоторые препараты:

• «Цисплатин» и «5-фторурацил» («5-FU»);
• «Паклитаксел» и «Карбоплатин»;
• «Цисплатин» совместно с «Капецитабином»;
• схема ECF: «Эпирубицин», «Цисплатин» и «5-FU»;
• схема DCF: «Доцетаксел», «Цисплатин» и «5-FU»;
• «Оксалиплатин» совместно либо с «Капецитабином», либо с «5-FU»;
• «Иринотекан».

Таргетная терапия

Направлена на блокировку роста новообразования путем воздействия на определенные мишени, то есть на те молекулы, которыми определяются деление и рост опухоли. Если в биоматериале, взятом методом биопсии, находят такие белковые молекулы, то может быть эффективна именно таргетная терапия.

Паллиативные методы

При проведении паллиативной терапии применяют следующие методики:

• Бужирование, то есть расширение пищевода.
• Установку стентов эндоскопическим методом. Стенты – это полые цилиндры, которые устанавливаются в просвет пищевода, чтобы обеспечить проходимость пищи.

Стентирование рака пищевода

• Лазерную фотокоагуляцию (новообразование разрушают лазером).
• Фотодинамическое воздействие. Пациенту вводится фотосенсибилизатор, который накапливается клетками опухоли. Затем под действием лазерного луча с определенной длиной волны эти клетки погибают.
• Химиотерапия и облучение. Могут применяться, чтобы уменьшить размер новообразования и восстановить проходимость.

Список источников

• Киркилевский С.И. Рак пищевода: современное состояние проблемы/Онкология. Гематология. Химиотерапия. — 2015. — № 2/1.
• Клинические рекомендации Рак пищевода и кардии. Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России»2020, 62 с.
• Давыдов М. И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С. и др. Пищевод Баррета: от теоретических основ к практическим рекомендациям. Практическая онкология. − 2003. − Т. 4. − № 2. − С. 109–119.
• Халикова Е.Ю. Индивидуализация парентерального питания в хирургической онкологической практике/Трудный пациент. 2014. — №6. — с. 15-19.
• Мамонтов АС. Комбинированное лечение рака пищевода/ Практическая онкология 2003; 4 (2): 76–82.

Симптоматика

Как и в других видах онкологии первоначальные стадии заболевания протекают обычно бессимптомно. Болезнь обнаруживает себя симптоматическими проявлениями в активных фазах.

Среди симптоматических проявлений рака пищевода:

• Появляются затруднения при глотании пищи;
• Поперхивание в процессе приема пищи;
• Изжога;
• Жжение и сдавливание в груди;
• Охриплость и кашель;
• Значительное похудение;
• Усталость;
• Боль.

Обнаружение у себя названных симптомов – веская причина обратиться к врачу.